ORIGINALES Y REVISIONES

 

Análisis de la experiencia de prohibir el uso de tabaco en la Unidad de Agudos del Hospital de Jerez

Smoking ban in the acute psychiatric unit of Jerez Hospital: analysis of the implementation process

 

 

José M. Villagrán Moreno^a; Francisco González Sáiz^b; María José García del Río^c; Emilia Fernández Nicolás^d

^aPsiquiatra. Coordinador de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España.
^bPsiquiatra. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Sierra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España.
^cEnfermera Psiquiátrica. Coordinadora de Cuidados de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España.
^dResidente de Psiquiatría. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El uso del tabaco en la Unidades Psiquiátricas de Agudos ha sido, hasta hace bien poco, una anomalía generalizada en los establecimientos sanitarios. En el presente trabajo se describe la experiencia llevada a cabo en la Unidad Psiquiátrica de Agudos del Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz) para prohibir totalmente el uso del tabaco en sus instalaciones. Además, se analizan las distintas etapas del proceso que llevó a dicha prohibición, así como los obstáculos y las medidas tomadas para solventarlos. Finalmente, se aportan datos del coste de la medida y de los beneficios aportados.

Palabras clave: Tabaquismo, Contaminación por Humo de Tabaco, Productos para Dejar de Fumar Tabaco, Hospitales Psiquiátricos.

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ABSTRACT

Smoking in psychiatric inpatient units has been, until recently, a widespread anomaly among health settings. A total smoking ban was implemented in the Acute Psychiatric Unit at Jerez Hospital (Cadiz) and this experience is here described. Different stages of the implementation process, caveats and ways of sorting them out, are then described. Finally, cost and advantages are also presented.

Key words: Smoking, Tobacco Smoke Pollution, Tobacco Use Cessation Products, Hospitals, Psychiatric.

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Introducción

La limitación del uso del tabaco en los centros sanitarios, incluidos los de Salud Mental, constituye desde hace unos años una de las líneas de actuación en la política sanitaria del mundo occidental. Numerosos países han desarrollado legislación a tal efecto que explícitamente prohibe el consumo de tabaco en unidades de hospitalización psiquiátrica (1,2), con especial énfasis en las unidades de agudos. Sin embargo, en todos estos países han existido voces críticas que han argumentado contra la prohibición aduciendo que los pacientes psiquiátricos eran grandes fumadores por necesidad y que la retirada del consumo de tabaco al ingreso podría producir un aumento de la psicopatología (3-5), aparición de nuevos síntomas que podrían confundir el cuadro clínico previo (6), aumento de los niveles plasmáticos de psicofármacos con el consiguiente riesgo de toxicidad (7,8), altas voluntarias prematuras (9) y un deterioro del ambiente terapéutico del centro con un mayor riesgo de conductas agresivas hacia personal, sí mismos u otros pacientes (10-12). Otras objeciones han puesto el acento en la presunta violación de los derechos de los pacientes, en particular en aquellos ingresados involuntariamente (13,14) o incapaces de aceptar una terapia sustitutiva por el grado de afectación de su competencia para tomar decisiones clínicas (15), la escasa eficacia de la medida para erradicar el consumo ya que la gran mayoría de los pacientes vuelven a consumir tabaco inmediatamente tras el alta (1,2,16), o la dificultad para extrapolar o generalizar las experiencias exitosas de otros contextos (15).

Sin embargo, la tradicional permisividad hacia el consumo de tabaco en las unidades de salud mental, más que basada en datos científicos (presunto efecto beneficioso de la nicotina sobre los procesos cognitivos o los efectos secundarios de los pacientes fuertemente medicados), parece basarse en actitudes y creencias mantenidas por pacientes, familiares y personal asistencial entre las que destaca el papel desempeñado por el tabaco para controlar la ansiedad o excitación psicomotriz de los pacientes, el uso recreativo del mismo en ausencia de otras actividades o la evitación de alteraciones conductuales secundarias a abstinencia nicotínica en pacientes fuertemente dependientes (12). Los datos existentes apuntan a que, cuando se lleva a cabo adecuadamente la implantación de una prohibición total del consumo de tabaco en unidades de hospitalización psiquiátricas, ninguno de estos temores se cumple (17-22). Por otro lado, la limitación del derecho del paciente a fumar debe verse necesariamente limitada por el derecho de los pacientes y del personal no fumador a no verse afectados (23, 24). Además, resulta cuando menos incoherente que no se cuestione la prohibición de beber alcohol o consumir cannabis en los centros psiquiátricos y sí la de consumir tabaco.

