LIBROS

 

Guillermo Rendueles Olmedo. Egolatría. KRK Ediciones. Oviedo 2004, 296 págs.

Estamos ante un libro inusual entre la extensa bibliografía psiquiátrica actual, que se sale del corsé de las clasificaciones categoriales y propone, tomando como referencia las bases del pensamiento psiquiátrico y, por tanto, la historia de la psiquiatría, una sugerente reflexión acerca de la expresión del malestar psíquico en nuestros tiempos y del papel de quien trata con ellos. Y lo hace, con la brillantez del erudito y la curiosidad intelectual de quien trabaja a diario con los que acuden a los recursos públicos de salud mental, a través de una actualizada disertación acerca de la egolatría, del culto al sí mismo, uno de los atributos que a juicio del autor mejor caracteriza a los individuos que viven en la posmodernidad.

Así, en sus trece capítulos, aparentemente independientes pero con un fondo común, se encuentra una documentada revisión del concepto de "yo" que tiene su origen en las revoluciones burguesas y su auge en las oportunidades para los individuos que se derivan de la revolución industrial, y es clave para entender la consideración moderna del ser humano, con sus implicaciones ontogénicas, éticas y sociales. Y nos recuerda que esta concepción del "yo", tan reciente aunque arraigada, se sustenta en principios que las limitaciones del conocimiento humano en estos ámbitos convierte en provisionales y, por tanto, mutables.

En este sentido, ofrece magníficos ejemplos de la dificultad humana para organizar un "yo" integrador, unitario y persistente, que confiera una identidad inalterada en el tiempo. Los casos de Pessoa, Althusser, Lawrence de Arabia y otros muchos personajes descritos en las páginas del libro ponen de manifiesto el esfuerzo necesario, y en ocasiones infructuoso, para conseguir una identidad mental de contornos tan nítidos como la identidad física.

Y si el mantenimiento de un "yo" integrador ha sido difícil mientras existían claros referentes externos en forma tradiciones, ritos, creencias, etc., que se transmitían a través de la familia, la escuela y el entorno social más inmediato, las características de esta sociedad donde se vive para cambiar continuamente (de pareja, de ciudad o de trabajo), quita anclajes y facilita la posibilidad de vivir una vida de diferentes "yo", de múltiples identidades.

Desde este contexto, el autor reflexiona acerca de la viabilidad de las psicoterapias. La psicoterapia tradicionalmente necesita de la narración con la que el sujeto articula el malestar psíquico en su biografía y de la escucha que el terapeuta hace del relato del paciente. ¿Tienen hoy en día el individuo y el terapeuta esta capacidad?. ¿De qué habla uno y qué escucha el otro?. ¿Cuáles son las reglas del juego?. Lo que el terapeuta intenta es descubrir la causa nosológica, objetiva y tangible, del malestar del paciente para actuar sobre ella o sencillamente despliega sus medios (psicofármacos, informes, bajas laborales, ...) para ajustar socialmente la conducta alterada del paciente (que se aísla, delinque, no trabaja, altera la convivencia, etc.) y a la que se da nombre siguiendo un catálogo consensuado de trastornos. En este sentido, una regla que siempre se cumple es que para la psiquiatría queda el malestar narrado, el que procede del relato de los pacientes y su entorno, en tanto que cuando se desvela la causa tangible de ese malestar el trastorno pasa a ser objeto de otras disciplinas médicas como la neurología o la medicina interna, por ejemplo.

Para el autor, en una sociedad donde "se elogia la flexibilidad de quienes son capaces de cambiar en cada momento de su vida olvidando sus promesas y se critica la búsqueda de la coherencia como una forma de anquilosamiento", el malestar narrado puede ser tan cambiante como la vida de los narradores. Y apostilla: "en las biografías posmodernas no tiene cabida la epopeya, sólo la novela picaresca".

En este estado de cosas, ¿qué actitud tomar ante la certidumbre de que los pacientes maquillan la verdad, que cuentan una versión de sus vidas sustentada en "un proyecto autónomo cuya única base es el deseo personal", "liberado de las convenciones que ataban al "yo" tradicional a proyectos preescritos por herencia, familia, cultura o moral"?. Acaso la actitud de un doctor Panglos, inocente y voluntarioso, convencido de vivir en el mejor de los mundos posibles rodeado de escalas psicométricas, psicoterapias ad hoc y psicofármacos que parecen ordenar el caos, o bien la de Jaspers, exiliado de las terapias o quizás, desde una posición más pragmática, recordar que formamos parte del escenario y reconocer y revindicar que no se puede ofrecer consuelo psiquiátrico a todas las situaciones de crisis de identidad posmoderna.

