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Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
versão On-line ISSN 2340-2733versão impressa ISSN 0211-5735
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.37 no.131 Madrid Jan./Jun. 2017
Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario para las personas con trastorno mental grave
Studies on the Individual Placement and Support (IPS) strategy in getting ordinary employment for people with severe mental illness
Francisco Rodríguez Pulidoa, Nayra Caballero Estebaranzb y Dácil Oramas Pérezc
a Universidad de la Laguna, Tenerife, España.
b Equipo de Apoyo Individualizado al Empleo (EAIE), Sociedad Insular para la Promoción de las Personas con Discapacidad (SINPROMI), Tenerife, España.
c Medicina familiar y comunitaria, Servicio Canario de Salud, Tenerife, España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Desde hace más de dos décadas se han incorporado nuevas estrategias para el logro de empleo ordinario dirigidas a personas con trastorno mental grave, entre las que destaca la conocida como Individual Placement and Support (IPS). El presente trabajo ofrece una revisión de los estudios sobre la estrategia IPS y analiza su calidad en relación a los resultados vocacionales y no vocacionales. Para ello consultaron diferentes bases de datos desde 1998 hasta diciembre de 2015 y se revisaron un total de 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 23 ensayos clínicos aleatorizados, 11 revisiones sistemáticas y ocho estudios comparativos. Se analizó la calidad metodológica de cada uno de estos estudios mediante las escalas Jadad, Oxman y Estabrooks. En los ensayos clínicos aleatorizados se obtuvo para todos los estudios un puntuación media de 2.12 (dt=0.70), en las revisiones sistemáticas se alcanzó una puntuación media de 8.18 (dt=1.89) y para los estudios comparativos se alcanzó una puntuación media de 18.13 (dt=3.80). En general, los estudios revisados sobre la estrategia IPS son de una calidad moderada en relación a los resultados no vocacionales y muy débil en relación a los resultados vocacionales.
Palabras clave: esquizofrenia, empleo, rehabilitación, calidad, evaluación, autoestima, horas de trabajo.
ABSTRACT
For more than two decades, new strategies for getting regular employment for people with severe mental disorders have been incorporated, among them the so-called Individual Placement and Support (IPS). The present paper offers a review of studies on the IPS strategy and analyzes their quality in relation to vocational and non-vocational outcomes. With this goal, we consulted different databases from 1998 to December 2015 and obtained 1148 references, 81 of which were selected and 42 included: 23 randomized clinical trials, 11 systematic reviews and 8 comparative studies. The methodological quality of each of these studies was analyzed using the Jadad, the Oxman and the Estabrooks scales. In the randomized clinical trials, an average score of 2.12 (dt = 0.70) was obtained for all studies; an average score of 8.18 (dt = 1.89) was achieved for systematic reviews, and for comparative studies an average score of 18.13 (dt = 3.80). In general, the revised studies on the IPS strategy are of moderate quality in relation to non-vocational outcomes and very weak in relation to vocational outcomes.
Key words: schizophrenia, employment, rehabilitation, quality, evaluation, self-esteem and hours worked.
Introducción
En las Últimas décadas, la estrategia que cuenta con más experiencia y ha sido más evaluada de manera sistemática (1) para el logro de empleo ordinario por personas con trastorno mental grave es la conocida como Individual Placement and Support (IPS) (2-5). Esta estrategia de apoyo individualizado al empleo nació en Estados Unidos partiendo de los conceptos de integración y normalización, entendiéndose que la persona, como adulto, debe tomar sus propias decisiones, ser responsable y asumir las consecuencias de las mismas en igualdad de condiciones con respecto al resto de ciudadanos (6).
Con los años se han realizado estudios clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y estudios comparativos para demostrar la eficacia de la estrategia IPS, combinándola en ocasiones con intervenciones como la rehabilitación cognitiva para mejorar su eficacia (7-9). Esta forma de integración laboral en empleos competitivos ha sido adoptada a nivel internacional, con proyectos exitosos en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Australia, Japón, Hong Kong y en seis ciudades europeas. Esto sugiere la reproductibilidad del modelo IPS en lugares con diferentes condiciones laborales, económicas, políticas y culturales. El propósito de esta revisión, motivada por la experiencia acumulada de más de una década con la estrategia IPS en Tenerife (2, 9), es actualizar y analizar la calidad de los resultados sobre la misma que han sido publicados en la literatura científica durante el periodo 1998-2015.