En España, a pesar de que la ley 28/2005 de medidas sanitarias contra el tabaquismo establecía la prohibición total del uso del tabaco en centros sanitarios, la ambigüedad de la misma en lo que respecta a la posibilidad de habilitar zonas de fumadores en "establecimientos penitenciarios y psiquiátricos" contribuyó a que dicho uso se permitiera de facto en la gran mayoría de unidades de psiquiatría de los hospitales generales, y eso a pesar de que existían pruebas contundentes de que precisamente los enfermos mentales (particularmente los pacientes psicóticos, esquizofrénicos, polimedicados) poseen un riesgo incrementado de problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco, además de la incidencia negativa que dicho consumo tiene con sus regímenes terapéuticos (por ejemplo, la interferencia en el metabolismo de los antipsicóticos). La reciente ley 42/2010, que modifica la anterior, es más precisa y restringe expresamente el uso de tabaco en la unidades de agudos, si bien admite la excepción de que, en unidades de media y larga estancia, pudieran habilitarse espacios para fumadores. Esta excepción, por ejemplo, fue rechazada tras extenso debate en la Mental Health Act del 2006 en el Reino Unido y Gales. A pesar de que la promulgación de la ley 42/2010 impulsó durante el 2011 directrices en las distintas administraciones para su implementación (por ejemplo, en nuestra comunidad la Estrategia para Unidades de Salud Mental libres de humo), lo cierto es que ésta se ha llevado a cabo de forma desigual (25).

Se estima que más del 80% de los pacientes esquizofrénicos y un 65% de los pacientes afectivos son fumadores (26), mientras que lo son el 20-30% de la población general (27). Tres de cada cuatro pacientes psiquiátricos con trastorno mental grave que residen en establecimientos de salud mental u hogares supervisados lo son (28), y en la mayoría de los casos son grandes fumadores de 20 o más cigarrillos al día (29, 30), suponiendo esto hasta un 30% de su paga mensual (31). Esta hábito exacerba la ya existente exclusión social de la que son objeto (32). Más del 70% de los pacientes ingresados en las UHSM son fumadores (33). En unidades hospitalarias permisivas o con restricciones parciales, tras el ingreso los fumadores leves o moderados incrementan su consumo, mientras que los grandes fumadores lo disminuyen (33). Los pacientes psiquiátricos fumadores poseen un mayor porcentaje de mortalidad precoz secundaria a enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco (29) y hasta diez veces más probabilidades de muerte por enfermedades respiratorias que la población general (34).

Tradicionalmente, se han venido apuntando dos tipos de razones para explicar por qué los esquizofrénicos son grandes fumadores (35). Por un lado, la explicación social, que apunta a un mayor tiempo ocioso en estos pacientes que se rellena con el hábito tabáquico (36-40). Por otro, la explicación farmacológica, que relaciona el mayor consumo con las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los fármacos antipsicóticos y cómo se ven afectadas por los componentes del tabaco (41): en cuanto a la farmacodinámica, la acción central de la nicotina sobre las neuronas dopaminérgicas pueden ayudar a contrarrestar los efectos de bloqueo dopaminérgico en receptores D2 postsinápticos, paliando el secundaris mo (sedación, extrapiramidalismo, depresión farmacogénica); en lo que respecta a la farmacocinética, la inducción enzimática sobre el citocromo P450 1A2, de los carbohidratos aromáticos policíclicos producidos por la combustión del cigarrillo acelera el metabolismo hepático de determinados antipsicóticos (haloperidol, clorpromazina, olanzapina, clozapina) minimizando el secundarismo por ellos producido. Una tercera explicación, sin embargo, ha tomado cuerpo en las últimas dos décadas: la denominada hipótesis de la automedicación, que apunta a que la nicotina tendría un efecto beneficioso sobre determinados síntomas de la esquizofrenia, en particular los síntomas cognitivos y, posiblemente, los negativos, lo que contribuiría a que el paciente esquizofrénico buscara en el consumo de tabaco cierto alivio para estos (37, 42-45). La mejoría cognitiva se basaría fundamentalmente en la acción de la nicotina para paliar los déficit relacionados con alteraciones de los genes que codifican los receptores nicotínicos α7 y α4 α2 (46), que a se vez se han relacionado con los déficits en el procesamiento sensorial temprano (onda P50, inhibición prepulso -PPI, movimientos oculares sacádicos y antisacádicos) presentes en la esquizofrenia (43, 47, 48) y con la mejoría en atención y memoria de trabajo (49, 50). A pesar de todo, es preciso resaltar que los efectos beneficiosos de la nicotina sobre los aspectos cognitivos del paciente esquizofrénico parecen deberse más al consumo agudo y que un consumo continuado o crónico, especialmente en jóvenes aún en proceso de maduración cerebral, revertiría dicho beneficio (51).

