CARTAS AL DIRECTOR - CASOS CLÍNICOS BREVES

 

Hipertensión multifactorial de etiología nefrourológica. A propósito de un caso

Multifactorial hypertension of nephro-urological aetiology. A case study

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Caso clínico

Paciente de 44 años, enfermera, sin antecedentes de interés salvo hipertensión (HTA) de 10 años de evolución, en tratamiento con enalapril 30mg, nicardipino 10mg e hidroclorotiazida 25mg, sin monitorización periódica de las cifras de presión arterial (PA). Consulta por presentar, desde hace 4-5 meses, cifras de PA elevadas (160-180/95-100mmHg) con crisis hipertensivas frecuentes que motivaban ingreso en Urgencias. No presenta ingesta de antiinflamatorios no esteroideos ni historia de litiasis o infección urinaria, aunque sí dolor inguinal izquierdo crónico que atribuía a dismenorrea y para el que no se realizó ningún estudio. A la exploración destaca: índice de masa corporal 29kg/m², PA 167/94mmHg, 87 lpm, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen globuloso y mínimo edema maleolar bilateral.

Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias, cuyos resultados fueron:

- Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): promedio diurno 151/80mmHg, 61lpm, presión del pulso 70,6mmHg; promedio nocturno 137/70mmHg, 57lpm, presión del pulso 66,8mmHg. PA máxima diurna 183/99mmHg, nocturna 171/95mmHg. Patrón non-dipper.

- Electrocardiograma: ritmo sinusal 72lpm; Sokolow <35mm; inversión asimétrica de onda T.

- Ecocardiograma: septo interventricular 12mm.

- Radiografía de tórax normal.

- Fondo de ojo normal.

- Ecoabdomen: riñón derecho (RD) 13cm diferenciación normal; riñón izquierdo (RI) 25cm hidronefrótico, sin diferenciación corticomedular.

- Analítica: hemograma, perfil lipídico-hepático, úrico, iones y glucemia normales. Urea 31mg/dl, creatinina 0,79mg/dl, filtrado glomerular (MDRD-4) >60ml/min/1,73m².

- Actividad de renina plasmática (ARP) 1,35ng/ml/h (rango normal radioinmunoensayo 0,2-3,3ng/ml/h).

- Orina: 0,11g/24h proteinuria, creatinina 161mg/d, Na 241mEq/l, excreción fraccional de Na 0,78%. Sedimento: 5 hematíes/campo, 30 leucos/campo, nitritos negativo; aclaramiento de creatinina 113ml/min.

- Angio-TAC (tomografía axial computarizada): litiasis y ureterohidronefrosis izquierda máxima que provoca tracción de la arteria renal ipsilateral (figura 1).

 

Figura 1. Angio-TAC.
Riñón izquierdo 22cm. Ureterohidronefrosis grado máximo sin evidenciarse parénquima renal, cruzando línea media
y provocando tracción que disminuye de forma evidente (70-80%) el calibre de la arteria renal izquierda.
Litiasis de 1-2cm a la altura de L4-L5. Riñón y arteria renal derechos normales.

 

- Gammagrafía-dimercaptosuccínico-tecnecio⁹⁹: RD 100%, RI 0%.

Se diagnostica de HTA grado 2 de riesgo moderado, de etiología en principio renovascular y anulación funcional del RI, y se decide nefrectomía laparoscópica izquierda que cursa sin incidencias. La anatomía patológica de la pieza informó de riñón hidronefrótico de etiología litiásica, pielonefritis crónica en fase de agudización, pielonefritis aguda fibrinohemorrágica, quistes uriníferos y ureteritis crónica erosiva (figura 2).

 

Figura 2. Anatomía patológica quirúrgica.
A) Macro: riñón de 20x12,5cm, completa y difusa dilatación calicial con espacios de diferente tamaño
libres de contenido y una cara aplanada, congestiva y con punteado hemorrágico.
Zona de parénquima renal residual, ligeramente engrosada con espesor máximo de 0,8cm, siendo el resto
de pared renal quística, delgada-laminar. Uréter de 7cm dilatado con forma calculosa de 1cm en su extremo
adherido a pared delgada y mucosa laminar congestiva y aplanada. B) Hematoxilina-eosina (HE) 10-40x:
infiltrado inflamatorio linfocitario crónico, fibrosis, dilatación ductal y hialinización de glomérulos.
C) HE 2x: hilio renal con vasos de mediano tamaño y pelvis dilatada con epitelio transicional adelgazado.

 

La evolución desde el punto de vista renal fue favorable. El aclaramiento renal y la creatinina se deterioraron leve y transitoriamente tras la nefrectomía, volviendo a sus niveles basales en menos de 15 días. La PA descendió significativamente. El renograma posintervención reveló un RD con buena vascularización y capacidad de captación del radiotrazador, así como adecuada respuesta al diurético. Las imágenes secuenciales y la curva renográfica reflejaron una eliminación adecuada, sin ectasias y sin comportamiento obstructivo. En la actualidad, tras tres años de la intervención, la PA permanece bien controlada (automedida y MAPA) con lecarnidipino 20mg/día (10mg en verano), y presenta 1,1mg/dl de creatinina, aclaramiento de 71ml/min y proteinuria de 0,09g/día. No ha vuelto a presentar dolor inguinal.

