Original

Disfagia pretratamiento en pacientes con cáncer avanzado de cabeza
y cuello

C. Martín Villares, M. Tapia Risueño, J. San Román Carbajo, M. E. Fernández Pello y J. Domínguez Calvo

Servicio de ORL. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León. España.

 

Resumen Objetivo: Definir los problemas de deglución en pacientes con cáncer de cabeza y cuello en función de la localización tumoral. Pacientes y métodos: Se estudio una cohorte de 52 pacientes consecutivos diagnosticados de cáncer de cabeza y cuello en estadio III-IV antes del tratamiento o de la traqueotomía. Por localizaciones, los pacientes se dividen en los siguientes grupos: cavidad oral (n = 8), orofaringe (n = 8), hipofaringe (n = 13) y laringe (23). Todos los pacientes se sometieron a nasoendoscopia flexibe. Los trastornos de la deglución (disfagia, aspiración y escala de deglución SPSS de Kernell) se analizaron en relación a la localización del tumor mediante el test de χ2 y test de Fisher. Resultados: Los tumores de laringe e hipofaringe presentaron mayor disfagia preoperatoria, mientras que los tumores de cavidad oral y orofaringe presentaron mayor disfagia posoperatoria. No encontramos asociación estadística entre aspiración y localización tumoral. La disfagia pretratamiento no se asoció a disfagia postratamiento. Conclusiones: Los tumores de laringe e hipofaringe presentan problemas de deglución antes del tratamiento, mientras que los tumores de cavidad oral y orofaringe presentan estos problemas al finalizar el tratamiento. (Nutr Hosp 2003, 18:238-242) Palabras clave: Aspiración. Cáncer de cabeza y cuello. Disfagia.

PRETREATMENT DYSPHAGIA IN ADVANCED HEAT AND NECK CANCER PATIENTS Abstract Objetive: To define swallowing dysfunctions in head and neck cancer patients with respect to tumor site. Patients and methods: A consecutive cohort of 52 patients with stage III-IV head and neck cancer without prior tracheotomy or treatment were studied according to tumor site: oral cavity (n = 8), oropharynx (n = 8), hypopharynx (n = 13) and larynx (23). All patients underwent nasoendoscopy prior to treatment. Swallowing function (dysphagia, aspiration and Swallowing Performance Status Seale score) was analyzed with reference to tumor localization using χ2and Fisher exact tests. Results: Laryngeal and hypopharyngeal neoplasms neoplasms showed the most severe pre-treatment swallowing dysfunction (27% pre-treatment vs. 11% post-treatment), and oral and oropharyngeal neoplasms showed the most severe post-treatment swallowing dysfunction (6% pretreatment vs. 68% post-treatment). Aspiration and tumor localization revealed not statistically significant differences between groups. Pre-treatment dysphagia did not correlate with post-treatment dysphagia. Conclusions: Laryngeal and hipopharyngeal neoplasms showed severe pre-treatment swallowing dysfunctiona and oral and oropharyngeal neoplasms showed severe post-treatment swallowing dysfunction. (Nutr Hosp 2003, 18:238-242) Keywords: Aspiration. Dysphagia. Head Neck Neoplams.

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Correspondencia: C. Martín Villares
Hospital del Bierzo.
La Dehesa, s/n.
24400 Ponferrada (León)
Correo electrónico: cmvillares@hotmail.com

Recibido: 1-IX-2002.
Aceptado: 2-X-2002.

 

Introducción

En oncología, aunque la supervivencia sigue siendo el parámetro individual más importante, la calidad de vida es actualmente el siguiente parámetro en importancia^{1- 3}. Los problemas para la alimentación son fundamentales a la hora de evaluar la calidad de vida del enfermo, sobre todo en los enfermos con cáncer de cabeza y cuello, ya que con frecuencia presentan estos problemas antes, durante y después del tratamiento⁴.

Los enfermos con cáncer de cavidad oral y faringolaringe presentan alta incidencia de disfagia en el momento del diagnóstico del tumor, siendo la aspiración y la malnutrición problemas que complican el tratamiento de estos enfermos. Generalmente se ha estudiado la disfagia como secuela de tratamiento quirúrgico o radioterápico, mientras que se ha prestado menor atención a la disfagia detectada en el momento del diagnóstico del proceso tumoral, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento oncológico^5-9.

