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Introducción
La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) se asocia a un marcado deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), refiriendo síntomas tales como fatiga o disnea durante el ejercicio, problemas relacionados con la capacidad de trabajo físico, cansancio, susceptibilidad al estrés y merma del rendimiento mental y cognitivo1,2. Su prevalencia en la población general es del 1-2%, y puede superar el 10% en individuos mayores de 80 años3.
Un aspecto común en la ICC es la deficiencia de hierro a la que estos pacientes suelen ser propensos como consecuencia del agotamiento de las reservas, la defectuosa absorción de hierro a nivel intestinal y su menor disponibilidad4,5. Se ha demostrado a través de diversos estudios prospectivos aleatorizados que la repleción de hierro en pacientes con ICC y deficiencia de hierro, con o sin anemia, mejora los síntomas, el rendimiento físico y la calidad de vida6. La publicación del estudio FAIR-HF7 llamó la atención sobre la importancia de diagnosticar y tratar la deficiencia de hierro en pacientes con ICC. En un estudio post hoc del FAIR-HF, se encontraron, tras la terapia con hierro, importantes mejorías, similares entre anémicos y no anémicos, en la autopercepción global de los pacientes, la clase NYHA, la CVRS y la capacidad de ejercicio8.
Resulta ampliamente reconocido que la anemia constituye una comorbilidad común en pacientes con ICC9, que se configura como un marcador independiente de pronóstico, y que está asociada, igualmente, a mayor mortalidad, incremento de las rehospitalizaciones y peor calidad de vida10,11. Su corrección a niveles normales o casi normales se ha venido asociando a una mejoría de la CVRS, capacidad de realización de ejercicio y, en general, a una mejora de la sintomatología propia de la ICC5,6.
La ICC y la IR comparten una serie de causas (p.e. hipertensión), comorbilidades (p.e. malnutrición) y factores de riesgo (p.e. edad avanzada), por lo que no resulta rara la presencia simultánea de estas 2 afecciones en lo que ha venido a denominarse síndrome cardio-renal12-14, que cuando, además, cursa junto a anemia, conforman un triángulo patológico conocido como síndrome cardio-renal anémico, que constituye un importante factor de riesgo independiente de la ICC15,16.
Diseño del estudio y objetivos
Estudio observacional retrospectivo llevado a cabo sobre 824 pacientes del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander (España) entre el 1 de enero de 2012 y el 11 de junio de 2013, diagnosticados al ingreso de ICC.
El objetivo primario del estudio es conocer a cuántos pacientes se les determinaron parámetros de hierro (ferritina e índice de saturación de la transferrina [ISAT]). Como objetivos secundarios, conocer el porcentaje de pacientes con deficiencia de hierro, con o sin anemia y el grado de afectación renal.
Se evaluó el número de determinaciones séricas de hierro (ferritina o ISAT), hemoglobina (Hb) y filtrado glomerular (FG) llevadas a cabo. Hay que tener en cuenta que un mismo paciente genera una hospitalización y puede generar una o varias rehospitalizaciones, y que en cada hospitalización pueden practicarse una, más de una o ninguna determinación analítica de los parámetros objeto de estudio. Se consideró que los pacientes habían sido investigados en los parámetros de hierro cuando habían tenido una determinación de ferritina o ISAT. Si tuvieron más durante su ingreso, no fue considerado.
No fueron analizadas ningún tipo de comorbilidades concomitantes, ni el grado o estabilidad de la ICC.
Se consideró como anemia niveles de Hb < 13 g/dl en varones e < 12 g/dl en mujeres. La deficiencia de hierro se consideró para niveles de ferritina <100 μg/ml, o bien, ferritina sérica entre 100 y 300 μg/ml en combinación con ISAT <20%. La función renal fue evaluada mediante la determinación del FG estimado mediante ecuación MDRD. Fueron clasificados según FG en grados 3-5 y >60 ml/min/1,73 m2 tal y como aconsejan las guías KDIGO. Se consideró insuficiencia renal a la existencia de un FG <60 ml/min/1,73 m2.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS v.15.0 (SPSS Inc, Chicago, EE. UU.). Las variables cuantitativas de distribución normal se expresaron como media ± desviación típica y las que no siguieron distribución normal, como mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias relativas. La normalidad y homogeneidad de variancias fueron comprobadas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de Levene, respectivamente. La comparación de medias entre 2 grupos se llevó a cabo, de acuerdo con la distribución de cada variable, con la prueba t de Student para grupos independientes o su equivalente no paramétrica (U de Mann-Whitney). La comparación entre grupos para las variables cualitativas se efectuó con la prueba de χ2. Fue considerada significativa una p < 0,05.
