CARTAS AL DIRECTOR

 

Curva de termodilución transpulmonar en «dientes de sierra»: un artefacto secundario al latido cardíaco

"Sawtooth" transpulmonary thermodilution curve: A heartbeat artifact

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Tras la lectura de la excelente revisión sobre estimación del gasto cardíaco y monitorización hemodinámica publicada en nuestra revista¹, nos gustaría presentar un caso de artefacto de la curva de termodilución transpulmonar, que mostró una morfología en «dientes de sierra» debido a un fenómeno de «cross-talk» secundario al latido cardíaco.

Paciente de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, obesidad, diabetes tipo 2 y adenocarcinoma de colon tratado mediante colectomía parcial año y medio antes y quimioterapia posterior. Ingresó en nuestra Unidad por peritonitis secundaria a dehiscencia de sutura a los 4 días de habérsele realizado colectomía y anastomosis íleo-rectal por poliposis múltiple y displasia de alto grado en la zona de anastomosis previa. Presentaba un APACHE II de 24 puntos, puntuación de SAPS-2 de 50 y SOFA de 8 con necesidad de ventilación mecánica, soporte vasoactivo con noradrenalina y fracaso renal agudo no oligúrico. Se inició monitorización hemodinámica mediante sistema PiCCO plus (Pulsion Medical Systems^TM, Múnich, Alemania) a través de catéter Pulsiocath PV2015L-20 de 5 French y 20cm de longitud canalizado en arteria femoral izquierda e inyecciones de 15ml de salino <8^oC a través de catéter venoso de 5 luces y 20cm de longitud en vena femoral izquierda (Certofix Quinto V 1220^TM, B.Braun, Germany). Al inyectar bolos de suero salino a través del catéter venoso femoral izquierdo la curva de termodilución transpulmonar aparecía artefactada, con morfología de «dientes de sierra» (Figura 1), con importantes desviaciones de todos los valores en mediciones repetidas, tanto de los índices de función cardiaca (Índice cardiaco y fracción de eyección global) como de los de volemia (Volumen telediastólico global indexado y agua extravascular pulmonar).

 

Figura 1. Curva de termodilución transpulmonar con morfología en «dientes de sierra»
que coinciden con la frecuencia cardiaca que se muestra en el monitor (67 latidos/min).
Además se aprecia que el inicio de la detección de la señal térmica es muy precoz, apenas 2 segundos después de la inyección.

 

Los cambios en la morfología de la curva de termodilución transpulmonar debidos a shunt intracardíacos² o a interferencias o fenómenos de «cross-talk»^1,3-6 ocasionan curvas bifásicas. Los fenómenos de «cross-talk» se producen porque parte del suero salino frío infundido a través de un catéter venoso femoral induce cambios significativos de la temperatura en el termistor del catéter arterial por contigüidad. Se produce así una curva larga y bifásica, donde el primer pico se debe a este artefacto térmico y el pico tardío representa la verdadera curva de termodilución, con lo que el área final bajo la curva es mayor y el índice cardíaco resultante menor. Aunque la termodilución transpulmonar a través de un catéter venoso femoral proporciona datos hemodinámicos similares a los realizados con catéteres venosos en otras localizaciones, para evitar este tipo de interferencia se ha propuesto utilizar catéteres venosos femorales más largos (30cm) que los arteriales (20cm)⁴ o retirar unos centímetros el catéter arterial con lo que la curva de termodilución se normaliza⁵. Este tipo de interferencia también podría ser «flujo-dependiente», desapareciendo al aumentar el gasto cardíaco⁶.

En nuestro caso este tipo de curva en «dientes de sierra», con artefacto «rítmico», podría deberse a que se detecta el latido cardíaco que hace dilatarse la aorta y así aproximarse a la vena, aumentando la detección de la señal fría. Se observa además que la detección de la curva es precoz lo cual habla a favor de lo que se está detectando es la señal fría de la embolada de suero salino realizada a través del catéter femoral. No hemos encontrado ninguna referencia previa ni ninguna descripción sobre este tipo de morfología anómala de la curva de termodilución transpulmonar.

La observación de una morfología correcta de la curva nos permitirá descartar posibles interferencias y realizar mediciones confiables, teniendo en cuenta que cualquier método de monitorización hemodinámica, no por ser menos invasivo está más libre de limitaciones o posibles errores en sus mediciones.

 

J. Monterrubio-Villar, M. Cidoncha-Gallego, M.D. Veiga-González y J.D. Jiménez-Delgado
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Don Benito-Villanueva, Don Benito, Badajoz, España

 

Bibliografía

1. García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:552-61.         [ Links ]

2. Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to left intracardiac shunt in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:308-9.         [ Links ]

3. Michard F. Looking at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenon. Chest. 2004; 126:656-7.         [ Links ]

4. Schimdt S, Westhoff TH, Compton F, Zidek W, Van der Giet M. Avoiding the cross-talk phenomenon when assessing cardiac output using the transpulmonary thermodilution technique via the femoral vein access. Crit Care Med. 2007; 35:2670.         [ Links ]

5. Keller R, Goettel N, Bendjelid K. Transpulmonary thermodilution curve and the cross-talk phenomenon. Med Intensiva. 2012; 36:446-8.         [ Links ]

6. Lemson J, Eijk RJ, Van der Hoeven JG. The "cross-talk phenomenon" in transpulmonary thermodilution is flow dependent. Intensive Care Med. 2006; 32:1092.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
suso1@orangecorreo.es
(J. Monterrrubio-Villar).