Debido a que rara vez las unidades hospitalarias poseen una diseño estructural con espacios abiertos para que el eventual consumo de tabaco no afecte a los pacientes y al personal no fumador, éstos están expuestos la mayoría de las veces al denominado humo de tabaco ambiental (HTA), un conocido factor cancerígeno (52). Se estima que un fumador pasivo tiene un 50-60% más de padecer enfermedad coronaria (53). Nueve de cada 10 trabajadores de unidades psiquiátricas no libres de humos están expuestos al HTA y esto es así incluso si hay espacios acotados para fumar (54).

Además de los evidentes efectos nocivos sobre la salud de los pacientes y el personal sanitario, la gestión de esta práctica dentro de la unidad (control y administración de cigarrillos, supervisión de encendedores, vigilancia de lugares acotados) ha supuesto tradicionalmente una importante carga de trabajo y una fuente de conflictos entre pacientes y personal de enfermería. En aquellas unidades en donde se han implantado políticas de prohibición completa, esta carga se ha visto aliviada pudiendo dedicarse más tiempo y esfuerzo a construir una relación empática con los pacientes sin el recurso al objeto relacional del cigarrillo (55, 56) por no hablar de la reducción en el riesgo de incendios accidentales o provocados o en gastos de limpieza (57).

Las políticas de prohibición total del consumo de tabaco en las unidades psiquiátricas hospitalarias han tenido una desigual aplicación en EEUU, Australia o Europa. En EEUU, casi todos los hospitales psiquiátricos las han aplicado (58) aunque con un peor cumplimiento a mayor número de camas (59). En Australia, 1 de cada 3 unidades psiquiátricas de agudos de Nueva Gales del Sur tienen proibición total; únicamente en 2 de cada 3 enfermería se implica en implementarla, mientras que en 7 de cada 10 no evalúan el grado de dependencia (60). En Europa, hasta mediados de la década pasada, la mayoría de países si acaso aplicaban una prohibición parcial (61), si bien en los últimos años países como Italia o Reino Unido han llevado a cabo políticas más agresivas. Por ejemplo, en el Reino Unido, desde la promulgación de la Mental Health Act de 2006 y la finalización de los plazos permitidos hasta finales de 2007, prácticamente todas las unidades están libres de humos, si bien en uno de cada dos unidades de agudos se permiten excepciones y en 2 de cada 3 existen infracciones frecuentes (62).

