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Introducción
La OMS define caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento involuntario que precipita al individuo al suelo1.
Uno de los riesgos del paciente durante su estancia en el hospital es el de caídas. Aun cuando las caídas no presenten lesiones, estas pueden tener un efecto negativo en los adultos mayores: restringen su actividad física y aumentan el riesgo de otra caída2. El 27% de los adultos mayores de 65 años se caen cada año y un 15% más de una vez al año3.
Las caídas constituyen una causa importante de morbimortalidad, sobre todo en personas mayores de 65 años1,4-7. Existe evidencia de que el 3,7% de los pacientes hospitalizados en nuestro país experimenta alguna caída8 y en su etiología intervienen factores intrínsecos y extrínsecos9. En un ambiente hospitalario controlado, las caídas accidentales atribuibles a un factor extrínseco son mucho menos frecuentes que las no accidentales, atribuibles a un factor intrínseco2. Dentro de los factores intrínsecos están las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad, enfermedades agudas o crónicas, alteración de la conciencia, la dificultad para caminar y los fármacos10. La implantación y la evaluación de un protocolo de prevención de caídas forman parte de las estrategias para la seguridad en los cuidados del paciente hospitalizado8.
Dado que los factores de riesgo físicos predisponentes para las caídas son múltiples, es imprescindible evaluar el riesgo de los pacientes de sufrir una caída y estar seguros de que son valorados todos los posibles factores2. En la actualidad, en los hospitales de nuestro entorno, se mide este riesgo mediante diferentes escalas. La más utilizada es la Escala de Valoración de Riesgo de Caídas de Downton11, que no incluye la hiponatremia aguda entre los ítems valorados. La clínica de la hiponatremia aguda incluye letargia, confusión, inestabilidad en la marcha, deterioro cognitivo y pérdida de consciencia5,12,13. Nuevas evidencias también relacionan la hiponatremia con la desmineralización ósea, las caídas recurrentes y las fracturas; así, cabe considerarla como un importante factor de riesgo independiente para las caídas5,6,14.
Por tanto, se hace necesario determinar si la hiponatremia puede ser un factor de riesgo que valorar e incluir sistemáticamente en los protocolos de prevención de caídas. Así, el objetivo del presente estudio es determinar si la hiponatremia es un factor de riesgo de caídas en la población mayor de 65 años hospitalizada.
Material y métodos
Tipo de diseño
Estudio observacional analítico de casos-control. El periodo de estudio fue de 1 de abril de 2013 a 14 de diciembre de 2013.
Ámbito de estudio
Este estudio ha sido realizado en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en las unidades de hospitalización de Medicina Interna, Digestivo, Neurología, Geriatría, Ortogeriatría, Neurocirugía, Oncología Médica y Cardiología.
Población a estudio
Se incluyó a pacientes de ambos sexos mayores de 65 años hospitalizados en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en las unidades descritas, que aceptaron participar voluntariamente en el estudio y dieron su consentimiento informado.
Definición de caso: pacientes hospitalizados en las unidades a estudio, mayores de 65 años que experimentaron una caída durante su hospitalización.
Definición de control: por cada caso se seleccionó un control hospitalizado en la misma unidad y en el mismo periodo de tiempo, que no hubiese tenido una caída, pareando por edad, sexo y puntación en la escala de Downton modificada, que permite identificar que un paciente tiene alto riesgo de caída cuando se obtienen 3 o más puntos en su valoración (fig. 1).
Se estimó el tamaño muestral bajo los supuestos siguientes: OR (asociación hiponatremia/caída: 2,8 (obtenida en un estudio preliminar); potencia del 90% y un nivel de confianza del 95%, con reposición de pérdidas.
Este tamaño fue de 103 pacientes pares de casos/controles.
De las variables de las que se obtuvo información fueron, tanto en casos como en controles:
Datos sociodemográficos: edad, sexo, unidad de hospitalización.
Clínicas: nivel de sodio sérico en el momento de la caída o en la analítica más reciente previa a la caída; en los controles, se registró la determinación más cercana al momento de su inclusión en el estudio y la puntuación de la escala de Dowton modificada.