El objetivo del presente trabajo será el estudio de la disfagia en pacientes con cáncer de cavidad oral y faringolaringe antes de iniciar el tratamiento, estudiando la posibilidad de que ciertas localizaciones tumorales dentro de la faringolaringe presenten mayor riesgo de disfagia o aspiración. El estudio de la disfagia en el momento del diagnóstico y la identificación de pacientes con alto riesgo de disfagia y aspiración es importante porque:

1. Selecciona los pacientes de alto riesgo de complicaciones durante el tratamiento, generalmente pulmonares, que complican el postoperatorio y muchas veces retrasan la aplicación de radioterapia complementaria.

2. Selecciona qué pacientes tendrán mayores problemas para la deglución postratamiento, lo que significa emplear una técnica más minuciosa en la exéresis tumoral (evitar la lesión de los mecanismos deglutorios o reconstruirlos si esto no es pisoble: reconstrucción glótica, elevación de la laringe, traqueotomía temporal...), y además selecciona qué enfermos necesitan iniciar la rehabilitación de la función deglutoria más precozmente tras la cirugía.

Pacientes y métodos

Pacientes

Se incluyen en este estudio 52 pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de cavidad oral, oro e hipofaringe y laringe avanzado (estadio III-IV) diagnosticados y tratados mediante cirugía en nuestro servicio durante los años 1998-2000. Se han excluido los pacientes previamente tratados y los pacientes sometidos a traqueotomía antes del tratamiento quirúrgico definitivo, ya que por sí sola la traqueotomía altera los mecanismos deglutorios⁷.

Métodos

Se utilizó en todos los pacientes la fibrolaringoscopia flexible para valorar la fase oral y faríngea de la deglución además de la sensibilidad faríngea y la aspiración según protocolo de Wilson¹⁰.

El grado de disfagia se estableció en función de la escala de deglución de Karnell¹¹ (SPSS, Swallowing Pwerfiormance Status Scale), que clasifica a los pacientes de la siguiente forma:

1. Deglución normal.
2. Limitación leve, aunque el paciente come una dieta normal.
3. Disfagia leve, precisando el enfermo dieta modificada que toma por boca.
4. Disfagia leve-moderada: el enfermo toma dieta modificada por boca, pero precisa medidas terapéuticas para evitar la aspiración.
5. Disfagia moderada: el paciente presenta aspiración traqueobronquial.
6. Disfagia moderada-severa: el paciente precisa suplemento enteral y presenta aspiración.
7. Disfagia severa: el paciente no puede tomar alimento por boca, precisando alimentación enteral.

El estudio estadístico se realizó mediante χ² y test de Fisher para evaluar la relación entre disfagia o aspiración y localización tumoral dentro de la faringolaringe. No se realizaron otros estudios estadísticos por el limitado número de enfermos de cada localización tumoral.

Resultados

De los 52 pacientes que se incluyeron en el estudio, 2 eran mujeres y 50 hombres, con media de edad de 56,5 años (rango entre 37 y 74 ).Todos los enfermos incluidos en este estudio presentaban tumor en estadio avanzado (III-IV), dividiéndose en función de su localización en 8 pacientes con tumor de cavidad oral (15%), 8 en orofaringe (15%), 13 en hipofaringe (25%) y 23 en laringe (45%).

La incidencia global de disfagia en esta serie de pacientes fue del 21% (11 pacientes presentaron una puntuación > 3 en la escala de deglución de Karnell) siendo en el 7,6% (4 pacientes) la disfagia severa (tabla I). Por localizaciones observamos que, mientras que ningún paciente con cáncer de cavidad oral presentaba disfagia, el 12% (1/8) de los pacientes con cáncer de orofaringe, el 23% (3/13) de hipofaringe y el 30% (7/23) de los de laringe presentaba disfagia antes del tratamiento (fig. 1). Esta asociación entre disfagia y cáncer faringolaríngeo resultó estadísticamente significativa en las pruebas estadísticas (p < 0,03).

La incidencia de aspiración severa en nuestros pacientes (con evidencia radiológica) antes del tratamiento fue del 11,5% (6 pacientes), sin asociación estadística con ninguna localización tumoral (tabla II).

Observamos problemas de la deglución tras finalizar el tratamiento en un 29% de nuestros enfermos (15 pacientes), frente al 21% de incidencia de disfagia pretratamiento, sin diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al estudiar los grupos de pacientes por localizaciones tumorales observamos que la disfagia postoperatoria presentaba mucha mayor incidencia en el grupo de pacientes con cáncer de cavidad oral-orofaringe (68%), mientras que tan sólo el 11% de los pacientes con cáncer faringolaríngeo presentó problemas de deglución al finalizar el tratamiento (tabla III). Por tanto, en nuestros pacientes, los enfermos con cáncer de faringolaringe presentaron con mayor frecuencia disfagia pretramiento (30%) que al finalizar el tratamiento (11%) mientras que al contrario, los enfermos con cáncer de cavidad oralorofaringe presentaron mayores problemas de deglución al finalizar el tratamiento (68%) que en el momento del diagnóstico (6%).

