Sr. Director:

La calcifilaxia es un problema con incidencia creciente en pacientes añosos, vasculópatas y en hemodiálisis. El tratamiento de elección debe ser multidisciplinario^1,2. El principal agente es el tiosulfato sódico (TSS) intravenoso; sin embargo, puede tolerarse mal. Exponemos una posibilidad de tratamiento coadyuvante.

Mujer de 73 años en hemodiálisis crónica por insuficiencia renal terminal (nefropatía diabética e intersticial crónica). Hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus de tipo 2, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica crónica revascularizada, ateromatosis de aorta y ramas viscerales severa con angor mesentérico y colitis microscópica, accidente isquémico transitorio, vasculopatía periférica e hiperparatiroidismo severo. En tratamiento con carvedilol, clopidogrel, simvastatina, ezetimiba, ácidos grasos omega 3, paricalcitol, cinacalcet, omeprazol, insulina, repaglinida, carbonato de lantano, nitroglicerina transdérmica, budesonida oral, calcifediol, eritropoyetina, hierro y carnitina intravenosos.

Dializada por una prótesis de goretex húmero cefálica en HDF on line, 3 h, 4 veces por semana, con una polisulfona de alta permeabilidad, anticoagulación con enoxaparina y baño en calcio 1,5 meq/l.

Comienza a los 18 meses con lesión macular dolorosa en tercio distal de miembro inferior derecho, que se ulcera. Biopsia diagnóstica de vasculopatía aterosclerótica, que se trata conservadoramente y se estabiliza. A los 5 meses recibe un trasplante renal, técnicamente muy dificultoso por la severa calcificación. Se induce inmunosupresión con basiliximab, esteroides, tacrolimus y ácido micofenólico, y se estabiliza su función renal en Cr 1,2 mg/dL (MDRD-IDMS 55 mL/min). En las siguientes semanas la úlcera empeora y se añaden 3 lesiones más en miembros inferiores, muy dolorosas, necróticas y con rápida progresión. Una segunda biopsia es diagnóstica de calcifilaxia, por lo que inicia bifosfonato oral y TSS intravenoso a dosis de 7,5 g/sesión/2 sesiones por semana, durante 4 h. Desarrolla acidosis metabólica, intolerancia digestiva severa, hipotensión arterial y empeoramiento de su estado general. Disminuye su ingesta y precisa reposo en cama tras cada sesión. No mejora con suplementos de bicarbonato ni ondansetron, por lo que tras 50 días de tratamiento, en los que recibe 135 g durante18 sesiones, se suspende y se inicia TSS tópico (fórmula magistral al 25% en base de Beeler), curas oclusivas cada 12 h alternándolas con pomada desbridante (Dertrase^®) durante 90 días. Evoluciona muy bien, con control del dolor y resolución de las lesiones sin complicaciones relevantes (figs. 1 y 2).

Figura 1 Miembro inferior derecho: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; derecha: tras el tratamiento tópico. 

Figura 2 Miembro inferior izquierdo: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; Derecha: tras el tratamiento tópico. 

La calcifilaxia, gangrena urémica o arteriolopatía calcificante urémica³, es una necrosis grasa por hipoperfusión que afecta principalmente a zonas proximales de los miembros inferiores. El diagnóstico se realiza por biopsia, en la que encontramos necrosis de epidermis, dermis e hipodermis, fibrodisplasia íntima, microtrombosis y depósito de calcio en arteriolas pequeñas y paniculitis². Cursa con livedo reticularis, nódulos subcutáneos y placas que se necrosan y dan lugar a úlceras necróticas profundas.

Son factores de riesgo para su desarrollo^1,2: insuficiencia renal (1-4% de incidencia en hemodiálisis y 1,3-4,5% al año en insuficiencia renal crónica avanzada⁴), hipotensión arterial, alteraciones del producto calcio fósforo, síndrome metabólico, sexo femenino, raza caucásica y tratamiento con vitamina D, calcio, warfarina o acenocumarol. Se puede asociar a cirrosis, enfermedad de Cröhn, hiper- o hipoparatiroidismo, trasplante renal, enfermedades autoinmunes, trombofilia, sobrecarga de hierro intravenoso, linfoma de Hodgkin y bypass gástrico, entre otras entidades^1,2.

El tratamiento debe ser multidisciplinar, tratando precozmente la infección, asegurando una nutrición adecuada, suspendiendo la vitamina D y el calcio, añadiendo bifosfonatos y, si es un paciente de hemodiálisis, usando un baño bajo en calcio y dializándolo a diario. Otras medidas incluyen iloprost, cinacalcet, estatinas, quelantes de fósforo no cálcicos, larvas de «green bottle fly y Lucilia sericata»¹, diltiazem, colchicina y ceftriaxona² y TSS, de elección por vía intravenosa.

El TSS se utiliza por vía intravenosa desde el año 2004 por su efecto vasodilatador y antioxidante. Es dializable (PM: 248 Daltons) y tiene una vida media de 15 min con filtrado glomerular (FG) conservado. De eliminación renal en un 95% y biliar en un 2%⁵, genera metabolitos ácidos (ácido tiosulfúrico) que persisten horas. Se aconseja una dosis de 25 g 3 veces por semana tanto en hemodiálisis como con FG conservado, en infusión lenta. Con FG menor de 60 mL/min/1,73 m² la dosis inicial es 12,5 g/2 veces por semana.

Puede provocar acidosis, intolerancia digestiva, cefalea, flebitis, hipocalcemia, hipoglucemia, prolongación del intervalo QT y alteración de la mineralización ósea.

Hay descritos casos de administración oral⁶, por inyección intralesional⁷ y en cura oclusiva con emulsión con base de óxido de cinc, en otras dolencias^8,9, durante 11 a 24 semanas, con ahorro económico y sin complicaciones.

En nuestro caso, la vía intravenosa fue eficaz pero mal tolerada, lo que significó una escasa dosis acumulada (hay casos de 1.268 ± 1.555 g acumulados)¹⁰ por lo que tuvimos que explorar otras posibilidades que evitaran los efectos indeseables previos.

Creemos que la administración de TSS por vía tópica es un tratamiento económico, seguro y que no debe desestimarse como alternativa en casos seleccionados.