Material y método
Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EMBASE, SCI, PreMedline, CRD, Cochrane Library, CINAHL, PsyclNFO desde 1998 hasta diciembre de 2015 que contenía las siguientes palabras clave: empleo, rehabilitación, trastorno mental grave, IPS y esquizofrenia Se seleccionaron los estudios publicados en ingles y/o español durante el periodo. Para cumplir con los objetivos planteados, se desarrolló un protocolo detallado que describe las siguientes etapas del proceso de búsqueda sistemática: 1) definición de los criterios de selección (criterios de inclusión y de exclusión), 2) búsqueda de los artículos relevantes publicados, 3) selección de los títulos y resúmenes que cumplan los criterios de selección, 4) revisión de los artículos completos de los estudios potencialmente seleccionados, 5) evaluación crítica de la calidad de los estudios seleccionados y extracción de datos de interés, y 6) análisis y síntesis de los datos. Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios. Analizaban por separado los resúmenes que cumplían los criterios de búsqueda y luego los ponían en común. En caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudía a un tercer revisor que comprobaba los criterios del protocolo e intentaba llegar a un consenso con los otros dos revisores para ver si era adecuada su selección.
Los estudios incluidos fueron ensayos cínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y estudios comparativos. Se excluyeron los estudios de cohortes, los obser-vacionales, de evaluación económica, cualitativos, revisiones históricas, estudios de un caso o de consenso de expertos.
Se incluyeron estudios con participantes que presentaban los siguientes criterios:
a) Estudios que seguían la intervención según el modelo IPS y que cumplían sus principios (5).
b) Personas con trastorno mental grave y persistente (National Institute of Mental Health).
c) Edades comprendidas entre los 18 y 65 años.
d) Estudios cuyos participantes presentaban dependencia activa a sustancias siempre que tuvieran un TMG como diagnóstico primario.
Se excluyeron los estudios con personas que presentaban trastorno mental orgánico, trastornos del aprendizaje o trastornos psiquiátricos menores, primeros episodios psicóticos, estudios de un caso y con muestras específica de mayores de 65 años.
Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas previamente por el grupo de revisores.
A partir de las bases de datos electrónicas se identificaron un total de 2459 referencias. Al eliminar los duplicados se revisaron 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 22 ensayos clínicos aleatorizados (10-31), 11 revisiones sistemáticas (32-42) y ocho estudios comparativos (43-50).
En relación a los resultados vocacionales se valoró que los estudios incluyeran información relativa a: el número de personas que consiguen un empleo competitivo, el número de horas trabajadas, las ganancias salariales, la duración de los empleos, las preferencias de empleo, la satisfacción de la persona con el empleo, la tasa de retención, las pérdidas de seguimiento, los efectos a largo plazo. En relación a los resultados no vocacionales se valoró que se incluyera información relativa a: la sintomatología, la hospitalización, la autoestima y la calidad de vida.
Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia siguiendo un protocolo estandarizado. La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad (51) para los ensayos clínicos aleatorizados, la escala de Oxman (52) para las revisiones sistemáticas y la escala de Estabrooks (53) para los estudios comparativos.
Resultados
Para la evaluación de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se utilizó la escala Jadad. Se seleccionaron un total 22 ECA (véase tabla 1). Los estudios en cuestión (11, 12, 15, 16, 19-22, 24-26, 28, 30, 31) obtuvieron una puntuación media de 2.12 puntos (dt = 0.70) en cuanto a su calidad. En relación al criterio de "aleatorización", la puntuación media obtenida fue menor 1.29 (dt=0.59), aunque de los 23 estudios, solo 9 describen el método de aleatorización con puntuaciones por encima de la media (10, 17, 18, 27, 29). En el criterio de "seguimiento" la media fue de 0,82 (dt=0.39) y en el criterio de "cegamiento" la puntuación de todos los estudios fue de 0, que representa la menor obtenida en los criterios evaluados.
