ÁREA TEMÁTICA: PACIENTE CRÍTICO

 

Colocación de sondas transpilóricas para nutrición enteral en el pciente crítico con ventilación mecánica: utilidad del método fluoroscópico

Mesejo A, Moreno E, Pérez Sancho E, Jordá A, Martín Oliva S, Cháfer N, Ferreres J, Rodríguez O

Hospital Clínico Universitario. Servicio de Medicina Intensiva. Valencia.

Objetivos: La nutrición enteral (NE) nasogástrica en el paciente crítico puede aumentar el residuo gástrico y condicionar un menor aporte de requerimientos y aumento de broncoaspiración. La NE transpilórica puede reducir esas complicaciones y aumentar el volumen de dieta administrado. Se han descrito diferentes métodos para la colocación de sondas transpilóricas, entre ellos el fluoroscópico. El objetivo del estudio es evaluar la eficacia y dificultad con dicho método en el paciente crítico.
Material y métodos: Se ha estudiado prospectivamente 322 colocaciones en 297 pacientes ingresados en Medicina Intensiva entre enero de 2000 y junio de 2005 por patología aguda no quirúrgica. Criterios de inclusión: APACHE II ≥ a 10, ventilación mecánica en las primeras 48 h, NE ≥ a 5 días, sedación. Criterios de exclusión: contraindicación para NE, APACHE II < 10, pronóstico irreversible o RCP avanzada. Sonda de simple luz con APACHE II entre 10 y 19 y de doble luz gastro-yeyunal con APACHE II ≥ 20 o recomendable por su patología. Los pacientes estaban en camas radiotransparentes. Tras colocación ciega y comprobación fluoroscópica de su ubicación en la sala de técnicas, se iniciaban las maniobras para su colocación transpilórica.
El objetivo final era su ubicación yeyunal. Se administraba 20 mg IV de metoclopramida y se instilaba 200 ml de aire en estómago ante dificultad para el paso del píloro. Se controló el tiempo total del procedimiento y el tiempo de irradiación. El personal médico se agrupó en Residentes de 2º-3º año (G1), Residentes de 4º-5º año (G2) y Médicos de plantilla (G3). Todo el personal llevaba protección radiológica.
Resultados: Doscientos cincuenta y un pacientes fueron varones (84,5%). La edad fue de 65,1 ± 13,9 años. La mortalidad fue del 21% con APACHE II < 20 y del 37% en el grupo ≥ 20. La estancia fue de 9,2 ± 4,1 días y de 16,7 ± 8,3 días respectivamente (p < 0,05). Se consiguió el paso transpilórico en 316 casos (98,1%). En otros 3 mediante endoscopia. Se ubicó la sonda en la 2ª porción del duodeno en 66 casos (21%), en la 3ª porción en 163 casos (51,7%) y pasado el Treitz en 87 casos (27,3%). Los tiempos y las diferencias entre los diferentes estamentos médicos se exponen en la tabla adjunta:

Conclusiones: 1) El porcentaje de éxito en el paso transpilórico es muy elevado (98,1%); 2) La ubicación ideal en 3ª porción o pasado el Treitz fue alta (79%); 3) Los tiempos de duración e irradiación son razonables; 4) La experiencia determina su colocación más rápida, y 5) Si se dispone de la tecnología necesaria puede ser el método de elección para el sondaje transpilórico en el paciente crítico.

 

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Mantenimiento de sondas transpilóricas para nutrición enteral en el paciente crítico con ventilación mecánica

Mesejo A, Pérez Sancho E, Moreno E, Jordá A, Martín Oliva S, Cháfer N, Ferreres J, Rodríguez O

Hospital Clínico Universitario. Servicio de Medicina Intensiva. Valencia.

