Caso clínico

Soporte nutricional en hemodiálisis

A. Ortiz¹ y P. Riobó²

¹Jefe asociado de Nefrología y ²Jefe asociado de Endocrinología y Nutrición. 
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

 

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Correspondencia: Alberto Ortiz Unidad de Diálisis Fundación Jiménez Díaz
Av. Reyes Católicos, 2 28040 Madrid
e-mail: aortiz@fjd.es

Recibido: 29-XII-2003.
Aceptado: 12-I-2004.

 

Caso clínico

Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial de causa urológica, en programa de hemodiálisis desde hace 10 años. Había sufrido una nefrectomía izquierda 14 años antes y derecha hacía 8 años. Ingresa desde urgencias por diarrea y malnutrición. En ese momento tiene edemas y es incapaz de deambular. Tiene síntomas y un EEG compatibles con encefalopatía metabólica en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos, intoxicación por aluminio ni hiperamoniemia. La familia refiere que desde hace 6 meses vive solo y come en un restaurante, donde con frecuencia no probaba la comida servida.

El peso seco (postdiálisis) había descendido de forma progresiva desde 46 Kg con índice de masa corporal (IMC) de 22,8 kg/m² hace 7 años a 35 Kg con IMC de 17,3 Kg/m² al ingresar. Tenía anorexia y atrofia muscular. Los parámetros analíticos indicaban malnutrición (fig. 1). Durante estos años la dosis de diálisis hacía sido adecuada (KTV_urea Daugirdas según modelo bicompartimental de Maduell persistentemente > 1,5). Sin embargo, el nPCR (normalized protein catabolic rate) había sido persistentemente bajo, con frecuentes cifras en torno a 0,45-0,55 g/Kg/d y con máximos de 0,71 g/Kg/d.

Ante la presencia de malnutrición con unos niveles de fósforo bajos, se prescribió inicialmente un suplemento nutricional oral, no específico de pacientes en diálisis: la tolerancia fue mala por que no le gustaba el sabor, y a las 24 h se cambió a un suplemento específico para diálisis (Nepro, Abbott, tabla I) aportando una lata al día, que se incrementó a lo largo de una semana hasta tres latas al día, repartida en tres tomas, después de las comidas, a modo de postre. Se comprobó que el paciente tomaba 2-3 latas al día. Además se indicó un compuesto proteico (Renapro, Renacare) 3 cucharadas diarias espolvoreadas en la comida y nutrición parenteral intradiálisis (NPID) tres veces por semana (1.000 ml, aportando 8 g de nitrógeno, 125 g de dextrosa y 50 g de grasas tipo MCT/LCT, así como vitaminas y oligoelementos⁶ (tabla II). La tabla III muestra el aporte nutricional teórico de las medidas terapéuticas tomadas. Además se mantuvo la dieta oral. Con este tratamiento la nPCR subió a 1,35 g/Kg/d. Se suplementaron las siguientes vitaminas: vitamina B₁₂ 1.000 µg/d 3 días, B₁ 300 mg y B₆ 300 mg parenterales y Becozyme 1 comprimido diaria, a las que se suman los suplementos de la NPID.

Durante la evolución se objetivó hipofosforemia, a pesar de haber suspendido los quelantes del fósforo, por lo que se administraron dos ampollas de fosfato monosódico parenterales postdiálisis durante 6 semanas.

La figura 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos nutricionales desde su estado basal y la recuperación asociada al tratamiento. La prealbúmina subió desde 12 hasta 31 mg/dL en 45 días y la proteína ligadora de retinol (RBP) desde 6,2 hasta 13 mg/dL. El peso en el día 80 de evolución había subido a 37,5 kg.

