a) Estado de la cuestión

Para que sea posible la conducta eutanásica en cualquiera de sus formas (directa o activa, indirecta o pasiva, voluntaria o involuntaria) es necesaria la intervención médica. Así lo recoge expresamente la Organización Mundial de la Salud (OMS). También es necesaria una acción médica específica para que se puedan practicar el suicidio asistido y la sedación paliativa. Por esta última se entiende toda intervención médica destinada a aliviar de manera proporcional el sufrimiento refractario al tratamiento al final de la vida.

Emanuel et al. (¹) describieron en 2016 el perfil de los pacientes que solicitaron la eutanasia y el suicidio médicamente asistido en los países donde era legal. Según estos autores, ambas intervenciones se legalizaban cada vez más, pero seguían siendo relativamente raras y afectaban principalmente a sujetos afectos de cáncer. En Canadá se ha propuesto que el suicidio asistido y la eutanasia puedan ser realizados por personal no médico con licencia especial y solo con autorización judicial (²). Y en Alemania, desde 2020 los médicos pueden aconsejar a los pacientes sobre la eutanasia y el suicidio asistido y proveerlos de medicinas letales, aunque no administrárselas. Mención aparte merece la opción de “no-resucitación” cuando haya sido previa y debidamente elegida por el paciente, como sucede en Países Bajos.

Subrayamos ahora que tendría que descartarse clínicamente de forma preceptiva en todo solicitante de eutanasia o suicido asistido el llamado “trastorno de comportamiento suicida”, aunque nada se menciona al respecto en la Ley española. El trastorno ha sido propuesto como posible afección psicopatológica, pero según los expertos necesita más estudios para poder ser incluido en el DSM-5 cuando se revise (³). Tras la Ley Orgánica 3/2021 tendrá que existir información al interesado acerca de los cuidados paliativos alternativos (art. 5.1b), aunque en ella no se prioriza ninguna opción.

Bélgica fue el primer país del mundo en legalizar en 2014 la eutanasia infantil al enmendar su ley de 2002. Algunos autores han planteado legalizar la eutanasia neonatal únicamente en circunstancias excepcionales (⁴). La eutanasia pasiva de recién nacidos suele aceptarse en muchos países. El Protocolo de Groningen (2005) legalizó en Bélgica la eutanasia de los menores de edad ante sufrimientos extremos de origen físico, mental o neurocognitivo, y pueden solicitarla los propios menores. Pero también se opina que en niños los cuidados paliativos son preferibles a la eutanasia.

En Holanda los menores pueden solicitar la eutanasia ellos mismos a partir de los 12 años, aunque el consentimiento de los padres o del tutor es obligatorio hasta que cumplan los 16. Los adolescentes de 16 y 17 años no necesitan el consentimiento de los padres, pero estos deberán participar en el proceso de toma de decisiones. A partir de los 18 años, los jóvenes tienen derecho a solicitar la eutanasia sin la intervención parental. En España, la Ley 3/2021, art. 5, exige ser mayor de edad para poder ser solicitante de ayuda para morir.

En el Reino Unido el Royal College of Physicians se opuso en 2006 y 2014 a cualquier cambio en la legislación vigente en el país sobre la eutanasia y el suicidio asistido. Sostuvo que una atención paliativa y al final de la vida es lo más fundamental para brindar a los pacientes una razonablemente previsible muerte buena y digna (⁵). Para España y Latinoamérica se viene promocionando el programa “Todos Contigo”, de la New Health Foundation, para el desarrollo del movimiento de comunidades y ciudades compasivas (⁶) que ayuden a las personas a vivir mejor la enfermedad avanzada y el periodo del final de la vida.

En España la Organización Médica Colegial se ha manifestado en contra de la eutanasia y el suicidio asistido. Téngase en cuenta, sin embargo, que en todo el país hay en la actualidad pocas unidades hospitalarias específicas de cuidados paliativos con sus correspondientes equipos de soporte y, además, tampoco existen definición ni descripción homologadas de estos tipos variados de recursos.

Disponemos en nuestro país del Informe de la Situación Actual en Cuidados Paliativos, de 2014, y del análisis y evaluación de 2015 de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, SECPAL (⁷). Se reconocen por esta Sociedad en toda España un total de 284 recursos asistenciales de cuidados paliativos de distintos tipos. Sin embargo, según sus propios criterios son muchos menos los que cuentan con equipos completos. Para comparar nuestro país con el conjunto de Europa puede consultarse el EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019, que fue encargado por la European Association of Palliative Care (⁸). En este atlas España ocupa el puesto treinta y uno, de cincuenta y un países europeos analizados.