Discusión

En el momento actual, la calidad de vida del paciente oncológico es un tema de gran interés^1-3. Los problemas para la alimentación son fundamentales a la hora de evaluar la calidad de vida del enfermo con cáncer de cabeza y cuello, ya que son enfermos que con frecuencia presentan estos problemas antes, durante y después del tratamiento⁴.

No existe acuerdo para valorar la función deglutoria y cuantificar la disfagia en el momento actual. Se han propuesto métodos de estudio dinámico como la videoflouroscopia¹², la manometría-manoflourometría¹³ y la fibrolaringoscopia¹⁰, método que hemos utilizado en este estudio. La fluoroscopia, propuesta por Logemann¹² en los años ochenta para valorar las tres fases de la deglución (oral, faríngea y esofágica) presenta ventajas sobre la fibroscopia flexible como son la capacidad de una valoración directa de la fase oral -la nasofibrolaringoscopia hace una valoración indirecta- y la posibilidad de estudiar la fase faríngea de la deglución, que no es posible mediante la nasofibrolaringoscopia, pero presenta desventajas como son la radiación del paciente y la necesidad de un equipo multidisciplinar. La nasofibrolaringoscopia, propuesta para valorar la función deglutoria en los años noventa por Wilson¹⁰, es un método sencillo, barato, que no radia al paciente y que el especialista puede realizar en la primera visita en la consulta a su paciente sin problemas, que valora de una forma excelente la fase faríngea de la deglución, detecta la aspiración traqueobronquial y puede además examinar los reflejos faríngeos¹⁴. En cuanto a la cuantificación del grado de disfagia, consideramos que la escala de Krenell¹¹, utilizada en otros trabajos⁸, es de sencillo manejo y se adapta muy bien a la experiencia clínica diaria.

Si bien en general la disfagia es un problema multifactorial, la disfagia pretratamiento en estos pacientes es debida a la obstrucción de la luz faríngea por el propio tumor o a problemas neuromusculares por la infiltración tumoral. En nuestros pacientes, antes del tratamiento la disfagia se asociaba con localización del tumor en laringe y en hipofaringe, coincidiendo con otros estudios⁸. La explicación fisiopatológica se basa en la anatomía funcional de los músculos constrictores faríngeos^15-16. La apertura del segmento faringoesofágico se debe a la inhibición del músculo cricofaríngeo, que precede a la activación de la deglución, combinándose con la elevación de la laringe y la presión que ejerce el bolo alimentario¹⁵. Stenson⁸ considera que los tumores de hipofaringe prentan mayor riesgo de disfagia severa, porque alteran más la fase esofágica.

En nuestro estudio, globalmente la disfagia pre y postratamiento apenas variaban (21% frente a 28%), pero sin embargo, por localizaciones, observamos que para cáncer de cavidad oral y orofaringe la disfagia pasaba del 6% en el momento del diagnóstico al 69% al finalizar el tratamiento. Creemos que, mientras que los tumores de esta localización retrasan y dificultan el inicio de la deglución, una vez ha comenzado sigue su desarrollo normal, por lo que la incidencia de disfagia pretratamiento es baja, mientras que la alta incidencia de disfagia postratamiento se debería a las secuelas de la cirugía y la radioterapia en esta localización. En nuestro estudio, por tanto, la disfagia en el momento del diagnóstico y tras finalizar el tratamiento oncológico incide en grupos de pacientes diferentes (con cáncer faringolaríngeo antes de la cirugía y cáncer de cavidad oral-orofaringe tras la cirugía), por lo que la función pulmonar preoperatoria en el paciente con cáncer de faringolaringe debe ser adecuadamente estudiada mientras que la rehabilitación de la deglución precoz, el control pulmonar postoperatorio estricto así como el apoyo nutricional serán fundamentales en los pacientes con cáncer de cavidad oral-orofaringe tras finalizar el tratamiento quirúrgico.

Conclusiones

1. La incidencia global de disfagia antes de iniciar el tratamiento fue del 21%, mientras que la incidencia global de disfagia al finalizar el tratamiento oncológico fue del 28%.

2. La disfagia antes de iniciar el tratamiento se asocia con la localización del tumor en laringe e hipofaringe, mientras que la disfagia tras finalizar el tratamiento se asocia a los tumores localizados en cavidad oral y orofaringe.

3. El riesgo de aspiración en pacientes con cáncer de cavidad oral, faringe o laringe es independiente de la localización del tumor.

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