En los servicios clasificados aquí como de Rehabilitación Laboral existe apoyo emocional³ a nivel informal y los profesionales que trabajan en estos centros son conscientes de las especiales necesidades de sus usuarios. Por lo tanto, no solo se procura adaptar el trabajo a estas necesidades sino que están abiertos a brindar apoyo emocional cuando sea necesario, y a recomendarles que contacten con los servicios de salud mental cuando las necesidades de sus usuarios sobrepasan sus conocimientos. De forma similar suele funcionar el apoyo emocional en la Empresas Sociales.

Una vez más la excepción son St. James House y Portugal Prints, que tienen establecido un sistema de sesiones semanales para cada usuario. Los conocimientos acerca de modificación de conducta y de otros modelos terapéuticos no son solo empleados en las sesiones individuales sino en la organización del trabajo en general.

En los servicios de Empleo con Apoyo el trabajo de orientación hacia el empleo se realiza generalmente a través de entrevistas individuales pero no son terapia en sentido estricto aunque se utilicen en las mismas algunas herramientas como la solución de problemas, el role-playing, o el entrenamiento en asertividad. En los servicios de Trabajo Protegido muy frecuentemente no ya la terapia, sino el apoyo emocional, es escaso.

¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de incluir el aspecto terapéutico en los servicios de integración laboral? En la Tabla 2 se recogen algunas.

4. Cómo equilibrar cuidado y negocio

En este tipo de proyectos, aunque sobre todo en el caso de las Empresas Sociales, existe un tema que para todos es difícil de resolver: cómo encontrar un adecuado equilibrio entre producción y rehabilitación. En este apartado se pretenden enumerar cuáles son las características de los servicios que fomentan rehabilitación y cuáles fomentan producción.
En el caso de los servicios que proporcionan la experiencia laboral in situ (todos menos los programas de Empleo con Apoyo y el programa de Empleo Transitorio del Clubhouse) la actividad diaria del centro, generalmente condicionada por su actividad económica/ comercial, tiene algunas características que facilitan el proceso de normalización e integración de los usuarios, su crecimiento personal o rehabilitación psicosocial, en otras palabras.

4.1. Características que fomentan rehabilitación.

Se entiende que las siguientes características de la actividad que se desarrolla en el centro tienen cualidades que fomentan el crecimiento personal de los usuarios implicados en realizarlas. Como se observará, algunas no pueden darse al mismo tiempo que otras pues dependen del modelo que se siga. En la Tabla 3 aparecen ejemplos prácticos de estas características y las ventajas que conllevan.
- Existencia de diferentes tareas en las que los usuarios pueden implicarse. Posibilidad de elección.
- Estructura lo más similar a un entorno laboral ordinario.
- La tarea implica relación con otros miembros de la comunidad sin problemas de salud mental.
- Es posible graduar las tareas en dificultad.
- Se anima a la participación de los usuarios, se atienden sus ideas e iniciativas, se refuerzan cada una de sus aportaciones. Se evalúan y utilizan las habilidades de cada usuario.
- La tarea tiene un significado, se realiza con un objetivo final, no se fabrica un producto que posteriormente no se usa o no se vende.
- La tarea depende en gran medida de recursos humanos (no de alta tecnología) para llevarla a cabo.
- Remuneración dentro del salario normal a sus trabajadores.
- La tarea provee experiencia en una tarea competitiva en el mercado.
- El centro proporciona oportunidad de obtener una formación con certificado oficial.
- Le centro proporciona un lugar donde recibir apoyo psicológico y ayuda en el aprendizaje de habilidades para afrontar síntomas de la enfermedad y otras dificultades.
- Existencia de otras actividades sociales o de otro tipo no directamente relacionadas con la actividad principal del centro.

