PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

Escrito de la Asociación Española de Neuropsiquiatría contra la inclusión de las enfermedades mentales en el documento "Intervenciones sanitarias en situaciones de riesgo para la salud pública" (Dirección General Salud Pública, Calidad e Innovación)

En la reunión del CISNS del 18 de Diciembre de 2013, bajo la presidencia de la Ministra Ana Mato, se aprobó un "Acuerdo para la aprobación de Intervención Sanitaria en situaciones de riesgo para la Salud Pública".

En la introducción del texto del acuerdo se señala que "El objeto del presente documento, es enmarcar ... situaciones que puedan generar riesgos ciertos para la salud pública ... que han de ser atendidas por interés de la salud pública" delimitando su ámbito de aplicación a "situaciones que supongan un riesgo para la salud pública en base a la probabilidad de que se produzca un evento que pueda afectar adversamente a la salud de la población, considerando la posibilidad de que se propague a nivel nacional o internacional, o que pueda suponer un peligro grave y directo para la salud pública". Seguidamente se describen las situaciones que suponen un riesgo para la salud pública, incluyendo "la sospecha diagnóstica o padecer trastorno mental que pueda poner en riesgo la salud pública. Las enfermedades incluidas se especifican a continuación (códigos CIE 10): Esquizofrenia (F20), Trastornos delirantes persistentes (F22), Trastorno bipolar (F31), Trastorno depresivo recurrente (F33), Trastorno obsesivo compulsivo (F42)". Una nota a pie de página indica que este párrafo ha sido "revisado por los Coordinadores de la Estrategia Nacional de Salud Mental".

En relación con este texto, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, quiere señalar lo siguiente:

1. Aunque el documento no hace explícita la clase de riesgo para la salud pública que puede asociarse con los trastornos mentales, es evidente que se está refiriendo al riesgo de violencia física o psicológica que las personas con los citados trastornos pueden ejercer sobre su entorno y las consecuencias sobre la salud de sus víctimas, tales como estados de angustia, de depresión, de lesiones físicas o incluso de muerte. Cabe hacer una reflexión sobre el motivo por el cual se ha omitido la palabra violencia en este texto.

2. Llama también la atención que tratándose de medidas para prevenir un problema de salud pública no se haya tenido en cuenta en la "Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud" aprobada en la misma sesión del CISNS. En dicha estrategia no se menciona el riesgo de violencia asociado a los trastornos mentales ¿Por qué se plantea esta cuestión al margen de la propia Estrategia estatal y precisamente en la misma sesión en la que se aprueba? Es más, tampoco se menciona en esa Estrategia, ni en el acuerdo del CISNS que es objeto de esta carta, otras formas de violencia que amenazan la salud pública, tales como la tortura, la violencia de género y la violencia contra los niños y contra los ancianos, todas las cuales presentan una prevalencia muy superior a la que se atribuye a los trastornos mentales.

3. Todavía llama más la atención la nota al pie de página. En primer lugar porque identifica la responsabilidad específica del párrafo atribuyéndola a los Coordinadores de la Estrategia en Salud Mental ¿Se está desentendiendo de esta responsabilidad el propio Consejo? Y en segundo lugar, y esto es lo grave, ¿Por qué los Coordinadores tomaron la iniciativa de dar el visto bueno a esta propuesta sin haber consultado al Comité Científico de la Estrategia ni, aún peor, al Comité Institucional, que está compuesto por los directores de salud mental de las Comunidades Autónomas? Desde el comienzo de la redacción de la Estrategia hasta la toma de posesión de los nuevos Coordinadores, es decir desde 2006 hasta el verano de 2013, la toma de decisiones sobre que incluir y que excluir en la redacción del texto estuvo presidida siempre por el debate y el consenso. Es precisamente este espíritu de participación lo que ha dotado a la Estrategia de solidez y de respeto generalizado. Sin embargo este espíritu democrático se ha roto, pero no accidentalmente. Hasta el nombramiento de los nuevos Coordinadores, el Comité Técnico hacía las propuestas y las presentaba al Comité Institucional generando de esta manera la oportunidad de debate y de consenso y pese a estar comprobado que el sistema funcionaba perfectamente, se han independizado las reuniones de estos dos comités: el Institucional se reunió en Julio pasado y el Técnico en Septiembre. Solamente cabe una interpretación: los Coordinadores pretenden controlar las decisiones, tal como se ha comprobado en esta ocasión.

4. No se entiende que hoy en día se de por buena una propuesta de intervención en salud pública que no esté avalada por datos y por pruebas. Ni la magnitud de la violencia generada por las personas con trastorno mental es merecedora de una intervención específica, ni disponemos en la actualidad de medios para predecirla. La fracción de riesgo de violencia en la población general atribuible a las personas con trastornos mentales se sitúa entre 0.07 y 6.9 % con una media de 4.1 lo que quiere decir que las psicosis contribuyen a la prevalencia de violencia en la población en un 4%. Este tamaño de riesgo es muy modesto en comparación con el que presenta otras situaciones de riesgo, por ejemplo los hombres de edad comprendida entre los 20 y los 24 años que viven con sus padres presentan un riesgo de violencia del 21.4%. Por otra parte los instrumentos existentes en la actualidad para identificar con fines preventivos a las personas con trastorno mental en riesgo de cometer actos violentos arrojan un porcentaje inaceptable de falsos positivos, motivo por el cual su uso estigmatizaría a muchas personas que nunca cometerían actos violentos y cualquier programa de intervención basado en esta información sería obviamente antieconómico ¿No sería más razonable encarar el riesgo de violencia como lo hacen otros países de nuestro entorno, centrando la intervención en grupos, colectivos o sectores sociales de riesgo? Por ejemplo, en el documento del Sistema Nacional de Salud inglés "Un enfoque de salud pública para prevenir la violencia en Inglaterra" se recomiendan entre otras intervenciones los programas de apoyo a las familias desorganizadas, la promoción del desarrollo de habilidades sociales en la infancia, la reducción de la disponibilidad de bebidas alcohólicas para los jóvenes, sin mencionar ni una sola vez en todo el documento el riesgo de violencia asociado a personas con trastornos mental.

5. Es conocido que muchas de las personas con trastorno mental que cometen actos violentos no están bajo tratamiento, bien porque no lo han iniciado o porque estando en tratamiento lo han abandonado. Esto quiere decir que la forma más razonable de prevenir la violencia es desarrollar un sistema de atención que incluya la identificación y el tratamiento precoz de personas con trastornos psicóticos incipientes y la aplicación de planes individualizados de atención coordinados por un gestor de casos que garantice la continuidad y la integración de cuidados. En definitiva, dotar de más y mejores recursos de atención comunitaria a los trastornos mentales graves.

6. En cualquier caso más allá de los argumentos técnicos contrarios a resaltar el riesgo de violencia asociada a los trastornos mentales en un documento de salud pública, hay razones de orden ético y legal para oponerse. Tal señalamiento estigmatiza y discrimina a un colectivo sumamente vulnerable que ya es objeto de estigmatización en nuestra sociedad, y además es contrario al espíritu y al artículo 5.2 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de obligado cumplimiento por parte del estado español como uno de los firmantes del documento.

En resumen, la propuesta de los coordinadores de salud mental es técnicamente incorrecta y moralmente reprochable y además rompe con el modo de funcionamiento consensuado que se ha seguido hasta ahora en el desarrollo de la estrategia en Salud Mental. Por ello exigimos que no se aplique ni se difunda hasta que se pueda debatir en el seno del Comité Técnico y en su caso se proponga para debate en el Comité Institucional.