LIBROS

 

Noam Chomsky. El Beneficio es lo que cuenta. Neoliberalismo y Orden Social. Crítica, 2000.

Tanto al escribir sobre lingüística, probablemente su faceta más conocida, como al hacerlo sobre filosofía, historia de las ideas o política internacional contemporánea, la obra de Noam Chomsky siempre se ha caracterizado por sus enfoques innovadores y poco sujetos a convencionalismos. En este último ámbito, la política internacional contemporánea, Chomsky ha publicado varios libros críticos, entre los que podríamos destacar La segunda guerra fría (1984), El miedo a la democracia (1992), El nuevo orden mundial (1996), y especialmente, Los guardianes de la libertad (1990).

En esta misma línea acaba de traducirse al castellano el último libro del autor, El beneficio es lo que cuenta, en el que analiza las claves del neoliberalismo y las políticas económicas globalizadoras, y cómo las grandes multinacionales que los promueven, invierten gran parte de sus recursos (la sexta parte del PNB estadounidense se gasta en marketing) en convencer a la opinión pública de la necesidad de dichas políticas.

En los tiempos en los que corren, en los que la mejor manera de descalificar un argumento es considerarlo ideológico, no vamos a recomendar la lectura de este libro porque incite a posicionarse, sino por las interesantes analogías que pueden plantearse en el ámbito de la salud mental, sobretodo si durante su lectura se tienen presentes dos realidades cotidianas de nuestro quehacer clínico: las relaciones con los laboratorios farmacéuticos, por nombrarlas eufemísticamente; y la reforma de la sanidad, si es que merece tal nombre, y de la carrera profesional, como gráficamente se denomina.

En cuanto a lo primero, nuestro sometimiento a los laboratorios, ya en el propio libro se señala que la industria farmacéutica es, junto con la industria armamentística, las telecomunicaciones y la aeronáutica civil, uno de los cuatro ámbitos en los que la aplicación de este tipo de medidas neoliberales, con concentración de capitales en multinacionales que controlan el mercado y la información, se ha traducido en mayores incrementos de beneficios.

En cuanto a lo segundo, la reforma de la sanidad y la carrera profesional, y la ligera desazón que nos provocan, lo difícil sería encontrar cualquier otra explicación fuera de los objetivos económicos que las promueven.

Por lo tanto queremos invitar a la lectura de este libro, no en clave políticoeconómica, sino teniendo presente estas dos realidades del trabajo en salud mental, a la luz de las cuales adquieren nuevos significados propuestas del autor como: "la mayor parte de la economía está dominada por gigantescas corporaciones con un enorme control sobre los mercados, que por lo tanto presentan muy poca competencia"; "el neoliberalismo funciona mejor dentro de la democracia formal con elecciones, pero con la población alejada de la información y del acceso a los foros públicos necesarios para participar significativamente en la toma de decisiones"; "la baza definitiva de los defensores del neoliberalismo consiste, no obstante, en que no hay alternativa"; "las inmensas corporaciones que controlan la mayor parte de la economía internacional, tienen medios para moldear la política, así como las ideas y opiniones"; "la expansión económica sostenida gracias a la atípica moderación con que crecen las renumeraciones, que parece ser sobre todo consecuencia de la mayor inseguridad laboral"; "siempre es esclarecedor buscar lo que se omite en las campañas de propaganda"; "el sistema neoliberal tiene, por lo tanto, unas secuelas importantes y necesarias: una ciudadanía despolitizada, caracterizada por la apatía y el cinismo"; etc.

En este contexto resulta especialmente llamativo que sea un autor norteamericano quien durante años se haya dedicado a denunciar las injusticias del neoliberalismo y las consecuencias que tiene la aceptación del papel pasivo que éste intenta imponernos. En palabras del propio Chomsky: "Si uno actúa como si no hubiera posibilidades de cambiar a mejor, garantiza que no habrá cambio a mejor".

O. Jiménez Suárez

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Julio Sanjuan (editor). Evolución cerebral y psicopatología Editorial Triacastela. Madrid, 2000. (254 páginas)

Evolucionismo y psicopatología

El término historicismo, acuñado a mediados del siglo XIX, agrupa a una serie de concepciones teóricas cuyo común denominador se refleja en la frase de Dilthey : "lo que el hombre es, lo experimenta sólo a través de la historia". Es decir, la historia, la dimensión temporal y cambiante del ser humano, constituye el marco fundamental dentro del cual pueden entenderse el hombre y sus creaciones. Para Mannheim el evolucionismo es "la primera manifestación del histolicismo moderno". El término latino evolutio, referido al acto o proceso de ontogénesis, ya se encuentra en el debate embriológico ocurrido durante el siglo XVIII entre prefonnacionistas, como Von Haner y Bonnet, y epigenetistas como Von Baer. En un principio, el concepto de "evolución" no implicaba un desarrollo en el tiempo (por ejemplo, los pre-formacionistas lo usaron con el sentido de desplegar o desarrollar las partes pre-existentes del embrión) y no fue hasta la primera mitad del siglo XIX cuando Lyell, al comentar la teoría de la variación y el progreso de Lamarck, vinculó por primera vez la evolución al tiempo. Esta ambigüedad causada por los distintos significados se reflejó durante el siglo XIX.

Aunque Wallace y Darwin no fueron los primeros en afirmar que los seres vivos podían evolucionar de generación en generación, sí lo fueron al proponer un mecanismo ("selección natural") mediante el cual estos cambios tenían lugar. De este modo, las variaciones que favorecen la supervivencia se conservan de forma automática y ocasionan la aparición de nuevas formas mejor adaptadas al medio.

Spencer, afirmó en sus Principios de Psicología: "si la doctrina de la evolución es verdadera, la inevitable consecuencia es que la mente solo puede ser comprendida observando cómo ha evolucionado". Este autor, sin embargo, tuvo una influencia negativa en la difusión del darwinismo ya que popularizó un "lamarkismo social" al defender la ideas de la "supervivencia del más apto" y la transmisión de los caracteres adquiridos que condujeron a un darwinismo social alejado de las concepciones del propio Darwin.