4.2. Características que fomentan producción.

A continuación se enumeran algunas de las características que contribuyen a fomentar la producción: -Se lleva cabo un análisis de mercado previo a la elección del sector de mercado en el que funcionará el centro. Así, se analizan los sectores de crecimiento a escala local y se llevan a cabo estudios acerca de la viabilidad de productos potenciales identificados.
-Se identifica un hueco en el mercado.
- El producto es interesante para ‘sensibilizados' (la organización que acoge el proyecto, otras organizaciones del mundo de salud mental (profesionales, familias, usuarios), otras organizaciones del sector del voluntariado, de la universidad...). Por ejemplo, parte de los contratos de Wharf Enterprises son realizados con las autoridades de sanidad y servicios sociales de su localidad.
- Procedimientos de control de calidad del producto o servicio final. Por ejemplo, en Greenboro Ltd. hay un supervisor en cada equipo que va a un edificio a realizar el trabajo de limpieza para ese control de calidad.
- El director proviene del mundo de la empresa o del comercio relacionado con la actividad que desarrolla el centro. En casi todos los centros visitados que realizaban algún tipo de actividad comercial, incluso en aquellos con unos objetivos en cuanto ventas no tan altos como en las Empresas Sociales, el director del centro es una persona que proviene del mundo de la empresa, muy a menudo del campo específico. Por ejemplo, el director de Travel Matters tenía experiencia en gerencia de agencias de viaje o el Netherne Printing en el mundo de la imprenta. Entre las funciones del director suelen encontrarse las de: crear un plan de negocio, llevar a cabo la publicidad del negocio y la búsqueda de clientes, la contabilidad, la política de precios, el manejo de los recursos humanos (contrataciones, manejo de absentismos y otros), la coordinación con los profesionales que derivan a los usuarios.
- Variedad de clientes que compran o utilizan los servicios que el centro o la empresa provee: no se depende en gran medida de un solo contrato. Aunque alguno de los proyectos comenzaron siendo altamente dependientes de un solo cliente, a veces su propia organización o las autoridades sanitarias, han intentado diversificar sus clientes.
- Las fuentes de financiación (subvenciones, ayudas y de otro tipo) al inicio son variadas y alguna de ellas a largo plazo.
- Existe un plan de negocio.
- Existe una estrategia de publicidad de los servicios. Una de las decisiones a tomar en esta área tiene que ver con revelar o no las características especiales de la empresa. En los servicios de Rehabilitación Laboral es frecuente que sí se busquen clientes revelando este particular. En aquellos con menos éxito en el lado empresarial es frecuente el uso de este hecho para sensibilizar a los clientes que apuesten por contratar sus servicios. En el caso de las Empresas Sociales, es menos frecuente revelar su naturaleza social y sí el tratar de atraer clientes por la cualidad de los servicios ofrecidos y lo competitivo de los precios.
- Los precios son competitivos, no más bajos que en empresas ‘normales'. En los centros de Trabajo Protegido es frecuente que ofrezcan precios por debajo del mercado para compensar el hecho de no poder cumplir con las exigencias que los clientes plantearían a otro tipo de empresa. En el resto la tendencia es a ofrecer precios competitivos, sobre todo cuantos más sistemas de control de calidad tienen funcionando.
- La ubicación del centro es adecuada para el desarrollo comercial de su actividad (no dentro de un complejo sanitario o no dentro de un sector industrial si es una tienda). Esto es un requisito difícil de cumplir por bastantes de los centros visitados. Portugal Prints, sin embargo, ocupa un local en pleno centro comercial y de negocios de Londres. En otros casos no es posible pagar el precio de un local céntrico y en otros, cuyos locales están en áreas industriales, su actividad ha evolucionado hacia actividades que no requieren tanto espacio o más orientada al comercio y ese tipo de local deja de ser el adecuado, como en el caso de Garth Road Enterprises.
- Los empleados tienen un grado de discapacidad ligero a moderado, que les permite alcanzar mayores niveles de productividad que si fuera severo. Por ejemplo, en Travel Matters los usuarios han de tener una serie de habilidades que les permita desarrollar las tareas más sencillas implicadas en una agencia de viajes. Por lo cual, usuarios con déficit cognitivos o dificultades de lectura, escritura o cálculo no pueden trabajar o realizar trabajo voluntario en Travel Matters. Y lo mismo si tienen dificultades con el transporte o el autocuidado.
- En el caso de las Empresas Sociales, la plantilla está integrada por personas con y sin discapacidad para equilibrar niveles de productividad entre los diferentes empleados. Así, las Empresas sociales han de tener en plantilla un 25% para ser denominadas así. Por otro lado, se suele considerar ideal no tener en plantilla más de un 50% de personas con discapacidad con el fin de asegurar ese equilibrio en la productividad pero también para no convertir la Empresa Social en un guetto. Y muy frecuentemente se mezclan en ese 25% personas con distinto tipo de discapacidad (física, sensorial, psíquica, etc.).

