Introducción

La principal prioridad de la red de salud mental de Utilización Pública de Catalunya desde su creación ha sido la denominada población con trastorno mental severo (TMS). Es decir, aquella población que presenta trastornos psiquiátricos de mayor gravedad, más persistencia en el tiempo, con una mayor repercusión funcional, y que no hacen un uso adecuado de los servicios, bien por falta de continuidad, bien porque no llegan a aquellos desde donde pueden recibir la atención necesaria. Por todo ello, se impulsó un modelo de atención comunitario, integral, que favoreciera la continuidad de la atención, poniendo especial énfasis en esta población. Con tal finalidad, se desarrollaron programas asistenciales dirigidos a estas personas: el Programa de Atención Específico a la población con Trastorno Mental Severo o PAE-TMS (¹) y el Plan de Servicios Individualizados o PSI (²).

En 1995 se inició en Catalunya la primera experiencia piloto del programa PSI, basado en el modelo de continuidad de cuidados, con el objetivo de llegar a la población con TMS que presentaba mayor nivel de necesidades y de disfuncionalidad y mayor dificultad a la hora de mantener la vinculación a los servicios, población para la que el programa PAE-TMS se mostraba insuficiente. Cabe señalar que el PAE-TMS es un programa de tratamiento que comprende un conjunto de actuaciones básicas que deben ser desarrolladas por los diferentes Centros de Salud Mental de Adultos (CSMA), a partir de los recursos disponibles en cada centro, para la atención a las personas con TMS.

En diciembre de 2003 se puso en marcha la segunda fase de la experiencia piloto con siete equipos PSI. En la actualidad y tras una revisión del programa, está previsto el desarrollo del PSI en todo el territorio de Catalunya a partir del 2018. El equipo de PSI de Les Corts-Sarrià-Sant Gervasi (PSI-LCSSG), cuya experiencia se va a relatar en este artículo, comenzó en diciembre de 2003, formando parte de la segunda fase de la experiencia piloto. El PSI-LCSSG está constituido por un equipo de seis profesionales que cubren la atención de dos distritos diferentes de la ciudad de Barcelona (Les Corts y Sarrià-St. Gervasi). Cada distrito cuenta con una psiquiatra supervisora y dos trabajadoras/educadoras sociales que ejercen como Coordinadoras del Proyecto Individualizado (CPI). Se trabaja con un modelo asertivo tomando como eje el vínculo con la persona, la atención a sus necesidades y el apoyo a su proyecto personal, realizando los contactos en el entorno que sea más aceptable para la persona. A pesar de la diferenciación territorial, el equipo funciona de forma unificada, manteniendo una coordinación directa y periódica, así como compartiendo una única línea de funcionamiento que se adapta a la idiosincrasia de cada zona.

El modelo con el que se trabaja en nuestro servicio tiene características de la gestión de casos intensiva en tanto que hay un profesional, el CPI, que tiene las funciones de evaluar las necesidades y planificar los cuidados. El PSI, al igual que el modelo de competencias, pone el énfasis en la evaluación y desarrollo de las capacidades y potencialidades de las personas, y en apoyar sus objetivos, siendo el vínculo entre CPI y persona un resorte que facilita dicha consecución. El PSI comparte aspectos del modelo rehabilitador, no solo porque presta los cuidados basándose en los deseos y metas del paciente, sino por una visión de la atención dirigida a la máxima recuperación funcional de la persona (no solo clínica). Para ello, además de los cuidados que se ofrecen desde el CPI y el PAE-TMS, se trabaja con los profesionales y servicios del sector: servicio de rehabilitación, de inserción laboral, etc., cuyas intervenciones se integran en un único plan terapéutico individualizado. Por último, tiene también características del Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), en tanto que, cuando es posible, trabaja junto con el equipo multidisciplinar del PAE-TMS, proporcionando los cuidados que el paciente requiera. La cobertura no es de 24 horas, sino de 9 horas diarias de lunes a viernes, conectando con los servicios de urgencias fuera de este horario. El PSI constituye un elemento cohesionador de las intervenciones que se articulan en torno al paciente, facilitando la relación entre servicios y profesionales con el paciente y sus familiares. En la Tabla 1, se muestran más detalles de los componentes del PSI-LCSSG, teniendo en cuenta una de las conceptualizaciones más comunes (³).