Por su parte, el Ministerio de Sanidad español publicó la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud, con actualización 2010-2014. Como síntesis, se estima que tan solo un 50% aproximadamente de los pacientes ha tenido acceso a los cuidados paliativos cuando los ha precisado. Y se contempla la necesidad de un recurso de cuidados paliativos por cada 80 000 habitantes, que se incumple sobradamente.

En EE. UU. las sociedades médico-quirúrgicas resaltan los potenciales riesgos que se asumirían con la eventual legalización en su territorio del suicidio asistido y sugieren alternativamente mejorar también los cuidados paliativos (⁹). Al respecto, la International Association for Hospice and Palliative Care recomendó que las unidades de cuidados paliativos no debieran ser responsables de supervisar o practicar la eutanasia y el suicidio asistido (¹⁰).

En Suecia parece haber cierto cambio en los médicos hacia una actitud más tolerante con respecto al suicidio asistido (¹¹). En Canadá, por último, la toma de decisiones sobre la eutanasia se enmarca típicamente en la díada paciente-médico, mien-tras que la tríada paciente-médico-familia parece más apropiada para describir lo que sucede realmente en la práctica clínica (¹²), al menos para los psiquiatras de ese país.

b) Consideraciones psiquiátricas

En el territorio europeo de Flandes la mayoría de médicos psiquiatras apoya la eutanasia, pero su disposición a asumir un papel formal o activo en los procedimientos relacionados específicamente con patologías mentales parece más limitada. Eso sucede a pesar de que en Bélgica se precisa en todos los casos al menos una intervención psiquiátrica que sea conforme (¹³-¹⁵).

En Holanda un número exponencial de personas diagnosticadas de demencia ha manifestado en la última década solicitud de eutanasia a su médico de atención primaria o geriatra (¹⁶). En ese país la creciente demanda de información, así como el aumento del número y complejidad de las solicitudes de eutanasia de personas con demencia, hacen que sea razonable la implicación de los médicos de la atención primaria (¹⁷). Por otro lado, existe cierta discrepancia entre la aceptación pública de la eutanasia en pacientes con demencia avanzada y la posibilidad de que los médicos la practiquen en esos pacientes (¹⁸,¹⁹), lo que previsiblemente será fuente de tensiones.

Por otra parte, en la reciente revisión narrativa de Mehlum (²⁰) muy pocos solicitantes de eutanasia y suicidio asistido holandeses afectos de trastornos de la personalidad habían recibido alguno de los tratamientos pertinentes basados en evidencias. De hecho, hay numerosos datos empíricos que demuestran que las tendencias y comportamientos suicidas frecuentes en esos sujetos pueden ser tratados y fluctúan con el tiempo. En otro orden de cosas, según una actual revisión sistemática internacional sobre estudiantes de Medicina, las tasas más altas de aceptación para la eutanasia y el suicidio asistido ocurren en Europa (²¹). En Alemania, en 2015, incluso en esa población de estudiantes había bastante confusión al respecto (²²).

En Países Bajos, por lo general la eutanasia y el suicidio asistido en pacientes psiquiátricos involucran a distintos médicos que no siempre están de acuerdo, y a veces ocurren incluso sin que haya habido intervenciones psiquiátricas independientes. En el estudio de 2020 de Nicolini (²³) el 70% de los médicos que participaban en esas prácticas no eran psiquiatras.

Curiosamente, los llamados Review Committees, que suelen contar con un médico, un experto en bioética y un legista, generalmente aceptan en Países Bajos las solicitudes de los otros médicos que participan en tales actividades (²⁴). Ya se ha producido alguna investigación criminal por el incumplimiento facultativo de los requisitos de asistencia en esos casos (²⁵) y las penas que se pueden imponer contemplan hasta doce años de prisión por practicar eutanasia y hasta tres años por ayudar al suicidio.

Continuando con Holanda, en el suicidio asistido el médico proporciona la sustancia letal o medicamento, pero el paciente es quien se la administra. Si el grado o nivel de conciencia del enfermo no es óptimo, el médico puede ejecutar eutanasia, según establecen las directrices de la Royal Dutch Medical Association. La sedación paliativa no es una forma de eutanasia: el paciente simplemente queda inconsciente con medicamentos, por ejemplo para aliviar el dolor, y finalmente la muerte ocurre por causas naturales esperables.

