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Nefrología (Madrid)

versión On-line ISSN 1989-2284versión impresa ISSN 0211-6995

Nefrología (Madr.) vol.37 no.6 Cantabria nov./dic. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.10.021 

Cartas al Director

Los calcimiméticos no han tenido impacto en la cirugía del hiperparatiroidismo terciario

Calcimimetics have had no impact on the indications for surgery of tertiary hyperparathyroidism

José Ruiza  b  , Antonio Ríosa  b  c  , José Manuel Rodrígueza  b  c  , Santiago Llorented  , Luisa Jimenod  , Pascual Parrillaa  b  c 

a Departamento de Cirugía, Ginecología, Obstetricia y Pediatría, Universidad de Murcia, Murcia, España

b Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

c Instituto Murciano de Investigación Bio-Sanitaria Virgen de la Arrixaca (IMIB-Arrixaca), Murcia, España

d Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

Sr. Director:

El hiperparatiroidismo terciario (HPTT) ocurre en un 2-25% de los pacientes trasplantados renales con función renal normal, debido a la proliferación autónoma de las glándulas paratiroides1,2. La hipercalcemia deteriora la funcionalidad renal por vasoconstricción y provoca calcificaciones tubulointersticiales, lo cual limita la supervivencia del injerto a largo plazo3. Por lo tanto, es importante tratar la hipercalcemia precozmente para evitar el deterioro de la función del injerto renal.

Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico del HPTT ha sido el único eficaz en el control de la hipercalcemia postrasplante renal3,4 hasta el año 2005, momento en el cual se aprueba el uso de un calcimimético nuevo, el cinacalcet, que se ha mostrado eficaz en el control de la hipercalcemia sin afectar a la función renal5,6. Sin embargo, a diferencia del cinacalcet en el hiperparatiroidismo secundario, donde los datos muestran un descenso significativo en los hiperparatiroidismos severos que precisan cirugía7, en el terciario no se ha confirmado5,6.

El objetivo del estudio es analizar el impacto que ha tenido el cinacalcet en la cirugía del HPTT en nuestro centro, tras 10 años de utilización.

Para la realización del estudio se seleccionaron los pacientes trasplantados renales con función renal normal que habían precisado ser intervenidos de HPTT entre enero de 1995 y diciembre de 2014. Se excluyen los casos con cirugía tiroidea y/o paratiroidea previa, y los pacientes diagnosticados de síndrome de MEN. Para el análisis de los datos se diferencian 2 períodos en función de la introducción del cinacalcet en nuestro centro: 1) período precinacalcet: 1995 hasta 2004; y 2) período poscinacalcet: 2005 hasta 2014. La cirugía en el HPTT se indicó en los casos donde la hipercalcemia no se controlaba con medidas conservadoras. Ambos grupos se diferencian en la utilización del cinacalcet previo a la cirugía en el segundo grupo. Se analizan variables epidemiológicas, clínicas, terapéuticas y evolutivas. Para el análisis estadístico se utiliza el software SPSS 15.0® para Windows®, utilizando los test de la Chi cuadrado, el test exacto de Fisher, el test de la «t» de Student y el test de la U de Mann-Whitney.

Cumplieron los criterios de selección 24 trasplantados renales, con una edad media de 47,9 ± 8,2 años, y el 66,7% (n = 16) eran varones. El 95,8% (n = 23) estuvieron en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis y el 4,2% (n = 1) en diálisis peritoneal, con un tiempo medio de 6,6 ± 5,3 años antes de recibir el trasplante renal funcionante definitivo. El 33,3% (n = 8) recibieron más de un trasplante renal previo al definitivo. El tiempo medio desde que se realizó el trasplante renal hasta que se realizó la paratiroidectomía fueron 37 ± 32,3 meses (3-115 meses).

El 54% (n = 13) se intervinieron en el periodo precinacalcet frente al 46% (n = 11) restante que se intervinieron tras la introducción del calcimimético como tratamiento del HPTT (p > 0,05). Respecto al total de pacientes trasplantados renales con buena función renal por año, se intervinieron de HPT el 1,3% por año en el periodo precinacalcet frente al 1% en el período poscinacalcet (p > 0,05) (fig. 1).

Figura 1 Porcentaje de pacientes trasplantados renales con buena función renal que son intervenidos por año de hiperparatiroidismo terciario en función de la época a estudio. 

Al comparar los pacientes de la época pre- frente a la poscinacalcet, no se observan diferencias en las variables analizadas, excepto en 2. La primera es la sintomatología, donde todos los pacientes operados en el periodo poscinacalcet estaban asintomáticos frente al 34% (n = 7) en el período precinacalcet (p = 0,016). La mayoría de los pacientes sintomáticos presentaban dolores articulares-óseos. La segunda son las cifras séricas del fósforo, que eran menores en el grupo poscinacalcet (2,3 ± 0,2 mg/dl versus 2,8 ± 0,4 mg/dl; p = 0,011). El tratamiento quirúrgico realizado en todos los casos fue la paratiroidectomía subtotal. Se presentó una recidiva (4,2%) del HPTT en el grupo pre-cinacalcet, que está controlado con tratamiento con cinacalcet.

A diferencia de lo que se describe en el hiperparatiroidismo secundario, con la aprobación del cinacalcet por la Agencia Europea del Medicamento, no se ha producido un descenso en el número de indicaciones de paratiroidectomías en el HPTT. Sin embargo, sí se observa que con la inclusión del cinacalcet como tratamiento del HPTT, los pacientes llegan a la cirugía asintomáticos. Por ello, son 2 tratamientos que no son excluyentes y mejoran la calidad de vida de los pacientes5.

En los casos en los que es precisa la cirugía, la paratirodiectomía subtotal ofrece buenos resultados con bajas tasas de recurrencia si se realiza en unidades de cirugía endocrina con experiencia8.

En conclusión, el cinacalcet no ha conseguido disminuir las indicaciones quirúrgicas del HPTT, si bien los pacientes con indicación quirúrgica presentan un mejor control sintomático.

Bibliografía

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8. Zambudio AR, Rodríguez J, Riquelme J, Soria T, Canteras M, Parrilla P. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg. 2004;240:18-25. [ Links ]

Autor para correspondencia. Correo electrónico: arzrios@um.es (A. Ríos).

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