En definitiva, un texto fiel a su autor, pleno de ironía y erudición, que suscita, evoca y provoca.

Pedro Marina González

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Atención comunitaria a personas con trastornos psicóticos. Coordinado por JM Caldas de Almeida y Francisco Torres González Editado por la Organización Panamericana de Salud (OPS). Publicación Científica y Técnica Nº 601, 2005. 152 pags.

Lo que podríamos llamar los prolegómenos de la reforma psiquiátrica en España, es decir las reformas que se desarrollaron en nuestro país en los años 70 del S. XX, antes de la Ley General de Sanidad (1986), tenían como principal función desarrollar actividades y dispositivos para proporcionar la atención en la comunidad a los pacientes psicóticos, en parte debido a que, lo que se pretendía, era, por un lado acercar los servicios asistenciales a la comunidad y por otro tratar de dar el alta al mayor número posible de pacientes recluidos en los Hospitales Psiquiátricos y así superar este recurso como único dispositivo asistencial.

La filosofía asistencial que tuvo más preponderancia por aquellas fechas fue la psiquiatría de sector francesa diseñada a su vez precisamente para atender a los pacientes más gravemente afectados, eligiendo el modelo de atención como el de la toma a cargo (prise à charge) o si se quiere de la responsabilización de los avatares clínico asistenciales de los pacientes más severos.

Esta toma a cargo o responsabilización refería a un mismo equipo, el del Sector, la continuidad de los tratamientos de los pacientes más graves. Mediante la creación de la Psiquiatría de Sector se primaba la mejor atención para el paciente más necesitado.

Sin embargo, en España, el paso de la reforma psiquiátrica a la atención a la salud mental consolidado con la Ley General de Sanidad, hizo que muchas de las actividades comunitarias relacionadas con los pacientes psicóticos, se perdieran para ser engullidas por las actividades relacionadas con el mundo de lo neurótico que actualmente pueblan los centros de salud mental comunitarios.

La principal fuente bibliográfica de la que bebimos la mayoría de los psiquiatras de aquella época fueron los textos producidos por el modelo de sector francés, además, y por supuesto, de los textos de la reforma italiana y la llamada antipsiquiatría. Los textos que por entonces manejábamos eran eminentemente teóricos, reflexivos y fundamentalmente críticos con la situación pasada pero en general poco técnicos. Yo recuerdo pocos textos de la época en los que pudiéramos encontrar el camino a seguir para la creación de recursos y racionalizar la asistencia. En general, lo que podríamos llamara el Corpus Bibliográfico de la Reforma psiquiátrica en España, se nutre más de textos de reflexión sobre lo realizado, que líneas de actuación y criterios para la creación de los recursos asistenciales necesarios para llevar a cabo una correcta asistencia a los problemas mentales severos.

El libro que hoy comentamos Atención comunitaria a personas con trastornos psicóticos, coordinado por los Dres J.M. Caldas de Almeida y F. Torres González, viene a cubrir alguno de los huecos antedichos. Publicado por la OPS dentro de la línea de apoyo a la reforma psiquiátrica que este organismo está llevando a cabo en los países latinoamericanos y sobre todo como expresión de la Declaración de Caracas (1990) en la cual se enunciaba las líneas maestras para la reforma en estos países. Muchos de los colaboradores de este libro han participado en la celebración del XV aniversario de esta declaración, celebrado del 7 al 9 de noviembre de 2005 en Brasilia con una Conferencia Regional auspiciada por la OPS y el Ministerio de Salud de Brasil.

Desde hace algún tiempo, los organismos internacionales están intentando unificar criterios para el desarrollo de los servicios de salud mental y es donde creemos que encuentra su lugar primordial este libro. La OMS está publicando un conjunto de Guías sobre servicios y políticas de salud mental que contienen las líneas generales para llevar a cabo el desarrollo de servicios en la comunidad. Se han publicado 7 hasta ahora, en inglés, y se ha iniciado la traducción de estas al español, en el que ya ha aparecido la dedicada a Legislación sobre Salud Mental y Derechos Humanos.

El libro que comentamos trata también de seguir esta línea en lo que se refiere a la atención para los pacientes psicóticos. Eminentemente práctico y técnico, hasta el punto de que los temas tratados son enunciados como Guías operativas, creemos que se trata de un libro fundamental para aquellos lugares que intentan mejorar la atención a este tipo de pacientes, y aunque va especialmente dedicado a América Latina y el Caribe, creo que en España y también en Europa estamos necesitados de este tipo de publicaciones.