Siguiendo en Países Bajos, la mayoría de las correspondientes solicitudes de eutanasia o suicidio asistido han sido rechazadas, principalmente porque resultó demasiado complejo poder evaluar los criterios asistenciales adecuados en el caso de patologías mentales diversas. Mayormente, los pacientes solicitantes con trastornos mentales sufrían los siempre problemáticos y desafiantes trastornos de la personalidad, trastornos del estado de ánimo, y otros como las discapacidades intelectuales y los trastornos generalizados del desarrollo, en particular del espectro autista (²⁶). También era común que presentaran múltiples comorbilidades tanto mentales como físicas (²²,²⁷).

Para la depresión clínica grave y resistente, muy en exclusiva, habrá que tener en cuenta los nuevos y resolutivos tratamientos farmacológicos con ketamina (²⁸). Esto es sabido por los psiquiatras, pero no necesariamente por los médicos de otras especialidades. En lo que respecta a Suiza, el primer caso de suicido asistido registrado se dio en 1985 y últimamente ha habido allí un aumento de los solicitantes de otros países como Alemania (²⁹).

En Canadá se desconoce el apoyo de los psiquiatras a la asistencia médica para morir basada en trastornos mentales y en las creencias que pudieran influir en los solicitantes (¹²). Se está considerando incluir los trastornos mentales graves por sí mismos como criterio de elegibilidad para recibir tal asistencia. Pero eso no parece ser una opinión actual mayoritariamente respaldada por los psiquiatras canadienses y, según autores, no sería tampoco bioética ni necesaria (³⁰). Otros han estimado que la psiquiatría podría involucrarse en la asistencia al final de la vida de modo más significativo y centrado en el paciente (³¹,³²). Según una encuesta online de 2016, la mayoría de los psiquiatras canadienses no apoya la legalización de la asistencia médica en la muerte para los trastornos mentales con “sufrimiento intolerable”, a pesar de avalar en términos generales esa modalidad de intervención (¹²).

Por cuanto respecta a la enfermería psiquiátrica, esta desempeña un papel importante a la hora de abordar el complejo asunto de las solicitudes de eutanasia, aunque la información disponible en Europa acerca de su disposición presuntamente favorable es muy limitada (³³,³⁴). Canadá fue el primer país del mundo en permitir que los enfermeros en ejercicio realizasen eutanasia (³⁵). Recientemente se ha vertido al español la Attitude Towards Euthanasia Scale para ser usada también por el personal de enfermería (³⁶). Respecto al papel que desempeñan las psicoterapias en general y los psicólogos en concreto lo comentaremos sucintamente al final del último subapartado.

c) Consideraciones bioéticas

No cabe duda de que la eutanasia y el suicidio asistido son actos moralmente contenciosos que generan importantes dilemas y debates médico-éticos, en los que se suelen esgrimir principios éticos complejos y potencialmente contradictorios (³⁷). También son prácticamente inevitables en muchas personas las posturas a priori ideológicas, políticas, existenciales o religiosas. La World Medical Association (WMA) consideró en su 70.ª Asamblea General celebrada en Tbilisi (o Tiflis), capital de Georgia, en 2019, que la eutanasia y el suicidio asistido no son éticos.

La WMA estimó la eutanasia como el acto de poner fin deliberadamente a la vida de un paciente, incluso si es a petición del mismo o de sus familiares cercanos. Esta concepción es análoga a la definición de “suicidio” del DSM-5. La WMA dictaminó que esto no es contradictorio con que el médico respete el deseo del paciente de permitir que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de la enfermedad, ni tampoco se opone a la intervención médica en los cuidados paliativos.

Pueden consultarse al respecto las posiciones contrarias a la intervención médica favorecedora que se exponen en el Manual de ética y deontología médica, de la Organización Médica Colegial de España, de 2012 (³⁸), así como en el último Medical Ethics Manual de la WMA, de 2015 (³⁹). La WMA recuerda que la prohibición del médico de participar en la eutanasia y el suicidio asistido se recoge en el mismo juramento hipocrático. Tal prohibición ha sido reafirmada enfáticamente por la WMA en varias ocasiones anteriores a la ya citada de su 70.ª Asamblea General de 2019. En su 68.ª Asamblea celebrada en 2017 en Chicago, EE. UU., se aprobó una nueva versión de la Declaración de Ginebra, Suiza, de 1948, que es equivalente al juramento hipocrático y de carácter básicamente ético. Véase también el Código Internacional de Ética Médica adoptado por la 3.ª Asamblea General de la WMA en 1949.

