LIBROS Y REVISTAS

 

Francisco J. Labrador, Enrique Echeburúa y Elisardo Becoña.  Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. Hacia una nueva psicología clínica. Editorial Dykinson. Madrid, 2000(336 págs.).

Es verdad que ante un título tan sugerente, las expectativas que se alzan pueden ser amplias, pero a medida que te sumerges en el texto se van reduciendo.

Esperaba un esfuerzo en la línea de integrar las distintas orientaciones teóricas que sustentan la práctica clínica y psicoterapéutica. Tenía la ilusión de encontrar una original propuesta en el uso combinado de estrategias para el abordaje de la psicopatología desde una perspectiva integradora. Y confiaba en que habría una aportación para resolver alguno de los problemas metodológicos que tiene la investigación en la integración de psicoterapias.

Pero se está ante un libro que es, más bien, un ensayo que gira alrededor de un modelo, el cognitivo-conductual. y así, la mayoría de los tratamientos que se consideran efectivos (útiles en la práctica clínica habitual) son los cognitivo-conductuales. No parece razonable que toda la obra pivote sobre un modelo al que se le asigna de antemano el papel de matriz, porque entonces el rumbo elegido no es como dice el título, "hacia una nueva psicología clínica" sino hacia un particular modelo de psicología clínica. Lo que estaría más cerca del pensamiento único que del lenguaje común.

Se desvaloriza la laboriosidad por integrar los enfoques conductuales, cognitivos y psicoanalíticos que ha sido una constate en el último medio siglo, y por tanto, las diversas contribuciones que se han realizado: sistemas específicos de la práctica integrativa, recopilación de prescripciones de tratamiento y organizaciones interdisciplinarias no ideológicas. E incluso se soslayan las aportaciones de los constructivistas para conjugar la triada clásica: cognición, emoción y conducta.

Es de reseñar que además de Golfried, Wachtel o Prochaska y DiClemente, hay muchos otros que han secundado en mayor o menor medida la psicoterapia de integración: desde Stephen Mitchell (modelo psicoanalítico) a Neil Jacobson (modelo conductual), pasando por Dollar y Miller, H.S. Kaplan, A. A. Lazarus y M. J. Mahoney, por citar algunos nombres.

Así pues, desde diferentes corrientes teóricas se ha venido defendiendo la necesidad de integrar los distintos paradigmas y modelos teóricos que nutren la práctica psicoterapéutica, procurando una utilización combinada de distintas estrategias técnicas que permitiesen el abordaje de la psicopatología desde una perspectiva integradora. Esto, sin duda, es porque se parte del supuesto de que una intervención es positiva si hay repercusión afectiva en lo más profundo del sujeto, ya que los conflictos inconscientes, las introyecciones e identificaciones defectuosas, las cogniciones y los esquemas básicos del sujeto sólo pueden ser cambiados en la medida en que el sujeto tenga una reactívidad emocional vinculada al proceso de aprendizaje de un nuevo estilo de vida.

Afirmar como se hace en la conclusión número 10 que "los tratamientos psicoanalíticos no han demostrado aún su eficacia" es partir de presupuestos que rechazan o ignoran la especificidad epistemológica del psicoanálisis.

Quizá, los autores de esta obra se hallan algo alejados de la práctica clínica en la Salud Mental Pública, porque es ahí, en el abordaje diario de la variopinta demanda psicopatológica, donde cobran significación las limitaciones de cada modelo teórico y que ningún enfoque tiene por sí solo acceso privilegiado al conocimiento que da cuenta de la globalidad. Además no hay un saber. Hay saberes parciales, andamiajes conceptuales, que nos permiten acercarnos al conocimiento de las cosas (Desviat).

Es sabido que "el conocimiento de las partes constituye una buena historia, pero la sabiduría procede de la visión de un todo" (cuento infantil: los siete ratones ciegos).

Se sostiene en las conclusiones que la psicología clínica ha evolucionado en pocos años del psicodiagnóstico a la aplicación sistemática de tratamientos psicológicos. Sin embargo, esto actualmente es una verdad a medias ya que en los Servicios de Salud Mental Públicos están surgiendo situaciones en las que se pone en tela de juicio la capacidad de los psicólogos para llevar a cabo evaluaciones diagnósticas, labor que ya venían realizando, lo que indica que, para el ejercicio de la Psicología en la Sanidad Pública, no es suficiente con disponer de un arsenal teórico y científico-técnico.

Por otro lado, quizá sea osado afirmar como se hace en el punto 5 de las conclusiones del libro que "el intento de integración en psicología clínica no tiene otro valor que el de permitir perdurar a ciertos modelos que se han mostrado ineficaces". ¿Acaso no es legítima la búsqueda de factores comunes en psicoterapia, que por cierto se remonta a los años treinta? Por fortuna, la tendencia hacia la integración psicoterapéutica como respuesta a la diversidad de tratamientos psicológicos, está teniendo cierto auge en los últimos años.