Objetivos: La nutrición enteral (NE) transpilórica puede reducir las complicaciones de la NE gástrica y aumentar el volumen de dieta administrado. La colocación de sondas transpilóricas suele ser laboriosa por lo que las medidas para su conservación deben ser estrictas. El objetivo del estudio es evaluar la dificultad y complicaciones en el mantenimiento de las sondas transpilóricas en el paciente crítico.
Material y métodos: Se ha estudiado prospectivamente el mantenimiento de la sonda transpilórica colocada en 294 pacientes ingresados en Medicina Intensiva entre enero de 2000 y junio de 2005 por patología aguda no quirúrgica. Criterios de inclusión:

APACHE II ≥ a 10, ventilación mecánica en las primeras 48 h, NE ≥ a 5 días, sedación. Criterios de exclusión: contraindicación para NE, APACHE II < 10, pronóstico irreversible o RCP avanzada. Sonda de simple luz (10-12 F) con APACHE II entre 10 y 19 (n = 203) y de doble luz gastro-yeyunal con APACHE II ≥ 20 o recomendable por su patología (n = 91). Tras colocación fluoroscópica (n = 291) o endoscópica (n = 3) se inició NE con dietas líquidas, según patología, y se aplicó un protocolo de mantenimiento para la permeabilidad y ubicación de la sonda mediante cama 45º, instilación de agua 40 ml /6 h, seguimiento radiológico diario (tórax-abdomen) y administración continua con bomba de perfusión. Si se constataba alguna complicación, se debía resolver en 24 h. El objetivo final era su mantenimiento el mayor número de días posible. Se controló obstrucción, descolocación y retirada.
Resultados: Dosciento cincuenta y un pacientes fueron varones (85,3%). La edad fue de 65,1 ± 13,9 años. La mortalidad fue del 21% con APACHE II < 20 y del 37% en el grupo ≥ 20. La estancia fue de 9,2 ± 4,1 días y de 16,7 ± 8,3 días respectivamente (p < 0,05). Se constató alguna complicación en 25 casos (8,5%), de los que 19 (76%) fue obstrucción y 6 (24%) descolocación (3 en 1ª porción duodenal y 3 en estómago). En 8 casos fue sonda de doble luz (8,7% de su grupo) y en 17 de simple luz (8,3% de su grupo) (NS). En todos los casos se reubicó o sustituyó mediante fluoroscopia. No se observaron diferencias dependiendo del tipo de dieta (197 con fibra, 67% y 97 sin fibra, 33%).
Conclusiones: 1) El índice de complicaciones en el mantenimiento de sondas transpilóricas en el paciente crítico es bajo (8,5%), con un protocolo estricto; 2) La complicación más frecuente es la obstrucción de la sonda (76%); 3) La administración de dietas con algún tipo de fibra no parece incidir en un aumento significativo de las complicaciones; 4) El número de luces no influye en el índice de complicaciones, y 5) Deben establecerse protocolos simples de mantenimiento de las sondas transpilóricas.

 

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Pérdidas de nitrógeno y balance nitrogenado en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media y sometidos a hipotermia moderada (32-33ºC)

Robles A¹, Lalueza MP², Duero M², Ibáñez C², Riveiro M¹, Garnacho A¹, Sahuquillo J³

¹Unidad de Cuidados Intensivos. ²Servicio de Farmacia. ³Servicio de Neurocirugía. 
Área Traumatología. Hospital Universitari Vall d’Hebrón. Barcelona.

Objetivos: Estudio de la utilidad del balance nitrogenado en el seguimiento nutricional de pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC).
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes diagnosticados de infarto maligno de la ACM ingresados en una unidad de cuidados neurocríticos y sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC) mediante un sistema de enfriamiento intravascular. Las variables recogidas fueron: biodemográficas, clínicas, de la hipotermia y relacionadas con la nutrición.
Resultados: Se incluyeron 6 pacientes (4 varones y 2 mujeres) con una edad promedio de 41 años (intervalo 31-51), y una valoración neurológica promedio al ingreso de 12 puntos en la escala Glasgow. Los pacientes fueron sometidos a hipotermia moderada un promedio de 12 días (intervalo 9-15). La mortalidad del grupo estudiado fue del 50%.

