CARTAS AL DIRECTOR

 

Respuesta clínica al tratamiento con iloprost en paciente con enfermedad por ateroembolismo de colesterol

Clinical response to treatment with iloprost in a patient with ateroembolism of cholesterol

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La enfermedad por embolismos de colesterol (EEC) se debe al depósito de cristales de colesterol en arterias de pequeño tamaño, de forma diseminada en diferentes órganos: riñón, cerebro, ojos, páncreas, intestino, piel y dedos de los pies. Puede ocurrir espontáneamente, pero frecuentemente lo observamos en pacientes hipertensos, mayores, fumadores, con ateroesclerosis, tras someterse a intervenciones vasculares o tratamiento anticoagulante^1,2. Presenta una gran importancia por su elevada morbimortalidad, y a menudo está infradiagnosticada^3,4.

Presentamos el caso de un paciente con sospecha clínica de EEC y recuperación parcial de la función renal (FR) con tratamiento precoz con iloprost. Se puede ver la evolución de la FR en la figura 1.

 

Figura 1

 

Varón de 79 años, con antecedentes personales destacables de HTA, ex fumador, hernia de hiato, bebedor leve, intervenido quirúrgicamente de quiste hidatídico de pulmón derecho a los 33 años, insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía túbulo-intersticial crónica, con unas cifras basales de creatinina de 1,8-2 mg/dl. Presentó cardiopatía isquémica tipo angor inestable, llevándose a cabo un cateterismo con implantación de 2 stents.

En septiembre de 2008, 15 días después del cateterismo, ingresó en Neurología por un ACVA de arteria cerebral posterior izquierda, detectándose un deterioro de la función renal, con creatinina máxima de 5,0 mg/dl y lesiones isquémicas en ambas plantas de los pies, con cianosis distal. En la analítica destacamos: eosinofilia, proteinuria de 0,5 g/día, y resto de parámetros dentro de la normalidad. La ecografía abdominal y el doppler renal fueron normales. En el fondo de ojo no se observaron cristales de colesterol.

Con el diagnóstico de sospecha clínica de ateroembolismo de colesterol, por sus antecedentes de ateroesclerosis y procedimiento invasivo endovascular los 15 días previos, iniciamos en un primer momento tratamiento con estatinas y de soporte, controlando la tensión arterial con calcioantagonistas, IECA y betabloqueantes. Continuamos asociando empíricamente corticoides (1 mg/kg peso), sin obtener respuesta favorable. Decidimos instaurar tratamiento con iloprost a dosis de 2 ng/kg/min durante 6 h/día, un total de 14 días. Como incidencia, presentó rubefacción facial y cefalea coincidiendo con la primera dosis, que mejoró al disminuir el ritmo de infusión. Con ello, conseguimos una paulatina reducción de las cifras de creatina, estabilizándose al alta en 3 mg/dl. El paciente conservó diuresis en todo momento. La cianosis distal mejoró considerablemente.

En octubre de 2008 reingresó por infección urinaria e IRC reagudizada en un contexto de depleción de volumen, con creatinina de 5,1 mg/dl. Tras sueroterapia, corticoides en pauta descendente (16 mg/día) y cuatro dosis más de iloprost, logramos la estabilización de la función renal, con creatinina de 3 mg/dl.

Continuó sus revisiones periódicas en consulta de Nefrología, manteniéndose la FR estabilizada, con creatininas de 2,8-3,0 mg/dl.

En marzo de 2009 falleció a causa de una hemorragia digestiva masiva.

La EEC presenta un pronóstico infausto, con una tasa de mortalidad del 63%³, por el impacto de los émbolos de colesterol en diferentes órganos. Nuestro paciente falleció de hemorragia digestiva con función renal conservada, pero la mayoría de los que sobreviven requieren de diálisis. Al carecer de tratamiento específico, sus medidas se basan: primero, en la prevención de los factores desencadenantes⁵, y posteriormente en medidas de soporte, controlando la tensión arterial (IECA, betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos), estatinas y hemodiálisis si precisa^2,6. Existe controversia sobre los efectos beneficiosos del tratamiento con corticoides, con eficacia discutida^6,7.

En nuestro caso, ante los antecedentes típicos de ateroesclerosis, HTA, con cateterismo cardíaco realizado los 15 días previos, el episodio de AVCA, deterioro de función renal y cianosis distal, con alta sospecha de EEC, decidimos iniciar tratamiento con iloprost de manera precoz ante la falta de respuesta a las medidas de soporte y corticoides. Con el nuevo tratamiento conseguimos una mejoría parcial de la FR, estabilizándose y sin llegar a requerir tratamiento con diálisis. Asimismo, presentó buena evolución de las lesiones de cianosis distal.

Diversos artículos publicados en la literatura comentan los beneficios del tratamiento con análogos de las prostaciclinas, iloprost, como agentes vasodilatadores y antiagregantes. Son efectivos en isquemias de miembros inferiores, fenómeno de Raynaud en enfermedades del tejido conectivo, hipertensión pulmonar y, actualmente, recomendados en crisis renal esclerodérmica. En ateroembolismos de colesterol se han utilizado recientemente, observando resoluciones rápidas de la cianosis distal y del dolor en miembros inferiores, y mejorando la función renal^8-10.

Por tanto, el tratamiento con iloprost podría considerarse una adecuada opción terapéutica de la EEC e instaurarse de forma precoz por los beneficios que nos puede aportar en esta enfermedad tan maligna.

 

M.A. Rodríguez Gómez, M. Heras, A. Molina Ordas, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. Segovia

 

Bibliografía

1. Thadhani RI, Camargo CA Jr, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal failure after invasive procedures. Natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine1995;74(6):350-8.        [ Links ]

2. Meyrier A. Cholesterol crystal embolism: diagnosis and treatment. Kidney Int 2006;69(8):1308-12.        [ Links ]

3. Rodríguez Jornet A, Andreu FJ, Orellana R, Ibeas J, Vallvé M, Esteve V, et al. Diagnosis and prognosis of atheroembolic disease. Nefrología 2005;25(6):637-44.        [ Links ]

4. Mignon F, Chaick A, Raynal P, Vereerstraeten A, Vanhaeverbeek M. A patient under hemodialysis with acute distal ischaemia: cholesterol cristal embolism. Rev Med Brux 2007;28(6):532-5.        [ Links ]

5. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E, et al. Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of disease. Am J Kidney Dis 2000;36(6):1089-109.        [ Links ]

6. Belenfant X, Meyrier A, Jacquot C. Supportive treatment improves survival in multivisceral cholesterol crystal embolism. Am J Kidney Dis 1999;33(5):840-50.        [ Links ]

7. Stabellini N, Cerretani D, Russo G, Rizzioli E, Gilli P. Renal atheroembolic disease: evaluation of the efficacy of corticosteroid therapy. G Ital Nefrol 2002;19(1):18-21.        [ Links ]

8. Grenader T, Lifschitz M, Shavit L. Iloprost in embolic renal failure. Mt Sinai J Med 2005;72(5):339-41.        [ Links ]

9. Elinav E, Chajek-Shaul T, Stern M. Improvement in cholesterol emboli syndrome after iloprost therapy. BMJ 2002;324(7332):268-9.        [ Links ]

10. Adauceanu A, Avignon A, Ribstein J, Monnier L. Use of a prostacyclin analogue in cholesterol crystal embolism. Diabet Med 1998;15(3):262-3.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
María A. Rodríguez Gómez,
Servicio de Nefrología
Hospital General de Segovia, Segovia
asrodriguezgomez@hotmail.com