Sr. Director:

Pantoea agglomerans es un germen que causa infrecuentemente peritonitis en pacientes de diálisis peritoneal. Remitimos el caso de un paciente en diálisis peritoneal que presentó una peritonitis por este germen.

Se trata de un paciente de 83 años que reside en medio urbano y es independiente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, y que realizaba diálisis peritoneal ambulatoria, con 4 intercambios diarios, desde hacía 4 años. La causa de la enfermedad renal crónica era nefroangioesclerosis y no presentaba otra comorbilidad. Se encontraba bien adaptado a la diálisis y no tenía problemas de adecuación ni de ultrafiltración o de sobrecarga de volumen. Sin embargo, había presentado 6 episodios de peritonitis. La peritonitis se define como la inflamación peritoneal causada por microorganismos con presencia de un líquido peritoneal turbio, un recuento de más de 100 leu/μl con más del 50% de polimorfonucleares. Continúa siendo la complicación más importante derivada de la propia técnica dialítica. Generalmente está causada por bacterias gram positivas de la piel como Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, o por enterobacterias y hongos. La prevención es el arma fundamental y se debe actuar sobre las vías de entrada de los microorganismos a la cavidad peritoneal: acceso peritoneal, sistemas de conexión, soluciones de diálisis y exploraciones facilitadoras de la infección. Los gérmenes identificados en las anteriores peritonitis fueron gram positivos y en relación con la realización de la técnica dialítica, ya se le había reentrenado en múltiples ocasiones, para intentar prevenir nuevos episodios y se había comprobado que no era portador nasal de Staphylococcus aureus.

Acudió a la unidad de diálisis por dolor abdominal, y con efluente peritoneal turbio, detectado en el último intercambio. No había tenido fiebre, náuseas, ni alteraciones del tránsito intestinal. Se realizó recuento, obteniéndose 560 leu/μl con 80% polimorfonucleados. En la exploración presentaba signos de irritación peritoneal. Se extrajeron muestras para gram y cultivos. Iniciándose tratamiento con cefazolina y tobramicina intraperitoneal. Dado que el estado general del paciente estaba conservado, se mantuvo en régimen ambulatorio. A las 48h volvió a revisión en la que mostraba mejoría clínica, líquido peritoneal claro, el recuento peritoneal ya estaba por debajo de 100 leu/μl, se recibió el cultivo que fue positivo para Pantoea agglomerans.

Pantoea agglomerans (antes conocida como Enterobacter agglomerans y previamente como Erwinia agglomerans) es un bacilo gram negativo de la familia Enterobacteriaceae que causa fundamentalmente infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos¹, nuestro paciente anciano y en diálisis.

Las especies del género Pantoea se aíslan generalmente del suelo, de las plantas, frutas y vegetales, pero que también se ha encontrado en heces humanas y de animales. No nos consta que, en nuestro caso, haya había contacto con plantas ni con animales, pero sí es posible que hubiera deficiencias en el lavado de manos y en la realización de las conexiones después de haber tocado fruta.

Como patógeno, se ha descrito clásicamente como causante de infecciones localizadas sinovitis, artritis² postraumatismo con espinas o astillas de plantas, así como casos de peritonitis en pacientes en diálisis, ya que puede crecer en medios ricos en glucosa (¿peritonitis del jardinero?)^3-5 y en portadores de dispositivos invasivos, en población pediátrica puede causar sepsis⁶, y también se ha cultivado en muestras de bilis de pacientes con colangitis y coledocolitiasis⁷.

Se mantuvo el tratamiento con tobramicina durante 14 días, ya que existía una excelente sensibilidad a cefalosporinas, aminoglucósidos y ciprofloxacino.

Tras este nuevo episodio de peritonitis, y tras detectar fallos en la realización del intercambio en los reentrenamientos y debido a su avanzada edad decidimos transferir al paciente a diálisis peritoneal automática asistida por cuidador.