Conclusiones: En el manejo del infarto maligno de la ACM se han desarrollado estrategias terapéuticas agresivas como la craniectomía descompresiva y la hipotermia moderada con el fin de controlar la hipertensión intracraneal y limitar el área de infarto¹.La hipotermia modifica el metabolismo celular por lo que el tratamiento nutricional de estos pacientes debería adaptarse a la nueva situación metabólica aunque la bibliografía disponible sobre hipotermia y nutrición es todavía escasa. La excreción nitrogenada urinaria del paciente crítico supera los 16-18 g N2 /día, siendo frecuentes pérdidas superiores a 30 g N2 /día². En esta serie de pacientes con infarto de ACM e hipotermia se constatan pérdidas de N2 inferiores a las que cabría esperar en pacientes críticos durante la fase aguda como así testifican los valores de proteína C y de albúmina sérica. Estos resultados sugieren que la supresión metabólica inducida por la hipotermia moderada es clínicamente relevante y que por lo tanto la determinación del balance nitrogenado no parece ser una herramienta útil en el seguimiento nutricional de este tipo de pacientes.
Bibliografía:
1 Schwab S y cols.: Acta Neurochir 1998 (Supl. 71):131-134.
2 García de Lorenzo Ay cols.: En: Celaya-Pérez S (eds): Tratado de Nutrición Artificial. Tomo II. Grupo Aula Médica, Madrid 1998.

 

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Utilización de glutamina en nutrición parenteral en paciente crítico

Llop Talaverón JM, Mercadal Orfila G, Gracia García B, Badía Tahull MB, Tubau Molas M, Jodar Masanes R

Hospital Universitari de Bellvitge. Servicio de Farmacia. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Objetivos: Determinar la relación entre aditivar dipéptidos de glutamina a la nutrición parenteral (NP) y la morbi-mortalidad en paciente crítico.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de casos y controles. Los criterios de tratamiento nutricional fueron comunes en los dos grupos, excepto la adición de glutamina. Como casos se recogieron pacientes a los que se administró NP suplementada con 2 g de nitrógeno (glutamina) durante el período 2001-2004. Los controles fueron pacientes con NP sin glutamina recogidos durante el 2000.
Todos los pacientes incluidos presentaban infección. Además, tenían niveles plasmáticos de prealbúmina < 15 g/L o albúmina < 25 g/L y al menos uno de los siguientes criterios clínicos: PCR > 100 mg/L, sepsis (foco infeccioso + leucocitos >12.000 x 106/L) o fístula.
Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 200 mmol/L), diálisis previa, encefalopatía hepática o dieta mixta.
Se registraron las variables independientes: sexo, tipo de fórmula, infección, fístula, fracaso intestinal y parámetros analíticos (glucosa, albúmina, prealbúmina, PCR, triglicéridos). Como variables dependientes (morbi-mortalidad) se registraron: mortalidad, fracaso renal, días con NP, días en UCI, días de hospitalización e hiperglucemia.
Para el estudio estadístico, se realizó un ajuste univariante previo de las variables independientes mediante los tests de Chi cuadrado y t-Student, con significación para p < 0,05. Posteriormente, se construyeron 3 modelos de regresión logística y 3 modelos de regresión proporcional de Cox, todos con significación estadística determinada a partir de los intervalos de confianza de la odds ratio y con criterios de inclusión por pasos para p < 0,05.
Resultados: Se incluyen 202 pacientes (75 casos y 127 controles). En el estudio univariante previo no aparecieron diferencias significativas para las variables independientes entre los 2 grupos. En el estudio multivariante, la aditivación de glutamina se asocia significativamente a menor incidencia de fracaso renal (OR: 0,28; IC: 0,80-1,00), menor hiperglucemia (OR: 0,38; IC: 0,19-0,75), menos días de hospitalización (OR: 0,64; IC: 0,44-0,92), menos días en UCI (OR: 0,64; IC: 0,45-0,93). Para la variable éxitus, la adición de glutamina mostró tendencia a la inclusión en el modelo (p = 0,097). En cuanto a los días con NP la variable glutamina no se incluye en modelo.
Conclusiones: En pacientes críticos, la adición de glutamina a la NP conlleva una recuperación más rápida y menor incidencia de hiperglucemia y fracaso renal. Dados estos resultados, la adición de glutamina a las NP de determinados pacientes es un recurso efectivo para acelerar su recuperación y evitar determinadas complicaciones.

