CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome hemofagocítico reactivo asociado a parvovirus B19 en un paciente con trasplante renopancreático

Reactive haemophagocytic syndrome associated with parvovirus B9 in a kidney-pancreas transplant patient

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El síndrome hemofagocítico reactivo o linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) secundaria es un desorden del sistema fagocítico-mononuclear caracterizado por una proliferación histiocítica generalizada, inefectiva y descontrolada que conduce a un daño celular y disfunción multiorgánica con hemofagocitosis. En las formas secundarias, la primera reseña corresponde a Risdall et al.¹, quienes describieron en 1979 un síndrome clínico caracterizado por proliferación de histiocitos con fenómenos de hemofagocitosis, asociado a infección por virus; posteriormente, este síndrome fue descrito asociado con todo tipo de infecciones y con patología no infecciosa, como artritis reumatoide, lupus, leucemias, linfomas, síndromes mielodisplásicos y carcinomas.

Con patogenia aún no aclarada se describen varias hipótesis, pero el desarrollo de este síndrome se debe posiblemente a un desorden inmunológico que resulta en una activación descontrolada de los linfocitos T², condicionando un estado de hipercitoquinemia y, de esta manera, una activación exagerada de los macrófagos.

Para el diagnóstico se requieren criterios de LHH 2004³ y el tratamiento está dirigido al proceso infeccioso, así como el uso de gammaglobulina e inmunosupresión⁴.

Se describe el caso de un paciente de 42 años con antecedentes de diabetes tipo 1, nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica, que requirió trasplante de riñón y páncreas (octubre de 2010); en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con deltisona B, everolimus, Tacrolimus (FK) y profilaxis con valganciclovir y Trimetroprima Sulfametoxazol (TMS). Evoluciona con síndrome febril, vómitos, odinofagia de 2 semanas de evolución y se le trata con antibióticos por vía oral. Persiste con fiebre, astenia y deshidratación que es motivo de internación en sala; en el examen de laboratorio se observa tricitopenia y disfunción renal y pancreática, sin requerimiento de hemodiálisis pero sí de insulina subcutanea. Se toman hemo y urocultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para citomegalovirus (CMV) y se inicia empíricamente con ceftriaxona y ciprofloxacina. A las 24 horas del ingreso el paciente presenta deterioro severo hemodinámico y es derivado a terapia intensiva, donde se suspende inmunosupresión excepto corticoides. Se amplía su cobertura con vancomicina, imipenem, fluconazol y ganciclovir. A los 7 días del ingreso persiste febril, con cultivos para gérmenes comunes y hongos y con PCR para CMV negativos. Se solicita PCR para parvovirus B19 por persistencia de tricitopenia. Al examen físico presenta palidez cutánea mucosa, astenia, adinamia y esplenomegalia. Se reciben los siguientes resultados de laboratorio: Hb: 8,6 mg/dl, glóbulos blancos: 900 mm³, triglicéridos: 317 mg/dl; ferritina > 1500 ng/ml. Con sospecha de síndrome hemofagocítico (5 criterios) se realiza punción de médula ósea con evidencia de histiocitos con hemofagocitosis. Inicia tratamiento con gammaglobulina en altas dosis (400 mg/kg) durante 5 días. Finalmente se recibe PCR (+) para parvovirus B19.

El paciente evoluciona presentando mejoría de las tres series: hematocrito: 28%; Hb: 9,4 g/dl; glóbulos blancos: 1.900 mm³; plaquetas: 203.000 mm³ y se reinicia inmunosupresión. Persiste con deterioro de su función pancreática y, desde el punto de vista nefrológico, con deterioro severo de la función renal y requerimiento de hemodiálisis. Se realiza punción biopsia renal (PBR) con material insuficiente.

A los 30 días de su internación nuevamente evoluciona febril, con cefalea; punción lumbar con líquido cefalorraquídeo normal, bacilos acidoalcoholrresistentes (BAAR) (-), PCR para CMV, virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, antigenemia criptococo negativos, adenosina-desaminasa en nivel del corte superior; la resonancia magnética nuclear del cerebro no muestra lesiones. En la radiografía de tórax con imagen se aprecian infiltrados intersticio-alveolares bilaterales, que se confirman en la tomografía axial computarizada de tórax como infiltrados radiodensos bilaterales; se requiere fibrobroncoscopia con lavado alveolar, siendo BAAR (-), y Pneumocystis Carinii (PCP) positivo iniciando TMS. Debido a la persistencia de fiebre y a la ausencia de aislamiento en cultivos en el contexto de lesiones pulmonares, se inicia empíricamente con isonicida, rifampicina, etambutol y anfotericina liposomal. Se realiza nueva biopsia renal por punción que se complica con sangrado del injerto, ingresa a quirófano y se decide exéresis de ambos injertos, observándose adenopatías mesentéricas y abundante material purulento. El examen directo de ese material muestra BAAR (+), por lo cual se suspende el tratamiento antibiótico y los antifúngicos, y se continúa con el tratamiento antifímico. Cultivo final para tuberculosis positivo. Evoluciona afebril, con mejoría clínica. Retorna a su ciudad de origen y continúa en seguimiento por su centro de hemodiálisis.

El síndrome hemofagocítico reactivo a infecciones asociadas es una entidad patogénica grave, potencialmente mortal. En el contexto de los pacientes inmunosuprimidos que cursen con síndrome febril y alteraciones hematológicas (citopenias), se deberá realizar un screening de hemofagocitosis, ya que un diagnóstico temprano permite un tratamiento oportuno y un pronóstico favorable.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Maico Tavera¹, Jorgelina Petroni², Luis León³, Elena Minue³, Domingo Casadei^3
1Servicio de Nefrología. Trasplante Renal. Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires. Capital Federal, Buenos Aires (Argentina)
²Trasplante Renal y Pancreático. Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires. Capital Federal, Buenos Aires (Argentina)
³Trasplante Renal. Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires. Capital Federal, Buenos Aires (Argentina)

 

Referencias Bibliográficas

1. Risdall RJ, McKenna RW, Nesbit MF, Krivit W, Balfour HH Jr, Simmons RL, et al. Virus-associated hemophagocytic syndrome: A benign histyocitic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cancer 1979;44:993-02.         [ Links ]

2. Alexei A. Groma and Elizabeth D. Mellinsb Macrophage activation syndrome: advances towards understanding pathogenesis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:561-6.         [ Links ]

3. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48(2):124-31.         [ Links ]

4. Ardalan MR, Shoja MM, Tubbs RS, Esmaili H, Keyvani H. Postrenal Transplant Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Thrombotic Microangiopathy American Journal of Transplantation 2008; 8: 1340-1344Associated with Parvovirus B19 Infection. Am J Transplant 2008;8:1340-4.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Luis León
Trasplante Renal,
Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires,
cabello 3889, 1425,
Capital Federal, Buenos Aires, Argentina
lleon@intramed.net.ar