A día de hoy, numerosas experiencias positivas de prohibición total del uso de tabaco en las unidades de agudos de hospitales generales han sido publicadas, tanto fuera (1, 2, 63, 64) como dentro de España, por ejemplo, en Asturias (22, 65) y Valencia (66). A pesar del posible sesgo de publicación hacia la experiencias exitosas (3), en algunos casos se detectaron incidencias, generalmente mínimas (por ejemplo, un ligero aumento de la medicación opcional para agitación o ansiedad - (17, 18, 20), que no pusieron en riesgo la realización de las mismas. En aquellos casos en los que la experiencia fracasó o generó problemas más importantes (3), los motivos fundamentales fueron la falta de planificación y de preparación de personal y pacientes, la falta de entrenamiento del personal en el manejo de posibles situaciones difíciles, permisividad hacia las transgresiones y excepciones a la prohibición, ausencia de alternativas ocupacionales al uso del tabaco y la escasa implicación del personal en la implementación de la política prohibitiva (67). A pesar que en ciertos contextos se ha preferido una prohibición parcial (por ejemplo, Suiza - (33, 68-70), la mayoría de los autores concuerdan que la prohibición total es menos conflictiva y más eficaz si se realiza de forma planificada (23, 62, 71, 72).

Por otra parte, aunque la hospitalización de pacientes psiquiátricos en unidades libres de humo favorece la aparición del deseo de dejar el hábito en un buen número de casos (73), esto no suele ser efectivo si no se diseña una serie de estrategias encaminadas a la deshabituación durante y después del ingreso (9,16, 74-77). A este respecto, el uso de antipsicóticos atípicos junto a terapia sustitutiva con nicotina en forma de parches y/o chicles (78, 79) (sin embargo, Alpert et al (80), difieren), junto a bupropion (81, 82), y un programas por etapas de acuerdo a la gravedad de la dependencia (83) que incluya elementos de apoyo, aconsejamiento y modificación cognitivo-conductual (74, 84) parecen ser lo más eficaz (85, 86). Uno de los aspectos fundamentales en cualquier intento de aplicación de una política de unidades psiquiátricas libres de humo es la implicación del personal sanitario (87-90). En un principio, el personal que trabaja en unidades psiquiátricas suele oponerse a la implantación de una política prohibitiva del uso del tabaco en un porcentaje tres veces mayor que el de otras plantas (89), especialmente si son ellos mismos fumadores (91, 92). Es por ello por lo que una adecuada implantación de esta política debe contemplar estrategias de formación y apoyo al personal sanitario para facilitar un cambio de actitudes (1, 54, 62, 72, 89, 92), cambio que, en cierta medida, suele producirse una vez implantada (93, 94). En resumen, no hay razones de peso para que las unidades psiquiátricas de agudos no estén libres de humos (95), si bien la implantación de la medida debe realizarse de forma planificada, que minimice los riesgos para pacientes y personal (9), que respete los derechos de los pacientes, especialmente aquellos internados contra su voluntad, a que se les ofrezca una terapia sustitutiva durante el ingreso (15), y que favorezca la continuación de la abstinencia mediante estrategias de deshabituación al alta (83).

 

Descripción de la experiencia de implantación en la UHSM del Hospital de Jerez

La Unidad Hospitalaria de Salud Mental del Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz) (UHSM Jerez) es un dispositivo de 28 camas para internamientos de pacientes en fase aguda de su trastorno, que forma parte, junto a otros dispositivos comunitarios, de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGC-SM) del mismo hospital, en el seno del Servicio Andaluz de Salud. La UGC-SM atiende a unos 400 mil habitantes y la UHSM es la única unidad de agudos para esta población. Se trata de una unidad cerrada que, en los últimos 5 años, ha tenido una media de ingresos de 435, con un índice de ocupación medio de 77% y una estancia media de 18 días. De los ingresos, alrededor de un 60% son voluntarios y aproximadamente un 40% involuntarios urgentes de los que menos del 1% tienen autorización judicial previa. Es de destacar que nuestra unidad fomenta el acompañamiento familiar de los pacientes ingresados desde 2003, por lo que uno de cada 3 ingresos está acompañado fuera de los horarios de visita. En el momento de implantar la política de "unidad libre de humo" (PULH), no teníamos conocimientos de que una política similar se estuviera aplicando en alguna otra unidad similar de Andalucía.

