Sr. Director:

Presentamos el caso de una paciente de 76 años con síndrome de Sjogren primario (SSp), e insuficiencia renal aguda y sedimento activo leves. Como antecedentes, cabe destacar hipertensión bien controlada con 2 fármacos y SSp con afectación glandular (biopsia) y extraglandular (fibrosis pulmonar, púrpura cutánea corticodependiente, raynaud), en tratamiento con azatioprina, prednisona 5 mg/día, bifosfonato, calcio-vitamina D, pentoxifilina, acetilcisteína, perindopril 4 mg y amlodipino 5 mg.

Ingresó en julio de 2013 por brote purpúrico en miembros inferiores, debilidad, fiebre de 37,8°C, tos irritativa, náuseas y vómitos biliosos, junto con pérdida ponderal de hasta 10 kg de peso en 2 meses. A la exploración resaltaba la púrpura cutánea y la hipoventilación bibasal, atribuida a su fibrosis pulmonar. Se confirmó su estabilidad en un TACAR de control (fig. 1), sin adenopatías palpables. Analíticamente destacaba anemia aguda normocítica normocrómica, no hemolítica ni ferropénica, con proteinograma normal (9 g/dl Hb), creatinina 1,07 mg/dl (aclaramiento 68 ml/min), proteinuria 200 mg/dl (0,38 g/24 h) y sedimento 20 H/C (56% dismorfias). Autoinmunidad habitual positiva (ANA+,Ro+,La+, hipocomplementemia C4 1 mg/dl,IgM y FR muy elevados). Además de, en la actualidad, hipocomplementemia C3 66 mg/dl, descenso de IgG 600 mg/dl (previamente normal) y crioglobulinas positivas. Serología para hepatitis C,B y para VIH, negativa. ANCA negativos. Se realizó biopsia de piel informada como vasculitis leucocitoclástica de pequeño vaso. La biopsia renal de 28 glomérulos fue la que sigue: glomerulomegalia, esclerosis global en 3 glomérulos y, en los restantes, lesiones de isquemia-plegamiento de membrana basal, hipercelularidad mesangial y endocapilar, y ocasionales pequeños trombos hialinos PAS + con células inflamatorias en su interior CD68+; infiltrado intersticial mononuclear, fibrosis leve y atrofia, inflamación e isquemia tubular focal;arteriolas con depósito focal de sustancia hialina PAS+y engrosamiento intimal en una inmunofluorescencia (9 glomérulos/1 esclerosado); IgM+ en focos de células inflamatorias intersticiales y alrededor de túbulos; C3 ± heterogéneo mesangial y en paredes vasculares; hibridación in situ Epstein-Barr negativa (fig. 2).

Figura 1 Radiografía y TAC de tórax. Distorsión del intersticio pulmonar a nivel subpleural de ambas bases, con engrosamiento del intersticio intralobulillar y septos interlobulillares, compatibles con fibrosis pulmonar predominante a nivel subpleural posterobasal. También bronquiectasias cilíndricas basales bilaterales. 

Figura 2 Biopsia renal. Glomérulos con proliferación mesangial y endocapilar en los que se observan ocasionales pseudotrombos hialinos de distinto tamaño (flechas). A) PAS 60x. B) Hematoxilina eosina 40x. C) Presencia de numerosos macrófagos intraglomerulares. Inmunohistoquímica para CD 68 40x. 

Ante tales hallazgos, se diagnosticó crioglobulinemia mixta asociada a SSp, y se decidió tratamiento con rituximab 375 mg/m²/semana (4 dosis) y mantener azatioprina y prednisona a dosis habituales. El resultado fue satisfactorio, con descenso de linfocitos CD 20 a 0,3%, normalización de la anemia y del perfil renal (sedimento, aclaramiento) y negativización de crioglobulinas. En la última revisión (25 meses posbiopsia) persiste la estabilidad de la función renal y el porcentaje de linfos B CD 20, pero presenta repositivización de crioglobulinas en las últimas 2 revisiones. La actitud, de momento, es expectante, con seguimiento cercano.

En este caso, llama la atención la escasa expresividad clínica de la GN crioglobulinémica, que atribuimos a un diagnóstico clinicopatológico precoz. La indicación de la biopsia renal era relativa, dada la levedad del cuadro clínico-analítico, pero nos llevó a su realización la enfermedad de base de la paciente y la multivariedad de nefropatías asociadas¹ que, de hecho, coexisten en esta paciente. De haberse retrasado la biopsia, probablemente habría sido diagnosticada con mayor daño parenquimatoso.

La enfermedad renal biopsiada más frecuentemente descrita en el SSp es la tubulointersticial; es rara la glomerular e imprecisa la coexistencia de ambas, como ocurre en la paciente descrita. La presencia del componente glomerular y crioglobulinémico parece empeorar el pronóstico vital^1,2.

El rituximab como inducción en la glomerulonefritis crioglobulinémica arroja resultados positivos en la balance eficacia/seguridad³. La cuantía basal de linfocitos CD 27 + memoria parece predecir mejor la respuesta a este fármaco⁴. En cuanto al tratamiento de mantenimiento, no hay nada aún establecido. Se ha descrito hasta un 40% de recidivas, pero en series con la mayoría de individuos VHC+ y sin analizar factores predictores⁵. Se entiende que la reactivación del complemento, de las crioglobulinas o de los CD 20 no es indicativa per se de un nuevo ciclo de terapia inmunosupresora, pero sí, al menos, de un seguimiento más cercano en previsión de brote clínico, que está siendo la actitud seguida en este caso.