a) Creatividad y salud mental

En sus estudios sobre creatividad, Freud planteó la relación entre el funcionamiento de la imaginación creadora, la capacidad productiva del hombre y los procesos de pensamiento observados en el estudio clínico de los autores. Describió los mecanismos de funcionamiento psíquico utilizados tanto en la creación literaria como en el sueño (¹); tomando nuestros fantasmas disfraces más sutiles en la escritura y la novela literaria.

Podemos en este punto introducir un elemento clave, tanto en la forma de comunicar conflictos inconscientes como en la de trasmitir el mundo interno en el proceso creativo: el uso de la metáfora y las imágenes que nacen del inconsciente.

Podríamos definir la metáfora como la aplicación de un concepto o de una expresión sobre una idea o un objeto al cual no describe de manera directa, con la intención de sugerir una comparación con otro elemento y facilitar su comprensión.

Freud la describe como un elemento fundamental para comprender la mente humana, puesto que el pensamiento en imágenes se encuentra más cerca del inconsciente, de los deseos, que el pensamiento en palabras; a partir de él, el psicoanálisis presta más atención al pensamiento metafórico que al literal. En el campo de la psicología infantil, las metáforas y cuentos pasan a ser una herramienta clave para el abordaje terapéutico, dado el importante bagaje metafórico de este período.

b) El arte como terapia

La expresión artística como modalidad de tratamiento se debe inicialmente a psicopedagogos y artistas, quienes, a partir de los años 40, subrayaron el efecto terapéutico bien sea del insight (²), bien del proceso creador en sí (³). En la terapia por el arte, el objetivo no es la creación de obras de arte, sino emplear técnicas artísticas como canal de comunicación. De hecho, su objetivo es terapéutico de manera inherente, esto es, el proceso creativo (y no tanto el producto final, la obra) pasa a ser el factor central de la terapia. El proceso creativo que surge en la actividad artística es enriquecedor para el desarrollo personal, el conocimiento sobre uno mismo y la mejora en la calidad de vida.

c) El uso de la escritura poética con fines terapéuticos

La escritura poética y la psicoterapia comparten el uso que hacen de la palabra para representar y dar sentido a la experiencia subjetiva. Ambas se unen en lo que se ha llamado "terapia poética", que está produciendo un gran interés en los profesionales de la salud, expresándose en un número creciente de publicaciones al respecto (⁴).

Nicholas Mazza, psicólogo y editor de la revista Journal of Poetry Therapy, revisa en su libro Poetry therapy (⁵) el desarrollo histórico de la terapia poética. Los antecedentes podrían situarse en los inicios de las agrupaciones humanas, antes de la escritura, cuando se utilizaban conjuros e invocaciones que pretendían atraer el cambio para uno mismo, para los otros o para el entorno. Sin embargo, el autor dice que fueron los griegos quienes intuyeron el poder que tenían las palabras y la poesía sobre la salud. De hecho, el dios griego Apolo es a la vez divinidad de la medicina y de la poesía. En su Poética, Aristóteles enfatizó el valor de la poesía para la catarsis y el insight. Repara Mazza en que es Eli Griefer el inventor del nombre "terapia poética" y que fue este autor quien, junto con un psiquiatra, Jack Leedy, desarrolló un grupo de poesía con el apoyo de Moreno, fundador del psicodrama. En 1969 se fundó la Asociación para la Terapia Poética.

Siri Hustvedt, escritora, estudiosa y autora de varias novelas y libros de ensayo en los que trata de desentrañar y hacer comprensibles cuestiones científicas que conciernen al ser humano en su complejidad, describe su experiencia cuando acudía semanalmente como profesora de Escritura Creativa para pacientes con problemas psiquiátricos ingresados en un hospital de Nueva York (⁶). Según relata, los alumnos salían del grupo mejor que como entraban. Hustvedt se acerca a los grupos de pacientes no desde la patología, sino desde la escritura, lo que le permite acceder a un lugar de "aventura en respuesta y diálogo". No se corrige la gramática ni el estilo, no hay temas de los que no se pueda hablar y todas las comunicaciones escritas son relevantes y son aceptadas. "La lectura y la escritura han cambiado mi mente con el tiempo", dice, y algo de esto debe de tener lugar en los grupos que ella coordina.

