Los pacientes, objeto de este estudio, son derivados fundamentalmente desde los equipos de Atención Primaria del distrito y, en menor medida, de Atención Especializada. Es importante señalar que los problemas relacionados con el consumo de tóxicos, con la excepción del alcohol, tienen una ruta asistencial diferenciada. Son remitidos mayoritariamente desde Atención Primaria al Centro Comarcal de Drogodependencias, situado en Aranjuez. Hay una parte importante de psicopatología relacionada con el alcohol (patología dual) que es probable que no sea vista en este SSM, dado el patrón habitual de policonsumo.

El SSM de Aranjuez, como todos los SSM de distrito de la Comunidad de Madrid, cuenta con un programa informático para el registro de datos sociodemográficos, diagnósticos y asistenciales que permite el seguimiento y control de la actividad del Servicio. Este programa se conoce como Registro Acumulado de Casos Psiquiátricos (RAC); es proporcionado y controlado por la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental.

Los datos que se introducen en este RAC proceden de varias fuentes:

Hoja de Identificación del Paciente: Se cumplimenta en el momento de la recepción del paciente en el Servicio e incluye los siguientes datos: identificación del paciente, domicilio, estado civil, tipo de convivencia, nivel educativo, procedencia, profesión, situación laboral y, en el caso de niños y adolescentes, escolarización y datos del padre/madre. Este protocolo es cumplimentado por personal administrativo y se lleva a cabo en el mostrador de recepción, con escasa intimidad en la transmisión de los datos, que es realizada de forma oral.

Ficha de Asistencia: Se cumplimenta tras cada acto asistencial con el paciente, recogiendo los siguientes datos: tipo de prestación recibida, modalidad de atención, grupo de edad y diagnósticos según la codificación de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (4). Este protocolo es realizado por los profesionales clínicos (psiquiatras y psicólogos clínicos).

Este programa informático proporciona una serie limitada de listados para el análisis de la actividad asistencial. Estos listados han constituido la base para la elaboración de este trabajo, no siendo posible la obtención de todas las combinaciones de datos posibles.

De acuerdo con este programa, se considera paciente nuevo a toda persona que nunca antes había tenido contacto con el Servicio, por lo que quedan excluidos de la consideración de nuevos aquellas personas vistas durante el 2004 que tuvieran un contacto previo. Estos casos no son considerados como nuevos por el programa, aunque hayan pasado años.

El análisis de este trabajo se centra en los pacientes nuevos vistos en el año 2004 según la consideración de este programa informático, y atendiendo al primer diagnóstico codificado en la primera consulta. La falta de un diagnóstico definido en la primera consulta se consignaba como diagnóstico sin especificar.

El estadístico descriptivo utilizado ha sido la proporción, expresada en tanto por ciento, en relación a la variable correspondiente. Se ha elegido la proporción frente a los datos directos, por permitir las comparaciones entre niveles de la variable (edades, sexo, ocupación, etc.).

Las categorías diagnósticas consideradas han sido los epígrafes generales de la Novena Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (4). Esta novena edición (1977) es la que permanece vigente en la Red de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. El conjunto de categorías diagnósticas empleadas puede consultarse en la tabla 4. En algunas categorías se han desglosado los datos porque entendemos que ofrecen un mejor análisis, por ejemplo: se ha convertido al diagnóstico de Abuso de alcohol en una categoría principal (305.0), se ha desglosado la categoría de Síndromes especiales no clasificados en otra parte (307) y se han unificado las diferentes categorías de retraso mental.

Los datos analizados permiten la descripción sociodemográfica de los pacientes nuevos. En la tabla 5 se presentan los datos referidos a las variables que se incluyen en la Hoja de Identificación de Datos. La edad media de la muestra es de 32,65 años, siendo la mediana de 31 años, siendo congruente con las características de la población del distrito (tabla 1).

En la tabla 6 se muestra un análisis sociodemográfico en el que se tiene en cuenta la variable sexo pero no sobre todas las variables de la Hoja de Identificación, ya que el programa informático de este SSM no proporciona dicha información referida a situación laboral y ocupación.

Con respecto al análisis de los diagnósticos, en la tabla 7 se recoge la distribución, expresada en porcentaje, por sexos y totales. En la tabla 8 se muestra la distribución de los diferentes diagnósticos en función de seis grupos etarios. Esta estructura de seis grupos viene impuesta por el programa informático de este SSM.

