Sr. Director:

La nefropatía falciforme (NF) es una de las complicaciones que la enfermedad falciforme (EF) puede provocar por la propensión de la hemoglobina S desoxigenada a la polimerización en la médula interna renal, dadas sus condiciones fisiológicas especiales (hiperosmolaridad, hipoxia y acidosis)^1,2, que contribuye a los fenómenos vasooclusivos típicos de la enfermedad³.

La insuficiencia renal crónica y la proteinuria son los factores de riesgo asociados a un incremento de mortalidad en estos pacientes⁴, y la albuminuria, el marcador inicial de glomerulopatía asociada a la EF, cuya expresión más frecuente es en forma de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GME FyS)^5,6. La biopsia renal está indicada en los casos en los que se sospecha glomerulopatía.

Presentamos el caso de un varón de 30 años y raza blanca, con antecedentes de drepanocitosis homocigota que trata con hidroxiurea y deferasirox, desarrolla 1-2 crisis anuales, sin repercusión renal hasta ese momento. Fumador de 3 cigarrillos/día.

Es derivado a consulta por proteinuria de 2,75 g en orina de 24 h (microalbuminuria: 1,5 g/24 h). El sistemático de orina muestra densidad: 1006, ph: 5,5, proteinuria 100 mg/dl y sedimento normal; la función renal es a priori normal (Cr: 0,7 mg/dl y MDRD > 60 ml/min); presenta Hb: 10,8 g/dl; Hto: 30% (IST: 80%; ácido fólico: 8,2 ng/ml; VitB: 570 pg/ml) y PCR: 6,6 mg/l. El estudio ampliado con autoinmunidad y virus de la hepatitis C y B, así como VIH resulta negativo. En la ecografía abdominal, los riñones no tienen alteraciones morfológicas y el bazo es pequeño con aumento difuso de ecogenicidad sugiriendo fibrosis tras infartos esplénicos repetidos.

Comprobada por segunda vez el nivel de proteinuria, se decide biopsia renal objetivándose hipertrofia glomerular sin esclerosis, con expansión de los capilares glomerulares y presencia de hematíes falciformes en su interior (fig. 1). Los túbulos presentan células cargadas de hemosiderina con la tinción de Perls y ocasionales áreas de atrofia asociadas a fibrosis con el tricrómico (fig. 2 A y B). Los vasos intersticiales no revelan alteraciones y la inmunofluorescencia directa ausencia de depósitos.

Figura 1 Hematoxilina eosina. Hipertrofia glomerular. 

Figura 2 Tinción de Perls y tricrómico. Células cargadas de hemosiderina, áreas de atrofia y fibrosis. 

El paciente es diagnosticado de glomerulopatía específica de la EF. Inició tratamiento con valsartán 80 mg/día consiguiendo un descenso de proteinuria a 1,6 g/24 h (microalbuminuria: 1,1 g/24 h) después de un año y presión arterial media 111/63 mmHg por AMPA, no pudiéndose incrementar dosis de ARA-II ni hacer doble bloqueo del sistema renina-angiotensina por hipotensión sintomática. En la actualidad, la función renal se mantiene con Cr: 0,64 mg/dl (MDRD > 60 ml/min; CKD-EPI: 130 ml/min), fósforo sérico 5 mg/dl (reabsorción tubular de fosfatos: 0,9; reabsorción tubular de urato: 0,9) y sedimento urinario persiste normal.

La EF es una de las enfermedades hematológicas hereditarias más frecuentes del mundo, encuadrada en el grupo de las hemoglobinopatías. Causada por una mutación puntual que cambia glutamina por valina en el gen de la globina del cromosoma 11, genera la hemoglobina S (HbS) que polimeriza en fibras largas cuando se desoxigena, disminuyendo la deformabilidad del eritrocito y dañando su membrana⁷. Incluye el estado homocigoto (HbSS), que es el más grave y afecta con más frecuencia a población africana, mediterránea e india y las formas heterocigotas HbSC y HbS-beta-talasemia⁸.

Desde el punto de vista nefrológico, hay que tener en cuenta la gran variabilidad que presenta. La NF se caracteriza por una afectación que puede ir desde la dificultad para concentrar la orina o hipostenuria, (orina con densidad 1006 en este caso), hasta el carcinoma medular renal como expresión más extrema de gravedad⁹. Pueden estar presentes una función tubular proximal supranormal (el paciente tiene hiperfosforemia y reabsorción tubular de fosfatos incrementada), microhematuria, microalbuminuria, proteinuria de origen glomerular (detectada por Dipstick^® o más fidedignamente, albuminuria en orina de 24 h), hipertensión arterial, fracaso renal agudo e insuficiencia renal crónica⁸. Esta y la proteinuria glomerular son factores de riesgo asociados a un incremento de mortalidad en pacientes con EF^4,10, estimándose una mortalidad global del 16-18% atribuida a la enfermedad renal.

Además de la forma más frecuente de glomerulopatía (GME FyS), puede manifestarse como glomerulonefritis membranoproliferativa, microangiopatía trombótica y la glomerulopatía específica de la EF^2,8. En la biopsia rara vez es utilizada para establecer el diagnóstico, pero en la NF temprana, puede observarse hipertrofia glomerular, descrita como parte de la EF en 1960, siendo su localización más frecuente a nivel yuxtamedular, además de depósitos de hemosiderina tubulares que juegan un papel relevante en la progresión de la NF⁹. Otros hallazgos anatomopatológicos pasan por la falciformación en vasa recta, congestión capilar, expansión mesangial y lesión endotelial expresada como expansión de la lámina rara interna. Es necesaria en casos de proteinuria importante (>1 g/día) o rápido deterioro de la función renal que sugiera una glomerulonefritis.

Concluimos que la aparición de proteinuria en un paciente con EF debe orientar a la existencia de una NF donde la hipertrofia glomerular es la consecuencia de una perfusión incrementada sobre este. Cuando alcanza el rango nefrótico se asocia a progresión de la ERC; es importante conocer el tipo de afectación dada la alta prevalencia de glomerulopatía en los adultos con EF, para lo cual la biopsia renal nos puede ayudar a marcar la evolución y pronóstico.