El libro Evolución cerebral y psicopatología, editado por el profesor Sanjuán y cuidadosamente publicado por la Editorial Triacastela en su colección "Psicopatología", ofrece una panorámica actual sobre la evolución cerebral y la influencia del darwinismo en las ciencias de la conducta. Como señala el profesor Sanjuán en el primer capítulo, en el que aborda con rigor los orígenes y fundamentos de las teorías evolucionistas de la mente, la repercusión de las teorías de Darwin en la psicología y la psiquiatría ha sido variable. Si en una primera etapa, que el autor delimita entre 1859 y 1900, estas teorías influyeron en la psicología (William James), la neurología (Hughlings Jackson) e incluso en el psicoanálisis (al menos en la etapa inicial en la que Freud intentó sin éxito establecer una psicopatología neurológica), el impacto que tuvo en la psiquiatría fue mínimo y sólo autores como Crichton-Browne (el primero en sugerir, en 1879, que los centros cerebrales más evolucionados pueden ser responsables de la locura) y, a través de él, Maudsley, mostraron algún interés hacia el evolucionismo. La psiquiatría académica, desde finales del siglo XIX hasta mediados del XX, no prestó atención a las teorías de Darwin. Desde Kraepelin o Bleuler hasta Jaspers o Kleist ignoraron por completo el evolucionismo y su posible aplicación a psiquiatría. El renacimiento de las teorías evolucionistas se produce en 1949 con la publicación por MacLean de un trabajo en el que, dentro de una concepción filogenética del cerebro, integra las teorías de Papez de las emociones con las teorías freudianas del inconsciente. Desde entonces han ido apareciendo una serie de corrientes teóricas que intentan explicar la conducta desde una perspectiva evolucionista y que han culminado con la publicación en 1996 y 1998 de dos tratados generales de psiquiatría evolucionista, recibidos por los más entusiastas y optimistas como "un cambio de paradigma que lleva a la psiquiatría más allá del modelo médico", que abordan los principales trastornos psiquiátricos desde un enfoque evolucionista.

En sucesivos capítulos de esta obra, F. Rodríguez y C. Salas revisan la historia filogenética de los sistemas del aprendizaje y la memoria, y de sus bases neuronales, en los vertebrados y defienden que la evolución del sistema nervioso no se ha producido de forma lineal sino múltiple, distinguiendo un aspecto estable y conservador de estructuras básicas de aprendizaje y otro variable y adaptativo que permite el desarrollo de nuevas capacidades. Por su parte, Luis Puelles aborda el origen y evolución del cerebro y la inteligencia humana, revisando la naturaleza y función de los sistemas neuronales directamente implicados, las características de los homínidos en evolución como etapas intermedias y las zonas cerebrales que manifiestan una mayor tendencia al cambio y que representan las diferencias, cualitativas y cuantitativas, con el cerebro de los primates.

Las emociones no podían escapar al análisis de las teorías evolucionistas. J. Sancho-Rofy O. González estudian el papel de las emociones como factores psicológicos fundamentales en la aparición y progresión de la enfermedad. Asimismo, explican el concepto de psiconeuroinmunología, definida como el estudio de las interacciones entre la conducta y los sistemas nervioso, endocrino e inmunológico, y de qué manera sus alteraciones predisponen a la enfermedad. El propio Sanjuán repasa las bases biológicas de la conducta, los orígenes filogenéticos de las emociones y las hipótesis evolucionistas 4e cuadros psiquiátricos como la psicosis y cierra la obra con una serie propuestas e implicaciones de las teorías evolucionistas en la práctica clínica y la investigación.

El libro se completa con un trabajo reciente de Timothy Crow en el que aborda sus conocidas teorías sobre el origen de la psicosis. Para Crow la paradoja de la esquizofrenia ("el que una condición que parece ser de causa genética se mantenga a pesar de ir asociada a una clara desventaja en la fecundidad") se resuelve al considerar que la predisposición genética es una variación específica del ser humano asociada a la capacidad del lenguaje que define a nuestra especie. Es decir, la esquizofrenia es el precio que paga el homo sapiens por el lenguaje.

Bienvenido sea este libro que alcanza los objetivos enunciados por el editor y los autores y que será lectura fructífera para todos aquellos interesados en las teorías evolucionistas del cerebro, la conducta y las emociones.

Rogelio Luque Luque

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Vicente Pelechano. Psicología Sistemática de la Personalidad. Editorial Ariel. Barcelona 2000. 842 págs.

Se define la personalidad como el elemento estable de la conducta de una persona, lo que la caracteriza y diferencia de los otros. Cada individuo tiene sus particularidades intelectuales, afectivas y cognitivas y el conjunto organizado de éstas es lo que determina la personalidad. Cada ser humano es, a la vez, semejante a los otros miembros del grupo y diferente de ellos por el carácter único de las experiencias vividas por él. Su singularidad constituye lo esencial de su personalidad. De manera que la singularidad de cada uno se elabora y se transforma continuamente bajo la influencia de la maduración biológica y de las experiencias personales. Así, el conjunto estructurado de las disposiciones innatas y adquiridas es lo que determina la adaptación del individuo a su entorno. Pero más que el factor biológico, cuya importancia no hay que minimizar, son las condiciones psicológicas las que juegan un papel primordial en la elaboración de la personalidad.

No cabe duda que la psicología de la personalidad representa un campo complejo que intenta integrar conocimientos que proceden de otras especialidades psicológicas tan dispares como la genética comportamental, la neurología, vivencias psicológicas, experiencias socio-culturales...

La psicología de la personalidad tiene casi un siglo y su historia está por hacer debido, quizá, a la disparidad de enfoques. De hecho, las principales opciones teóricas se ocupan cada una de ellas de una parcela del ser humano, a pesar de su intención omnicomprensiva.

Existen dos formas genéricas de enfrentarse a la psicología de la personalidad que en un principio parecen incompatibles. Por un lado nos encontramos con los estudiosos e investigadores de estructuras y procesos, que utilizan un complejo aparato estadístico y que corren el peligro de perder la idea de unidad funcional que representa el individuo. Por otro, existen los psicólogos del yo o del sí mismo que parten precisamente de postular la unidad del sujeto.

En la psicología de la personalidad se tiende a pensar cada vez más en la multicausalidad de los fenómenos y, por ello, son cada vez más frecuentes las formas de pensar multivariable.

Las investigaciones de la personalidad humana han evolucionado desde la propuesta dicotómica de diferenciación entre rasgos y estados, hasta el modelo de parámetros que apuesta por un continuum, o más concretamente por tres niveles con el fin de romper la dicotomización rasgo-estado. En la última década muchos estudiosos se han inclinado por modelos multinivel que pretenden una solución intermedia entre enfoques diferentes de entender la psicología de las personalidad y que exploran niveles distintos de consolidación de los procesos, dimensiones o estructuras que forman la personalidad.

En este sentido, este volumen contempla la posibilidad de entender cada tema a partir de un modelo multinivel de consolidación-generalización y es, como indica su título, "sistemático", recorriendo temas diversos: "Modelos de personalidad", "La evaluación de la personalidad", "Estabilidad, consistencia y cambio en personalidad", "Dimensiones temperamentales básicas", "Creencias, valores, narrativas de vida y otros conceptos de integración", "Competencias de personalidad", "Identificación e integración personal: el problema de yo", "Motivación y reactividad situacional", "Estrés y personalidad (en el que estructura y proceso se muestran de manera fluida), "La personalidad a lo largo del ciclo vital", "La psicología de la personalidad de los trastornos de personalidad" (estos dos últimos temas no suelen tratarse en los libros de personalidad), que todos juntos constituyen una visión global. Así Pelechano ha construido un hilo conductor desde el principio y en cada capítulo, junto a la presentación del estado actual de la cuestión, se señalan los puntos de unión con los otros temas.

