CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemodiafiltración venovenosa continua como solución para la intoxicación grave con Valproato de Sodio

Continuous venovenous haemodiafiltration as a solution for serious sodium valproate intoxication

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El Valproato de Sodio es un antiepiléptico que también se usa en situaciones de manía aguda y profilaxis de la enfermedad bipolar. A pesar de que la intoxicación aguda por Valproato frecuentemente provoca una depresión ligera y autolimitada del SNC, se han descrito situaciones de toxicidad grave y de muerte.

La depuración extracorpórea del fármaco está indicada en sobredosis clínicamente severas que no revierten con otras medidas menos invasivas. Teóricamente, el bajo peso molecular (144 Daltons) y bajo volumen de distribución sugieren un beneficio de la terapéutica extracorpórea, aunque el Valproato tenga un alto grado de unión a las proteínas séricas. No obstante, a valores superiores a 100 µg/ml los puntos de unión a las proteínas se saturan y se produce un aumento de los niveles libres del fármaco, que pueden ser filtrados rápidamente por medio de la membrana de diálisis. Asimismo, posee el beneficio de revertir la acidosis metabólica asociada con los niveles tóxicos de valproato. Existe un número limitado de casos en la literatura que describan el uso de hemodiálisis o de hemoperfusión en el tratamiento de la sobredosis por valproato, por lo que reviste bastante importancia y relevancia la descripción de este caso.

Paciente mujer de 62 años, con antecedentes personales de patología psiquiátrica depresiva, con tendencias suicidas y fibrilación auricular. Recibía tratamiento ambulatorio con sertralina, diazepam, lorazepam, warfarina y amiodarona. Fue ingresada en urgencias del hospital el 28 de noviembre del 2008, a través del servicio de emergencias (112), por intoxicación voluntaria con 60 comprimidos de 500 mg de Valproato de Sodio (>200 mg/kg) tomados en las 12 horas anteriores. Presentaba un coma según la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 3. Hipotonía generalizada. Pupilas midriáticas reactivas a estímulos luminosos. Extremidades frías y cianóticas. Hipotermia. Eupneica. Hipotensa. Frecuencia cardíaca de 67 lat/min. Se inició tratamiento con sueros y aminas.

Analíticamente, presentaba ligera leucocitosis (12.720) y acidosis metabólica grave (pH 7,21). Ionograma, calcio, fósforo, función renal y hepática sin alteraciones.

Los niveles de benzodiazepinas en orina eran negativos y se pidieron los de Valproato en sangre.

Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos por depresión respiratoria y por presentar valores séricos elevados de Valproato de Sodio (>600 µg/ml). Fue intubada y conectada a ventilación mecánica.

Se inició tratamiento con carnitina a dosis de 1 g i.v. cada 8 horas, carbón activado 60 ml cada 4 horas y hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) con bomba de sangre de 200 ml/min; flujo de dializante 1.500 ml/h; flujo de líquido de reposición 1.500 ml/h; heparina; PRISMA^®.

Pasadas 48 horas y al mantener una buena diuresis, se suspendió la hemodiafiltración y se constató una disminución significativa de los niveles de Valproato en sangre.

A pesar de tener función renal conservada, no hubo complicaciones debidas a la técnica de HDFVVC (tabla 1).

Tabla 1. Evolución de niveles sanguíneos de Valproato

 

Como se puede comprobar en la tabla, se alcanzaron niveles terapéuticos de Valproato después de 48 horas de HDFVVC. Hubo una eliminación superior al 99% de los niveles séricos del fármaco a los 5 días, gracias al tratamiento instituido, que incluyó la técnica de depuración renal continua (figura 1).

Figura 1. Evolución de los niveles de Valproato con HDFVVC
 

El tercer día de ingreso presentaba alteraciones clínicas, analíticas y radiológicas indicativas de la existencia de una neumonía nosocomial; en las secreciones bronquiales se aislaron Staphylococcus simulans y Staphylococcus aureus, por lo que inició antibioterapia dirigida con levofloxacino. Después de 4 días de tratamiento y estable desde el punto de vista hemodinámico y metabólico, fue transferida al servicio de medicina interna, con apoyo de psiquiatría. Fue dada de alta del servicio de medicina interna el 15 de diciembre de 2008.

 

João Alburquerque Gonçalves, C. Santos, J.M. Montalbán, R. Alves Filipe, R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro, A. Bernardo, A.B. Iglesias, E. Rocha
Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco (Portugal)

 

Referencias bibliográficas

1. Valproic acid poisoning, Up-to-date, 1/1/ 2009.        [ Links ]

2. Daugirdas J, et al. Hanbook of Dialysis (4.^a ed.). Nueva York: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.        [ Links ]

3. Wilcox, et al. Therapy in Nephrology & Hypertension: a companion to Brenner & Rector's. The Kidney, 2008.        [ Links ]

4. Bowdle TA, et al. Valproic acid dosage and plasma protein binding and clearance. Clin Pharmacol Ther 1980;28:486.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
João Alburquerque Gonçalves,
Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco, Portugal
E-mail: jpmag.med@gmail.com