El Comité de Bioética de España (CBE), que es un órgano consultivo adscrito al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, se manifestó en contra de la eutanasia y del auxilio al suicidio en un extenso informe acerca del final de la vida, que fue aprobado en septiembre de 2020. El informe del CBE está en total congruencia con el de la WMA de 2019, antes referido. En el pronunciamiento del CBE se propuso alternativamente protocolizar la sedación paliativa. Por su parte, la junta de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica, AEBI, ha comunicado reiteradamente, por vez última en marzo de 2021, su total desacuerdo con la aprobada Ley 3/2021, tildándola de injusta y contraria al bien común de la sociedad española. Para algunos autores insignes que rechazan la Ley, esta no sería oportuna ni respondería a una verdadera demanda social (⁴⁰).

La Sociedad Española de Psiquiatría, SEP, explicitó cinco conclusiones bastante críticas respecto a la Proposición de Ley Orgánica Sobre la Regulación de la Eutanasia, presentada y aprobada en el Congreso de los Diputados en 2020 (⁴¹). Con criterio opuesto a la SEP y otras, la asociación federal Derecho a Morir Dignamente, DMD, una organización española pionera desde 1984 en defensa de la despenalización de la eutanasia y la libre disposición de la propia vida, se ha pronunciado reiteradamente de modo favorable.

Lo cierto es que en la eutanasia los médicos involucrados, sean consultores o responsables, habrán de enfrentarse a un entrecruzamiento de presiones de muy diverso tipo. Las presiones estarán ligadas usualmente a hechos científicos o empíricos, valores o principios morales, y proposiciones, juicios deónticos o imperativos morales.

El rol de los valores éticos del médico interviniente con sus correspondientes imperativos de acción o proposiciones deónticas, es decir, normativas, tendrá que buscar su equilibrio óptimo en cada caso (⁴²,⁴³). Esto implicará aceptar los derechos del paciente y, cuando sea pertinente, disponer necesariamente de la capacitación especializada oficial y adecuada para conocer y arbitrar sobre la naturaleza e implicaciones cognoscitivas y volitivas permanentes del trastorno o enfermedad del solicitante.

Por tanto y como posición bioética contraria a lo dicho por la mayoría de las distintas sociedades y comités mencionados hasta aquí, conviene tener presente que la lógica deóntica asume que si una acción es obligada también es permisible. En consecuencia, era necesaria una regulación legal específica como la que acaba de suceder en España con la Ley 3/2021.

Si aplicamos a la eutanasia la conocida falacia argumentativa de la “pendiente resbaladiza” o slippery slope, se asumirá con ella como inevitable una cadena de eventos posibles que conduciría con seguridad a abusos y muertes involuntarias. Esta equívoca argumentación ha sido señalada como la que se usa generalmente para explicar las diferentes actitudes y el rechazo hacia la eutanasia (⁴⁴,⁴⁵).

Para evitar esa argumentación falaz serán especialmente críticos y delicados el diagnóstico, pronóstico y los deseos explícitos manifestados por el sujeto para determinar el enfoque terapéutico más apropiado y las decisiones sobre el final de su vida. En particular será muy trascendente cuando los individuos estén afectos de alteraciones graves y crónicas de la conciencia (⁴⁶). En efecto, como apoyo de la eutanasia y el suicidio asistido diversos autores cualificados opinan que no es aplicable en su contra el argumento de la pendiente resbaladiza (⁴⁷). Por lo que respecta a la intervención médica se ha considerado que lo éticamente importante es la intención con la que se actúe (⁴⁸).