Se empeña el autor en llamar a este libro monografía, aunque se trata más bien de un manual, ya que en casi todos los capítulos haya apartados dedicados a los alumnos como: lecturas complementarias, temas de discusión y actividades complementarias.

En todo -caso podría llamarse plurigrafía ya que junto al autor han colaborado en algún capítulo Luis Rodríguez, M.^a de los Angeles Luengo, Jesús García y M.^a de los Angeles Antuña. A estos dos últimos olvida Pelechano mencionarlos en el prólogo. O pluritemática, porque aborda temas que se complementan entre sí.

La edición de este volumen forma parte de una trilogía. En el primero se presentaron las principales orientaciones teóricas. El segundo es éste que comentamos. En él Pelechano parte de un principio: la personalidad humana es más compleja que cualquier modelo psicológico por lo dinámico de la personalidad que se va construyendo a través de la filogénesis y de la ontogénesis. Y en el tercero, que todavía no ha visto la luz, se nos promete que versará sobre las ideas y resultados de la personalidad en el mundo social.

Este no es un libro monocorde sino heterodoxo en el que el autor reconoce una aventura intelectual y especulativa, tomando partido ante cuestiones teóricas, metodológicas, filosófica, científicas, éticas y políticas, que sugieren no sólo temas de discusión sino maneras originales de ver el discurso convencional. Lo que le lleva a transitar por una epistemología científica que incluye temas sociales e históricos y frente a otras opciones es refractario a demarcaciones. Ahí radica uno de sus aciertos.

Estamos ante un volumen pensado desde un contexto sociocultural, que intenta provocar preguntas y retos, para ser útil para ese contexto. Incluso como profesor se le adivina inoculado con el virus del efecto Pigmalión porque se percibe a través del texto su fe y confianza en que su capacidad de docencia puede convencer y transformar al otro.

Se trata de una obra abierta en la que con frecuencia nos encontramos notas a pie de página con el fin de que algunas reflexiones no interrumpan la lectura del texto principal. Dispone además de un glosario de conceptos básicos muy útil como ayuda para clarificar términos en la singladura de los temas.

Este libro aporta un eslabón más a la cadena del conocimiento. Quizá se haya escrito pensando en los estudiantes, pero con seguridad, es de utilidad para profesores y profesionales. Y, ciertamente, cuando el conocimiento y el buen hacer se reúnen, sólo hay un resultado: el éxito.

En suma, nos hallamos ante un texto para aprender, para consultar e incluso para citar con frecuencia.

Fernando Mansilla

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Jean Martin Charcot y Paul Richer. Los endemoniados en el arte. Jaen, Ediciones del Lunar, 2000. Int. y trad. de Angel Cagigas.

Numerosas voces han calificado a Charcot de espíritu visual y este libro es buena muestra de ello, Los endemoniados en el arte recrea un recorrido por la historia de la histeria ilustrándolo por medio de numerosas obras de arte. La tesis es clara: "los accidentes exteriores de la neurosis histérica se han reflejado en el Arte durante toda la época en que la histeria no se consideraba una enfermedad sino una perversión del alma debida a la presencia del demonio y a sus artimañas". Una y otra vez podemos leer que la histeria no es la enfermedad específica del fin de siglo sino una afección tan antigua como el hombre, y digo bien, pues también se repite una y otra vez que no es una enfermedad ligada al sexo femenino, "Jóvenes, hombre de toda edad, y entre ellos obreros, peones cuya inteligencia es limitada y cuya apariencia no es en absoluto afeminada, pueden ser presa de la gran neurosis". Quizás sorprenda esta referencia a los peones de inteligencia limitada pero no hay que olvidar las severas críticas que indignaron a Charcot, como la de Nordau por ejemplo, que hablaban de la histeria calificándola como una enfermedad radicada particularmente en Francia, nacida en los albores del fin de siglo y que afectaba sobre todo a las clases sociales más refinadas de gustos más exquisitos y preclara inteligencia.

La lectura se inicia como un Prefacio que da cuenta de las intenciones del libro, y a continuación nos encontramos con toda una larga serie de documentos figurativos donde vemos poseídos, endemoniados de toda condición retratados durante los tristes espectáculos de sus crisis a los que los contemporáneos no podían dejar de dar una interpretación sobre natural que ha ido desapareciendo a medida que el trabajo científico ha podido explicarlas. Esta serie de obras se remontan hasta el siglo V, no pudiendo retrotraerse más atrás pues la Antigüedad parecer haber evitado representar la Enfermedad, y llegan hasta el siglo XVIII; las primeras representaciones tienen un carácter netamente sagrado y esquemático alcanzándose las más altas cotas del naturalismo en el Renacimiento y sobre todo de la mano de Rubens; a partir de aquí se desarrolla una sección apoyada en la obra de Montgeron sobre los convulsionarios de San Medardo con un carácter marcadamente histórico donde las posesiones y las curaciones que se relatan ya no son obra del demonio sino de un espíritu benéfico. En la última parte del libro se trasladan estos datos a las investigaciones realizadas en la Salpetriere, describiéndose metódicamente la gran histeria dividiendo sus ataques en una serie de etapas y fases bien delimitados con una variedad a la que se denomina demoníaca y que concuerda con lo expresado artísticamente a lo largo de los siglos.

En el libro se aprecia la mano directora de Charcot, que esbozó en plan de la obra con el estilo narrativo e icónico que requería su concepto de la histeria, escribiendo tanto el Prefacio como la última parte del libro donde se muestran las conclusiones, y se aprecia también la mano de orfebre meticuloso de Richer, profesor de anatomía artística en la Escuela Nacional Superior de Bellas Artes, encargado de ordenar el material, de elaborar el gran número de dibujos explicativos que pueblan las páginas del libro y de escribir gran parte de los textos que acompañan a las ilustraciones, supervisado siempre por la mirada del maestro.

En la tarea de elaboración de este libro, impreso por primera vez en Delahaye & Lecrosnier el año 1887 en París y de difícil acceso hoy en día, Charcot se desempeñó como una especie de fotógrafo, no queriendo hacer otra cosa que retratar los hechos de los que sacar conclusiones. No hemos de olvidar a este respecto la magnífica utilización que hizo en su trabajo de las técnicas fotográficas plasmada en la serie de Iconografías fotográficas de la Salpetriere. Como gran aficionado al arte, a los largo de los años fue capaz de reunir una espléndida colección de obras que colgaba en las paredes de su gabinete, en los muros de la Salpetriere y en su propia casa, y que a modo de instantáneas le suministraron el apoyo necesario para apoyar sus tesis en las "visiones" de los grandes maestros: "Al artista, pintor, escultor, actor, le falla todo recurso que no sea la observación exacta de la naturaleza. Pues no basta sólo con deformar a placer y afear a voluntad; bajo esta incoherencia aparente hay una razón oculta que pone de relieve un proceso mórbido y en la naturaleza de las deformaciones parciales o de las contorsiones de conjunto así como en el modo de sucesión y de agrupamiento de todos estos fenómenos encontramos, tal como lo demuestran nuestros estudios sobre las obras de los maestros antiguos y modernos, pruebas indiscutibles de un orden preestablecido, toda la constancia y la inflexibilidad de una ley científica". De esta forma Los endemoniados en el arte puede considerarse una buena muestra de la doble vertiente de Charcot, médico y artista, que supo compaginar admirablemente los dos campos.