 

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Identificar los diagnósticos enfermeros (según NANDA: North American Nursing Diagnosis Association) en pacientes con nutrición enteral deducidos de las actividades de enfermería registradas

Lorenzo Benítez H¹, Urruchi Campo A², Del Valle García M³, Manterola Comlledo A⁴

¹Hospital de Cabueñes. Nutrición Clínica y Dietética. Enfermera.
²Hospital de Cabueñes. Comisión de planes de cuidados. Enfermera.
³Hospital de Cabueñes. Comisión de planes de cuidados. Supervisora de Neurología.
⁴Hospital de Cabueñes.Comisión de planes de cuidados. Supervisora de hospitalización.

Objetivos:
1) Identificar los diagnósticos enfermeros en pacientes con nutrición enteral en relación a las actividades enfermeras registradas.
2) Determinar qué actividades enfermeras realizadas no figuran en los registros enfermeros.
3) Conocer el ítem estado mental y el ítem movilidad de la Escala Norton.
4) Cuantificar los informes al alta de enfermería en relación al diagnóstico: cansancio en el rol del cuidador.
Estudio descriptivo transversal de los pacientes con nutrición enteral: año 2004.
Las fuentes de recogida de datos fueron las historias clínicas y hoja de valoración nutricional.
Sistema estadístico SPSS.
Resultados: Se identificaron los siguientes diagnósticos enfermeros:
1º) Dominio 1 Promoción de la salud. Clase 2 Manejo de la salud 00163: Disposición para mejorar la nutrición.
2º) Dominio 2 Nutrición. Clase I Ingestión. 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.
3º) Dominio 2 Nutrición. Clase 5 Hidratación.00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
4º) Dominio 3 Eliminación. Clase 2: Sistema gastrointestinal. 0013: Diarrea. 00015: Riesgo de estreñimiento.
5º) Dominio 5 Percepciones/Cognición. Clase 4 Cognición 00126: Conocimientos deficientes.
6º) Dominio 6 Autopercepción. Clase 3 Imagen corporal. 00118: Trastorno de la imagen corporal.
7º) Dominio 7. Rol /Relaciones. Clase 1. Rol de cuidador: 00061: Cansancio en el rol del cuidador.
8º) Dominio 11 Seguridad /Protección. Clase 1 Infección 00004: Riesgo de infección.
9º) Dominio 11 Seguridad /Protección: Clase 2 Lesión física. 00039: Riesgo de aspiración.
10º) Dominio 11 Seguridad /Protección. Clase 2 Lesión física. 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
11º) Dominio 11 Seguridad / Protección. Clase 2 Lesión física (sin codificar): Riesgo de deterioro de la mucosa oral.
Actividades registradas: Lavados sonda: 94,6%; Constantes: 99,2%; Balance hídrico: 74,4%; Registro deposiciones: 93,8%; Cambio preparado: 28,8%; Explicación 80,8%; Enseñanza: 78%; Hoja de control ingesta: 85,7%; Dieta: 68,8%; Nutrición: 26,4%; Edad media: 69,08 años; Escala Norton respecto estado mental: 2,88 puntos; Escala Norton respecto movilidad: 2,73 puntos; Motivación: 90,99%; Informes alta: 84%; Hoja de control de ingesta: 85,7%; Monitorización nutricional: 92,2%; Parámetros antropológicos: peso y talla: 32,6%; Control ritmo infusión: 96%; Aspiración secreciones: 94%; Comprobación residuos gástricos: 88,6%; Posición adecuada 49,5%; Comprobación radiológica sonda: 82,4%; Cambio sistema 9,3%; Cambio bolsa: 77,3%; Cura estoma: 84%.
Conclusiones: En ausencia de planes de cuidados se programan y realizan actividades que demuestran los conocimientos de las enfermeras a la hora de administrar cuidados en la nutrición enteral, no obstante, observamos que existen actividades realizadas que no se registran.