Antes de lanzarnos a adelantar conclusiones a partir de los resultados obtenidos, creemos conveniente advertir sobre los inevitables sesgos que son inherentes al tipo de información que se maneja, así como las fuentes de las que se obtiene. En otros trabajos similares (5; 6) ya se advierte de estos problemas metodológicos, de amplio espectro, pues la información se recoge por diferentes profesionales, no clínicos algunos de ellos, en condiciones de escasa o nula confidencialidad. En el caso de los clínicos, existen diferencias en formación, hábitos diagnósticos, orientación terapéutica, que condicionan el proceso de evaluación diagnóstica. Otro factor de distorsión atañido es la ausencia de una codificación diagnóstica específica, en muchos de los casos, tras la primera entrevista de evaluación. Este aspecto afecta de manera importante a este estudio, pues los datos sobre el juicio diagnóstico de los pacientes nuevos se extraen del programa informático y no de la propia historia clínica. A pesar de estas limitaciones, consideramos que los resultados que se comentan a continuación pueden ser válidos para los objetivos de este trabajo.

A partir de los datos obtenidos podemos esbozar un perfil aproximado del paciente tipo que acudió a los Servicios de Salud Mental del distrito de Aranjuez durante el año 2004.

El paciente tipo procede de Aranjuez o Valdemoro (68,9%), tiene menos de 45 años (77,1%), es mujer (57,6%), soltero/a (49%) o casado/a (41,7%), vive en pareja (52,6%), con un nivel educativo inferior al nivel de E.G.B. (59,2%), se encuentra en una situación laboral de retiro, jubilación y/o pensionista (45,1%). En la población activa laboralmente, predominan las ocupaciones no bien especificadas (42,5%) y el sector de la hostelería, servicios y seguridad (36,8%). Algunas características de este paciente tipo (procedencia, edad, nivel educativo, ocupación) coinciden con las características sociodemográficas de la población del distrito (tabla 1). En este sentido, cabe destacar que el sexo femenino está presente en nuestra muestra en un porcentaje por encima del que le correspondería con arreglo a la población (49,9%). Nos preguntamos si el sexo femenino es un factor de riesgo para el desarrollo de psicopatología o bien son posibles otras explicaciones que justifiquen esta predominancia, tan frecuente en la mayoría de estudios (7) sobre utilización de servicios de Salud Mental.

En el caso de los menores de 17 años un 77,4% vive con ambos padres. En el caso de vivir con uno de los progenitores, la proporción es de 20,9% con la madre frente al 0,9% con el padre.

Algunos de los datos recogidos son muy concordantes con las características del distrito, esto es, con pequeños núcleos de población, algunos con menos de mil habitantes, lo que explicaría la masiva procedencia de los grupos de población más importantes, que tienen además una previsión de crecimiento mayor (Valdemoro y Aranjuez). Se caracteriza por ser un distrito de crecimiento poblacional receptor de población joven de otras procedencias, lo que se reflejaría en la baja edad de los pacientes que acudieron al Servicio. Las infraestructuras educativas, sociales y laborales son propias de la zona sur de la Comunidad de Madrid. Por ello, consideramos que el bajo nivel educativo, la situación laboral y el tipo de ocupación encontrados serían representativos del bajo nivel de desarrollo de la comarca (1).

A los autores de este estudio nos llama la atención el elevado porcentaje de pacientes incluidos en la categoría de retirado, jubilado y pensionista (45,1%) en clara discrepancia con las otras variables y el contacto diario con los pacientes, así como con las características de la población. Pensamos que tras estos datos puede haber un error de codificación que habría que investigar.

Si tenemos en cuenta la variable sexo como moduladora de los datos socio-demográficos, obtenemos dos perfiles diferenciados en algunas variables. En el caso del hombre, procede de Valdemoro o Aranjuez (66%), es menor de 45 años (78,3%), predominantemente soltero (58,2%), que, en el caso de los adultos, convive con su cónyuge (50,2%) y, en cuanto al nivel educativo, no alcanza el nivel de E.G.B. en un 81,8%. En el caso de la mujer, hay también una masiva procedencia de Valdemoro o Aranjuez (71%), es menor de 45 años (75,1%), y desde el punto de vista de su estado civil no hay una única categoría que predomine, siendo las casadas un 46,1% frente al 42,2% de solteras. En la convivencia, adultos, hay un predominio de la modalidad con cónyuge (54%). Respecto al nivel educativo no se alcanza el nivel de E.G.B. en un 79%.