Para terminar, he de alabar esta edición, de pulcra traducción y que cuenta además con una fina introducción, ambas de Angel Cagigas.

María Eugenia Amaro

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Deseo de sujeto: el sentimiento creador C. Castilla del Pino, Teoría de los sentimientos, Barcelona: Tusquets, 2000; 377 págs.

Y habiendo sido tantos
¿Acabaré por fin en ser ninguno?
De este pobre Unamuno
¿Quedará sólo el nombre?
Miguel de Unamuno

Umberto Eco explica cómo sería su lector ideal: alguien capaz de integrar la lectura de su texto en su visión general del campo teórico al que la obra hace referencia y, a la vez, en la particularidad de sus practicas diarias. El último libro sobre los sentimientos de Castilla del Pino nos ofrece a los psiquiatras la posibilidad de tal lectura. Frente a los escritos pseudo evidentes de las DSM o las predicas retóricas de la salud mental comunitaria (constituida por una practica sin teoría), el texto de Castilla del Pino tiene la ambición de teorizar sobre el Sujeto y el papel de los sentimientos en su arquitectura. Aunque se trata precisamente del punto axial de cualquier teoría psiquiátrica, lo cierto es que tiende a eludirse en las publicaciones al uso; lo habitual es operar con estos mismos conceptos sin aclarar a qué hacen referencia.

Sin duda se requiere ambición teórica para afrontar tal objeto de estudio, una ambición que exige ser correspondida por parte del lector con esfuerzo de atención y rigor critico a fin de comprender la afirmación central del libro: el sistema sujeto resulta "imprescindible" para una teoría de los sentimientos o de la conducta humana en general. En efecto, esto parece chocar de entrada con la negación del sujeto por las ciencias duras del cognitivismo o la neurofisiología hoy dominantes. Estas disciplinas continúan una tradición contraria al sujeto cuya inauguración simbólica refleja la siguiente cita de David Hume:

En lo que a mí respecta, siempre que penetro más íntimamente en lo que llamo "mi mismo" tropiezo en todo momento con una u otra percepción particular, sea de calor o frío, de luz o de sombra, de amor o de odio, de dolor o de placer. Nunca puedo atraparme a mí mismo en ningún caso sin una percepción y nunca puedo observar otra cosa que una percepción... es posible que otro pueda percibir algo simple y continuo a lo que llama su yo, pero yo se con certeza que en mi no existe tal principio.

Frente a esta comprensión del sujeto humano como un haz de percepciones más o menos cohesionado por la memoria que posibilitaría la continuidad de la referencia a un yo agente en función de los "ídolos sociales", Castilla del Pino enlaza con las tradiciones cartesianas - despojadas eso sí, como dice en su texto, de cualquier tinte espiritualista. A partir de la idea de un dualismo funcional se plantea la necesidad, según nuestro autor, de postular la existencia de un SUJETO que mantenga la Memoria Episódica - que piense su yo de ayer para existir como pensador de un yo actual - y que da continuidad a los Yoes que el sujeto fabrica para cada actuación.

Este sujeto constituye básicamente "el mundo según fulanito", la condición de posibilidad de una autobiografía que, precisamente por estar llena de auto-engaños o limitaciones (en La cartuja de Parma Fabricio no sabe si participó o no en la batalla de Waterloo o si venció el emperador, su visión parcial de lo acontecido convierte a Fabricio en sujeto), siempre propone una visión particular sobre el mundo, como dice Heller en su reciente texto sobre la muerte del sujeto.

El valor de esa posición acerca de la existencia de un sistema sujeto --como hipótesis incomprobable similar a tantas otras de la física, nos dice Castilla del Pino-que funciona desde el cortex prefrontal y se expresa como "alma encarnada en el rostro" y fabricante de yoes para la actuación, se objetiva por su contraste con aquellas otras tesis antagónicas que se plantean, como reza el titulo del ensayo de Damasio citado por Castilla del Pino, en contra del "error de Descartes".

Damasio, al igual que Dennet y los principales filósofos de la mente, se burla de la "neurona pontificia", sucesora de la glándula pineal, que ordena una acción tras examinarla en un escenario cartesiano donde nuestras percepciones se representan para ser captadas, burla que continua respecto a la existencia de un "decididor último" o ejecutor central de nuestras conductas. Todas esas figuras del sujeto pueden ser duplicadas en otra entidad que controle "al sujeto del sujeto" que a su vez este sujeto por otro director de la actuación, según un juego infinito de atribución de dirección de conductas. Se trata, claro, de un remedo de la conocida objeción aristotélica del "tercer hombre" con la que se pretendía poner en entredicho la teoría de la ideas platónicas por su "recurso al infinito": ¿no se precisa una idea que dé cuenta de la idea de hombre? ¿Y otra que dé cuenta de ésta?

La característica funcional de la máquina cerebral - según el modelo de Damasio o Dennet - es que posee un flujo continuo de conciencia que produce versiones múltiples de la realidad, sobre las que se hacen periódicas calas analíticas, para crear realidades virtuales y actuaciones múltiples y oportunistas a las que sólo muy a posteriori se atribuye intencionalidad o sentido. Daniel Denett, el más popular filósofo de la mente, resume esta paradoja diciendo que la fórmula "yo dirijo mi cuerpo" significa algo así como "mi cuerpo dirige mi cuerpo".

Castilla del Pino, por el contrario, parte de la fenomenología cartesiana y acepta como autoevidente un sujeto fabricante de yo es adecuados a la situación. Para ello recurre a las vivencias de mismisidad jasperiana cuya existencia se comprueba cuando la continuidad se rompe en la psicosis.

El sujeto sería igualmente necesario para responder a la pregunta "¿quién usa los sentimientos", que invierte el argumento del fantasma contra la teoría de los módulos cognitivos independientes. Sujeto imprescindible como límite con los otros, como marca de frontera es "aquel sistema orgánico mediante el cual este toma conciencia de sí mismo: sabe quien es él, quienes los demás" Sujeto, dice el autor, como sinónimo de persona, individuo, hombre.

Es cierto, afirma Castilla del Pino, que desde este sujeto se desarrollan estrategias conductuales que requieren yoes múltiples para adecuarse, por un lado, a la parcialidad de la relación sujeto-objeto, siempre presidida por el egocentrismo y la disonancia cognitiva (lo que confirma el carácter de conflicto de la relación) y, por otro, a lo heterogéneo de las situaciones para las que se fabrican los yoes de actuación.