Todas las Empresas Sociales coinciden en tener estos dos objetivos, el social y el económico, la rehabilitación y la producción. Sin embargo, pueden diferir en la importancia que otorgan a cada uno de ellos y en cuál anteponen al otro.
Una de las opiniones más extendidas entre los directores de los centros visitados es que hay que alcanzar primero el objetivo económico para poder atender al social; que una empresa que no es viable económicamente no puede proporcionar empleo estable a las personas con discapacidad; y que una empresa con éxito, con un producto y servicio de calidad proporciona a sus empleados autoeficacia, sentimiento de utilidad y de ser parte en un proyecto digno.
En la Tabla 4 se pretenden describir algunas de las implicaciones prácticas de poner mas énfasis en la producción frente a la rehabilitación y viceversa, entiéndase en los extremos de esta dimensión.

5. Objetivos a perseguir con los usuarios

Es variable el énfasis que cada centro pone en funcionar como un lugar de paso, que los usuarios utilizan para avanzar hacia otra alternativa más integrada en la comunidad. Como extremos podemos comentar que los servicios de Empleo con Apoyo se definen precisamente por eso, por ser un servicio para encontrar opciones de trabajo, voluntariado o formación en la comunidad. En el otro extremo están los centros de Trabajo Protegido, que tradicionalmente han funcionado sin la meta definida o los procedimientos instaurados dirigidos a que sus usuarios encuentren una alternativa fuera de su servicio, lo cual conlleva el riesgo de que funcionen más como centro de día indefinido.

Y en el medio, con gran variabilidad entre los diferentes centros visitados, los centros de Rehabilitación Laboral, las Empresas Sociales y los Clubhouses. Así, es frecuente que cuando un nuevo usuario o empleado llega al servicio se le explique que pretenden ser un escalón hacia otra alternativa más normalizada en la comunidad. Sin embargo, esta filosofía no está siempre detrás de las intervenciones. Y por tanto varían las acciones encaminadas a ese objetivo como el poner tiempo limite a los usuarios, coordinarse con servicios de Empleo con Apoyo, etc.

Los diferentes objetivos a perseguir pueden ser:
- Incorporación al mercado de trabajo ordinario. Este objetivo esta detrás de la intervención con cada usuario en el caso de los servicios de Empleo con Apoyo. De hecho, en sus conciertos con las autoridades suelen marcar como meta que un tercio de los usuarios que les derivan lleguen a ese punto. Por regla general, es un objetivo realista en opinión de los profesionales que trabajan en estos centros y las memorias de resultados anuales reflejan que se alcanza este objetivo por regla general. En el resto de centros es muy variable el énfasis que ponen en funcionar como un lugar de paso hacia el empleo ordinario.
- Incorporación a trabajo voluntario. Exactamente igual que en el caso anterior, otro tercio de los usuarios derivados a un servicio de Empleo con Apoyo debe conseguir bien trabajo voluntario, bien acceso a formación o educación. Estas plazas de trabajo voluntario funcionan como un medio de adquirir hábitos básicos de trabajo y autoconfianza. En el caso de los programas de Empleo Transitorio de los Clubhouse tienen unas características peculiares descritas posteriormente.
- Incorporación a alternativas de formación/ educación. En los centros de Empleo con Apoyo ya se ha comentado que suele ser un objetivo común orientar hacia algún tipo de formación regular proporcionada en la comunidad. En los servicios de Rehabilitación Laboral también es frecuente el acceso a algún tipo de formación pero dentro del propio programa. Así, se ofrece con frecuencia la posibilidad de obtener certificados del tipo NVQ (National Vocational Qualifications), cuya peculiaridad es que certifican habilidades que el sujeto posee o en las que es entrenado de forma práctica y que son evaluadas mediante observación por un evaluador cualificado para ello en el marco de trabajo real. Por ejemplo, si el centro de Rehabilitación Laboral tiene como actividad económica un servicio de imprenta, los usuarios pueden conseguir el NVQ que certifica su competencia en las tareas implicadas en trabajar en una imprenta. En el caso de la Empresa Social Castle Project Print Finishers, aparte de sus empleados y de otros usuarios derivados para realizar trabajo voluntario, han desarrollado unos cursos de formación y reciben alumnos derivados por servicios sociales.
- Adquisición de habilidades básicas laborales e incremento de la confianza y autoestima. Tanto en los centros de Rehabilitación Laboral como en los de Trabajo Protegido este es un objetivo principal, la adquiÊ)ción de hábitos relacionados con la puntualidad, capacidad para admitir supervisión, hábitos básicos de higiene, la cooperación con los compañeros, etc. Y también el crecimiento personal en términos de autoestima, sentimiento de utilidad, reconocimiento de las propias competencias, etc. En los centros de Rehabilitación Laboral estas nuevas habilidades adquiridas son utilizadas para fomentar la adquisición de mayores responsabilidades o incluso para contactar con un servicio de Empleo con Apoyo y buscar alternativas más normalizadas de trabajos. Sin embargo, en el caso de los centros de Trabajo Protegido, es frecuente que los usuarios se queden estancados en un nivel de habilidades muy básico y no se pongan los medios para construir a partir de éstas.
- Adquisición de habilidades laborales competitivas en el mercado laboral ordinario. Generalmente la actividad económica de los centros de Rehabilitación Laboral se elige más porque va a implicar tareas que lleven al objetivo anterior que por su capacidad para implicar a los usuarios en una tarea gracias a la cual encuentren trabajo más fácilmente en el mercado laboral ordinario. Por ejemplo, si su actividad es restauración de muebles con ello no pretenden que en un futuro los usuarios encuentren trabajo en ese campo, sino más bien que adquieran la confianza y los hábitos laborales básicos necesarios para poder plantearse su salida al mercado laboral en cualquier otro campo. Sin embargo, con frecuencia otras tareas necesarias para que el centro funcione (recepción, administración, cantina, limpieza, cajera, atención al publico) proporcionan la oportunidad de una experiencia laboral competitiva en el mercado laboral.