 

Discusión

La litiasis renal, a pesar de técnicas como la ureteroscopia, la litotomía o la litotricia, es una de las causas que conducen al desarrollo de insuficiencia renal crónica¹. La forma asintomática es más frecuente de lo esperado, alcanzando un 11% de prevalencia en un estudio realizado a potenciales donantes². La evolución de estos pacientes «portadores sanos» de litiasis renal no ha sido estudiada, estando en controversia el riesgo de enfermedad renal crónica, que parece relacionarse con el tamaño, la composición y la localización del cálculo, entre otros^3-7. Lo mismo ocurre con las bacteriurias asintomáticas, cuya indicación de tratamiento antibiótico y/o quirúrgico depende, además de de la microbiología y la edad del paciente, de la existencia o no de alteraciones morfológicas en la vía urinaria, ya que parece que estas son uno de los principales factores que influyen directamente en la perpetuación de la insuficiencia renal⁸. En nuestro caso, no hubo posibilidad de planteamiento, ya que el diagnóstico de ambas patologías se realizó simultáneamente y ya establecida la insuficiencia renal del riñón sufridor. Al desconocer la microbiología y la composición del cálculo (no se realizó examen histológico de la litiasis, siendo el estudio metabólico para oxalato de calcio en orina negativo), al no existir historia familiar de litiasis y al no haber pruebas de imagen previas que permitieran visualizar alteraciones morfológicas renoureterales, desconocemos si la litiasis fue la causa de las infecciones o viceversa⁹.

En cuanto al diagnóstico por imagen, en la ecografía no se visualizó imagen clara de litiasis renal, debido muy posiblemente a la localización ureteral del cálculo, evidenciándose claramente en la TAC y en la pieza quirúrgica. La TAC tiene, de igual forma, mayor sensibilidad que la ecografía para detectar litiasis renal < 5mm, así como otras anomalías renales¹⁰. No se realizó eco-Doppler por las características antropométricas de la paciente (obesidad), indicando directamente angio-TAC bajo protocolo de nefroprotección, dada la presunción de nulidad funcional unilateral.

La patofisiología por la que esta paciente desarrolló HTA a los 34 años de edad la entendemos como multifactorial: a) el estiramiento de la arteria renal por tracción del riñón hidronefrótico provoca estenosis de esta, y con ello activación del sistema renina angiotensina-aldosterona (RAAS), de forma similar a lo ocurrido en algunos casos de ptosis renal¹¹. Aunque no disponemos de imágenes previas para establecer un diagnóstico diferencial con arteria renal hipoplásica, la paciente refiere control ecográfico de sus gestaciones sin alteraciones; b) la litiasis renal condiciona un estado de uropatía obstructiva y con ello la formación de quistes uriníferos que comprimen el parénquima renal, activando también el RAAS¹²; c) la inflamación intersticial como respuesta inmune a la infección urinaria reduce el área de los capilares peritubulares, dificultando el mecanismo de natriuresis por presión¹³. Se entiende que la ARP de la paciente estaba en rango normal por su supresión en el riñón contralateral, además de que, en la mayoría de los individuos, esta cifra se encuentra normal una vez ya establecida la HTA¹⁴. La excreción elevada de sodio en orina nos indica ingesta elevada de este, y su excreción fraccional < 1%, un aumento en su reabsorción tubular (la uropatía obstructiva que también puede reflejarse de esta forma es en riñón no funcionante con 0% de participación en la gammagrafía), a pesar de presentar dosis bajas de diurético tiazídico.

La nefrectomía laparoscópica se realiza de forma rutinaria en pacientes con litiasis complicada y también en estenosis de la arteria renal, ambas por separado^15,16. Lo excepcional de nuestro caso es la conjunción de ambas enfermedades y el componente etiológico mecánico de la estenosis arterial, no dando opción al tratamiento endovascular.

Una vez revisada la histología de la pieza, aunque la extensa fibrosis no permitió apreciar bien la etiología de la cronicidad, parece que el factor predominante de la nefropatía pudiera ser la túbulo-intersticial, de causa primaria infectiva y/u obstructiva. La isquémica-nefroangioesclerótica, reflejada como áreas de hemorragia y engrosamiento intimal, parece quedar, al menos, en segundo plano en este caso.

 

Conclusión

Varios factores pueden sumarse a la hora de provocar HTA. La hidronefrosis gigante puede causar estenosis por estiramiento de la arteria renal, induciendo hipertensión renovascular, y la nefrectomía ser la opción terapéutica principal en casos de nulidad funcional. Las infecciones urinarias y la litiasis renal pueden contribuir también al desarrollo de HTA, pero queda en controversia la actitud que se ha de seguir ante una bacteriuria y/o litiasis renal asintomática, a menos que cursen con alteraciones morfológicas sobre las que se perpetúen los factores que predisponen al desarrollo de insuficiencia renal crónica.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Adoración Martín-Gómez¹, Francisco J. González-Martínez², Francisco Pulido-Fernández³,
Emilia Medina-Estévez³, M. Eugenia Palacios-Gómez¹, J. Miguel García-Díez⁴,
Antonio Hernández-Lao⁵, J. Ramón Gómez-Fuentes^6
1Unidad de Nefrología. Hospital de Poniente. El Ejido, Almería
²Unidad de Nefrología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
³Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
⁴Servicio de Radiología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
⁵Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
⁶Servicio de Medicina Nuclear. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería

 

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Dirección para correspondencia:
Adoración Martín-Gómez,
Unidad de Nefrología,
Hospital de Poniente,
Ctra. Málaga, 119, 04700, El Ejido, Almería
E-mail: doritamg@gmail.com