 

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La glutamina como compuesto modulador de la respuesta inflamatoria en pacientes críticos con nutrición parenteral: efecto sobre la expresión y funcionalidad de los receptores Toll-Like. Datos preliminares

Rodríguez Salgado A¹, Regueiro Comesaña V², Pérez Bárcena J¹, Raurich Puigdevall JM¹, Marsé Milla P¹, Ibáñez Juvé J¹, Bengoechea Alonso JA²

¹Hospital Son Dureta. Servicio de Medicina Intensiva. Palma de Mallorca.
²Hospital Son Dureta. Unidad de Investigación. Palma de Mallorca.

Introducción y objetivos: La glutamina (Gl) puede convertirse en un aminoácido esencial en situaciones de estrés metabólico.
Uno de sus efectos más estudiados es su acción sobre el sistema inmune. Diversos estudios demuestran que la suplementación con Gl disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas. Sin embargo los mecanismos por los que la Gl mejora la función inmunológica no son completamente conocidos.
El objetivo principal del estudio es caracterizar la expresión y función de los receptores Toll Like (TLR) en pacientes críticos tratados mediante nutrición parenteral (NPT) suplementada con Gl.
Los TLR comprenden una familia de receptores transmembrana cuya activación inicia la respuesta inflamatoria y el desarrollo de la inmunidad adaptativa antígeno específica.
Concretamente se evaluará: a) el patrón de expresión de los TLR2 y TLR4, y b) La respuesta de los TLR a diversos agonistas específicos.
Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo entre 2 grupos de 15 pacientes críticos; el grupo tratamiento recibe NPT suplementada con 0,5 g/kg/día de Gl y el control con NPT estándar isocalórica e isonitrogenada.
Las muestras de sangre periférica para estudiar los TLR se extraían antes de empezar el tratamiento, al final del tratamiento (5º día) y a los 14 días de haber iniciado el mismo.
Para estudiar la expresión de los TLR se utiliza la técnica de citometría de flujo.
Para estudiar la respuesta de los TLR se seleccionarán monocitos que serán estimulados durante 16 horas con agonistas específicos.
Se recogerán los sobrenadantes de los cultivos celulares y se determinarán las citoquinas (IL6, IL8, TNFα) mediante ELISA.
Resultados: Se presentan los resultados preliminares de 8 pacientes (6 varones, edad media 43,2; SAPSII 33,8 ± 11,7; APACHE II 14,3 ± 6,1; APACHE III 31,3 ± 10,7; 50% quirúrgicos). Existe un incremento en la expresión de TLR2 (muestra preGl 3,3 ± 07; muestra postGl 5,02 ± 1,4; p = 0,16) y TLR4 (muestra preGl 0,85 ± 0,19; muestra postGl 1 ± 0,37; p = 0,37). En el grupo control se produjo un menor incremento en la expresión de TLR2 (muestra pretratamiento 4,5 ± 0,9; muestra postratamiento 5,7 ± 0,2; p = 0,12) y una reducción en la de TLR4 (muestra pretratamiento 0,92 ± 0,3; muestra postratamiento 0,52 ± 0,2; p = 0,17).
Dos pacientes se complicaron con una neumonía y 1 caso con infección por catéter.
Conclusiones: Estos resultados preliminares sugieren, pero no prueban, que la NPT suplementada con Gl podría modular la respuesta inmuno-inflamatoria a través de la modificación de la expresión de los TLR, y justifican continuar el estudio para confirmar o refutar la hipótesis.
Trabajo financiado mediante Beca Fresenius-Kabi SENPE 2005.