Respecto a las variables sexo, estado civil, tipo de convivencia, nivel educativo y situación laboral, hemos encontrado resultados similares en estudios de muy diversa procedencia (5; 6; 8; 9; 10; 11; 12). Sin embargo, otros trabajos contradicen algunos de estos resultados, por ejemplo en el estudio realizado en la población atendida por el CSM de Hortaleza (13) los sexos están equiparados en cuanto a los pacientes nuevos. En el estudio del área rural de Xátiva (Valencia) (14), así como en el de Encartaciones (Vizcaya) (15) y el efectuado sobre toda la provincia de Segovia (7) la edad de los pacientes nuevos es mayor. Una explicación de esta disparidad de resultados es que las variables sociodemográficas influyen de forma diferente en función de las características de cada comunidad. Es posible imaginar que algunas de estas diferencias tengan que ver con las características de las rutas asistenciales y la organización de los servicios (accesibilidad, disponibilidad, ofertas diferenciadas en cuanto a tratamientos, etc.).

En cualquier caso conviene recordar que este estudio, como cualquier otro, no puede ser un reflejo directo del estado de salud mental de la zona atendida. Existen estudios (6; 16) que señalan que los patrones de utilización de los Servicios de Salud Mental están mediados por procesos intrapsíquicos, así como sociales y culturales.

La variable sexo no arroja diferencias llamativas en cuanto a las variables procedencia, convivencia y nivel educativo. En el resto de las variables sí cabe mencionar algunas diferencias, esto es, en la edad la mayor diferencia se produce en el grupo de 0-15 años (3% hombres frente 19% mujeres). Este dato es congruente con otros trabajos (12), y con la literatura científica (17; 18) que expone la predominancia de varones en la demanda psiquiátrica en los primeros años de la vida. Esta situación se invierte a partir de la pubertad y adolescencia (en la franja de 16-30 se produce un aumento de la demanda: 24,3% de mujeres frente al 17,1% de los varones), llegando a igualarse prácticamente en la franja de 31-45.

Respecto al estado civil los datos hallados son congruentes con algunos de los estudios consultados (6; 8; 12), pues predomina la soltería en los varones.

Si atendemos en primer lugar al total de los pacientes nuevos (tabla 7) sin distinción de sexo o edad, encontramos que las categorías diagnósticas más frecuentes son "Trastornos neuróticos" (25%) y "Reacciones de adaptación" (22,5%). En un 19,5% de casos no se produce una asignación de diagnóstico tras la primera entrevista de evaluación. Estos datos coinciden con la mayoría de los estudios revisados por los autores de este trabajo.

Otros diagnósticos frecuentes son: "Perturbaciones de las emociones peculiares de la niñez y adolescencia" (3,9%), "Psicosis afectivas" (3,8%), "Trastornos de la personalidad" (2,5%), "Trastornos depresivos no clasificados en otra parte" (2,2%), "Síndrome hipercinético" (1,9%), "Síndrome de dependencia del alcohol" (1,8%), "Trastornos de la alimentación" (1,6%) y "Reacción aguda ante gran tensión" (1,6%). En un 1,8% del total de casos no se apreció patología psiquiátrica alguna. En el 0,9% de casos se diagnosticó en primer lugar "Psicosis esquizofrénica".

Si tenemos en cuenta la variable sexo (tabla 7) encontramos que en las mujeres predominan las siguientes categorías: "Trastornos neuróticos" (30,9%) y "Reacciones de adaptación" (23,3%). En un 17,9% no se especifica ningún diagnóstico.

En el caso de los hombres, alcanzan cifras semejantes el grupo de los que no tienen un diagnóstico específico (21,6%), y los diagnosticados de "Reacciones de adaptación" (21, 4%). En tercer lugar habría que situar los "trastornos neuróticos" (17,1%).

