Introducción

La depresión mayor es una de las psicopatologías más frecuentes. Se ha estimado que su prevalencia a lo largo de la vida es de entre 17% y 40% (¹). Por otra parte, el curso es a menudo crónico o se producen recurrencias a lo largo del tiempo (²).

La adversidad en los años de desarrollo —en especial, sus formas más extremas, como son las distintas formas de maltrato— se asocia a un mayor riesgo de distintas psicopatologías así como de problemas de salud (³–⁵). Tanto la investigación longitudinal como la retrospectiva muestran consistentemente que el maltrato es un antecedente frecuente de trastornos depresivos (⁶–⁸) y otras psicopatologías (⁹), es un factor de riesgo para los problemas de salud y morbilidad médica (¹⁰, ¹¹), y los trastornos de la personalidad (¹², ¹³).

Para entender el impacto del maltrato en el desarrollo, se asume que ese contexto relacional implica elementos de traición que es fácil que condicionen respuestas de inseguridad respecto a la confiabilidad de los otros (⁵), ya que, a diferencia de otras adversidades, refleja un daño infligido por aquellas personas de las que el niño depende. Esa dimensión del maltrato, la traición de la confianza y la ausencia de una base de seguridad y protección, interfiere en una necesidad psicobiológica básica como es la formación y el mantenimiento de vínculos afectivos seguros con los cuidadores (¹⁴, ¹⁵), lo que implica una mayor probabilidad de iniciar trayectorias de desarrollo disfuncionales a nivel neurobiológico, relacional, de la identidad personal y la regulación emocional (¹⁶–¹⁸), y, en consecuencia, un mayor riesgo de cumplir los criterios diagnósticos de alguno de los trastornos de la personalidad. La disfunción de la personalidad, a su vez, puede ser una variable mediadora importante en la vulnerabilidad al inicio y en las características de los trastornos del eje I, como la depresión mayor.

El maltrato en la infancia aumenta la probabilidad de sufrir depresión mayor en la vida adulta, especialmente en el caso de las depresiones recurrentes, más que en el de los episodios aislados (¹⁹). Como señalan Klein et al (²), la depresión mayor es una condición heterogénea que probablemente resulta de procesos etiológicos y vías de desarrollo múltiples. Partiendo de esta base, la adversidad en la infancia puede ser un vínculo importante en una de dichas vías y ser un marcador de un subtipo de depresión mayor. En concreto, hay evidencia de que los pacientes deprimidos con antecedentes de maltrato, en comparación con aquellos sin dichos antecedentes, tienden a tener inicios más tempranos del trastorno, más comorbilidad, un mayor riesgo de suicidio y peor respuesta al tratamiento, tanto psicológico como psico-farmacológico (²⁰–²²). También se ha observado que los primeros muestran de un modo más consistente ciertos rasgos neurobiológicos, como un volumen hipocámpico disminuido e hiperreactividad de la amígdala, entre otros (²³–²⁵). Los cursos de la depresión más crónicos o recidivantes de los pacientes deprimidos con historia de maltrato, así como la tendencia a mostrar peor respuesta al tratamiento, podría derivarse de la mayor vulnerabilidad cognitiva y neurobiológica asociada a una sensibilidad aumentada a los estresores inducida por la adversidad en los años de desarrollo (²⁶–²⁸). Teicher y Sampson (²³), por su parte, aluden a una constelación de ecofenotipos dentro de las mismas categorías diagnósticas. La identificación de estos ecofenotipos, y la comprensión de las vías del desarrollo que llevan a su emergencia, tiene una enorme trascendencia, no solo de cara a la prevención, sino también de cara a la formulación clínica y la orientación del tratamiento.

En la presente investigación nos preguntamos si los pacientes con depresión mayor e historia de maltrato físico en la infancia presentan rasgos clínicos que los diferencian de los pacientes con el mismo trastorno pero sin historia de maltrato. En concreto, una mayor persistencia y antecedentes de episodios depresivos, mayor intensidad de la sintomatología, rasgos disfuncionales y diagnósticos comórbidos de trastorno de la personalidad, ideación e historia de conducta suicida y disminución de la percepción de apoyo, tanto en la actualidad como a lo largo de la vida.