En mi opinión, el modelo de la interacción del sujeto que propone Castilla enlaza con el modelo dramático de la sociología de Goffman: toda situación, lejos de ser un consenso, una búsqueda de comunicación y autenticidad, constituye una pelea por "quedar bien en la actuación", por "no perder poder o prestigio" en cuanto dicho desenlace lleva al "metasentimiento desvalorizador de la potencia del sujeto". En ese sentido, Castilla del Pino se pronuncia contra los megalomaníacos intentos de crear una biografía total que descubra la verdad del sujeto o la autenticidad de la persona. Búsqueda de la verdad cuyo resultado suele ser una "falacia metonímica" que lleva a la rotulación de los sujetos como arquetipos: "actuó como un idiota, luego es un idiota".

Debe resaltarse también que para Castilla del Pino esta teoría de los "yoes múltiples para la actuación", fabricados por un sujeto como meta-yo o clase de todos los yoes, se opone a aquellos modelos sociológicos que suponen un Yo sucesivo como sustrato de nuestra actuación a lo largo de la curva vital. Sociólogos del prestigio de Elster proponen que mi yo de hoy es distinto del de mañana, esto es, hay un conjunto de Yoes sucesivos que deciden aquí y ahora, en cada situación, según un modelo de racionalidad tomado de la microeconomía -saca todo lo posible de la situación e invierte en ella lo menos posible. Esto permite a Elster definir las conductas patológicas como estrategias conductuales en las que mi yo actual se desentiende de mi yo futuro (fumo ahora porque me da placer aunque mi yo de dentro de treinta años padezca cáncer).

La conjunción de dos autores que cultivan disciplinas tan lejanas como Dennett y Elster nos pondría tras la pista de un modelo nihilista respecto a lo psicológico y descalificador de los "autoengaños del libre albedrío" que hoyes prácticamente dominante en la academia. Castilla del Pino se opone netamente a este modelo antisujeto. Si la mente carece de ejecutor central y sus funciones psicológicas son coaliciones temporales de neuronas jamás dirigidas por la neurona pontificia de James, si no existe un significador central que de sentido a nuestras percepciones, sino versiones múltiples sobre la realidad a las que a se asigna un significado -como en aquella broma del psicoanálisis, relatada por Dennett, de hacer que alguien con sus preguntas invente un sueño que cree descubrir y, en cambio, está inventando al hacer las preguntas-, si tampoco hay un escenario cartesiano unificador de percepciones, entonces la fenomenológica es una fantasía, el sujeto un simple centro al que atribuir narraciones. Sería un sujeto sucesivo que, como dice Dennet, se deshace y rehace a lo largo de la vida como un club al que uno se asocia y se da de baja: la identidad se parece a aquel barco griego tan rehecho que de la madera inicial solo tiene el nombre.

Para Dennett el sujeto es un Neme (un meme privilegiado) impuesto por las convenciones sociales para crear una figura forense, para responder la pregunta "¿a quien pertenece lo ocurrido?". En definitiva sirve para cerrar la cadena causal: tal accidente de trafico lo causo la niebla, el mal firme, el modelo de coche... y fulanito de tal que conducía el coche que causó el choque.

El Meme tendría el papel, según Dawkins, de fenotipo ampliado, tejidos de palabras similares a las telas de araña: "el hombre construye secuencias narrativas autoprotectoras de las que el yo es el centro de gravedad narrativo y desde donde se construyen historias de intencionalidad sin otra verdad que la que supone decir de nuestro coche 'hoy derrapamos en las curvas'''.

Si en Hume el sujeto descompuesto en impresiones sólo logra hacerse presente de forma ficticia por asociación de ideas, la imagen de la máquina deseante popularizada por Deleuze en El Antiedipo sería el equivalente de lo que la metafísica humanística habría pensado como sujeto. Desde su formulación por Dawkins en El gen egoísta, los Replicadores de Información o Memes son el complemento cultural de la determinación genética de la sociobiologia. La teoría memética, invierte la afirmación sociobiológica de Wilson -para quien "los genes meten en cintura a la cultura" (la selección desactivaría un modelo cultural que incitase al suicidio, en su ejemplo clásico contra A. Camus}-y afirma la capacidad de la imitación cultural para conducir las elecciones sexuales y dirigir los flujos poblacionales, permitiría de nuevo a las ideas sociales, una vez insaturadas en la mente, imponer su dirección a la deriva genética.

Así, desde esta óptica neodarwinista, cada ser humano es una máquina fabricante de Memes y, por ello, un vehículo de propagación de esa ficción narrativa llamada sujeto, ficción introducida como un Neme o meme privilegiado en la máquina y copiada por su éxito reproductivo. En palabras de Dawkins: "no somos ni los esclavos de nuestros genes, ni agentes libres y racionales que crean cultura para nuestro propio disfrute, somos parte de un vasto proceso evolutivo en el que los memes son los replicadores evolutivos y nosotros las máquinas de memes". Narrar nuestra vida como sujeto no sería desde esta óptica más que el triunfo de "este centro de imitación conductual para atribuir responsabilidad en la vida social".

Frente a este modelo de biografía, el libro de Castilla del Pino afirma el sujeto semiótico que segrega sentido a su actuación desde que nombra su cuerpo y lo diferencia del medio con el que interacciona queriendo crear homeostasis y produciendo continuas hipótesis de intencionalidad. Este sistema sujeto le permite describir la conducta humana como una secuencia con sentido, una perspectiva alejada de ese sujeto-zombi dotado de falsa conciencia de libertad pero dirigido por ciegos procesos de genes, mecanismos cognitivos y copias culturales.

Por ello, Castilla del Pino plantea en el texto que comentamos lo imprescindible del sujeto como hipótesis funcional cuya ausencia imposibilitaría la comprensión de la interacción humana en varios niveles:

a) Sobre la inferencia no observable del sujeto se asientan todas las interacciones y sin la comprensión y la respuesta a las intenCIones (verdaderas o falsas) del otro la conducta adecuada al contexto desaparece. Si tratamos de jugar al ajedrez sin atribuir al ajedrez electrónico las intenciones de darme jaque mate perderemos la partida y la paciencia imaginando los módulos eléctricos que trabajan para producir la posición de enroque. Si hacemos, como los autistas, interpretaciones literales de la pregunta de nuestro vecino comensal, "¿me puedes pasar la sal?", y contestamos afirmativamente pero no ejecutamos la acción de pasársela saldremos de la actuación rotulados como maleducados o locos, según el contexto, pero en ambas situaciones estaremos comprobando la imposibilidad de la interacción en situaciones reales sin un sistema sujeto que fabrique esos yoes adecuados al contexto del ajedrez o la comida social.