La poesía y la escritura han sido utilizadas en diversos ámbitos de la salud, en general, y de la salud mental, en particular, incluyendo los cuidados paliativos, personas con cáncer (⁷), personas con esquizofrenia (⁸) y adolescentes con antecedentes de abusos (⁹). En ocasiones son los pacientes quienes expresan la importancia para ellos de la escritura creativa para comprender y dar significado a los problemas que los afectan (¹⁰,¹¹).

De especial relevancia es la recomendación del prestigioso National Institute of Care and Excellence –NICE- (2014) que, dentro de las terapias psicológicas, recomienda ofrecer arteterapia a las personas con esquizofrenia en particular para aliviar los síntomas negativos (¹²).

En cuanto a los mecanismos terapéuticos específicos, se ha señalado que la escritura tiene un poder diferente al de la palabra, porque la escritura "se ve, puede oírse, puede tocarse en el papel. (…) Se puede archivar o quemar (…)". Esta tangibilidad permanece a lo largo del tiempo para que la obra sea reexperimentada en diferentes situaciones o en distintos momentos de la vida. Escribir puede conducir a un estado de conciencia alterado cercano a un estado onírico (¹). La escritura está, a su vez, plagada de metáforas e imágenes que disfrazan lo que en ocasiones es difícil recordar, decir y sentir.

La creación poética ayuda a la persona a hablar de su sufrimiento y acercarse a él de otras formas, y, por tanto, contiene elementos terapéuticos y de transformación. La poesía catártica ayuda a las personas con dolor crónico a descentrarse de sí mismas, observar las experiencias desde una perspectiva diferente y construir nuevas narrativas más allá de las narrativas médicas, descubriendo nuevos significados (¹³). Esta perspectiva es también relevante en la recuperación de las personas con problemas de salud mental. Al igual que las enfermedades orgánicas, las enfermedades mentales impactan en las personas afectadas que ven no solo su salud, sino todo su proyecto vital amenazado. Es frecuente que tras la crisis se inicie un trabajo personal que va más allá de la recuperación clínica, incluyendo la comprensión del sufrimiento, la construcción de nuevos significados y la búsqueda de nuevas metas.

a) Primeros pasos

Iniciamos el acercamiento de la escritura a la salud mental con un taller realizado en el Hospital de Día de la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Hospital Universitario de Basurto. Con esta primera experiencia grupal de 8 sesiones de duración, vimos que, aunque el objetivo del taller no era terapéutico en sí mismo, tenía efectos terapéuticos.

Nuestro siguiente paso fue trasladar esta experiencia a Escuza, el Pabellón de Hospitalización de Agudos de nuestro hospital. Esta unidad cuenta ya con una amplia experiencia y recorrido en el abordaje grupal. Allí se realizan diariamente los grupos de Buenos Días desde que se puso en marcha la unidad, hace más de 30 años. Estos se pensaron desde el modelo grupoanalítico e interpersonal, y fueron concebidos como grupos de sesión única.

b) Miércoles de escritura en Escuza

Desde septiembre de 2017, dedicamos el último miércoles de cada mes a la escritura. Isabel Paniagua, una de las escritoras que había participado ya con nosotras en el taller del hospital de día, forma parte de esta experiencia, que se ha ido desarrollando mensualmente hasta la actualidad.

a) Objetivos del grupo

Este espacio fue pensado con los siguientes propósitos:

b) Funciones de los terapeutas y estructura de las sesiones

La presencia fija de la escritora y las dos psicólogas, ambas formadas en el modelo grupoanalítico, ofrece un punto de anclaje para el desarrollo del grupo a lo largo de tiempo. La escritora favorece y guía el proceso creativo, realizando una propuesta y acogiendo las intervenciones de los miembros del grupo, mientras que las conductoras convocan a los participantes informando a los pacientes y al equipo durante los grupos de la mañana, se responsabilizan del encuadre y adquieren una función principal de contención, interviniendo puntualmente desde esta función cuando se requiere, lo que ayuda a que el grupo se experimente como un espacio de seguridad y confianza. Es habitual la presencia de otros miembros del equipo o profesionales en formación que acuden como observadores participantes.