La Tabla 5 pretende reflejar algunas consecuencias prácticas de fijarse o no como objetivo último la incorporación al mercado laboral ordinario de un porcentaje importante de los usuarios en los proyectos que ofrecen experiencia laboral ‘in situ'.

Comentarios finales

Ya se comentaron en la primera parte algunos de las impresiones globales acerca de la situación en integración laboral en el área de Londres como: la multitud y diversidad de servicios existentes y las ventajas y desventajas de este aspecto; la importante información que añade el conocimiento sobre el terreno a la revisión de la literatura científica, a veces sesgada; y la necesidad de tener en cuenta la distinta situación social y económica a la hora de tratar de ‘importar' modelos de otros países.

Lo expuesto es esta segunda parte pone de manifiesto algunos debates que aún están abiertos en un campo aún en pleno desarrollo, al menos en nuestro país. Por ejemplo, ¿cuánto input clínico debe haber en un dispositivo dirigido a la integración laboral?. ¿Debe haber profesionales con formación en salud mental allá donde haya pacientes trabajando por su integración laboral?. ¿El desempeño de una actividad laboral o seudo-laboral es en sí mismo rehabilitador o es necesario añadir rehabilitadores? Parece que, cuanto más input clínico, menos se parece nuestro dispositivo a un centro laboral normalizado y no podemos beneficiarnos de las ventajas que esto conlleva, como la generalización o la integración y desestigmatización. Pero también parece lógico pensar que los profesionales de la salud mental poseen una serie de habilidades que pueden contribuir a mejorar las posibilidades de integración laboral de estos pacientes en los dispositivos diseñados para ello. Probablemente no haya una respuesta única sino que ésta dependa de qué tipo de recursos estemos hablando. Así, quizá sea más útil que en una empresa social o centro especial de empleo el director no sea un profesional de la salud mental sino un empresario, pero en un centro de rehabilitación laboral o de pre-entrenamiento en habilidades laborales quizá sea más útil que parte de la plantilla sí tenga una formación específica en salud mental. Que este input clínico sea o no útil va a depender, en definitiva, de las necesidades de cada paciente, del escalón en su rehabilitación laboral en el que se encuentre y, al final, de los métodos o recursos que se consideren adecuados para dar respuesta a esas necesidades concretas.