En cuanto a los resultados vocacionales de los ECA (10-26, 28-31), la mayoría de las personas que estaban en el grupo IPS conseguían más empleo que el grupo control. Las tasas de empleo encontradas a favor del IPS se sitúan entre un 42.5%-82% de logro de empleo ordinario, aunque en uno de los estudios (13) se obtenía una tasa de empleabilidad más baja (véase tabla 2). Los periodos de seguimiento de los artículos no son homogéneos, abarcando desde los 6 a los 30 o 39 meses. Lo más habitual es encontrar un periodo de seguimiento de 18 meses (10, 19, 20, 22, 27, 31) (véase tabla 2). En cuanto a la variable "días para encontrar el primer empleo", pocos estudios hacen referencia a ella, pero entre los analizados encontramos que abarca entre 72 (22) y 269 días (29).
Por lo que se refiere a la jornada de trabajo, se encuentra que la tendencia general en los estudios analizados es trabajar a jornada parcial (10, 23). Solo un estudio sugiere que aplicando la estrategia IPS existe una probabilidad mayor (51%) de trabajar a jornada completa (15). Las media total de semanas trabajadas varía de un artículo a otro, soliéndose encontrar entre las 29 (12) y las 36 semanas (25). Hay que tener en cuenta que cuando los estudios diferencian entre cualquier tipo de trabajo y los trabajos competitivos se obtienen medias menores que cuando se habla sólo de empleo en empresas ordinarias. Si la media es de 17 semanas para cualquier trabajo, para el empleo competitivo desciende a la mitad 6.9 semanas (18).
La variable salario no aparece descrita en muchos artículos y cuando aparece se expresa de diferentes maneras: como salario/hora (13), salario/día (22) o total de salario ganado por persona (18). En dólares americanos, el salario/hora suele estar en torno a 5.07 (13), el salario/día en torno a 12 (22) y el salario total desde 961.7 (18) a 2.078.41 (12). Un estudio realizado en Japón (30) publicó su salario en yenes, obteniendo una media de 388.7.
La media de horas trabajadas varía de un estudio a otro, encontrando medias cercanas a las 200 horas (30,31) y medias más altas, en torno a las 450 horas (17,19,20,29). Por un lado, un estudio (15) apunta una probabilidad mayor de trabajar a jornada completa (40 horas) y ganar mayor salario formando parte del grupo IPS (IPS 51% vs. control 39% x2=17.66, p <0.001). Sin embargo, otro (10) sugiere una mayor probabilidad de trabajar a jornada parcial en el grupo IPS (IPS 45.9% vs. control 5.3%), encontrando además un salario superior pero sin diferencias significativas en cuanto a la ganancia salarial total. En alguna ocasión (12), los autores refieren que estas diferencias a favor del grupo IPS (trabajar más horas y obtener más ingresos) se encuentran cuando se considera cualquier tipo de trabajo (competitivo o no), pero no cuando solo se consideran los empleos competitivos.
El mantenimiento del empleo suele reflejarse en días, oscilando entre los 133 (22) y los 213.6 (19) días, o en semanas, situándose entre las 5 (12) y las 9 semanas (18). En el análisis de la relación entre las preferencias de empleo y la duración y satisfacción con el trabajo se observa (11) que las personas que consiguen un trabajo acorde a sus preferencias mantienen más tiempo su empleo (véase tabla 2).
En relación a los resultados vocacionales de los ECA analizados no encontramos resultados significativos (10, 12, 17, 18). Al analizar las variables autoestima (10, 12, 17, 23, 29) y calidad de vida (10, 12, 17, 18) no se encontraron diferencias significativas entre grupos. Sin embargo, en uno de los estudios (27) se observó que las personas en el grupo IPS obtenían mejores puntuaciones en calidad de vida y motivación (véase tabla 2).
En relación a las hospitalizaciones (26) se encontraron diferencias significativas. Las personas que estaban en el grupo IPS acumulaban menos días de hospitalización que el grupo control (véase tabla 2).