Para la implantación nos fijamos una serie de etapas:

1. Planteamiento de la estrategia en el seno de la UGC-SM.

En el último trimestre de 2009 se llevaron a cabo una serie de reuniones de equipo dentro de la UHSM para evaluar la evidencia disponible de experiencias similares, establecer los objetivos, analizar pros y contras y estimar una posible fecha de implantación. En un primer momento, la mayoría de los miembros del equipo se mostraron partidarios de la PULH, si bien expresaban sus dudas a que el contexto terapéutico del dispositivo se viera alterado. Algunos plantearon una prohibición parcial pero, finalmente, se decidió aplicarla de forma completa. El acuerdo era total en que la PULH debía implantare tras una cuidadosa planificación y debía incluir algún tipo de terapia sustitutiva para paliar en los pacientes los efectos de la abstinencia. Se decidió como fecha de implantación en 1 de Febrero de 2010 (para evitar las fiestas navideñas y la probable ausencia de parte del personal). Acto seguido se informó, en el seno de las reuniones de la comisión de dirección de la UGC-SM, del objetivo acordado, siendo refrendado por ésta.

2. Contactos institucionales.

El siguiente paso, fundamental para el éxito de nuestra empresa (al menos tal y como la concebimos originariamente), fue informar a la dirección del hospital y a las comisiones relevantes de nuestra intención de aplicar la PULH. En primer lugar se informó al servicio de medicina preventiva y a la comisión del PITA (Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía) del hospital quienes apoyaron el plan. Acto seguido, los jefes de la UGC-SM y la UHSM se reunieron con los directores gerente y médico del hospital para plantearles el plan diseñado y, dado que se contemplaba como elemento central la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) proporcionada a los pacientes que lo quisieran como una medicación más durante su ingreso, el posible coste de éste. La estimación de costes se realizó para 500 ingresos anuales con una estancia media de 20 días, de los cuales un 70% serían fumadores y, por lo tanto, la cobertura de la TSN sería para unas 7000 estancias. Se utilizó como precio aproximativo el previo de venta al público (PVP) de los productos de TSN comercializados que se eligieron: parches transdérmicos (de 21 y 14 mgr) y chicles (de 2 y 4 mg). Se expusieron varias estimaciones, siempre teniendo en cuenta una cobertura de todas las estancias (estimación de máximos): mediante parches (unos 20.000 euros anuales) o chicles (70% de 2 mgr y 30% de 4 mgr, unos 15.500 euros) para los hipotéticas condiciones arriba señaladas y para las reales del año anterior, 2008 (468 ingresos con estancia media de 17,8 días, 17.000 y 13.000 euros, respectivamente). Tras consultar con el servicio de farmacia, se consideró que las estimaciones podían establecerse en cifras considerablemente menores, entre otras cosas porque el precio de la TSN para el hospital sería mucho menor que el PVP. No obstante, la dirección dio luz verde a la propuesta, aunque apuntó que el gasto generado se sumaría al gasto de farmacia interna de la UHSM (cuyo control era, como siempre, objetivo ligado a incentivos del personal de la UGC-SM).

3. Etapa informativa.

Inmediatamente, se elaboró una estrategia informativa consistente en: a) Información a todos los profesionales de la UGC-SM de la inminente implantación de la PULH para que, a su vez, pudieran ir informando sus pacientes y familiares de la misma; b) Inicio de una política de información mediante escritos, paneles y comunicaciones orales a pacientes ingresados (y a sus familiares) en los meses previos a la fecha de inicio de la PULH. A este respecto, se remitió a las asociaciones de pacientes y familiares de la zona, así como a los hogares residenciales dependientes de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM), una carta del jefe de la UHSM en donde se exponían brevemente los motivos de la medida y la futura fecha de implantación; c) Elaboración, con la ayuda del servicio de farmacia hospitalaria, de dípticos informativos sobre la deshabituación tabáquica y los recursos asistenciales disponibles en la comunidad, con el fin de incluirlos en la documentación entregada a cada paciente al alta.

4. Diseño del protocolo de valoración de dependencia tabáquica y de terapia sustitutiva (protocolo Tabaco).

Al mismo tiempo que la política informativa se llevaba a cabo, desde la UHSM se elaboró el protocolo TABACO, una serie de actividades asistenciales dirigidas al paciente dependiente de tabaco que ingresa en la UHSM y que incluye desde la evaluación del grado de consumo, dependencia y motivación al cambio (96, 97), hasta las pautas de TSN (parches y chicles) acordes con el nivel de consumo previo al ingreso y de acuerdo a las guías clínicas más conocidas (98-101), así como los registros correspondientes de la TSN administrada, incidentes reseñables, información impresa al alta, etc.