Discusión

Presentamos un caso de malnutrición con un componente importante de anorexia. El paciente vivía solo y la malnutrición le había incapacitado hasta el punto de requerir un ingreso prolongado ante la falta de apoyo social. La malnutrición había evolucionado a lo largo de años y su manifestación más alarmante había sido la pérdida de peso (un 24% en 7 años, con una aceleración a lo largo del último año). Los parámetros analíticos se habían mantenido dentro de la normalidad, excepto, de forma transitoria, cuatro años antes, probablemente con motivo de algún proceso intercurrente. No obstante el descenso progresivo de la creatinina sérica hacía sospechar pérdida de masa muscular, dado que estaba binefrectomizado y no serían esperables cambios en la función renal residual. La etiología de la malnutrición no fue filiada. Pudieron intervenir los diversos factores que favorecen la pérdida de masa muscular, entre ellos el efecto catabólico de la misma hemodiálisis⁵. La ingesta proteica había sido baja durante años. Es posible que la nueva situación de vivir solo y comer en un restaurante influyera negativamente en su apetito, acelerando el deterioro nutricional preexistente. Había presentado recientemente episodio de diarrea. Estos episodios desaparecieron con la recuperación del estado nutricional. La infradiálisis es una causa de malnutrición, pero la dosis de diálisis estaba claramente por encima del mínimo recomendado por las guías de práctica clínica, establecido en un Kt/V_urea de 1,2⁷. El Kt/V_urea es una medida del aclaramiento fraccional de urea normalizado por su volumen de distribución, de utilización rutinaria en las unidades de diálisis para calcular la dosis de diálisis. Se determina a partir de los valores de la urea sérica previa y posterior a la sesión de hemodiálisis, y conociendo la duración de la sesión y la ultrafiltración (volumen de líquido extraído del paciente). Los mismos parámetros sirven para calcular el nPCR.

Se decidió combinar varios abordajes terapéuticos. Se prescribió un suplemento oral tomado después de las comidas, a modo de postre y en pequeños sorbos, a fin de que no sustituyera la comida por los suplementos. Además, se suplementó la comida con proteínas (Renapro). Es obvio que al estar mezcladas con la comida, cuando no comía, no había aporte de Renapro. Esto ocurrió sobre todo al inicio del tratamiento. Finalmente, ante las dudas sobre el cumplimiento terapéutico oral, y a fin de favorecer el anabolismo, se pautó una NPID. En efecto, la falta de cumplimiento es el principal factor que determina el fracaso de los soportes nutricionales orales⁸. La NPID ha sido criticada por proveer una cantidad pequeña de nutrientes y porque no hay estudios prospectivos randomizados⁹.

Sin embargo, trabajos recientes han demostrado que la NPID revierte de forma aguda el estado catabólico proteico de los pacientes en diálisis, promoviendo la síntesis de proteínas e inhibiendo la proteolisis⁹. Además, numerosos reportes indican una eficacia clínica de su administración prolongada (meses)¹⁰.

El soporte nutricional mejoró dramáticamente los parámetros nutricionales analíticos y la capacidad funcional del paciente. La nPCR confirmó la alta ingesta proteica, aunque no existió una equivalencia con el aporte teórico (2 g/kg/d). Hay que tener en cuenta que durante la realimentación el paciente no está en equilibrio metabólico, sino en situación de anabolismo, y, que, en estas circunstancias la nPCR infraestima la ingesta proteica. Por otra parte, es posible que el aporte real fuera menor que el teórico (ver comentarios sobre Renapro). De forma general, y exceptuando aquellos pacientes con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, se estima que el enfermo en hemodiálisis requiere una dieta hipercalórica (≥ 30 Kcal/Kg/día), con una cantidad de proteínas en torno a 1,2 g/Kg/día.

Como marcadores bioquímicos del estado nutricional en los pacientes de diálisis se utilizan los mismos parámetros que en la población general, pero teniendo en que los valores de algunos varían. Por ejemplo, la prealbúmina y la proteína ligadora de retinol están significativamente elevados en la población en diálisis¹¹, tal vez por el déficit metabólico en la degradación renal de esta última. Así, niveles de prealbúmina menores de 25-30 mg/dl sugieren malnutrición en diálisis¹².

Nuestro paciente, al ingreso, presentaba unos valores de proteína ligadora de retinol en sangre de 6,2 mg/dl, por encima del rango normal del laboratorio, pero muy bajos para los valores medios de pacientes en diálisis (19 ± 6,2 mg/dL). La hipofosforemia puede ser un signo de malnutrición en diálisis, ya que los niveles de fósforo dependen de la ingesta. De hecho, en este paciente, las cifras de fósforo evolucionan paralelamente a las de albúmina sérica a lo largo de los años. La presencia de hipofosforemia motivó el pautar inicialmente un suplemento no específico de diálisis. Para resolver el problema de la hipofosforemia, que se agudizó durante la realimentación, hubo que recurrir a la administración parenteral de fósforo.

La presencia de encefalopatía metabólica de causa incierta motivó el empleo de grandes dosis de vitaminas hidrosolubles orales y parenterales, ya que se ha descrito que déficits vitamínicos, en concreto de B₁, pueden causar encefalopatía de causa oscura en diálisis¹³.

Referencias

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