 

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Gasto energético en pacientes críticos con ventilación mecánica

Vilar M, Raurich JM, Marsé P, Ibáñez J, Riera M, Homar J

Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

Objetivos: Describir y validar una fórmula para calcular el gasto energético total (GET) de los pacientes críticos con ventilación mecánica (VM) y bajo efectos de sedación y/o analgesia.
Material y métodos: Se ha medido el gasto energético de reposo (GER) a 304 pacientes críticos con VM y bajo efectos de sedación y analgesia. El GER se midió en 172 pacientes con el monitor metabólico Engström-Eliza, en 55 pacientes con el monitor Calorimet^® y en 77 pacientes con bolsa de Douglas. El GET se calculó incrementado en 10% el GER. La fórmula se ha construido con 204 pacientes (grupo A) elegidos al azar y se ha validado en los otros 102 pacientes (grupo B). Se consideró como cálculo inapropiado del GET por la fórmula una diferencia >15% respecto al valor medido. Además, se comparó la fórmula de Harris y Benedict (GETHB) incrementada por el factor hallado en el estudio, con el GET corregido a 37º C en razón a 7% por cada ºC. El análisis estadístico se ha realizado con la regresión múltiple y la metodología de Bland y Altman.
Resultados: Entre los grupos Ay B no hubo diferencias en edad (47 ± 21 vs 50 ± 20 años, p = 0,3), peso (71 ± 13 vs 73 ± 16 kg, p = 0,1), talla (168 ± 9 vs 168 ± 10 cm, p = 0,9), temperatura (37,3 ± 0,6 vs 37,4 ± 0,8 ºC, p = 0,1), GET (1.871 ± 365 vs 1.916 ± 386 kcal/d, p = 0,3) y GET_HB (131 ± 19 vs 132 ± 17%). El análisis multivariado aplicado al grupo A excluye la altura en el cálculo del GET y la fórmula (r² = 0,50, p < 0,001) es: GET = 1297 - 227 S - 6,3 E + 15,2 P + 129 T. [S: Hombre 0, Mujer 1. E: edad (años). P: peso (kg). T: temperatura -37 (ºC)].
En el grupo B, el GET calculado con la fórmula se correlaciona con el GET medido (r² = 0,58, p < 0,001). La diferencia (bias) fue de -24 kcal/d (IC 95%: -30 a 78 kcal/d) y la precisión de -524 a 572 kcal/d. En 19 pacientes (18,6%) el cálculo del GET fue > 15% del GET medido.
La fórmula de GET_HB multiplicada por 1,31 presentó en 24 pacientes (23,5%) una diferencia > 15% respecto al GET medido.
Conclusión: La fórmula descrita para el cálculo de GET para pacientes con VM y bajo efectos de la sedación analgesia es válida para la práctica clínica y superior a la fórmula de Harris y Benedict.

 

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Estimación del gasto energético comparando las ecucaciones de Barris-Benedict e Ireto-Jones en pacientes de una unidad de cuidados intensivos

Ripa Ciaurriz C^*, Bachiller Cacho P^*, Arrizabalaga Arrizabalo MJ^*, Alberdi Odriozola F^**, Azcárate Egaña I^**, Choperena Alzugaray G^**, Lavado Martín F^**, Mendía Gorostidi A^**, Reina Ribero V^**, Zabarte Martínez de Aguirre M^**

^*Servicio de Farmacia. ^**Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia. Donostia.