La eutanasia, para acabar este subapartado, se puede considerar una forma de paternalismo “beneficiente”, es decir, propia del principio ético de la obligación de actuar en beneficio de los demás. Podría parecer que con ella se provoca una interferencia paternalista de otros principios o deberes morales básicos prima facie (usando la extendida locución latina), lo que es incierto. Precisamente se pretende con la eutanasia aceptar y acatar la auténtica y veraz autonomía esencial del paciente, no de interferirla. En consecuencia, el verdadero conflicto bioético en la eutanasia no se produce entre paternalismo y su ausencia, sino acerca de la naturaleza, las condiciones y evaluación de la autonomía del paciente y del lugar que esta ocupa respecto a los demás principios morales.

d) Consideraciones tras la Ley Orgánica 3/2021

En España hay que tener presente asimismo la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. La decisión de solicitar la prestación de ayuda para morir ha de ser autónoma y con explícito consentimiento informado (⁴⁹). Cuando sea el caso, en nuestro país el suministrador de la sustancia letal en la eutanasia pa-siva (desde la perspectiva legal) habrá de ser médico, enfermero o incluso técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), según el art. 3g, 2.ª de la Ley 3/2021.

Ciertamente, las tres categorías citadas son personal sanitario, que es como especifica que sea obligatorio la Ley 3/2021, art. 1. En particular, la enfermería psiquiátrica es una de las tres especialidades sanitarias de las ciencias del ámbito de la salud mental, junto con las propiamente facultativas que son la psiquiatría y la psicología clínica. Al menos se requerirá informar convenientemente al personal de enfermería (art. 8.2 de la Ley 3/2021).

Las funciones de los TCAE, en concreto, vienen recogidas en los art. 74-84, más en el 75.9 y el 75.13, con las prohibiciones referidas en el art. 85 del Estatuto de Personal Sanitario No Facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, de 1973. La Ley 55/2003 del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, con última modificación en 2016, no ha cambiado esas funciones. Entre ellas está la de colaborar con el resto del personal sanitario, por lo que no hay impedimento legal para que puedan participar en la eutanasia y el suicidio asistido.

En cuanto a la cualificación, y como ya apuntábamos en el segundo subapartado de esta sección, hemos de recalcar que resulta evidente, salvo excepciones justificadas, que debería ser necesaria la intervención y dictamen de médicos especialistas en la rama de la patología y rango de edad de que se trate (por ejemplo, geriatras, oncólogos, psiquiatras, etc.).

Sin embargo, lo referido en el párrafo anterior no está especificado inequívocamente en las definiciones del médico responsable y del consultor recogidas en el art. 3d,e de la Ley 3/2021, por lo que en nuestro país los pacientes con trastornos mentales, en concreto, podrían ser más vulnerables (⁵⁰). En efecto, según la Ley el médico consultor basta con que tenga “formación” en el ámbito de la patología en cuestión, no que haya de ser especialista titulado. Con lo que, en la práctica, cada cual podrá considerar a su criterio si cumple con la capacitación que tiene que declarar (art. 12b, 9.°).

Será preceptivo igualmente en España dictaminar sobre las capacidades cognoscitivas y volitivas del solicitante, lo que en medicina generalmente solo ha de elucidarlo debidamente un especialista en psiquiatría. Pero la Ley 3/2021 establece, a falta de protocolos de actuación específicos, que la “incapacidad de hecho” del peticionario será determinada por el médico responsable de aceptar o denegar la petición de ayuda para morir (art. 3d,e,h), aunque no sea psiquiatra ni se haya consultado a uno neutral y a pesar de que esa constatación en ocasiones podrá ser muy sutil o compleja.

Así pues, tendría que ser obligado el pronunciamiento específico de un psiquiatra imparcial como médico consultor en todos los casos, como sucede en Bélgica, muy en particular en el Hospital Universitario de Gante (¹³), con independencia de la patología que sea principal en cada persona y del médico que sea el responsable legal. Y si específicamente el solicitante sufre de algún trastorno mental la valoración psiquiátrica habría de ser siempre obligatoria (⁴¹).

Respecto de los psicólogos, para finalizar, téngase en cuenta que únicamente tienen la categoría de personal sanitario los especialistas en psicología clínica y los psicólogos generales sanitarios, aunque estos últimos no son psicólogos clínicos especializados. Así lo estableció la Ley General de Salud Pública en 2011 y la Ley 3/2014 que la modificó en parte. Véase también el Real Decreto (RD) 1393/2007 por el que se estableció la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales en España y el Anexo I del RD 183/2008 por el que se determinaron y clasificaron las especialidades en ciencias de la salud. Por último, acerca de las terapias psicológicas al final de vida, puede consultarse a Saracino (⁵¹).