Datos de la ficha de registro de caídas del centro: fecha de ingreso, caídas anteriores, procedencia, limitaciones para la movilidad y la deambulación, estado del nivel de conciencia, existencia de déficits sensoriales, problemas de eliminación (incontinencia fecal o urinaria), adicciones a medicamentos o alcohol, medicación prescrita, dispositivos de seguridad necesitados.
Para los casos también se consideraron las siguientes variables: fecha y hora de la caída, si estaba solo, consecuencias, actividad, entorno, dispositivos de seguridad y terapéuticos en el momento de la caída.
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.
Recogida de datos
En el momento en que se producía una caída, se procedía a su notificación a un miembro del equipo y, tras la obtención del consentimiento informado, se recogían todas las variables a estudio. De forma paralela, se reclutaba al paciente control previo consentimiento, registrando la misma información que para el caso, salvo aquella referente al entorno, circunstancias y consecuencias de la caída.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando los programas informáticos Access y SPSS V.21 para Windows (IBM1 Corporation, Nueva York, EE. UU.).
Se consideró hiponatremia a los valores séricos de Na+ < de 135 mmol/l14.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables, con frecuencias y porcentajes en el caso de las variables cualitativas, media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según la distribución en las variables cuantitativas. Se compararon frecuencias con la chi cuadrado en el caso de las variables cualitativas y con las pruebas de la t de Student para las cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Para cuantificar la magnitud de la asociación entre las diferentes variables estudiadas, se presentan los resultados con sus odds ratio (OR) y sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC 95%).
Se realizó un análisis bivariado-multivariante (ajustando por potenciales valores de confusión) mediante un modelo de regresión logística binaria utilizando el método introducir, extrayendo del modelo aquellas variables que presentaban cifras de p más altas, y calculando las OR brutas y ajustadas para cada uno de los factores incluidos.
Resultados
Durante el periodo de estudio ingresaron en las unidades 4.415 pacientes y se produjeron 135 caídas. En la tabla 1 se describen las variables sociodemográficas y clínicas de los grupos de casos y controles, y se constata que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos con relación a estas variables (homogeneidad).
Tabla 1 Variables sociodemográficas y clínicas del grupo de casos y controles. Análisis de homogeneidad entre grupos
Na: sodio.
Nivel de significación p < 0,05.
En cuanto a las consecuencias de la caída, en la tabla 2 se observa que más de la mitad de ellas no tuvieron consecuencias y solo una presentó herida que necesitó sutura. El resto de características del entorno y el momento de la caída indican que el mayor porcentaje de caídas se producen en la habitación, cuando el paciente está deambulando y con los dispositivos de seguridad más habituales instaurados.
En las tablas 3 y 4 se muestran los resultados del análisis bivariante. Se presentan en la primera de ellas los valores de los factores que no tenían significación estadística y, en la segunda, aquellos en los que se obtuvo relación estadísticamente significativa y que fueron posteriormente incluidos en el modelo de regresión.
Tabla 3 Variables en las que no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos y la caída hospitalaria
| Casos n (%) | Controles n (%) | p | |
|---|---|---|---|
| Déficits sensoriales | 83 (82,2) | 77 (74,8) | 0,198 |
| Déficit de audición | 28 (27,2) | 31 (30,1) | 0,708 |
| Déficit de visión | 40 (38,8) | 48 (46,6) | 0,313 |
| Incontinencia fecal o urinaria | 49 (51,0) | 47 (49,0) | 0,680 |
| Tratamiento con tranquilizantes/sedantes | 55 (53,4) | 50 (48,5) | 0,486 |
| Tratamiento con hipotensores | 46 (44,7) | 49 (47,6) | 0,675 |
| Tratamiento con antidepresivos | 22 (21,4) | 12 (11,7) | 0,061 |
| Necesidad de barandillas | 74 (74,0) | 64 (62,1) | 0,086 |
| Necesidad de bastones | 6 (6,0) | 11 (10,8) | 0,221 |
| Necesidad de muletas | 5 (5,0) | 2 (2,0) | 0,238 |
Nivel de significación p < 0,05.
Tabla 4 Odds ratio e intervalos de confianza del 95% de las variables en las que se ha encontrado asociación con las caídas en ambos grupos
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Na: sodio; OR: odds ratio.
Nivel de significación p < 0,05.