En el colaboran un grupo de profesionales no solo de países latinoamericanos (Chile, Bolivia, Panamá, etc.) sino también italianos, portugueses y españoles, algunos de ellos altamente significativos para nuestra asociación ya que han participado en sus juntas directivas y comisiones, además de ser actores principales en los procesos de transformación de la asistencia psiquiátrica en las CCAA donde han trabajado; Víctor Aparicio, Ladislao Lara, Marcelino López, Ana Esther Sánchez, Francisco Torres, etc, etc, entre otros forman, la nómina de colaboradores por parte española.

En general las 13 Guías operativas que se presentan en el libro responden al objetivo de unificar criterios para el desarrollo de programas de atención comunitaria para personas con trastornos psicóticos que se puedan integrar en los planes nacionales de salud mental.

Cada guía trata de responder a las siguientes nueve estrategias que el Dr. Francisco Torres enumera en la introducción al tema:

1. Formación y capacitación de los RR.HH
2. Cooperación y coordinación con Atención Primaria
3. Mejorar la estructura de los servicios
4. Mejorar la dinámica funcional de los servicios
5. Desarrollar la red de atención psicosocial
6. Reducir el estigma
7.Ofrecer apoyo a las familias y las redes de apoyo
8.Promover la investigación
9.Llevar a cabo la advocacy, es decir la defensa, el apoyo o la promoción de los programas de atención comunitaria para personas con trastornos psicóticos entre las instituciones públicas del Estado.

Aunque con diferencias, en general las guías están elaboradas siguiendo un guión parecido: Objetivos, metodología, protocolos de aplicación, árbol de decisiones y dificultades para llevar a cabo la estrategia planteada, lo que hace que su lectura sea fácil y entretenida. Algunas de las guías ofrecen al final de la exposición una experiencia concreta relacionada con la estrategia a tratar, donde se da cuenta de; la reforma psiquiátrica en Andalucía, el camino hacia la desinstitucionalización del H. Psiquiátrico "El Peral" de Santiago de Chile, el ejemplo de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM) en la gestión de recursos de apoyo social o la evaluación de la transición desde hospitales psiquiátricos a servicios basados en la comunidad (TAPS).

En el libro se echa de menos una mejor organización de la bibliografía utilizada en cada capítulo así como una mejor reseña del nombre de los autores de cada una de las guías; El lector curioso que tenga por costumbre leer por capítulos seguidos, si le interesa saber quien lo ha realizado, debe retroceder hasta la primera página cada vez que cambia de capítulo.

La bibliografía se encuentra al final del libro y se divide en dos partes, las referencias citadas en las guías y otra parte llamada simplemente bibliografía que contiene textos fundamentales para el tema tratado aunque algunos de los cuales ya han sido citados en las referencias.

Como decimos anteriormente libro necesario para aquellos países, provincias, CCAA, etc que precisen desarrollar programas comunitarios para pacientes psicóticos estén en el país que estén, ya que las necesidades cada vez más complejas de los pacientes que se van a tratar en la comunidad y la variabilidad de la patología que presentan, precisan que exista una planificación general de los recursos necesarios y las actividades a realizar y que esta sea elaborada conjuntamente por los organismos competentes y los profesionales, teniendo en cuenta los datos demográficos, epidemiológicos y antropológicos del área donde se va a trabajar.

"Es porque el psicótico no puede, a menudo, verbalizar una demanda clara de cuidados por lo que no basta esperarlo en una consulta" Ph Paumelle en Le psichanaliste sans divan

No obstante el libro tiene cierto aire de despedida. Probablemente es la última publicación del Dr JM Caldas de Almeida como responsable del programa de salud Mental de la OPS. Después de 5 años trabajando en Washintong vuelve a su país, Portugal. Durante la conferencia regional de Brasilia se le hizo un pequeño homenaje de despedida.

El tiempo que ha permanecido Caldas de Almeida al frente de Salud Mental en OPS ha conseguido dinamizar este programa enmúltiples países de América Latina y el Caribe, al mismo tiempo que ha consolidado experiencias de transformación psiquiátrica tan importantes como la de Chile y Brasil, entre otras. Le deseamos mucha suerte en su nuevo destino.

Dr. Tiburcio Angosto Saura.
Vigo