Recomendaciones terapéuticas

Manejo, prevención y control del síndrome anémico secundario
a deficiencia férrica

R. de Paz* y F. Hernández-Navarro**

*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Profesor Titular Universidad Autónoma de Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

 

Resumen La anemia ferropénica representa la anemia carencial más frecuente en nuestro medio, la primera causa de consulta hematológica y el tipo de alteración nutricional más común. Se caracteriza por la disminución o ausencia de los depósitos de hierro. La prueba deficiencia que confirma la existencia de anemia por déficit de hierro (AF) son unos niveles séricos bajos de ferritina, indicativos de una situación de depleción de hierro. Otros parámetros no permiten diferenciar la AF de la anemia trastornos crónicos. La dieta es de gran importancia en la anemia, sin embargo, ningún alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para poder constituir un remedio práctico en los estados de carencia del mismo, por lo que el tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados a poder ser a base de sulfato ferroso para asegurar una mejor absorción. Se recomienda una dosis inicial de 150-200 mg. de hierro elemental al día, repartido en tres tomas (3-5 mg/kg/día en niños). (Nutr Hosp 2005, 20:364-367) Palabras clave: Hierro. Síndrome anémico. Deficiencia nutricional.

MANAGEMENT, PREVENTION AND CONTROL OF ANAEMIA SECONDARY TO IRON DEFICIENCY Abstract Anemia secondary to iron deficiency is the most frequent anaemia in our environment, the first cause of consultation in Haematology and the most common nutritional problem. It is characterized by a diminution or absence of iron deposits. The ultimate test that confirms the diagnosis of anaemia secondary to iron deficiency is a low serum level of ferritin, which indicates iron depletion. Other parameters do not allow to distinguish iron deficiency anaemia from other chronic derangements. Diet is of utmost importance in anaemia. There is not a single food product with sufficient concentration of iron capable of restoring iron deficiency situations. Therefore, treatment of iron deficiency must be made orally with iron preparates, mainly in the form of iron sulphate in order to guarantee a better absorption. The initial recommended doses are 150-200 mg of elemental iron per day split in three ingestions (in children 3-5 mg/Kg/day). (Nutr Hosp 2005, 20:364-367) Key words: Iron. Anaemic syndrome. Nutritional deficiency.

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Correspondencia: Raquel de Paz
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: depazraquel@terra.es

Recibido: 6-III-2005.
Aceptado: 22-VI-2005.

 

¿De que hablamos?

El síndrome anémico secundario a una deficiencia férrica, representa la anemia carencial más frecuente en nuestro medio y la primera causa de consulta hematológica. Según la organización mundial de la salud (OMS)¹, el déficit de hierro es además, la causa más frecuente de deficiencia nutricional en todo el mundo. Se caracterizada por una disminución o ausencia de los depósitos de hierro, con baja concentración de hierro sérico y una baja saturación de transferrina, lo que repercute en los niveles de concentración de hemoglobina y de hematocrito.

¿A quien afecta?

El riesgo de padecer anemia ferropénica se produce en todos los países del mundo, en todas las clases sociales y en todas las edades y sexos, aunque es más habitual en niños y en adolescentes, en mujeres en edad fértil y en la tercera edad.

¿Cómo se manifiesta?

La ferropenia se manifiesta de un modo característico; a nivel del sistema nervioso central (SNC) en forma de irritabilidad, labilidad emocional, disminución de la concentración y de memoria, cefalea, ataxia, parestesias, trastornos del sueño y de la alimentación (PICA: apetencia desmedida por sustancias poco habituales. Es muy característica la pica de hielo o pagofagia), aumento de la sensibilidad al frío, síndrome de piernas inquietas...; a nivel de piel y mucosas en forma de coloración azulada de la esclerótica, fragilidad de uñas y cabello, coiloniquia o aspecto cóncavo de las uñas, glositis, queilitis angular o rágades, atrofia gástrica, en casos graves producción de membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson)².

¿A qué se debe?

La anemia ferropénica puede deberse bien, a un aumento de la utilización del hierro en aquellas situaciones como la gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia; bien a pérdidas fisiológicas como la menstruación, o bien a pérdidas patológicas, como la hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo; hemorragias gástricas por medicamentos (AAS, AINES, corticoides asociados a AINES...), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides³. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal. Existen otras causas menos frecuentes como las genito-urinarias, las debidas a patología de aparato respiratorio, o bien aquellas debida a hemólisis intravascular. En cuanto a alteraciones en la absorción una de las principales causas son las dietas insuficientes. De ahí que se deba interrogar siempre acerca de los hábitos dietéticos. La dieta es de gran importancia en la anemia, en lo que se refiere a su contenido y biodisponibilidad en hierro. El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el contenido en Fe es relativamente bajo. En gestantes, niños, mujeres en edad fértil, la dieta puede ser un factor predisponente o causal de la deficiencia de hierro. En mujeres postmenopausicas y en el varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia. Otra posible causa menos común es la absorción defectuosa del mismo en el caso de gastrectomías parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropénica); en algunos casos podría estar indicada la detección de anticuerpos antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celíaca no diagnosticada^4,5.