Se establece en el punto 11 de las conclusiones una ecuación arriesgada: "la mayor parte de los tratamientos psicológicos que se han mostrado eficaces son de tipo cognitivo-conductual y cuando otros modelos se muestran eficaces es porque incorporan técnicas conductuales o cognitivas".

Pero la realidad es que, posiblemente debido a la complejidad para medir la variable efectividad, hasta ahora ningún estudio, incluido el informe del Task Force cuya metodología parece discutible, ha cumplido criterios fiables y válidos para subrayar que un enfoque terapéutico es superior a los demás. Además otras investigaciones han confirmado que los resultados obtenidos mediante psicoterapias basadas en teorías y técnicas completamente diferentes son semejantes (Fernández Liria, 1993). Sin embargo, hay que precisar que desde el estudio metaanalítico de Smith y Glass (1980) no ha cesado la tendencia de que en los estudios comparativos salga favorecido el modelo teórico preferido por los investigadores. Aunque, es evidente que la dificultad para medir la efectividad de los distintos modelos terapéuticos no debe implicar una actitud resistente hacia este tipo de investigaciones.

También se señala en el punto 14 la práctica de la "psicológica basada en la evidencia" a imagen de la "medicina basada en la evidencia" o la "psiquiatría basada en la evidencia". Pero si a la psiquiatría no se la considera una ciencia dura teniendo un sustrato biológico, más aventurado parece decidir las evidencias en psicología siendo ésta, hasta el momento, una ciencia blanda. Además, la psicología, como ciencia, plantea numerosos problemas epistemológicos. Si una ciencia se define por su objeto, el de la psicología, que es la conducta, aún no está claramente delimitado (Díez, 2(00).

De todas formas, es probable que esta aportación quizá sea el principio de una vía diferente hacia la integración, porque se acepta en el punto 12 de las conclusiones que, para el tratamiento de casos complejos, la combinación de la terapia farmacológica y cognitivo-conductual puede ser un abordaje interesante. Y esta combinación también podría ser valorada como una apuesta por la integración; como escribió Borges "cada amanecer nos promete un comienzo".

Fernando Mansilla. (España)

REFERENCIAS

Diez Patricio, A. (2000). "Editorial". Revista Española de Neuropsiquiatría.76,3-4.

Fernández Liria, A. (1993). "Investigación en psicoterapia (1): el pájaro Dodo en el umbral del siglo XXI" Psiquiatría Pública.5,6,345-362

Sminth, M.L.; Glass, G.V. (1980). "Meta-analysis of psychotherapy outcome studies". American Psychologist. 322,752-760

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Capella, Alfredo. Tan Humanos. Sobre un ser de luz y de sombra. 2001. Barcelona: Herder.

Destacan, algunos, entre los que me cuento, que los médicos han dejado de escribir. El reciente libro de Alfredo Capella desmiente el aserto, pero no por ello deja de ser una singularidad en el panorama de la escrituramédica. Hace algo más de veinte afios debates como los que aquí plantea el autor daban lugar a una extensa producción ensayística que reflejaba la voluntad de muchos médicos por participar de debates que se situaban en los límites complejos entre la filosofía, la antropología, las ciencias sociales o la creación literaria.

El libro que comentamos, un ensayo, es el producto de una genealogía que tiene sus orígenes como género en el gran Montaigne, pero que se desarrolla a partir de la Ilustración en forma de una larga teoría de escritos sobre el hecho humano. Escritos que representan un proyecto de Antropología general en el que son partícipes quienes proceden de una tradición naturalista, los médicos y los propios naturalistas, o de tradiciones teológicas, o de tradiciones puramente intelectuales y filosóficas. Textos que se sitúan en un espacio de límites poco precisos y que tratan de encarar la naturaleza del hecho humano a veces a partir de la exégesis de los textos clásicos, otras de la hennenéutica, pero muy a menudo como un intento de reflexionar sobre la propia experiencia. Las más de las veces desde posiciones con el punto de escepticismo al que tiende a conducir la experiencia, no en vano los médicos suelen ser pragmáticos. Algunas, sin embargo, tratando de conciliar su experiencia sobre el terreno con sus convicciones religiosas o políticas.

El proceso de especialización de las disciplinas científicas han relegado este género a una posición lateral, cuasi marginal. La política editorial los reserva a sus ensayistas a sueldo y con proyección mediática. Rechaza a los que no la tienen. De ahí el valor de algunos editores capaces, como en este caso, de arriesgarse. Valor también el del autor, ya que la mayor parte de médicos han asumido el lenguaje básico de las publicaciones científicas, encorsetados en estilos que no dejan lugar a la improvisación, a la libertad.