b) La necesidad del sistema sujeto se muestra también cuando necesitamos disminuir el ruido o caos de unas interacciones que no pueden transcurrir en un presente continuo. ¿Cómo pasar de mi yo de esta noche a mi yo de mañana sin ese continuador del relato llamado sujeto? El horror de la Metamorfosis kafkiana procede de esa vivencia de posibilidad de perdida de continuidad del sistema sujeto. Resulta evidente la necesidad de hacer coherentes y semiconstantes las relaciones con los objetos externos e internos, frente al horror de que cada relación sea cambiante y discontinua, como una representación literal de la teoría de los roles. De nuevo la psicosis sería la norma de acción en ese modelo de conducta sin sujeto, y ese sujeto múltiple se identificaría con los yoes dela actuación en un caos de interacciones gratuitas sin esa Memoria Episódica que me recuerda pasadas actuaciones y me remite a "mi repertorio de sentimientos" que me dotan y limitan para actuar como sujeto

c) La necesidad de la metonimia para totalizar las actuaciones propias o ajenas nos remite de nuevo, según mi lectura del texto de Castilla del Pino, a la hipótesis sujeto para proveemos de juicios sobre mi futura actuación o las de los demás y, así, fabricar yoes para el futuro. Aunque de nuevo Castilla del Pino nos previene del uso imprudente de la metonimia sobre el sujeto y nos alerta para no extender el significadode la situación a la "esencia" (ser idiota en una ocasión no es ser un idiota), la percepción de los limites de mi repertorio conductual o mis habilidades en la interacción justifican la caracterización de mi futura actuación con un yo reiterativo y ya previsto. Por eso mismo el haber descubierto como mendaz a una persona en múltiples conversaciones me autoriza a considerarlo como un sujeto mentiroso y proveerme de un yo desconfiado para mi próxima interacción con él. En caso contrario, si soy incapaz de aprender de la actuación, me arriesgo a ser reiteradamente engañado.

Un conocido experimento mental de Penrose saca a la luz hasta que punto es imprescindible el sistema sujeto intersituacional para nuestra previsión del yo futuro: si en el futuro existieran medios de transporte a lejanas galaxias no sería posible el traslado corporal y habría que recurrir al método de clonar en un escaner todas las proteínas que constituyen mi cuerpo y mi cerebro a las que se incorporaría el chip de todas mis memorias. Una vez realizada esta duplicación la información se enviaría a la lejana galaxia donde otra máquina me reproduciría con idéntica composición proteica e informacional, mientras en la tierra se destruiría la copia actual de mi cuerpo. ¿Le seduce a alguien el viaje o prefiere seguir sin teletransporte pero con su cuerpo y su mismisidad?

La lectura de los capítulos específicos sobre los sentimientos del libro de Castilla del Pino tienen otra virtud fundamental: descubrir el campo teórico en el que la psiquiatría se mueve y que no es otro que el de la Psicología Popular. Por más que no exista neurona pontificia, escenario cartesiano, por mas que nuestra mente nos de versiones múltiples para un sujeto sucesivo, en la vida real necesitamos de un sujeto con mismisidad que nos permita resolver los conflicto que toda relación supone.

Me parece que la mejor ilustración del modelo del sujeto que propone Castilla del Pino es un bello relato de Ferlosio. Un monje decide, en compañía de un discípulo, crear un convento que de cobijo a la vida santa de una serie de anacoretas que vagan por el desierto. Tiene un rostro deforme que parece mostrar una maldad que en nada responde a la belleza de sus deseos. Para llevar a cabo su actuación como abad se fabrica una careta de cera que simula un rostro de beatitud y bondad. Y de hecho la bondad preside toda su actuación vital durante los cuarenta años que dirige el convento. A su muerte, el discípulo que conoce el horror de su rostro, tentado por el demonio, decide descubrir a la comunidad el engaño.. Cuando en los funerales arranca la mascara de cera que disfraza al abad, descubre que el rostro es igual de bello que la mascara y que el rostro, como dice Castilla del Pino, obedece en cuanto actor a las exteriorizaciones del sujeto.. En el primer capitulo de la Teoría de los Sentimientos se refiere Castilla a un experimento mental que articula una de sus tesis centrales acerca de la función de los sentimientos con su teoría del sujeto: ¿cómo seria un hombre sin sentimientos? Un robot dotado de todos los módulos cognitivos humanos pero carente de sentimientos, ¿puede simular la acción humana como el test de Turing imagina? Los televidentes de un film de ciencia ficción, Star Treck, apasionados por la navegación de la nave Entreprise conocen a tal personaje.. Mr Spock cumple las condiciones del experimento: en su planeta Vulcano, asustados por las catástrofes ocasionadas por las pasiones, lograron imponer una raza sin sentimientos. Su comportamiento es a la vez absurdo e hiperadaptado: ante cualquier situación es incapaz de jerarquizar su actuación y obra con la misma urgencia ante un peligro mortal como ante una decisión trivial, pues todo lo juzga con el mismo valor afectivo.

La incapacidad de Spock para lograr una perspectiva, una jerarquía o unas urgencias en sus planes de pensamiento y actuación parecen una perfecta dramatización de como seríamos sin sentimientos: incapaces, como el ordenador, de decidir una perspectiva desde la que interpretar una situación o de definir un 'contexto, incapaces de definir limites a una interacción. Damasio -pár quien Castilla muestra en su texto escaso aprecio -describe a un paciente similar a Spock a cuenta de su lesión cerebral. Al ir hacia la clínica su ausencia de emociones ante el riesgo de la conducción sobre una carretera helada le sirve para conducir con mas eficacia y menos pánico que los normales, lo que le libra de varios accidentes que ocurren por pisar el freno a causa del miedo Por el contrario, le resulta imposible decidir una cita o organizar lo cotidiano a causa de la AKRASIA que genera la falta de sentimientos.

En el mismo sentido Castilla del Pino ejemplifica con el depresivo una situación donde la APATIA deja al sujeto sin deseo y, por tanto, sin capacidad de dirigir su atención de forma eficaz. La catástrofe cognitiva que cualquier test de inteligencia evidencia durante la fase depresiva de un sujeto dotado de inteligencia normal y que, sin embargo, puntúa como oligofrénica, es la traducción clínica de esa incapacidad para pensar que da la impotencia deseante a la que se refiere Castilla del Pino.

Esa formula, la necesidad de un sentimiento que en cuanto potencia pasional ponga en marcha todo la maquinaria mental, es uno de los grandes hallazgos de este libro. De hecho, creo que puede ser muy útil a la psicología cognitivista, pues remarca los procesos de atención y desatención selectiva como centro de las diferencias entre el ordenador y la mente que complementa la vieja teoría de la emoción como marcador mnemotécnico de lo importante en la experiencia vivida.

Mediante las emociones el sujeto humano adquiere una de las perspectivas de la realidad, atiende algunos de los datos de esa realidad y desatiende otros en función de sus apetitos respecto a los objetos de esa realidad. El ordenador rastrea los datos en un vacío de perspectivas privilegiadas que le impide encuadrar la realidad y por ello sobre-incluye datos sin jerarquizar que luego, por definición, es incapaz de procesar dentro de un contexto.

Las funciones apetitivas y expresivas que Castilla del Pino atribuye a los sentimientos describen de forma precisa esa característica específicamente humana de la "actuación en conflicto por el deseo de objetos" que hace que los sentimientos sirvan de lente y filtro de una realidad que el ordenador es incapaz de transformar en situación.