5. Formación al personal de la UHSM Jerez sobre manejo de contingencias.

Una de la principales preocupaciones del equipo de la UHSM, antes de la puesta en marcha de la prohibición, fue la de tratar de analizar la resistencias, los temores y las necesidades de formación del personal. Para ello, se llevaron a cabo una serie de reuniones en donde se expusieron las posibles situaciones problemáticas que pudieran darse y el adecuado manejo de las mismas, además de informar sobre aspectos de la dependencia tabáquica, la TSN y los recursos de deshabituación al alta. Así mismo, se estableció que, tras la implantación de la PULH, se dedicara un espacio para tratar posibles contingencias en la reunión mensual del equipo de la UHSM.

6. Potenciación de actividades ocupacionales.

Con el fin de evitar el craving por el tabaco motivado por su papel relacional y de uso de tiempo libre, se contempló la posibilidad de aumentar la oferta ocupacional y de actividades de milieu de la planta. En la cartera de servicios de la UHSM Jerez ya se incluían actividades de relajación, psicoestimulación, psicomotricidad, así como taller ocupacional y de uso del tiempo libre, bajo la supervisión de la terapeuta ocupacional. A raíz de la implantación de la PULH se amplío la oferta por las tardes y durante los fines de semana y se completó con un programa individualizado a las necesidades de los pacientes de actividades de ejercicio físico en bicicletas estática y elíptica.

7. Diseño del estudio de investigación e indicadores de resultado.

Finalmente, en la última etapa, se diseñó un cuadro de indicadores de resultados de la implantación de la PULH que incluían distintos registros (de incidencias relacionadas con la prohibición de fumar, de uso de TSN, del gasto generado, de uso de contención mecánica, avisos a personal de seguridad, uso de medicación opcional o prn (pro re nata), altas voluntarias prematuras, participación en actividades de milieu, vinculación a programas de deshabituación al alta), así como evaluación del grado de satisfacción del personal y de usuarios (familiares y pacientes). Así mismo, la adaptación del cuestionario de actitudes de Bloor et al (91) a nuestro medio, permitió, junto a las variables arriba descritas, elaborar un diseñó de investigación pre/post para evaluar los efectos de la implantación de la PULH en el funcionamiento del servicio y en las actitudes de los profesionales.

 

Análisis de la experiencia al cabo de 1 año.

El 1 de febrero de 2010 se implantó la prohibición total de fumar en el recinto de la UHSM Jerez, incluido en la zona de patio, al aire libre. Al cabo de 1 año, se realizó una primera evaluación, cuyos resultados se exponen a continuación.

Incidencias relacionadas con el tabaco.

Desde el 1 de Febrero de 2010 hasta el 31 de Enero de 2011 no se registró ningún incidente de importancia relacionado con la prohibición de fumar. No hubo, por tanto, episodios de agresividad hacia el personal y de agitación que pudieran imputarse a esta, en contra de lo esperado.

En 3 ocasiones, en los primeros 3 meses tras la implantación, un grupo de pacientes más o menos numeroso (en una ocasión 7, en las otras, 2) pidieron hablar con el jefe de la unidad para entregarle un escrito firmado por ellos en el que pedían que se permitiera fumar en el patio. En las 3 ocasiones, el responsable de la unidad se entrevistó con ellos explicándoles, nuevamente, los motivos de la prohibición y la posibilidad de que recurrieran a la TSN si experimentaban síntomas de malestar o abstinencia.

En ocasiones puntuales, algún paciente fue encontrado fumando en el patio o en el baño de su habitación, pero rápidamente se detectó y se le conminó a que lo dejara, cosa que hizo sin problemas.

Es de destacar que el personal fumador de la unidad cumplió a rajatabla con la prohibición, saliendo del recinto del hospital cuando precisaba fumar. Previamente a la implantación de la PULH, cuando los pacientes podían fumar en un espacio determinado (sala prepatio y patio), el personal fumador solía frecuentemente transgredir las limitaciones.