Cuando abordé este texto por primera vez lo hice con cierta inquietud. La primera lectura me sorprendió profundamente. Me fascinó el valor y la libertad inherente en su postura de escribir por placer. Cuando avanzaba en el texto saltaba de sorpresa en sorpresa por el carácter que se me antojaba decimonónico del proyecto, pero a la vez por su modernidad. El debate que se proponía, el hecho humanome llevaba atrás en el tiempo, la autoría proyectaba su narrativa en la modernidad.

Porque de narrativa se trata. El autor declina la posibilidad de una reflexión erudita, con citas de autor y notas a pie de página. También declina el abordaje filosófico, no en vano el tercio final del libro remite a las relaciones entre la condición de humano y la psicopatología. El autor quiere un texto vivo, personal, en el que adivinamos influencias y experiencias, que incorpora un contexto cultural que podemos ver traslucirse en el horizonte, pero que le sale de dentro.El texto expresa emociones sin que por ello caiga en la sensiblería, sin que por ello se cuestione la racionalidad que sustenta la línea argumental del texto.

Dirían los antiguos. Léase pues. Pero no se lea con la idea preconcebida de hallar un manual de soluciones a preguntas como la dimensión biopsico-social del hombre u otras tonterías por el estilo. Léase como un relato que de tan biográfico sin ser biográfico. Como una narración sobre el ser humano, sobre el ser médico en el contexto del mundo actual. Preguntas que quizás a algunos les parezcan menos de moda tras una etapa en la que hemos cuestionado el viejo sujeto, pero preguntas, al fm y al cabo que nos hacemos. ?Quiénes somos? Pero para las que nos hace falta el valor de narrarlas y con ello de evidenciar nuestra interioridad ante los demás.

Josep M. Comelles, M.O.; Ph.D. 
Departament d'Antropologia Social i Filosofia Institut d'estudis Avamçats Universitat Rovira i Virgili, Tarragona

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Rogelio Luque y Jose M. Villagrán. "Psicopatología Descriptiva: Nuevas Tendencias". 2000. Trotta. Madrid

Es siempre agradable dejar constancia de la aparición de un nuevo texto sobre Psicopatología. Es aquí el caso con esta Psicopatología Descriptiva: nuevas tendencias" de Rogelio Luque y J.M. Villagrán, un ejemplar de 622 páginas publicado por Ed. Trotta, Madrid (2000). Del texto son editores los Drs. Luque y Villagrán y consta de un prólogo de German E. Berrios, una primera parte de elementos básicos y una segunda parte ocupada en la psicopatología descriptiva analizada en un cruce de confluencias de paradigmas.

Los autores, firman conjuntamente seis capítulos del libro. Uno de sus capítulos mas sobresalientes es aquel de la primera parte titulado "Modelos, teorlas y paradigmas", donde los autores revisan con penetración los paradigmas médico, psicodinámico, conductual, cognitivo, sistémico, social y fenomenológico (pp. 39-73).

La segunda parte recoge una notable cantidad de colaboraciones a través de diecinueve capítulos firmados por un amplio grupo de autores de este llamado Grupo de Cambridge: G. Berrios, R. Martín-Santos, G. Pérez, A. Bulbuena, J.I. Quemada, C. Vázquez, C. Gastó y E. Kristin. Estos capítulos de la segunda parte ofrecen la sustancia del texto, tratando de los aspectos psicopatológicos, neurobiológicos, etc. de: ansiedad y angustia, tristeza y apatía, anhedonia, alexitimia, despersonalización, fobias, obsesiones, compulsiones, alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento y lenguaje, insight, psicomotricidad, voluntad, memoria, vivencia del tiempo, estando los últimos dedicados a aspectos conceptuales y filosóficos y a la etiología de la Psiquiatría.

Cierra una nota sobre el perfil profesional de los muchos colaboradores (pp. 579-80), un índice de autores citados (pp. 581-600), un índice analitico concep-tual (pp. 601-610) y el índice general detallado en epígrafes. Puede consultarse asimismo un glosario de términos psi-copatológicos relativo a las áreas del pensamiento y el lenguaje en las páginas 377-380.

El enfoque general, dejamos dicho, traspasa los límites de una clásica psicopatología descriptiva proponiéndose mirar los fenómenos y acontecimientos clínicos desde perspectivas historicistas, neurobiológicas, neuropsicológicas, psicométricas, etc., enfatizando en todo ello la linea de investigación del este Grupo de Cambridge, que articulado entorno a G. Berrios pretende "la creación de un metalenguaje" que facilite la actualización Psicopatológica.

Saludamos esta nueva contribución de autores espaftoles por el plural horizonte que desde el ámbito psicopatológico nos ofrece en sus páginas.

Antonio Higueras Aranda