CARTAS AL DIRECTOR

 

Mielinólisis o desequilibrio tardío en diálisis

Myelinolysis or late-onset imbalance in dialysis

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La primera descripción de mielinólisis data de 1959. Desde entonces, poco más se ha avanzado en su etiología última, aunque sí se reconocen los factores de riesgo o los procesos en los que surge. La forma más mencionada ocurre en relación con la corrección rápida de la hiponatremia¹. También se describe en el alcoholismo, en el trasplante hepático y, rara vez, tras sesiones de hemodiálisis no siempre en relación con los cambios de natremia^2-4. En este último caso es con mucho más frecuente el conocido síndrome de desequilibrio. No obstante, hay circunstancias en que pueden imbricarse ambos procesos, especialmente en la infancia³. El cuadro clínico se caracteriza por disminución inexplicable del nivel de conciencia, imposibilidad para dirigir la mirada verticalmente, déficit motor de las cuatro extremidades, síndrome seudobulbar, etc. En un contexto clínico adecuado, supone una gran ayuda diagnóstica la imagen radiológica de RM en la que se observan varios hallazgos indicativos, sobre todo en la protuberancia^5,6. El diagnóstico de certeza es anatomopatológico. La evolución puede ser fatal, incluso respetando la sensibilidad y el nivel de conciencia (síndrome de cautiverio) y el tratamiento es puramente conservador.

Mujer de 82 años en hemodiálisis desde hace 6 meses por insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a amiloidosis, que ingresa en situación de insuficiencia cardíaca. Se le realiza diálisis de urgencia con ultrafiltración de 2.500 y en el curso de 24 horas, una nueva ultrafiltración de 2.000 ante la escasa mejoría clínica y radiológica inicial. La paciente, que inicialmente presentaba un estado neurológico estable, inicia un extraño cuadro clínico al finalizar la segunda sesión aguda de diálisis, consistente en bajo y oscilante nivel de conciencia, ausencia de lenguaje, mirada inmóvil hacia adelante, con pérdida de fuerza en el miembro superior derecho y en los miembros inferiores. La evaluación especializada indica un proceso de desequilibrio en diálisis. Los niveles de Na prehemodiálisis y posthemodiálisis no presentaron alteraciones significativas (136 a 132 mEq/l) ni tampoco los cambios en el resto de parámetros (urea, etc.) se manifestaron fuera de lo esperable. Se realizó una TC craneal en la que se detectó un infarto lacunar talámico antiguo y una atrofia corticosubcortical. En la RM se objetivó una imhiperintensidad de toda la protuberancia y de la unión ponto-mesoencefálica sin restricción de difusión y, por tanto, no relacionable con isquemia, por lo que se indicó el diagnóstico de mielinólisis centroprotuberancial. Supratentorialmente, presentaba una importante hiperintensidad de sustancia blanca periventricular y algún infarto lacunar antiguo (figura 1).

Figura 1. Resonancia magnética craneal.

 

La evolución clínica fue satisfactoria tras considerarse la realización de una hemodiálisis repetida, diaria, de corta duración, con un tiempo de resolución de 6 días. Obviamente, a la edad de la paciente y con su patología de base, se hace difícil aventurar con seguridad un diagnóstico, aunque no podemos dejar de relacionar este proceso agudo neurológico como inusual (después de un año en diálisis, sin cambios aparentes importantes de osmolaridad, etc.), pero sí que parece que pueda relacionarse con la agresividad de las sesiones de diálisis en una paciente senil, quizá sometida a una excesiva ultrafiltración. El tiempo de recuperación del proceso, así como la imagen de RM, obliga a considerar más un proceso de mielinolisis.

 

Luis Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés, A.J. Pérez Carvajal, A. Pobes
Servicios de Nefrología y Radiología. Hospital Cabueñes. Gijón (Éspaña)

 

Referencias bibliográficas

1. Lohr JW. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia: association with hypokalemia. Am J Med 1994;96(5):408-13.        [ Links ]

2. Huang WY, Weng WC, Peng TI, Ro LS, Yang CW, Chen KH. Central pontine and extrapontine myelinolysis after rapid correction of hyponatremia by hemodialysis in a uremic patient. Ren Fail 2007;29(5):635-8.        [ Links ]

3. Aydin OF, Uner C, Senbil N, Bek K, Erdodan O, Gürer YK. Central pontine and extrapontine myelinolysis owing to disequilibrium syndrome. J Child Neurol 2003;18(4):292-6.        [ Links ]

4. Kim J, Song T, Park S, Chois IS. Cerebellar peduncular myelinolysis in patient receiving hemodialysis. AJR Am J Roentgenol 2004;182(3):809-16.        [ Links ]

5. Kumar S, Fowler M, González-Toledo E, Jaffe SL. Central pontine myelinolysis, an update. Neurol Res 2006;28(3):360-6.        [ Links ]

6. Adildere AM, Benli S, Erten Y, Codkun M, Boyvat F, Ozdemir N. Osmotic demyelination syndrome with a dysequilibrium syndrome: reversible MRI findings. Neuroradiology 1998;40(4):228-32.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Luis Quiñones Ortiz,
Servicios de Nefrología y Radiología,
Hospital Cabueñes, Gijón, Éspaña
E-mail: luysquio@hotmail.com