MÉTODO

Resultados

Discusión

En relación con los objetivos planteados, los resultados indican que el maltrato físico en la infancia en pacientes con depresión mayor se asocia a una mayor puntuación en las escalas de Depresión, Ideación paranoide, Sensibilidad interpersonal y Psicoticismo del SCL-90-R, a una mayor frecuencia de planificación y conducta suicida a lo largo de la vida, a mayor intensidad de la experiencia de autodesprecio/culpabilidad, a antecedentes personales de episodios depresivos, al cumplimiento de los criterios clínicos del trastorno límite de la personalidad y a puntuaciones significativamente más elevadas en las escalas de los patrones disfuncionales de la personalidad paranoide, depresivo y por dependencia del SCID-II-Q. A pesar de la alta interferencia referida por ambos grupos en su funcionamiento emocional, social y académico/laboral, en el caso de los pacientes con antecedentes de maltrato físico, la interferencia referida en la valoración del funcionamiento académico/laboral fue significativamente mayor. Finalmente, se observó una tendencia, que no alcanza significación estadística, a que el maltrato se relacione con una mayor probabilidad de informar de ausencia de apoyos en épocas de especial dificultad y de alguna amistad en quien confiar en la actualidad.

Cabe destacar que los pacientes con antecedentes de maltrato físico con alta frecuencia estuvieron también expuestos a otras formas de adversidad en su infancia. En concreto, fue muy habitual la experiencia de maltrato emocional y haber presenciado violencia intrafamiliar, lo que indica el alto solapamiento de distintas formas de maltrato, como ha sido destacado en otras investigaciones (³⁷). Dicha coexistencia puede dar lugar a patrones intrincados de síntomas psico-relacionales (³⁸) y es consistente con el concepto de “familias de riesgo” para referirse a estos entornos familiares (¹¹). Es también destacable que, a pesar de los años transcurridos, hasta el 35% refirieran su infancia-adolescencia como la peor época de sus vidas, con alusiones explícitas a las experiencias de abuso sufridas. Solamente 1 de los 52 (1,9%) sujetos sin historia de maltrato refirió que la infancia había sido la peor época de su vida.

Los resultados son coherentes con la cascada de sucesos interpersonales en niños maltratados que refieren Toth y Cicchetti (³⁹). Esta cascada comienza con relaciones de apego inseguras, se mueve hacia modelos representacionales negativos de uno mismo y de uno mismo en la relación con los otros, y, con el tiempo, a competencia percibida deteriorada, un funcionamiento social más pobre y afectación de la autoestima.

Rutter (¹⁹) alude a cuatro rutas a través de las cuales la experiencia de maltrato en la infancia puede derivar en trastornos depresivos: la primera, en la base de las formulaciones clínicas y orientaciones de tratamiento cognitivo-conductuales, considera determinados esquemas mentales o sets cognitivos disfuncionales; una segunda ruta implicaría alteraciones relacionales; una tercera se refiere a los efectos del estrés sobre la estructura y función neuroendocrina (sistema límbico-hipotalámico-hipofisario-suprarrenal) y una cuarta pone el acento en las estrategias de afrontamiento problemáticas. En todo caso, dichas vías no se pueden entender de modo compartimentalizado, sino más bien como un reflejo de procesos de desarrollo disfuncionales entrelazados (⁴⁰). Como señalan Guidano y Liotti (⁴¹), la teoría del apego de Bowlby (⁴²) se concibe como marco integrador de esas rutas o procesos de desarrollo implicados tanto en la adaptación como en la psicopatología y desadaptación a largo plazo, y destaca que ninguna variable tiene efectos de más largo alcance sobre el desarrollo que las experiencias del niño en el seno de su familia (⁴³). Hay evidencia de que, en sujetos con historia de maltrato físico, las alteraciones en el apego pueden ser un mediador de las dificultades relacionales (⁴⁴). Además, tal y como predice dicha teoría, los resultados del estudio sugieren que estos pacientes mantienen actitudes depresivas y dificultades interpersonales de larga evolución, con autopercepción devaluada, tendencia a la desconfianza y menor probabilidad de contar con apoyos o relaciones de confianza. Estas características, que se plasman en la mayor frecuencia de rasgos disfuncionales de personalidad, pueden ser un elemento importante en el ecofenotipo de depresión mayor de los pacientes con historia de maltrato físico en la infancia (²³). Este ecofenotipo implica una sintomatología depresiva más intensa, una mayor probabilidad de conductas autolíticas y la ocurrencia de episodios depresivos con anterioridad al actual.