Para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas se utilizó la escala de Oxman (véase tabla 3), cuyas puntuaciones oscilan entre 0 y 10 puntos. La puntuación media de las revisiones incluidas fue de 8.18 (dt= 1.89). De las 11 revisiones sistemáticas analizadas, cuatro de ellas alcanzaron la puntuación máxima y una de ellas (38) tuvo puntuación baja (4 puntos). Las otras revisiones obtuvieron puntuaciones medias.
Todas las revisiones tenían un tema claramente definido y, salvo en dos casos (38,41), ofrecían una selección adecuada de los artículos. Una revisión (38) comparaba cuatro estudios que diferían en periodos de seguimiento, características de grupo control así como en localización geográfica, mientras otra (41) incluyó 14 ECA que presentaban una gran cantidad de sesgos (notificación de resultados, calidad de los estudios individuales, etc.).
En cuanto a la inclusión de los estudios más importantes, la mitad de las revisiones alcanzaron puntuaciones máximas (dos puntos). Merece la pena mencionar que uno de ellos (37) incluía 11 estudios cuya limitación era un período de seguimiento relativamente corto, con lo cual no se podía medir una permanencia prolongada en el trabajo. Otra revisión (38) no incluía estudios relevantes, no nombraba las bases de datos utilizadas ni se había completado una búsqueda en otros idiomas. Y otra (35) no combinaba resultados y abordaba específicamente la efectividad del modelo IPS incluyendo estudios controlados aleatorizados (de los cuales tres estaban incluidos en otras revisiones) y estudios comparativos.
Por lo que se refiere a los resultados vocacionales, se aprecia una clara evidencia científica del beneficio de la estrategia de apoyo al empleo (IPS) para la obtención y mantenimiento de un empleo competitivo frente a otras estrategias de rehabilitación tradicional. Merece la pena mencionar que en una de las revisiones (40) se compara la estrategia IPS en Estados Unidos y otros países, encontrándose que las tasas de empleo en la población estadounidense son más altas que fuera (véase tabla 2). Esto puedo deberse a multitud de factores (localización geográfica, políticas sanitarias y sociales, leyes en relación al empleo y discapacidad, etc.), haciendo que la práctica de IPS sea más difícil en otros lugares.
En cuanto a los resultados no vocacionales se aprecia una débil evidencia científica. Algunos ensayos controlados incluidos en una de las revisiones (42) sugieren que el empleo competitivo puede estar asociado a una mejoría en el control de síntomas, la calidad de vida, la autoestima y el funcionamiento social en comparación con aquellas personas que no obtienen empleo. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas (10, 11, 12, 17, 18, 41, 42, 45), y en ocasiones no se valora el impacto sobre la salud.
Respecto a la calidad de los estudios comparativos se utilizó la escala de calidad Estabrooks en su versión reducida (véase tabla 4). En todos los estudios el grupo intervención (experimental) había recibido una estrategia basada en el modelo IPS de apoyo al empleo que se comparaba con un grupo control denominado de diferentes maneras: Community Support Program (CSP) (43), centros de día (45), otros servicios vocacionales (44), atención psiquiátrica externa (47), Diversified Placement Approach (DPA) (46) o programas vocacionales bien establecidos (50). En los ocho estudios comparativos seleccionados y evaluados se obtuvieron puntuaciones que oscilaron entre 17 y 22 puntos (sobre un total de 30 puntos, siendo la puntuación promedio de la calidad global de 18,13 (dt = 3.80). Solo un estudio obtuvo un índice de validez total "alto" (45). Las puntuaciones más altas se correspondieron a la "descripción de la intervención" y el "análisis estadístico", y las puntuaciones más bajas correspondieron a la categoría de "reclutamiento", "inclusión/exclusión" y "medidas de resultado". En cuanto a la medida de reclutamiento, los estudios presentan puntuaciones medias y sólo un estudio (46) presenta una puntuación baja, y otro alta (48). En la categoría de "criterios de inclusión y exclusión" tres estudios (43, 47, 50) arrojan puntuaciones bajas ya que no describen ni especifican bien dichos criterios ni cuántos pacientes fueron excluidos de la selección. La mitad de los estudios presentan una puntuación media en la categoría "descripción de la intervención" y la otra una mitad puntuación alta. Ninguno de ellos obtiene una puntuación baja dado que se describe la intervención en el control y en el grupo de tratamiento. En cuanto a las "medidas de resultados" cabe destacar que dos (49,50) de los ocho estudios obtienen puntuaciones bajas ya que no explican todas las variables dependientes y en algunas ocasiones ni siquiera especifican el protocolo de recolección de datos. En uno de ellos (50) sólo se especifican las medidas de resultado, obteniendo en el resto de los subgrupos de esta categoría una puntuación de cero.