En España, donde la atención a la salud mental se basa en la comunidad, los programas de gestión de casos han demostrado ser efectivos en la reducción de la carga de la esquizofrenia (⁴) y el uso de servicios (⁵). El estudio más reciente sobre la efectividad de un programa de gestión de casos (⁶) en comparación con un programa estándar no demostró ventajas del primero en relación al segundo. Los autores sugieren la necesidad de un seguimiento más largo para poder evaluar los efectos del programa de gestión de casos. En general, la literatura sobre la efectividad de programas de gestión de casos en España es escasa y, mayoritariamente, estudia los efectos a corto o medio plazo. Por tanto, hay necesidad de ampliar la evidencia disponible en relación a los efectos de tales programas y, especialmente, sus efectos a largo plazo. El presente artículo aborda esta limitación evaluando la efectividad de un programa de gestión de casos, el PSI, a los 10 años de su funcionamiento. Cabe señalar que actualmente este programa no está operativo en todos los territorios de Catalunya y, hasta el momento, solo existen datos descriptivos sobre el perfil de usuarios que atiende (⁷).

El objetivo de este artículo es valorar la efectividad del PSI tras sus primeros 10 años de funcionamiento y realizar una comparativa entre el período inicial de 5 años y los 5 años siguientes a fin de determinar las similitudes o diferencias existentes entre dichos períodos. Además, se pretende conocer si existe relación entre algunas variables consideradas importantes por los autores.

En relación a la efectividad, el objetivo es conocer si: a) existen cambios significativos entre el momento de entrada y salida del programa en cuanto al funcionamiento psicosocial y clínico del paciente; b) existe una disminución significativa de necesidades no cubiertas del paciente entre el momento de entrada y salida del programa; c) existen cambios significativos entre el momento de entrada y salida del programa en cuanto al uso de servicios hospitalarios.

En relación a la comparativa entre el período inicial de 5 años y los 5 siguientes, el objetivo es conocer si: a) existen cambios en el tiempo de intervención y la frecuencia de las intervenciones entre los 2 períodos; b) existen variaciones significativas de servicios derivadores al programa; c) existen diferencias en la proporción de pacientes atendidos con o sin consumo de tóxicos a lo largo del tiempo.

Asimismo, pareció interesante observar si: a) existe correlación entre el tipo de diagnóstico y el tiempo de permanencia en el programa; b) existe correlación entre el tipo de diagnóstico y la frecuencia de la intervención; c) existe correlación entre el tipo de diagnóstico y los reingresos en el programa; y d) existen diferencias en la proporción de abandonos del programa según diagnóstico.

Método

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron todas las personas incorporadas en el PSI entre los años 2003 y 2012.

Resultados

Discusión

En este estudio, a nivel general, el PSI se mostró efectivo en las medidas de funcionamiento clínico y psicosocial, y en la proporción de ingresos hospitalarios. Estos resultados son congruentes con la literatura disponible. Por ejemplo, en el metaanálisis llevado a cabo por Marshall y Lockwood (¹⁴), el TAC se mostró efectivo, en comparación con la atención estándar, en el mantenimiento del contacto del paciente con los servicios, los ingresos hospitalarios y las variables clínicas y psicosociales. A pesar de la coincidencia de los resultados, cabe señalar que el modelo del PSI es próximo pero no igual al del TAC y que nuestro estudio se llevó a cabo sin grupo control. En un metaanálisis más actual (¹⁵), se evaluaron los efectos de la gestión de casos intensiva, entendida como modelo que surge de la confluencia del TAC y la gestión de casos. La gestión de casos intensiva enfatiza la importancia de las cargas profesionales pequeñas con una intensidad alta de trabajo. Esta definición parece aún más cercana que la del TAC al PSI. Si se tiene en cuenta la misma, los resultados sobre su efectividad son congruentes con los de nuestro estudio, en tanto que la gestión de casos intensiva se muestra efectiva en la mejora de resultados relevantes para personas con TMS, tales como hospitalización, vinculación con los servicios o funcionamiento social. Igualmente, cabe considerar las limitaciones de nuestro estudio ya señaladas también al establecer la comparación con el metaanálisis de Marshall y Lockwood (¹⁴). Si se comparan los resultados con datos de nuestro contexto asistencial, los datos son congruentes con los estudios llevados a cabo por Gutiérrez-Recacha (⁴) y Alonso Suárez et al. (⁵). Sin embargo, no son congruentes con los datos de un programa de gestión de casos que funciona en el mismo contexto asistencial que el PSI. En concreto, Mas-Expósito et al. (⁶) no observan ventajas de la gestión de casos versus la atención estándar al año de seguimiento y señalan la necesidad de considerar un seguimiento más largo para poder estudiar los efectos reales de la gestión de casos. Cabe señalar que el estudio aquí presentado analiza los efectos del PSI a los 10 años de su funcionamiento, lo que sería uno de sus puntos fuertes.