Los trastornos de la personalidad, de acuerdo con el DSM-5 (⁴⁵), se definen como patrones inflexibles, penetrantes y duraderos de experiencia interna y conducta que llevan a distrés o deterioro significativo a nivel social, ocupacional y en otras áreas importantes del funcionamiento. Hay evidencia, tanto de estudios retrospectivos como prospectivos, de que la adversidad familiar y el maltrato en la infancia son antecedentes comunes de la patología de la personalidad (¹², ⁴⁶–⁴⁸). En la presente investigación, los pacientes con depresión mayor que informaron de maltrato físico en la infancia cumplieron los criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad con una frecuencia significativamente mayor y, en general, mostraron mayores puntuaciones en las escalas de los distintos patrones disfuncionales de la personalidad del SCID-II-Q, en especial del paranoide y depresivo, pero también del patrón dependiente. Estos resultados son muy cercanos a los encontrados por Tyrka et al. (⁴⁹) en sujetos sin psicopatología del eje I y a los del estudio de Kounou et al. (⁵⁰) en pacientes con depresión mayor, y sugieren que, independientemente de la presencia o ausencia actual de síntomas del eje I, el maltrato es un antecedente importante de la disfunción de la personalidad. Como destacan Mitenburg y Singer (⁵¹), los esquemas cognitivo-afectivos centrales que giran en torno a las experiencias de abuso favorecerían la entrada en trayectorias de desadaptación. En esta línea, Tyrka et al. (⁴⁹) concluyen a partir de sus resultados que los pacientes con historia de maltrato presentan estados que reflejan dificultades con la confianza, seguridad, estabilidad, flexibilidad, autoeficacia y regulación del afecto, lo que no resulta sor prendente, puesto que son las cualidades que es esperable que se potencien en un ambiente de desarrollo seguro y de apoyo.

Junto al papel documentado de los factores genéticos (⁵²) y de la vulnerabilidad cognitiva y neurobiológica derivada de la adversidad familiar en la infancia sobre el desarrollo y curso de los trastornos depresivos (²⁶, ⁵³), un resultado que consideramos especialmente relevante, también encontrado en el estudio de Cohen et al. (⁴⁸) con pacientes con distintas psicopatologías, es la fuerte asociación entre maltrato físico en la infancia y características paranoides en pacientes con depresión mayor (puntuaciones significativamente mayores en la escala de Ideación paranoide del SCL-90-R y la del patrón paranoide del SCID-II-Q) unto a la tendencia (cercana a la significación estadística) a referir ausencia de apoyos durante épocas de mayor adversidad en sus vidas y ausencia de alguna amistad de confianza en la actualidad. En un estudio con niños que habían sufrido maltrato físico en el hogar, Pollak, Messner, Kistler y Cohn (⁵⁴) encontraron una mayor rapidez en la identificación de rostros que reflejan la emoción de ira pero no de otras emociones, lo que es consistente con teorías que indican que la percepción no solo es el producto de las señales sensoriales, sino que está también influida por procesos de memoria y atencionales. De igual manera, hay evidencia de sesgos atribucionales hostiles en niños que han sufrido maltrato físico (⁵⁵). La sensibilidad a las señales de ira y los sesgos en el procesamiento de la información social podrían ser precursores de la orientación paranoide observada en los pacientes con historia de maltrato físico de nuestro estudio. Como señala Teicher et al. (⁵⁶), si la persona crece en un entorno malevolente es crucial para su supervivencia mantener un estado de vigilancia y suspicacia que le permita detectar fácilmente el peligro. La sensibilización a dicha información emocional, que puede ser adaptativa en un contexto relacional de hostilidad, deviene desadaptativa en contextos interpersonales normativos (⁵⁷). Así, la desconfianza, las expectativas de daño y las conductas relacionales defensivas que reflejan las características paranoides dificultan la formación y mantenimiento de relaciones de apoyo. La relevancia de este resultado viene dada por el hecho de que la búsqueda de proximidad de los apegos sociales es una de las estrategias centrales en el afrontamiento del estrés (⁴⁴) y hay una fuerte evidencia del papel modulador de las relaciones interpersonales en el manejo de la adversidad (⁵⁸). Los resultados sugieren que aquellos con historia de maltrato muestran trayectorias biográficas en las que es más fácil que se produzca alejamiento defensivo de los otros, lo que les priva de una fuente importante de regulación emocional (⁵⁹). En definitiva, aquellos pacientes que se ven abocados a esfuerzos excesivos de autorregulación emocional por la ausencia o limitación de los recursos de corregulación emocional derivados de relaciones de confianza y apoyo estarían especialmente expuestos a sufrir sobrecarga alostática (distrés) y, a la postre, desgaste y agotamiento de los sistemas neurobiológicos de respuesta al estrés (⁶⁰, ⁶¹). Este podría ser un mecanismo importante de la cronicidad y tendencia a la recurrencia de la depresión mayor en los pacientes con historia de maltrato en la infancia.