Resultados
El número total de pacientes analizados fue de 824, de los que al 39% (324) les fueron evaluados parámetros de hierro. No se observó diferencia significativa en la edad (81,3 [73,5-86,7] vs. 81,9 [75,8-86,7] años), aunque sí en el género, (57 vs. 88% varones; p = 0,007). Los valores de FG (57,3 [43,1-60,0] vs. 46,1 [34,1-60] ml/min/1,73 m2) y Hb (12,4 [43,1-60,0] vs. 10,8 [9,7-12,0] g/dL) fueron significativamente inferiores en el grupo de pacientes analizados de hierro (p < 0,001). El porcentaje de pacientes con anemia (56 vs. 81%), FG (55 vs. 73%) y de aquellos que presentaban conjuntamente ambas comorbilidades (35 vs. 63%) fue significativamente superior en el grupo de pacientes analizados de hierro (p < 0,001) (tabla 1).
Tabla 1 Comparación de parámetros entre pacientes no analizados de hierro y si analizados
| N | No analizados de hierro | N | Sí analizados de hierro | P | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 500 | 81,3 (73,5-86,7) | 324 | 81,9 (75,8-86,7) | n.s. |
| Género (varones) | 283 | 57% | 152 | 88% | 0,007 |
| FG (ml/min/1,73 m2) | 496 | 57,3 (43,1-60,0) | 324 | 46,1 (34,1-60) | <0,001 |
| Hb (g/dL) | 498 | 12,4 (11,1-13,5) | 324 | 10,8 (9,7-12,0) | <0,001 |
| Anemia | 278 | 56% | 263 | 81% | <0,001 |
| IR | 272 | 55% | 235 | 73% | <0,001 |
| Síndrome cardio-renal anémico | 173 | 35% | 204 | 63% | <0,001 |
Los valores que van entre paréntesis, se trata de rango intercuartil.
Entre los 324 pacientes evaluados de parámetros férricos, 164 pacientes (51%) mostraban deficiencia de hierro. Entre los no deficientes y sí deficientes en hierro, no se observaron diferencias significativas en edad, ni en género. La ferritina fue evaluada en 291 pacientes (90%), de los que 127 (44%) presentaban un nivel <100 μg/l. El ISAT fue estimado a 254 pacientes (78%), de los que 192 (76%) presentaban un nivel <20%. Los parámetros férricos de ambos grupos: ferritina (325 [172,0-632,0] vs. 69,5 [35,5-100,5] μg/l) e ISAT (18 [11,5-26,0) vs. 11 [7,0-14,3] %) mostraron diferencias significativas (p < 0,001). El FG reflejó también diferencias significativas (42,0 [30,7-57,6] vs. 51,7 [36,8-60] ml/min/1,73 m2; p < 0,001), al igual que el porcentaje de pacientes con IR (79 vs. 66%; p = 0,013). Por el contrario, la Hb no reflejó diferencias significativas entre ambos grupos (11,0 ± 1,9 vs. 10,9 ± 1,6 g/dL) (tabla 2).
Tabla 2 Comparación de parámetros entre pacientes no deficientes de hierro y si deficientes
| N | No deficientes de hierro | N | Sí deficientes de hierro | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 160 | 81,6 (76,7-85,2) | 164 | 82,6 (74,8-88,3) | n.s. |
| Género (varones) | 81 | 51% | 71 | 43% | n.s. |
| Ferritina (μg/l) | 127 | 325 (172,0-632,0) | 164 | 69,5 (35,5-100,5) | <0,001 |
| ISAT (%) | 115 | 18 (11,5-26,0) | 139 | 11 (7,0-14,3) | <0,001 |
| FG (ml/min/1,73 m2) | 160 | 42,0 (30,7-57,6) | 164 | 51,7 (36,8-60) | <0,001 |
| Hb (g/dL) | 160 | 11,0±1,9 | 164 | 10,9±1,6 | n.s. |
| Anemia | 126 | 79% | 137 | 84% | n.s. |
| IR | 126 | 79% | 109 | 66% | 0,013 |
| Síndrome cardio-renal anémico | 108 | 68% | 96 | 59% | n.s. |
Los valores que van entre paréntesis, se trata de rango intercuartil.
Discusión
En este estudio se evidencia que la posible deficiencia de hierro solo es estudiada en un 39% de los pacientes que ingresan con ICC en nuestro centro, lo que significa que se pierden posibilidades de posible mejora clínica en los pacientes. Ello obliga a revisar la práctica clínica habitual en los pacientes con ICC.