Refiriéndonos a los resultados vocacionales, la mayoría de los estudios comparativos incluidos llegan a la conclusión de una mayor eficacia de la estrategia IPS frente a otras estrategias tradicionales, sobre todo en cuanto al porcentaje de personas que obtienen empleo competitivo.
Y, en relación a los resultados no vocacionales, la mayoría de los estudios revisados no alcanza la significación estadística (1, 12, 43, 45). Buena parte de ellos utiliza la variable sintomatología y hospitalizaciones (19-21, 26, 28, 30, 31, 49), siendo menos frecuentes otras variables como la calidad de vida (19, 20, 49, 31), el funcionamiento global y la autoestima (21, 23, 27, 29, 49). Sin embargo, en uno de ellos (47) se apunta que la estrategia IPS conlleva significativamente un menor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias, apareciendo una interacción significativa entre el tipo de intervención y el uso de los servicios de salud mental durante el seguimiento: entre las personas que tenían más visitas a dichos servicios se producía un efecto favorable de la intervención IPS, pero en aquellos con pocas visitas ocurría lo contrario, esto es, un mayor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias (véase tabla 2).
Discusión
Después de más de 20 años de experiencia contrastada sobre la metodología IPS, hemos podido comprobar la ausencia de evaluaciones sobre la calidad de dichos estudios. Sin embargo, hemos encontrado 23 ensayos clínicos aleatorizados que reflejan el esfuerzo sistemático de estos años por someter las experiencias de integración en el empleo a las pruebas de evidencia científica. Esto tiene su importancia debido a las dificultades para la realización de estos estudios, de manera que estos solo han alcanzado una calidad moderada. No obstante, cabe señalar que una de las dificultades inherentes a este tipo de estudios se debe básicamente a que no cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sabemos la importancia que tiene que ninguna de las personas involucradas en un ensayo clínico (investigador, usuario o cualquier otra parte involucrada) influya con sus expectativas en los resultados obtenidos. Sin embargo, aunque el cegamiento experimental es un proceso que sirve para prevenir este sesgo, es difícil su aplicación a los estudios incluidos en esta revisión, ya que no se trata de una medicación que se pueda dar y observar sus resultados. De hecho, ningún ensayo pudo utilizar la técnica de "doble ciego" debido a esta dificultad de llevarlo a cabo cuando se trata de intervenciones psicosociales como la estrategia de empleo IPS.
En algunos foros de discusión también se ha debatido si el éxito de esta estrategia se debe a que las muestras de los estudios están constituidas por pacientes con patologías psiquiátricas menores o a que las muestras se describen de forma excesivamente vaga e indefinida. En este sentido, hemos podido comprobar que en la mayoría de los estudios (10-22, 24-29) aparece claramente descrita la muestra con criterios diagnósticos del DSM III-K o DSM-IV. En todos estos estudios, la mayoría de la muestra está constituida por personas con trastornos del espectro esquizofrénico (entre un 50.7-90%), con trastorno bipolar o esquizoafectivo (7-36%) y, en un porcentaje mínimo (2.5%-11%), con trastornos de estado de ánimo u otros diagnósticos no especificados. Encontramos solamente tres estudios (23, 30, 31) en los que no se aclara específicamente los porcentajes por diagnóstico, siendo algo vagos en torno a su precisión. Sin embargo, dos de ellos (30,31) describen que la muestra es mayoritariamente de personas con diagnóstico de psicosis o que afecta al funcionamiento de las actividades de la vida a largo plazo. Y el otro (23) hace referencia a que la muestra incluye personas con problemas de salud mental grave y duradera.