El maltrato se asoció, como en otras investigaciones, a una frecuencia significativamente mayor tanto de planificación como de conducta suicida a lo largo de la vida (⁶²–⁶⁴). La asociación es consistente con la teoría psicológica interpersonal de la conducta suicida elaborada por Joiner (⁶⁵). Este autor, sobre la base de la investigación de los factores de riesgo de la conducta suicida, destaca dos elementos necesarios y que tienen que darse conjuntamente para que se produzca conducta suicida: por una parte, el deseo de muerte y, por otra, la capacidad de actuar de una forma autolesiva. Dos factores parecen tener especial peso en el deseo de muerte: la experiencia de soledad y la percepción de uno mismo como una carga para otros. La capacidad de hacerse daño es potenciada por experiencias que implican habituación al daño o a situaciones de riesgo elevado de daño grave. El maltrato físico en la infancia puede contemplarse como una experiencia de daño que se produce repetidamente y que, como hemos destacado, puede iniciar trayectorias relacionales problemáticas, con una mayor dificultad para confiar y establecer relaciones interpersonales significativas. Es decir, el maltrato físico puede contribuir a los dos elementos considerados como necesarios para que se produzca conducta suicida: la experiencia de soledad asociada a una mayor probabilidad de deseo de muerte y la habituación al daño asociada a la capacidad de actuar de forma autolesiva en condiciones de deseo de muerte, como ocurre con más facilidad en los episodios depresivos, especialmente, si se asocian a falta de apoyo.

Finalmente, aunque no hubo diferencias entre grupos en cuanto a la ocurrencia de experiencias de tipo psicótico, sí las hubo en la escala de Psicoticismo del SCL-90-R. Hay evidencia de que la historia personal de trauma en la infancia es un factor de riesgo de sufrir experiencias de tipo psicótico (⁶⁶, ⁶⁷); en concreto, en el caso de la depresión mayor, el maltrato físico se asocia a una mayor probabilidad de síntomas psicóticos a lo largo de la vida (⁶³). Contar con cuidados sensibles y estables es un aspecto clave del ambiente en la infancia que impulsa un desarrollo cerebral y conductual normativo (⁶⁸). La perturbación en los procesos de apego que se producen en un contexto de maltrato unida a la predisposición genética estaría en la base de procesos neurobiológicos durante el desarrollo (vulnerabilidad a la neuroinflamación, disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, disregulación del sistema dopaminérgico, oxitocina disminuida y daño derivado del estrés oxidativo), con repercusiones en el procesamiento de la información social y la relativa a la propia identidad o self (⁶⁹). También hay evidencia de la relación del maltrato con disfunciones en el neurodesarrollo de circuitos neurales que apoyan el control cognitivo (⁶⁹). Estas afectaciones cognitivas sutiles podrían jugar un papel en la vulnerabilidad al desarrollo de experiencias de tipo psicótico. En la escala de Psicoticismo del SCL-90-R, se incluyen algunas de estas disfunciones cognitivas, como las dificultades en la delimitación del self o el sentido de agencia personal disminuido, que pueden entenderse como alteraciones de la capacidad a la que se ha denominado “mentalización” o “metacognición” (⁷⁰). Fueron precisamente estas alteraciones, de entre las distintas que componen la escala de Psicoticismo, las que refirieron con más frecuencia los pacientes deprimidos con antecedentes de maltrato físico. En resumen, tal y como proponen Brent et al. (⁷¹), entre individuos genéticamente predispuestos, los déficit en la mentalización —en los que podrían influir las perturbaciones en el ambiente de cuidados en la infancia— podrían interactuar con las disfunciones neurobiológicas para facilitar la ruptura de la prueba de realidad y el desarrollo de experiencias de tipo psicótico.