Objetivo: Comparar los resultados obtenidos al estimar el gasto energético total (GET) con la ecuación de Harris Benedict (HB) x 1,2 y HB x 1,3 con la ecuación de Ireto-Jones (IJ) en pacientes de una unidad de cuidados intensivos. Analizar si existen diferencias en los siguientes subgrupos: 1. obesos; 2. pacientes con o sin trauma, y 3. con respiración espontánea (RE) o ventilación mecánica (VM).
Material y métodos: Se calcula el GET en 99 pacientes, 72 hombres y 27 mujeres, con una edad media de 59 años (rango 14-89). Se utiliza la ecuación de HB multiplicada por 1,2 y por 1,3 y la de IJ.
HB (hombres) = 66,47 + 13,75 x peso (kg) + 5 x altura (cm) - 6,75 x edad.
HB (mujeres) = 655,09 + 9,56 x peso (kg) + 1,85 x altura (cm) - 4,68 x edad.
Ireto-Jones (RE) = 629 - 11 x edad + 25 x peso (kg) - 609 x obesidad (sí IMC ≥ 27: 1, sí < 27: 0).
Ireto-Jones (VM) = 1.784 - 11 x edad + 5 x peso (kg) + 244 x sexo (hom: 1, muj: 0)+ 239 x trauma (sí: 1, no: 0) + 804 x quemadura (sí: 1, no: 0).
En todos los pacientes se utiliza el peso real (PR) cuando se dispone del dato y el peso y talla estimados por el personal sanitario cuando no se puede obtener del propio paciente o de su familia. En los pacientes obesos [IMC ≥ 27 kg/m² o el PR > 120% peso ideal (PI)], también se calcula el GET utilizando el peso corregido (PC) en la ecuación de HB, según la siguiente fórmula: PC = PI + (PR-PI) x 0,25.
PI = 50 + [Altura (cm)-150] x 0,75 según la Metropolitan Life Insurance Company.
Se comparan los resultados obtenidos con las ecuaciones de HB e IJ en todos los pacientes y posteriormente estratificándolos según las variables: obesidad, trauma y dependencia de ventilación mecánica.
Los diagnósticos de trauma (T) incluyen traumatismos en cualquier parte del cuerpo; el resto de diagnósticos se incluyen en no trauma (NT).
Resultados: En todos los grupos, excepto en pacientes con trauma, es mayor el % de pacientes con valores más altos de GET calculado por HB que por IJ.
En todos los grupos, en el 100% de los pacientes obesos es mayor HB x 1,2 y HB x 1,3 que IJ cuando se utiliza el PR, dismimuyendo el % casi a la mitad utilizando el PC, en el caso de HB x 1,2.
La diferencia entre el valor medio de kcal obtenido por HB x 1,2 y el obtenido por IJ es menor que el obtenido entre HB x 1,3 e IJ.
La diferencia entre el valor medio de kcal por HB e IJ es menor en no obesos que en obesos y disminuye cuando en éstos se utiliza el PC en HB.
En todos los grupos la correlación entre HB e IJ aumenta cuando se utiliza el PC en vez del PR en HB.

Conclusiones: La estimación del GET por HB x 1,2 y por IJ es muy semejante en todos los pacientes utilizando el peso corregido en HB cuando son obesos. Existe una buena correlación entre las fórmulas de HB x 1,2 y x 1,3 e IJ.

 

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Disfunción hepática asociada la nutrición parenteral total

Servia Goixart L¹, Schoenenberger Arnaiz JA², Trujillano Cabello J¹, Badía Castello M¹, Rodríguez Pozo A¹, Mangues Bafalluy I²

¹Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
²Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