Una de las limitaciones de estos estudios es que el período de seguimiento es relativamente corto (6 meses) para medir la permanencia en los resultados obtenidos en el empleo ordinario. Los estudios varían en periodos de seguimiento, y las revisiones se encuentran con dificultades a la hora de hacer comparaciones.
Por otro lado, existe poca información clara y concisa sobre cómo afecta el empleo a la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave o si mejora el número de ingresos hospitalarios y/o disminuye los costes sanitarios, por lo que se propone realizar estudios con un seguimiento más largo en el tiempo para responder o abordar la pregunta crítica sobre la durabilidad de los efectos en los resultados no vocacionales. De las variables que más información se tiene es de la hospitalización y sintomatología, pues existe el mito según el cual tener empleo supone una situación de estrés e inestabilidad clínica para las personas con trastorno mental grave. En líneas generales, los estudios sugieren que el empleo no influye negativamente en el control de los síntomas, de manera que se producen menos ingresos hospitalarios. De todas formas, estos resultados no suelen alcanzar niveles de significación, aunque dos estudios sí obtuvieron diferencias significativas (47, 18). En uno de los artículos revisados (12) se apreciaba un efecto mixto, con mejoría en el funcionamiento global y, sin embargo, empeoramiento clínico.
En cuanto la autoestima, se ha medido de diferentes formas, bien a través de encuestas estructuradas (13) o bien mediante escalas validadas entre las que destaca la escala de Rosenberg (10-12, 17, 43, 45). En la mayoría de los estudios no existe evidencia significativa, aunque cabe destacar algunos artículos (18, 23) en los que esta variable aumenta significativamente en el grupo IPS mientras que en el grupo control tiene tendencia al declive. En cuanto a calidad de vida también existen diferentes escalas de medida, pero al igual que con el resto de resultados no vocacionales no se encuentran diferencias significativas entre los programas estudiados. En líneas generales, pues, es difícil extraer conclusiones firmes sobre el impacto del empleo en los resultados no vocacionales, y el hecho de utilizar diferentes métodos de evaluación lo complica más si cabe.
Conclusiones
Hemos podido comprobar que cada vez hay más estudios rigurosos y de calidad sobre las intervenciones con la estrategia IPS en relación al empleo ordinario. Los ECA, las revisiones sistemáticas y los estudios comparativos evidencian que la estrategia IPS es efectiva para el logro del empleo ordinario, pero habría que profundizar en cuáles son los factores responsables de que la estrategia IPS no alcance una efectividad aún mayor. La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados es mediana en relación a los resultados vocacionales debido básicamente a que no cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sin embargo, los resultados son aún menos concluyentes en relación a los resultados no vocacionales, que están lejos de una calidad aceptable para obtener evidencias firmes. En este sentido, sería deseable mejorar los periodos de seguimiento y la duración del efecto de la exposición, así como clarificar e identificar las diferentes pruebas para medir las variables más vinculadas a los efectos psicológicos beneficiosos del empleo para las personas con trastorno mental grave, su impacto sobre la demanda asistencial (hospitalizaciones, visitas a urgencias, contactos con servicios de salud mental, etc.) y para las políticas sociales (de sujeto pensionista a sujeto empleado).
La estrategia IPS, en suma, obtiene buenos resultados en el empleo de las personas con trastorno mental grave. Sin embargo, las conclusiones sobre los resultados no vocacionales no son concluyentes, por lo que habría que estudiar más todas estas variables (autoestima, calidad de vida, número de ingresos, sintomatología) de cara al futuro.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, así como no haber recibido ninguna financiación ni pública ni privada.
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Dirección para correspondencia:
Francisco Rodríguez Pulido
fpulido15@yahoo.es
Recibido: 01/10/2016
Aceptado con modificaciones: 25/04/2017