Existen algunas categorías diagnósticas en las que hemos podido observar marcadas y llamativas diferencias en función del sexo. En "Trastornos de la alimentación" el porcentaje entre las mujeres es cuatro veces superior al que existe entre los hombres. En "Trastornos neuróticos" el porcentaje de mujeres es el doble que en los hombres. En "Dependencia del alcohol" casi no hay casos de mujeres, frente a un 3,8% de hombres. En "Psicosis esquizofrénica", en cambio, el porcentaje de hombres casi triplica al de mujeres. En "Síndrome hipercinético" lo cuadruplica. En "Psicosis orgánicas" la categoría diagnóstica no aparece en varones. En "Desviaciones y trastornos sexuales", prácticamente no se recibe demanda entre las mujeres.

En el resto de categorías diagnósticas las diferencias, cuando existen, no son tan marcadas.

La edad es otra de las variables que el R.A.C. permite estudiar en cuanto a la distribución de los diagnósticos. Son seis los grupos etarios que el programa informático permite (tabla 8).

En el grupo de cero a quince años, prácticamente la cuarta parte son "Reacciones de adaptación". La categoría "Perturbación de las emociones propias de la niñez y adolescencia" origina un 18% de casos. Existe un 14,1% de casos sin especificar. El "Síndrome hipercinético" aporta el 10% de este grupo etario.

En el grupo de dieciséis a treinta años, el grupo de "trastornos neuróticos" es la categoría diagnóstica dominante (30%), seguida de las "Reacciones de adaptación" (24,2%). Un 12,8% de casos no resultan diagnosticados en la primera consulta en esta franja de edad.

En las tres franjas de edad siguientes se repite esta misma distribución en cuanto a las categorías diagnósticas de "Trastornos neuróticos", "Reacciones de adaptación" y "Sin especificar".

A partir de los setenta y seis años la categoría más frecuente es "Sin especificar", seguido de cerca por los "Trastornos neuróticos" (21,3%). Destacan dos diagnósticos que rozan el 15%: "Psicosis afectivas" y "Psicosis orgánicas".

Si analizamos las categorías diagnósticas a lo largo de los grupos etarios, observamos que los casos de "Psicosis esquizofrénicas" se concentran en las edades intermedias, mientras que en las "Psicosis afectivas" tenemos un incremento progresivo desde la infancia. En los "Estados paranoides" pensamos que la concentración en las dos últimas etapas vitales pudieran denotar problemas de diagnóstico diferencial con las psicosis orgánicas. En los "Trastornos neuróticos" se produce un descenso en el porcentaje a partir de los sesenta años. A partir de esta edad también desaparecen los siguientes diagnósticos: Trastornos de la personalidad, Dependencia de alcohol y drogas, Abuso de drogas, Problemas psicosomáticos, Trastornos de la alimentación, del Movimiento y Dolor.

El diagnóstico "Abuso de alcohol" se mantiene estable en las diferentes franjas, hasta los sesenta y un años, en que experimenta un importante aumento (2,4%).

Los "Trastornos de Alimentación" aparecen como propios de los menores de treinta años, pues la cifra es muy baja en el grupo de treinta y uno a cuarenta y cinco y desaparece en las siguientes franjas.

Las "Reacciones de adaptación" ofrecen cifras similares en todas las franjas, excepto en mayores de setenta y seis años, decreciendo notablemente. Creemos que este descenso es compensado por el incremento en "Psicosis afectivas".

Es significativo que la categoría "Síndrome hipercinético de la niñez" desaparece por encima de los quince años. La categoría "Sin especificar", al contrario, aumenta con la edad, de modo que en los dos últimos grupos supera el 20%. Por otro lado, los resultados señalan que se tiende a diagnosticar menos patología en las franjas de menor edad.

Los resultados obtenidos, al analizar los diagnósticos en función del sexo y la edad, son congruentes básicamente con la literatura epidemiológica general (19;20; 21). En relación a la población española, los trabajos que hemos hallado, indagan con profundidad en las características sociodemográficas de la muestra, pero hemos echado en falta un análisis en detalle de las diferentes categorías diagnósticas y su variación en función de diferentes variables (sexo, edad, etc.).

Dirección para correspondencia:
Juan José Belloso Ropero.
Complejo Asistencial Benito Menni
C/ Jardines, 128350, Ciempozuelos (Madrid)
Correo electrónico: jjbelloso@hotmail.com

Fecha de recepción: 11-IX-2006.