En nuestro estudio, la estructura de edad de la población analizada viene a coincidir con la reflejada por el INE en su encuesta sobre morbilidad hospitalaria17. Así, el 1% de los pacientes tenían edad igual o inferior a 45 años, y se concentraba en edades superiores a los 75 años más del 80% de la población analizada.
En lo que se refiere a la prevalencia de la deficiencia de hierro en la ICC, diferencias metodológicas en los diseños de los estudios proporcionan cifras dispares, que van desde un 13,7% señalada por Hug et al. (18, hasta un 63% en el estudio de Comín-Colet et al. (19, pasando por referencias intermedias en el intervalo 36-43%, como las indicadas por Range et al. (20 y Macdougall et al. (4. En nuestro trabajo, la evaluación del hierro se realizó solo a un 39% de la población, con una prevalencia de la deficiencia de hierro del 51%, cifra superior a la media reflejada en los estudios, cuya explicación se debe, probablemente, de un lado, al escaso porcentaje de población analizada y, de otro, a su elevada edad.
La prevalencia de la anemia en la ICC se encuentra entre el 4 y el 50%21,22, dependiendo de la población de estudio y de los valores de corte de Hb que se definan como el límite inferior de la normalidad. En una revisión sistemática y metaanálisis, Groenveld et al. (23 señalan una prevalencia del 37%. Prevalencias extremas como las señaladas por Silverberg et al. (24 (79%) son debidas, sin duda, a diferencias metodológicas en el diseño de los estudios. En nuestro estudio, encontramos una prevalencia global de la anemia del 66%, que en el subgrupo de 324 pacientes a los que se les investigó su posible deficiencia en hierro se elevó hasta el 79% entre los que no tenían deficiencia de hierro y hasta el 84% en los que sí la presentaban. En general, nuestro estudio refleja una prevalencia mayor que la generalidad de los estudios evaluados, lo que puede deberse principalmente, en nuestra opinión, a la elevada edad de los pacientes.
En lo que se refiere a la prevalencia de la IR en la ICC, los estudios analizados vienen a establecerla en un rango del 30-64%25-27. En nuestro estudio, la prevalencia global de la IR fue del 62% y en el subgrupo de pacientes a los que les fue evaluado el hierro, del 73% (79% en los que no presentaban deficiencia de hierro y 66% en los sí deficientes), porcentajes situados cerca del extremo superior o incluso por encima del intervalo reflejado en los estudios analizados, cuya explicación debemos encontrar nuevamente en la elevada edad de los pacientes.
La epidemiología del síndrome cardio-renal anémico es complicada, ya que depende de la prevalencia de cada uno de sus componentes, que a su vez, depende en gran medida de las definiciones aplicadas y de la severidad de la enfermedad en la población estudiada. Como resultado, los datos publicados varían considerablemente entre sí: del 3 al 22%28,29. Nuestros resultados indican una prevalencia del síndrome cardio-renal anémico referido al total de la población del 46%. En el subgrupo evaluado en parámetros de hierro, la prevalencia se elevó hasta el 63% (68% en los que no presentaban deficiencia de hierro y 59% en los sí deficientes). Como hemos indicado, las diferencias metodológicas en los diseños de los estudios y, entre ellas, la edad de la población, explican esta diferente prevalencia entre nuestro estudio y los reseñados.
Aspectos débiles de nuestro estudio son su carácter observacional, el que la ICC fue diagnosticada por médicos encargados sin criterios uniformes, que no se analiza la causa del ingreso ni el grado de descompensación de la ICC y que no incorporamos tratamientos ni análisis de causas de las deficiencias de hierro. Sin embargo, debemos señalar que los datos que presentamos se refieren a un solo centro, lo que no implica que en otros centros se actúe de forma diferente. Como fortalezas del estudio, hemos de señalar la uniformidad de los datos al provenir de un mismo centro, con la consiguiente uniformidad de técnicas analíticas.
Consideramos que los resultados puestos de manifiesto pueden suponer un espacio claro de mejora para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Conclusiones
La deficiencia de hierro, con o sin anemia concomitante, se halla asociada de forma importante a la CVRS, clase funcional NYHA y a la capacidad de realización de ejercicio. Teniendo en cuenta los datos de estudios prospectivos que demuestran mejoría clínica con la administración de hierro en pacientes con deficiencia de hierro, una precoz detección debiera considerarse, con mayor relevancia, como diana terapéutica en el tratamiento de la ICC. Nuestros resultados tan solo pretenden poner de manifiesto esa laguna en la práctica médica habitual, con escasas determinaciones analíticas de los niveles de hierro en pacientes con ICC.