¿Cómo se diagnóstica?

Los niveles séricos bajos de ferritina son indicativos de una situación de depleción de hierro y es la prueba definitiva de la existencia de anemia por déficit de hierro (AF). Los demás parámetros no permiten diferenciar con seguridad la AF de la anemia por enfermedad crónica. Generalmente aparece microcitosis, aunque hasta en el 30% de las anemias ferropénicas, en algunas poblaciones, el VCM puede ser > 80; asimismo en el 10% de las microcitosis los parámetros relacionados con el hierro son normales. Otros datos a tener en cuenta^6,7:

• El frotis periférico habitualmente muestra anisocitosis y poiquilocitosis.
• Cuando la microcitosis se asocia a aumento de glóbulos rojos, sobre todo si es mantenida, pensar en talasemia.
• Puede haber trombocitosis reactiva.

Otras etiologías: epistaxis de repetición, donación reiterada de sangre, múltiples análisis sanguíneos en pacientes hospitalizados pérdidas urinarias en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, hemorragias alveolares (hemosiderosis pulmonar idiomática, síndrome de Goodpasture) autolesiones en cuadros psiquiátricos, hemólisis intravascular crónica por prótesis valvular (fig. 1).

¿Cómo se corrige?

El tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados de hierro que contengan altas concentraciones de este metal y durante períodos prolongados. Ningún alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para poder constituir un remedio práctico en los estados de carencia del mismo. La absorción de hierro intestinal es baja, aún en condiciones de absorción aumentada, de ahí que se requieran concentraciones muy elevadas de hierro en la luz intestinal para conseguir la absorción de la cantidad necesaria. (tabla I)

Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg de hierro elemental al día repartido en tres tomas (3-5 mg/ kg / día en niños). El preparado químico de mejor absorción es el sulfato ferroso. La absorción es máxima en ayunas y se incrementa con dosis altas de ácido ascórbico (Vitamina C). Se informará al paciente de que se le oscurecerán las heces y de que es importante que cumpla el tratamiento. Como primera elección se debe huir de los preparados de hierro complejos , con extractos proteicos, puesto que se absorben peor (se debe exigir que contengan un mínimo de 40-60 mg de Fe por vial); aunque producen menos efectos secundarios (epigastralgias, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento...) Debe evitarse el tratamiento con hierro oral en aquellas situaciones de ulcus péptico activo y en la enfermedad inflamatoria intestinal igualmente activa.

Existen también preparados de hierro parenteral, que solo se utilizarán cuando exista intolerancia grave al hierro oral o malabsorción.

¿Cómo se mide la respuesta al tratamiento?

Se recomienda realizar un hemograma a los 10-20 días de su inicio. Tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos en sangre ("crisis reticulocitaria"). La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3-4 semanas y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses. Si no se normaliza entre 2 y 4 la cifra de hemoglobina en el hemograma a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento deben considerarse: persistencia de pérdidas, dosis y cumplimiento del tratamiento incorrectas, posibilidad de malabsorción y/o diagnóstico incorrecto.

Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse durante varios meses para replecionar los depósitos de hierro, como mínimo 3 ó 4 meses incluso con dosis altas de hierro.

Recomendaciones

• Pensar en anemia de origen ferropénico en aquellas situaciones donde existe un aumento de su utilización como metrorragias..., o bien cuando existen pérdidas patológicas, entre ellas la más frecuente la hemorragia digestiva.
• Los niveles séricos bajos de ferritina son indicativos de una situación de depleción de hierro y es la prueba definitiva de la existencia de anemia por deficiencia de hierro.
• Ningún alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para poder constituir un remedio práctico en los estados de carencia del mismo
• Iniciar el tratamiento con 150-200 mg de hierro elemental al día repartido en tres tomas (3-5 mg/kg/día en niños), a poder ser a base de sulfato ferroso, cuya absorción máxima se conseguirá en ayunas y se incrementa con dosis altas de ácido ascórbico (Vitamina C).
• Las formulaciones intravenosas de hierro parenteral, se reservarán únicamente para aquellas situaciones de intolerancia a la ferroterapia oral o malabsorción.
• Realizar un hemograma a los 10-20 días de su inicio donde se debe observar crisis reticulocitaria. La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3-4 semanas y se debe alcanzar una cifra normal entre 2 y 4 meses.

 Referencias

1. Iron deficiency Anaemia Assessment, prevention and control a guide for programme managers. (WHO/NHD/01.3) 2001.        [ Links ]

2. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C: Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669        [ Links ]

3. Abramson S, Abramson N: Common' Uncommon Anemias. Am Fam Physc 1999; 59 (4): 851-8.        [ Links ]

4. Adamson JW: Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrison´s principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p. 329-336.        [ Links ]

5. Glader B: Anemia: General Considerations. En: Wintrobe´s Clinical Hematology. 11^th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 947-978.        [ Links ]

6. Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Gómez Sanz E: Protocolo diagnóstico de la anemia microcítica. Medicine 2001; 8 (51): 2722-2724.        [ Links ]

7. Tefferi A: Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.         [ Links ]