Con todo, según las hipótesis del libro de Castilla del Pino, el centro de la función sentimental lo constituye la capacidad de los sentimientos de organizar el eje axiológico de la realidad. Es decir nuestros juicios morales serían el resultado de un proceso de evaluación de los objetos de la realidad que partirían del egotismo y egocentrismo sentimental. Mío y No Mío serían los protojuicios de valor que llevarían del sentimiento a la calificación moral de Bueno o Malo.

Esta arriesgada tesis parte de lo que ha sido uno de los dogmas de la moderna filosofía del lenguaje en general y de Carnap, al que se cita en el texto, en particular: la pretensión de reducit la ética y la moral a la psicología. Coherente con ese proyecto, Castilla del Pino acepta la formula subjetiva de los valores que podía resumirse así: cuando digo que algo es bueno simplemente digo que yo apruebo eso y exhorto a los demás a hacer lo mismo. En este sentido, "No mataras" podría expresarse como "no me gusta matar, haced vosotros igual". Del mismo modo, "es b.ueno lavarse las manos" significa "me gustan las manos limpias, lavároslas vosotros también". Toda vez que las palabras designan o hechos físicos o deseos, los valores no serán en ese modelo más que exhortaciones propagandísticas de mis preferencias. De ahí la propuesta reduccionista de la ética a la psicología.

Yen la asunción de ese modelo se sitúa nuestro autor con la afirmación, en el capitulo quinto del libro, de la equivalencia entre valores y deseos racionalizados o, lo que es lo mismo, todo valor moral remite a un sentimiento moral. De ahí la extraordinaria importancia que según Castilla del Pino tiene esa tabla de valores para la homeostasis humana, dada su habitual rigidez frente a la movilidad de lo real.

Este proceso lleva a Castilla del Pino a poner como ejemplo de depresión incurable un caso de quiebra de los valores basados en la religiosidad tradicional a causa del cambio de realidad que suscito el Concilio Vaticano II. La anhomeostasis y rigidez de su tabla axiológica producirá en el beato paciente cordobés no una comprensible crisis moral, sino el derrumbe global de su auto-evaluación como sujeto a causa de la quiebra de su propia imagen que, en el caso de sistemas de valores tan rígidos como el del paciente descrito por Castilla, incapacitará al sujeto para rehacer la homeostasis mediante formas de vida más coherentes con sus valores. Esto cronificará la depresión o incluso llevará al sujeto al suicidio, como ocurre en otro caso narrado por Castilla del Pino en el que un investigador, frustrado en sus proyectos por el imprevisible curso del desarrollo científico, comete suicidio.

Este análisis de la relación sujeto-sentimiento en la obra que comento, reafirma y afina los primeros trabajos de Castilla del Pino sobre la culpa, la dialéctica de la persona y la situación. Así, introduce el concepto de metasentimiento, un balance respecto a la consecución de objetos de deseo que genera patología.

Los sentimientos anormales y patológicos se articulan así en un perfecto esquema que ordena el habitual caos descriptivo de la psiquiatría teórica: la depresión como "desgana de objetos" frente a la perdida objetal del duelo, los sentimientos neuróticos como extensión del paradigma fóbico de miedo basado en creencias. O la sugerente' teoría de la histeria como caricatura patología de las funciones expresivas y apelativas de los sentimientos.

Estas definiciones de la arquitectura sentimental se articulan a su vez con la teoría de Castilla del Pino acerca de la psicosis, el delirio y la alucinación que, en este texto, vuelve a formular como fracaso de la capacidad connotativa en el delirio y denotativa en la alucinación. Ambas figuras psicopatológicas constituyen "errores necesarios" a fin de salvar algún rastro tras el derrumbe de la propia imagen, cuando de nuevo un juicio de fracaso vital o indignidad preside el balance afectivo de la actuación del sujeto.

El texto de Castilla del Pino muestra una claridad y coherencia teórica que sus aprendices, entre los que me cuento, nunca le agradeceremos bastante en estos tiempos en los que la incoherencia de una psiquiatría de inconfundible aroma americano no hace sino forzar falsas evidencias y absurdas tautológicas, en los que a veces, como aquella preñada, se puede estar delirante o psicótico pero solo un poco. Desde esa admiración por el maestro debo plantear también mis objeciones a su modelo emotivista de los valores, consecuencia del papel de ordenador axiológico que atribuye a los sentimientos.

Mis objeciones proceden una vez más, al menos inicialmente, del pensamiento etológico. Ya Lorenz interpretaba el decálogo mosaico como expresión de pautas innatas de conducta que la evolución ha ido seleccionando mediante la lenta eliminación de los grupos de individuos cuyo genoma les llevaba a no respetar el "no matarás intra especie". Desde entonces, las corrientes neodarwinistas no han hecho sino progresar en el modelo de las líneas epigenéticas del comportamiento a fin de probar que nacemos con preprogramas específicos en el ámbito moral. Se trata de hipótesis complementarias del saber cognitivista que se ha dedicado a desarrollar las tesis neokantianas de Piaget -que supongo que merecerán el calificativo de "idealistas" o "metafísicas" por parte de Castilla del Pino, tras su toma de partido por Carnap- que muestran que el razonamiento moral es una adquisición universal e independiente del deseo en el niño, similar al concepto de equivalencia.

El niño, llegado a cierta fase de desarrollo, sabe que mentir está mal aunque le reporte ventajas en el logro de sus deseos. Por empatía juzga como malo el cumplimiento de deseos o la adquisición de objetos que conllevan el daño de otros congéneres. Por tanto, el sujeto móral de esos experimentos piagetianos es menos egotista y egocéntrico que el proto-deseador de objetos que Castilla del Pino propone en su modelo de evolución sentimental: el juicio moral es algo primario, no reducible.

Jobn Searle, sucesor de Castilla del Pino en el Premio de Ensayo Jovellanos, dedica varios capítulos de su libro Razones para Actuar a plantear argumentos en contra un modelo de la acción racional basada en el deseo. Afirma que ese modelo estándar de acciones causadas por deseo de objetos solo funciona en las adiciones. Por el contrario, según él, nuestra practica racional cotidiana está basada en el respeto del cumplimiento de normas implícitas ya en el momento de iniciar una acción. Searle ejemplifica su aserto con el análisis de lo que ocurre tras pedir una cerveza en el bar: obviamente no evaluamos a posteriori nuestro deseo de pagarla sino en el momento de pedirla. El denso texto muestra la necesidad de suponer siempre una brecha entre el deseo, el pensamiento y la acción. Este hiato exige un continuo de decisiones, de actos de voluntad y compromisos con la verdad a fin de vencer esa AKRASIA -el "preferiría no hacerlo" del escribiente-que, según su análisis, preside la realidad de todo el proceso de la actuación humana en vez de ser una rareza, como supone el modelo clásico.