Limitaciones

El informe retrospectivo de adversidad en la infancia puede estar sesgado por el estado emocional actual. No obstante, hay datos que cuestionan la falta de validez de los informes retrospectivos y evidencian que pueden ser aceptablemente fiables (⁷²). Además, de haber algún sesgo, este parece estar más orientado hacia la no información de las experiencias adversas (⁷³, ⁷⁴). Por otra parte, en nuestro estudio todos los pacientes cumplían los criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor, lo que descarta un posible sesgo en el informe de experiencias adversas en la infancia en función del estado emocional actual (el denominado “efecto de búsqueda de significado para los síntomas”).

Como en el estudio de Tyrka et al. (⁴⁹), una proporción elevada de pacientes con historia informada de maltrato físico refirieron también maltrato emocional, por lo que los resultados psicopatológicos obtenidos difícilmente pueden atribuirse a un tipo particular de experiencia.

El pequeño tamaño de la muestra de pacientes deprimidos con historia de maltrato físico es otra limitación del estudio. Este hecho ha podido condicionar la ausencia de significación de algunas variables en las que había clara diferencia entre grupos (apoyo social y relaciones de confianza en la actualidad). Esa tendencia observada, de mantenerse, habría alcanzado significación estadística con una muestra de mayor tamaño, lo que habría reforzado una hipótesis central de la investigación: la falta de apoyo, como variable asociada al maltrato, estaría implicada en la mayor dificultad en la regulación emocional, en la mayor frecuencia de episodios depresivos a lo largo de la vida, así como en el riesgo autolítico.

Implicaciones clínicas

Sobre la base de la investigación de los efectos neurobiológicos del estrés temprano, Heim et al. (²⁷) plantean que una nueva tipología de la depresión, basada en factores genéticos, vías de desarrollo y patrones neurobiológicos, podría llevar a mejoras en el diagnóstico y tratamiento, así como a la identificación de predictores de respuesta al tratamiento. Los resultados de nuestro estudio sugieren que a las repercusiones neurobiológicas habría que añadir los patrones cognitivos, conductuales y el funcionamiento interpersonal como variables a considerar en dicha tipología, lo que, sin duda, puede facilitar la orientación del tratamiento. La acusada autocrítica, la desconfianza interpersonal y la tendencia a la evitación social que con frecuencia caracterizan a los pacientes con depresión mayor e historia de maltrato ponen de relieve que la atención a dichas dimensiones debe ser un foco central.

Conclusiones

Los pacientes deprimidos con historia de maltrato tienen un mayor riesgo de sufrir nuevos episodios depresivos y/o de mantenerse crónicamente deprimidos. Tienen, además, un riesgo más elevado de realizar intentos autolíticos y referir experiencias que pueden estar en la base de los síntomas psicóticos. Por otra parte, es más probable que cumplan los criterios del trastorno límite de la personalidad e informen de menos apoyos, tanto en momentos de especial adversidad en sus vidas como en el afrontamiento del estrés actual. Todo ello hace que sea especialmente relevante considerar las experiencias adversas en la infancia en la evaluación con el fin de orientar la estrategia terapéutica. El maltrato, además de tener un impacto neurobiológico y en el neurodesarrollo, parece tener repercusiones sobre aspectos centrales de la personalidad, como la identidad personal, la regulación emocional y el funcionamiento interpersonal. Estos aspectos, que están entrelazados y configuran un ecofenotipo distinguible, deben ser focos centrales del tratamiento.