Los pacientes suelen acudir al grupo con curiosidad, al saber que es un grupo dedicado a la escritura y la poesía coordinado por alguien de fuera del hospital, una "escritora de verdad".

En los grupos que llevamos a cabo se aceptan todas las comunicaciones, incluido el silencio. Los pacientes pueden escribir si lo desean o escuchar, pueden responder a un poema o permanecer en silencio. En algunos grupos, los pacientes aplauden todos los poemas, en otros aplauden los poemas que los emocionan particularmente, pero muchas veces permanecen unos segundos en un silencio reflexivo, de emoción compartida. Los poemas no se interpretan, sino que se acogen, con breves comentarios de reflexión empática.

La estructura del grupo es aportada por la escritora, que empieza cada grupo, después de que nos presentemos las conductoras, de la misma manera cada tarde ("Decidme vuestro nombre y una palabra"). A continuación, realiza una propuesta de escritura, normalmente después de leer un poema breve que ejemplifica la propuesta. Un ejemplo es realizar un poema o una narración en los que se utilicen las palabras "me acuerdo" como comienzo, como en ocasiones realizaba Hustvedt en Nueva York, inspirándose en el libro Me acuerdo, de Joe Brainard (¹⁵), escritor y artista visual. Continúa el grupo con algunos poemas recitados en voz alta a los que los participantes aportan algunas asociaciones, finalizando con un momento de recogida de impresiones y cierre de la sesión.

Señalamos que la influencia de este grupo va más allá de la sesión de esa tarde, ya que es habitual que los participantes comenten al día siguiente sus impresiones en el grupo de Buenos Días e incluso que lleven algunos poemas para leer a los que no quisieron o no pudieron estar presentes.

a) El inicio de una nueva experiencia dentro de la institución. El marco contextual

Como toda experiencia novedosa en una institución, precisa de un tiempo para echar a andar con fluidez. El grupo está presente en nuestra mente desde antes de iniciarse la experiencia, pero lógicamente no en la del resto de profesionales que forman los equipos terapéuticos. Para que ello suceda hay que invertir tiempo, hay que hablar de ello en diferentes espacios, sostener y afrontar el escepticismo de algunos y acompañarse de la ilusión de otros. De esta manera, se va creando la historia del grupo y este empieza a tener un lugar en la mente de todos, los conductores, los pacientes y el resto del personal de la unidad.

El contexto influye y cambia lo que sucede, siendo asimismo influido por los elementos novedosos que incluye esta experiencia. Ello obliga también a que los profesionales presentes en el taller cambiemos nuestros roles habituales y nos posicionemos de otra manera en el grupo, se nos exige flexibilidad. Este cambio amplía también nuestra perspectiva, transforma nuestra mirada y nos permite atender y comprender otros aspectos de las personas que atendemos diariamente mientras permanecen ingresados en la unidad.

b) El otro como espejo, el escritor como espejo y la producción escrita como espejo

Desde el grupoanálisis se ha pensado el grupo como una sala de espejos en los que cada individuo puede reflejarse y reflejar, lo que le permite conocer a los otros a la vez que cada uno se conoce a sí mismo. "Viendo y sintiendo al otro nos hacemos una idea de lo que somos y sentimos", diría Foulkes (¹⁶). La producción escrita multiplica este fenómeno especular al considerarse como otro espejo o imagen, por otro lado, tangible, que permanece y que uno se puede llevar consigo para volver a leer pasado un tiempo.

c) El grupo de escritura como espacio transicional

Algunos autores, fuera del marco grupoanalítico, han destacado el grupo de escritura como espacio transformacional en el que dar sentido a la experiencia de enfermedad a través de la palabra y del apoyo del grupo (⁷).

Dentro del marco teórico del grupoanálisis, Nitsun (¹⁷,¹⁸) otorga una gran importancia al concepto winnicottiano de espacio transicional. El espacio transicional es "un espacio psíquico que establece un puente en la brecha entre el niño y la madre. No es sueño ni realidad en su sentido pleno, sino una vinculación entre los dos. Produce un mundo de ilusión en el que la actividad imaginativa tiene lugar. Winnicott enlaza este desarrollo con la capacidad de juego y las formas más adultas de creación artística y expresión cultural". Este espacio se ha igualado muchas veces con el propio concepto de matriz grupal, de la cual el individuo emerge a través de un proceso de transformación personal.