Uso de la terapia sustitutiva de nicotina (TSN).

Durante el primer año de implantación de la PULH se contabilizaron 381 ingresos que dieron cuenta de 6750 estancias. La estancia media fue aproximadamente de 18,5 días. De estos ingresos, 175 fueron de personas fumadoras (el 45,9%), lejos del 70% recogido en la literatura y que fundamentó nuestra previsión inicial. A todos los pacientes fumadores se les ofreció y pautó terapia sustitutiva con nicotina (TSN), ya sea en forma de chicles (2 y 4 mgr) o de parches (14 y 21 mgr), de acuerdo al protocolo de la UHSM. El porcentaje de ingresos a los que se pautó una u otra modalidad de TSN queda reflejado en la Tabla 1, siendo los chicles de 4 mgr los más utilizados (en un 44% de los ingresos con TSN). Nótese que la suma de los porcentajes es mayor del 100% ya que en un 8% de los ingresos (14) se pautó más de una modalidad de TSN de forma sincrónica o diacrónica a lo largo de los mismos. Lo que resulta llamativo es que de todas las modalidades de TSN pautadas, únicamente en alrededor de un 20-40% de los casos llegaban a ser administradas ya que el paciente no las demandaba o, directamente, las rehusaba (Tabla 1).

 

 

Con consecuencia de esto, el coste imputado por el servicio de farmacia de nuestro hospital por la TSN en el primer año de implantación de la PULH fue de unos 2000 euros, sensiblemente menor del máximo previsto (¡unas 10 veces menos!).

Uso de contención mecánica.

La disminución de la aplicación de medidas de contención mecánica ha sido uno de los objetivos de nuestra UHSM desde mediados de los 90. Desde entonces, año tras año se han conseguido los objetivos de disminución contemplados en los acuerdos de gestión y ligados a incentivos. Una de las preocupaciones del personal al implantar la PULH era que podría incluir en un mayor recurso a la aplicación de esta medida. Sin embargo, la comparación de los 12 meses previos y posteriores a dicha implantación mostró escasa variación en los índices de contención y, aunque en los 3 primeros meses pareciera que se recurría más a la medida, a los 6 meses los índices ya se habían igualado y, en algunos casos, incluso mejoraron, mejoría que se mantuvo hasta los 12 meses (por ejemplo, el índice de prescripción de la medida o la duración media por ingreso con contención) (ver Tabla 2).

 

 

Intervención del personal de seguridad.

Otra de las medidas indirectas de que la implantación de la PULH no fue problemática es el número de ocasiones en que se solicitó la presencia del personal de seguridad del hospital. En el Hospital de Jerez la seguridad corre a cargo de una empresa privada que desde hace años presta su servicio en el recinto hospitalario. En todo este tiempo, la colaboración con la UHSM ha sido fluida y de acuerdo a un protocolo según el cual, ante una situación de riesgo en la planta, el personal de seguridad acude inmediatamente para servir de apoyo al personal sanitario. Este protocolo incluye un pequeño registro de las ocasiones en que se solicita la ayuda (hora, motivo, actuación, etc). Aunque los motivos por los que se requiere la participación del personal de seguridad pueden ser muy variados (desde una presencia preventiva ante la posibilidad de un acting violento en un paciente hasta la directa colaboración en la reducción de una crisis de gran agitación), el número global de solicitudes durante un determinado periodo de tiempo puede ser considerado, al igual que las horas de contención mecánica, un índice indirecto de la naturaleza del ambiente terapéutico. La comparación entre el número de solicitudes de ayuda en los 11 meses previos y posteriores a la implantación de la medida muestra como no sólo no aumentaron sino que, incluso, disminuyeron (de 310 a 278, ver Tabla 3).

 

 

Altas en menos de 48 horas.