En el estudio se registraron unas tasas de abandono próximas al 15%. En este sentido, los resultados son congruentes con la evidencia disponible. Por ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Mas-Expósito et al. (⁶) en relación a la efectividad de un programa de gestión clínica de casos del mismo contexto sanitario de nuestro estudio, se registraron pérdidas próximas al 10% al año de seguimiento. Teniendo en cuenta que el estudio aquí descrito recoge datos de 10 años de funcionamiento del PSI, los abandonos registrados parecerían ser poco significativos. Cabe señalar que generalmente se considera que los abandonos son significativos cuando superan el 20% de la muestra total (¹⁶). Si comparamos nuestros datos con estudios sobre la efectividad de modelos de gestión de casos más próximos al nuestro, las pérdidas de nuestro estudio son incluso inferiores (¹⁷).

El diseño de nuestro estudio es el de un estudio de cohorte retrospectivo, lo que conlleva ciertas limitaciones. En concreto, la evidencia de este tipo de estudios es generalmente de una calidad metodológica inferior a la de los ensayos controlados y aleatorizados. Los estudios retrospectivos podrían estar sujetos a diferentes sesgos relacionados con la necesidad de ajuste de variables de confusión como, por ejemplo, la falta de grupo control o el hecho de que sean los profesionales del mismo equipo los que realicen las valoraciones de los pacientes en los diferentes seguimientos. Igualmente, cabe señalar que el estudio se desarrolló de forma pragmática, es decir, en condiciones de práctica clínica diaria, no en un contexto ligado a condiciones experimentales ideales.

A partir de los datos obtenidos en el estudio y de la experiencia adquirida a lo largo de los años de implementación del programa, han surgido algunas reflexiones que se detallan a continuación. Los pacientes vinculados al PSI han mejorado su socialización y la cobertura de sus necesidades, aunque en muchos casos han mantenido sintomatologia clínica activa. La mejora en su funcionalidad y en su vinculación a los servicios sugiere la posibilidad de dar de alta del PSI a estos pacientes incorporándolos a un programa de menor intensidad de intervención como el PAE-TMS. Cabe señalar que la falta de grupo control no permite establecer conclusiones firmes al respecto. Sin embargo, estos datos concordarían con los resultados obtenidos en el estudio multicéntrico comparativo de los programas comunitarios de atención al trastorno mental severo en Catalunya (¹⁸). En este estudio, el PSI, el PAE-TMS y la atención estándar se constituyen como programas de continuidad asistencial que brindan diferentes niveles de intensidad de intervención en función de las necesidades del paciente.

A lo largo de los años, el PSI se ha ido aplicando en nuestros sectores a nuevas poblaciones con características específicas: jóvenes en los primeros estadios de la psicosis, pacientes con TMS en situaciones vitales de riesgo de desestructuración mental, pacientes con patología dual, pacientes con TMS que están vinculados a la red pero que se encuentran en situaciones o momentos vitales de estrés (vejez de los padres, crianza de los hijos, situaciones de desahucio de la vivienda, precariedad económica, etc.). La evaluación de resultados de la intervención del PSI en estas poblaciones, así como la identificación de los perfiles de pacientes que requieren de la continuidad sine die del PSI, constituyen nuevas líneas de investigación para ir desarrollando en el futuro. Otro factor a considerar en los futuros análisis de datos es el impacto que podría haber tenido sobre el PSI la crisis económica y social de los últimos años. Cabe señalar que los últimos años del periodo considerado en este estudio se corresponden con los primeros años de dicha crisis.

Conclusiones

El PSI se constituye como un programa de alta intensidad favorecedor de la continuidad asistencial de la población con TMS con mayores necesidades clínicas y psicosociales. Los resultados muestran que el PSI funciona en un contexto en el que las modalidades de intervención son sucesivas en función de la evolución de la persona. Se puede pensar que las personas incluidas en el PSI pueden pasar a ser atendidas, en función de su evolución, en el PAE-TMS, y que las personas atendidas desde el PAE-TMS podrían pasar a recibir, en función de su evolución, la atención estándar. De esta manera, la evolución de cada persona puede requerir de modalidades de atención y recursos asistenciales diferenciados en función de su evolución clínica y sus necesidades.