El grupo de escritura es un espacio lúdico donde se puede jugar con las palabras y escribir historias, escribir e inscribirse en la historia propia de cada uno, real o fantaseada, en escenas del pasado o del presente, o en deseos y anhelos futuros. Verse reflejado en la historia del otro, en lugares, olores, recuerdos y emociones que son de uno pero que, a la vez, son de todos. Cuando se logra crear este espacio en el grupo se genera una sensación de descubrimiento que nos recuerda al juego de cuando éramos niños, un juego al que los participantes se unen y se comprometen, siendo espontáneos y respetando sus reglas.

Todo ello se ve facilitado por el clima que se genera y que tratamos de facilitar las conductoras de este grupo. Es un clima de respeto en el que no se juzga, no se prohíbe, no se interpreta, sino que se intenta comprender, sabiendo que cada miembro va a comprender y resonar en función de sus posibilidades y características y experiencias personales propias.

d) La comunicación compartida a través de la creación escrita

La producción artística, sea pintura, cine, teatro o escritura, permite abordar cuestiones propias, muchas veces dolorosas, de forma desplazada. La arteterapia "es una manera de hablar de sí sin decir «yo»", dice Jean Pierre Klein (¹⁹). Y añade: "Es una simbolización acompañada".

Para Foulkes (¹⁶) la profundización en los niveles de comunicación se consigue en el grupo de terapia poniendo palabras y generando consciencia donde previamente había síntomas y experiencias no elaboradas. El uso de la metáfora, herramienta fundamental de la escritura poética y de la psicoterapia, ayuda en esta tarea de poner palabras captando la profundidad del inconsciente personal y social.

e) Factores terapéuticos grupales

Los factores terapéuticos relacionados con la aceptación y el apoyo son fácilmente reconocibles en este tipo de grupos en los que se trabaja durante un periodo de tiempo corto o en sesión única (²⁰).

Las conductoras de este grupo facilitan un clima de confianza y reconocimiento mutuo que posibilitará la creación de una cohesión grupal que permita que las personas se atrevan a exponerse al proceso creativo. El taller de escritura y esta matrix grupal se insertan en una matrix más amplia que es la de la unidad de hospitalización y esta, a su vez, en la matrix institucional. De esta manera, el taller se prolonga más allá de la sesión única mensual, extendiéndose a otros grupos y espacios que tienen lugar entre sesiones. Por ejemplo, en el grupo de Buenos Días que se realiza diariamente es habitual que surjan comentarios sobre el grupo de escritura, que se relean algunas de las poesías leídas en el mismo o que se hable de la relevancia que ha tenido para los participantes lo ocurrido en ese espacio.

Previamente nos hemos referido al factor terapéutico de la universalidad. A través de la escritura se expresan contenidos y conflictos que son comunes, y emociones dolorosas como la soledad, la vergüenza o la culpa son escuchadas, comprendidas y aceptadas.

Es habitual, además, que en estos grupos se pongan de manifiesto otros factores terapéuticos como el altruismo, el aprendizaje interpersonal o la transmisión de esperanza, factores de gran relevancia en un momento en el que la persona hospitalizada se siente especialmente vulnerable. Todo ello puede aliviar la ansiedad por el ingreso y el temor de los pacientes a la propia enfermedad, a no ser capaces de superar la crisis y a los tratamientos ofrecidos. La aceptación y el respeto que de forma tan natural aparecen en estos grupos facilitan que algunas personas obtengan beneficio de la experiencia emocional correctiva que supone sentirse aceptado cuando en otros momentos uno ha podido sentirse invalidado, criticado o despreciado por sus problemas.

Estos factores terapéuticos que creemos están presentes en los talleres de escritura que hemos llevado a cabo en nuestros hospital han sido también mencionados por otros autores, que, dentro del marco grupoanalítico, han utilizado otro tipo de terapias expresivas como la pintura para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad dentro de un marco de intervención más amplio (²¹).