Uno de los más brillantes apéndice del libro es el dedicado a la mirada filosófica sobre los sentimientos y las pasiones. En él se hace una vindicación de Spinoza que inspira su tesis central acerca de la relación de la depresión con la carencia o la impotencia, frente a la potencia en el obrar como alegría o plenitud que luego extiende a otras evaluaciones psicopatologicas. Se trata de una idea que continuará Nietzsche, clamando por gayas ciencias que, lejos de pretender verdades, acrecienten nuestra salud y nuestra voluntad de poder, vale decir con Castilla del Pino "de poseer de forma duradera buenos objetos". En mi opinión, esta herencia filosófica de Castilla del Pino se combina con una sociología muy próxima a Goffman, que ya he comentado más arriba, en la que las interacciones cotidianas constituyen torneos de honor. En ellos la búsqueda de prestigio y narcisismo establece un contexto en el que el yo de actuación jamás puede definirse como auténtico y, por tanto, como bueno, sino únicamente como adecuado o "educado" a la situación.

De ahí que la buena vida sea, según el modelo de Castilla del Pino, tan difícil de auto-evaluar como de describir en una biografía o autobiografía totalizante y que finalmente toda vida, como decía Ortega y citaba en otro texto nuestro autor, no sea sino la ruina de un proyecto. Un proyecto siempre mayor que las realizaciones vitales y que en el texto de nuestro autor caracteriza al hombre como un ser de sentimientos fáusticos, de deseos mayores que sus posibilidades de realización. La ciencia de nuestro autor deja en nuestros labios un cierto sabor melancólico, ciencia melancólica que contrasta, todo hay que decirlo, con la buena vida, con el ejemplo de actividad científica y virtud cívica que Castilla del Pino constituye para una tradición psiquiátrica en la que deseo incluirme y a la que este gran libro contribuye.

Guillermo Reduendes Olmedo

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Pablo Simón. El consentimiento informado. Triacastela. Madrid, 2000. 480 páginas.

El consentimiento informado (C.I.) es probablemente el concepto más divulgado y conocido de la bioética y en él vemos plasmado uno de los cambios más importantes apreciados en la medicina (y, por extensión, en toda relación asistencial) de los últimos años: la consideración de la persona enferma como ser autónomo, capaz de tomar decisiones por sí y para sí.

Es también, desgraciadamente, el aspecto más burocratizado y con mayor riesgo de mistificación pues en numerosas ocasiones se confunde lo que debería ser un proceso (de información y posterior consentimiento, o denegación) con un documento escrito que ha de firmar el paciente. Documento no siempre bien redactado ni bien explicado o presentado y que, cuando es utilizado con objetivos defensistas de supuesta protección legal para el profesional, puede quedar en un mero papel escrito. Sin embargo, acabe o no en la firma de un documento, cuando el C.I. se utiliza correctamente puede enriquecer la práctica clínica, humanizándola más, al fomentar un proceso de interacción y deliberación dialogada.

El C.I. tiene el fundamento ético del debido respeto a la autonomía de cada sujeto para decidir por sí mismo sobre los asuntos relativos a su vida, en concreto a su salud y tiene una base legal, en España reflejada en el Artículo 10 de la Ley General de Sanidad.

Pablo Simón es médico de familia y magíster en bioética y una de las mentes más inquietas y productivas en el novedoso campo de la bioética en España. Ya era bien conocido entre otras cosas -por dos artículos sobre el C.I. publicados en 1993 en la revista Medicina Clínica, que podríamos considerarlos ya 'clásicos' por haber sido y ser de referencia casi obligada durante largo tiempo. Ahora, tras dedicarse a estudiar en profundidad el tema, ha publicado el texto que aquí comentamos, resumen de su tesis doctoral y, sin duda, la revisión más amplia y documentada que se ha publicado en castellano hasta ahora.

Tras un jugoso prólogo del Prof. Diego Gracia, "El consentimiento informado" se inicia con un detallado repaso histórico del concepto que parte de la tradicional beneficencia paternalista, motor de la actividad práctica médica desde Hipócrates, pasa por el nacimiento de los derechos a la intimidad y libertad de conciencia en los siglos XVII-XVIII y llega hasta las sentencias judiciales de la primera mitad siglo XX en EE.UU. (que darían origen a la noción actual de C.I.) y las declaraciones internacionales (Código de Nuremberg, Declaración de Helsinki) que centraron los límites éticos de la investigación clínica.

A continuación se ocupa de la fundamentación ética y jurídica. La primera es en sí casi una pequeña historia de la bioética, por su pormenorizado estudio de las principales teorías, deteniéndose especialmente en el "principialismo" de T. Beauchamp y J.Childress y en la "bioética principialista fundamentada y jerarquizada" de D.Gracia. La fundamentación jurídica es también detalladamente analizada y ricamente documentada, aunque para el clínico práctico quizá sean aún de mayor interés los siguientes capítulos, dedicados a los elementos del C.I., la capacidad / competencia y los formularios escritos.

Partiendo de la consideración del C.I. como acción sustancialmente autónoma, el autor se detiene en el estudio de sus elementos básicos (voluntariedad, información y deliberación, decisión) y hace una sistematizada e interesante propuesta personal de una teoría moral de C.I. a través de una formulación de principios derivados, reglas y mandatos, expresados en forma de deberes y obligaciones de los profesionales.

La valoración de la capacidad (o competencia) para esa gestión soberana de la propia existencia que es la autonomía es quizá el aspecto más conflictivo que se nos presenta a los profesionales de la atención a la salud mental en cuanto al C.I. En este sentido, el amplio capítulo que P.Simón dedica a la capacidad es un buen punto de partida para cualquier estudio o propuesta posterior; el autor hace asimismo un repaso de los sistemas de valoración más conocidos (criterios de Appelbaum y Roth, escala móvil de J.Drane, estándares de Buchanan y Brock, test de Roth, Meisel y Lidz, McCAT-T de Appelbaum y Grisso, etc.), para concluir con una aproximación terminológica, conceptual y legal referida al contexto español.

El aspecto más pragmático del libro está plasmado en el capítulo dedicado a los formularios escritos de C.I., estudiando sus funciones, estructura, redacción y diseño, y dejando claro que, en definitiva, los documentos escritos no son sino una herramienta de apoyo para algo mucho más importante: el proceso dialógico y información y consentimiento.

El libro concluye con una serie de anexos con normativas y recomendaciones oficiales, tanto nacionales como internacionales, y con ejemplos prácticos de formularios escritos de C.I. El capítulo de referencias bibliográficas es exhaustivo, como no podía ser menos en u n trabajo de este tipo.

En definitiva, nos encontramos ante un texto escrito desde la convicción de que el C.I. está en el núcleo de toda práctica clínica de calidad, que será de obligada referencia para todo profesional interesado por la bioética e imprescindible para quien quiera introducirse o profundizar en este capítulo clave de la ética asistencial. Tan imprescindible como la obra de la Dra. A.Couceiro "Bioética para clínicos", también editado por la editorial Triacastela.

Fernando Santander