Una posible consecuencia de la implantación de la PULH podría ser el aumento de ingresos breves con altas prematuras contra el criterio médico. En nuestra UHSM, el porcentaje de ingresos de menos de 48 horas es pequeño (entre un 3 y un 5%) pero podría pensarse que aumentaría tras la implantación de la medida. Sin embargo la realidad no fue así. Comparando el número de ingresos de menos de 48 horas en los 12 meses previos y posteriores a la implantación de la PULH, se pro dujo una mínima variación. Así, mientras que en los 6 meses previos el porcentaje de estos ingresos fue del 4,24% (9 de 212 ingresos), en los 6 meses posteriores fue del 3% (6 de 200). La comparación de los 12 meses previos y posteriores arrojó unas cifras muy parecidas: 3,56% (16 de 449) y 3,67% (14 de 381) (ver Tabla 3).

Participación en actividades de milieu.

Durante 2009, el porcentaje de participación en las actividades de milieu diurnas de lunes a viernes de la UHSM Jerez fue del 71,64% de los pacientes ingresados a los que se les ofertaron. En 2010, tras la implantación de la PULH, el porcentaje de participación ascendió hasta el 75%. Junto a esto, la ampliación de la oferta a tardes y fines de semanas durante el 2010 arrojó un porcentaje de participación del 69,25%.

Modificación de actitudes del personal.

La administración de un cuestionario de actitudes hacia la implantación de la medida antes y al cabo de un año de llevarse a cabo mostró cambios interesantes en el personal, en el sentido de opiniones y actitudes más favorables a la PULH. Si antes de la implantación el personal fumador era más propenso que el no fumador a considerar injusta para los pacientes la prohibición, y el personal de enfermería sopesaba más que el facultativo los problemas de manejo que ésta pudiera acarrear, estas diferencias desaparecían al cabo del año (ver Tablas 4 y 5). Las características del cuestionario (Anexo 1), basado en el utilizado por Bloor et al (91), y los resultados de su aplicación se recogen en otro artículo (102).

 

 

 

Anexo 1

 

Conclusiones

A lo largo del presente artículo se han justificado los beneficios de la implantación de una política libre de humos en las unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos y se ha descrito la experiencia de la unidad del Hospital de Jerez, aportando algunos criterios de evaluación de dicha experiencia. En el momento actual, esta política parece haberse ya extendido por toda Andalucía y en gran parte del territorio español, lo que contrasta con la escasez de publicaciones al respecto. Al cabo de dos años de la implantación de la PULH en nuestro medio la conclusión más destacada es que se trata de una medida que, adecuadamente planificada y teniendo en cuenta los riesgos de personal y paciente y los derechos de éstos a recibir alguna terapia sustitutiva, es factible, menos costosa de lo que se pensaba, no genera alteraciones reseñables del contexto terapéutico y produce una evidente satisfacción entre personal y usuarios, promoviendo en estos un manifiesto cambio de actitudes hacia la misma.

 

Agradecimientos

Equipo de la UHSM Jerez: Bermejo Frías D¹; Fernández Ferrero M¹; Alfaro Fuentes J¹; Requena Álvarez E²; Cerejido Garcia MC³; Benítez Galván AM⁴; Bohórquez Díaz J⁵; Cintado Garrido G¹; Delgado Díaz I¹; Fernández Ramírez J¹; Fernández Rodríguez M¹; Galán Cordero JM¹; Galisteo Garcia MC¹; Garcia Romero J⁴; Guede Ocaña J⁴; Guerra Sanchez AM⁴; Guerrero Vida R⁴; Jiménez del Barco G¹; López Garcia M⁴; Mestre Morales J⁴; Moreno Ortega O¹; Moreno Peña A1; Moreno Trujillano F¹; Navarro Ballesta E¹; Pascual Paño JM⁶; Pérez Garcia M¹; Ramírez Atienza S¹; Ríos Aragón J⁶; Rocha Cendón F⁵; Rodríguez Gómez C⁶; Rodríguez Sanchez-Noriega AM¹; Román Ortiz M⁴; Sánchez Benítez M¹; Somoza Sánchez E¹.

¹Auxiliar de enfermería. ²Terapeuta ocupacional. ³Auxiliar administrativo. ⁴D.U.E. ⁵Celador. ⁶Psiquiatra. Facultativo especialista de área.

 

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Dirección para correspondencia:
José M. Villagrán
jmariavillagransspa@juntadeandaluciaes

Recibido: 01/03/2012
Aceptado: 18/06/2012