Por ésto, porque cada paciente tiene unas necesidades, unos deseos y unas habilidades distintas, distintas metodologías y distintos recursos encuentran su sentido. Y, ¿plantearse distintos objetivos tiene también sentido o cualquier rehabilitación laboral ha de tener como meta final un empleo ordinario?. Parece claro que el empleo ordinario es la meta más alta que un paciente puede marcarse en esta área pero ¿y los que no la alcanzan?, ¿no debería fomentarse la existencia de recursos intermedios, como los centros especiales de empleo u otras fórmulas de empleo protegido? Tener al final del camino el empleo ordinario no debería dejar en la cuneta a los que no llegan. ¿Acaso no disponemos de cada vez más recursos intermedios en otras áreas de rehabilitación? Por ejemplo, en el área residencial, desde la hospitalización indefinida hasta la vida independiente existen las mini-residencias, los pisos supervisados, la ayuda a domicilio, la convivencia con la familia, etc.

Otras preguntas pueden surgir a raíz del trabajo expuesto. Por ejemplo, en torno a cuál es la metodología más eficaz para alcanzar la rehabilitación laboral. No era el objetivo de este trabajo realizar una revisión acerca de este tema sino simplemente describir distintos recursos que, con distintos métodos, parecen estar consiguiendo resultados interesantes. Al margen de la revisión de los estudios en torno a este tema, que parecen decantarse por una mayor eficacia de metodologías centradas en el empleo con apoyo frente a las basadas en entrenamientos pre-laborales, la impresión que se tiene desde la observación directa es que, además del modelo o método general escogido, las diferencias entre recursos que se plantean los mismos métodos (diferencias en equipos y en "culturas" en esos recursos) son importantes y pueden llevar a resultados muy distintos.

Notas

1. Brevemente, la principal diferencia entre el modelo de enfermedad y el modelo de discapacidad se sitúa en que el primero considera dos estados posibles en los usuarios: "enfermo" o "recuperado" y esto conlleva que se considere que si la persona está preparada para trabajar está "sana", "recuperada" y se le trata como un ser autónomo que no necesita más apoyo que otra persona. Sin embargo, desde el modelo de la discapacidad se entiende que las personas con problemas de salud mental tienen continuas dificultades o vulnerabilidad que interactúa con el entorno y para cuyo ajuste necesitan apoyo. (Secker J. Y Membrey H. The Support And Workplace Adjustments Required For The Success Of Open Employment For Mental Health Service Users. Institute for Applied Health and Social Policy. King´s College London.)

2. En términos de Antonovsky, se trata de fijar la atención en aquellas variables que hacen que un sujeto se mantenga sano en vez de estudiar los factores de riesgo que llevan a la enfermedad. Antonovsky, A. (1991). The Structural Sources of Salutogenic Stregths. Personality and Stress: Individual Differences in the Stress Process. C.L. Cooper y R. Payne (Eds.). John Wiley and Sons Ltd.

3. Por "apoyo emocional" entiéndase la siguiente definición de ‘soporte emocional': "proveer al paciente de un espacio y un tiempo donde tenga la oportunidad de expresar sus emociones y sus preocupaciones en un contexto en el que se sienta escuchado y entendido" (Arranz, M.P. y Bayés (1998). Apoyo psicológico. En González Barón (dir.) Oncología Clínica. Mc Graw-Hill). Se considera que el counselling requiere de unas habilidades especificas no necesarias para dar apoyo emocional y que la psicoterapia implica un grado mayor de entrenamiento y especialización que el counselling.

1. Grove, B.; Freudenberg, M.; Harding, A. & O'Flynn, D. The Social Firm Handbook. Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1997.        [ Links ]

2. Portugal Prints: Rehabilitation Workshop. "The Hybrid Model". Documento no publicado.        [ Links ]

3. Perkins, R., Buckfield, R.,y Choi, D.. Access to employment: A supported employment project to enable mental health service users to obtain jobs within mental health services, Journal of Mental Health, 1997, 6, (3), pp. 307-318.        [ Links ]

4. Beard, J.H.; Propst, R.N. & Malamud, T.J. The Fountain House model of psychiatric rehabilitaction. Psychosocial Rehabilitation Journal, 1982, 5, 1, 47-53.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
María Alonso Suárez
SSM Fuencarral.
C/. Cándido Mateos, 11.
28035 Madrid
Correo electrónico: mariaasuarez@yahoo.es