Una vez realizado el análisis de los datos con el modelo de regresión logística, y eliminando los posibles factores de confusión, se encontró asociación entre caídas y las siguientes variables: déficit sensorial en extremidades e hiponatremia (tabla 5).
Discusión
En el presente estudio, hemos encontrado asociación entre la hiponatremia y las caídas. También se ha demostrado la relación entre las caídas y los déficits sensoriales en las extremidades. Esta asociación ha sido independiente de otros factores tales como: la ingesta de medicamentos, los déficits auditivos de comunicación o visuales y los problemas de continencia. Por tanto, se puede concluir que la hiponatremia es un factor de riesgo para las caídas.
La clínica de la hiponatremia aguda incluye letargia, confusión, inestabilidad en la marcha y pérdida de consciencia. Todos ellos son síntomas que se valoran en la escala de riesgo de caídas de Downton, pero no son identificados como síntomas de una enfermedad que requiere tratamiento precoz como es la hiponatremia, sino que se consideran síntomas relacionados con la edad y el estado físico del paciente, que plantean la instauración de medidas restrictivas y de adecuación del entorno para prevenir las caídas. A esto se le suma que la hiponatremia se ha considerado tradicionalmente asintomática y su tratamiento, innecesario5,12,13.
A la vista de los resultados de nuestro estudio, se debe hacer una valoración del paciente de modo que se pueda hacer un diagnóstico diferencial que indique si los síntomas y factores de riesgo que presenta son derivados de un estado de hiponatremia o son debidos a otros motivos.
Hasta el año 2006, solo un estudio había buscado la asociación de caídas con la presencia de hiponatremia5,6,15. En los últimos años, han surgido estudios que han demostrado que la hiponatremia es un importante factor de riesgo independiente para las caídas y relacionado con las fracturas5,6,16. Los resultados obtenidos coinciden con estas conclusiones, considerando como factores de riesgo con impacto directo en las caídas la hiponatremia y el déficit sensorial.
Dadas las cifras de prevalencia que se presentan en España, donde aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años se cae una vez al año y, de estas, un 50% se vuelve a caer durante ese año2,3 y teniendo en cuenta que las caídas son más frecuentes en los mayores institucionalizados2, las conclusiones de este estudio cobran una especial relevancia clínica, con gran repercusión en la seguridad de los pacientes más vulnerables, ya que las caídas son una importante fuente de comorbilidad y alteración de la calidad de vida3.
Están descritas en la bibliografía ciertas condiciones físicas y situaciones ambientales que predisponen a las caídas y que son modificables, como la ingesta de algunos fármacos, el nivel de actividad y el entorno2. Por ello, durante la hospitalización de los pacientes de edad avanzada, debería interrogarse rutinariamente sobre las caídas, evaluar el riesgo y abordar los factores subyacentes susceptibles de ser modificados.
Según el centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, desde el año 1992, el incremento de hiponatremias atribuibles al uso de fármacos ha sido del 70%, la mitad de ellas en mayores de 75 años. Los fármacos más relacionados son antidepresivos (33%), diuréticos (35%), desmopresina (28%) y antiepilépticos (26%). Sin embargo, en nuestro estudio no se ha encontrado una relación directa entre el consumo de fármacos y las caídas.
Es incuestionable la necesidad e importancia de implementar programas que garanticen la seguridad del paciente, entre ellos, la prevención de caídas8,17. Para ello, es imprescindible crear herramientas eficaces que permitan la valoración de los factores de riesgo de caídas de los pacientes hospitalizados.
Por todo lo anteriormente expuesto y, tras los datos aportados por el presente estudio, creemos que la hiponatremia constituye un factor de riesgo de caídas y que es necesario considerar la inclusión de la determinación del sodio sérico en las escalas de valoración del riesgo de caída, así como dentro de las estrategias de prevención de caídas en ancianos.
Por último, cabe destacar que la eficiencia se ha convertido en una de las principales preocupaciones de los responsables sanitarios, que ha provocado en la última década un fuerte auge de los análisis de evaluación económica. Por tanto, dado que entre las razones para la implantación de las medidas propuestas habría que considerar el gasto sanitario, creemos necesaria la realización de estudios de costes que permitan evaluar la eficiencia de la inclusión de la medición del sodio sérico en las escalas de riesgo de caídas.