Objetivos: El objetivo del trabajo es describir la incidencia, la población en riesgo y evaluar los posibles factores nutricionales asociados al desarrollo de disfunción hepática de los pacientes sometidos a NPT.
Material y métodos: Se registraron de forma prospectiva (base de datos relacional de seguimiento de NPT) todos los pacientes que requirieron soporte nutricional parenteral durante los años 2000-04 en un hospital II nivel. Criterio de inclusión: Se evalúan todos los pacientes sometidos a NPT. Se definió disfunción hepática como la identificación, durante la administración de NPT, de un aumento mayor de 1,5 del valor superior de referencia de la fosfatasa alcalina (FA40-450 U/L) y la gammaglutamiltransferasa (GGT 11-49 U/L) asociada a un aumento de las transaminasas tras iniciar la NPT. Criterios de exclusión: Pacientes con historia previa de hepatopatía, patología biliar o alteraciones de la función hepática previas a la nutrición parenteral. Se realizó un estudio univariante y multivariante (Regresión Logística Múltiple stepwise) calculando los OR con intervalos de confianza (95%).
Resultados: Entre los años 2000-04 se siguieron un total de 994 sometidos a NPT. 431 pacientes (43,4%) ingresaron por patología médica, 264 (43,4%) por patología quirúrgica y 358 (36%) fueron pacientes críticos. La incidencia de disfunción hepática fue del 4,9% (49 pacientes). Dichos pacientes recibieron durantes más días NPT (62 ± 177) respecto los que no la desarrollaron (19 ± 18) (p < 0,0001). En la tabla siguiente mostramos resultados del estudio multivariante que muestra las variables que alcanzaron significación estadística:

 

Conclusiones: 1) La incidencia de disfunción hepática (4,9%) es baja en el total de pacientes sometidos a NPT. 2) Los pacientes críticos son un grupo de riesgo para desarrollar esta complicación. 3) De los factores nutricionales estudiados, el aporte de g N2 /kg es el único que se muestra relacionado con el deterioro de la función hepática. 4) Se necesitan estudios más amplios para determinar la relación del deterioro de la función hepática y la gravedad de la patología de base.

 

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Defensa antioxidante en el paciente crítico. Influencia de una dieta adecuada sobre el estrés oxidativo

Abilés J, Pérez de la Cruz A, Planells del Pozo E, Llopis J, Aranda Ramírez P, Pérez Moreno A, Moreno-Torres Herrera R

Hospital U. Virgen de las Nieves. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Granada.

Objetivo: Evaluar la influencia del aporte de una dieta adecuada en vitaminas antioxidantes sobre el estrés oxidativo (EO) y su asociación con antioxidantes endógenos y la gravedad en el paciente crítico.
Material y métodos: Estudio observacional, prospectivo durante un período de siete días, de 40 pacientes consecutivos ingresados en UCI que recibieron nutrición artificial. Se registraron edad y sexo. Tanto al principio como al final del seguimiento se calculó el SOFAy se valoró el EO mediante la cuantificación de peróxidos lipídicos, grupos carbonilos y capacidad antioxidante total del suero. Se recogieron también, parámetros bioquímicos como proteínas totales, bilirrubina y ácido úrico determinados con técnicas validadas por métodos oficiales de análisis. Asimismo se registró diariamente la alimentación y se calculó la adecuación del aporte de vitaminas antioxidantes a los requerimientos.
Tanto la idoneidad del aporte de vitaminas antioxidantes como los cambios en el EO se valoraron según criterios establecidos.
Resultados: Se incluyeron 40 pacientes de 62 ± 15 años (76% hombres). Se observó asociación de antioxidantes endógenos (proteínas, ácido úrico y bilirrubina) y dietarios (Vitamina A, E y C) con el EO. Destacando el hallazgo de que un aporte adecuado de vitaminas antioxidantes reduce el riesgo de empeorar el EO en un 94% (OR = 0,06; [IC 95% 0,010 - 0,39). Hubo un aumento significativo del SOFAen aquellos pacientes que tuvieron un empeoramiento del EO (de 6,5 ± 5,13 a 8,27 ± 3,55, p > 0,05).Conclusiones: La constante situación de estrés metabólico que sufre el paciente crítico, puede alterar los mecanismos de defensa endógenos y exacerbar el estrés oxidativo. La administración de una dieta adecuada en vitaminas antioxidantes podría mejorar el pronóstico de los pacientes graves, ya que existe asociación entre el EO y la gravedad del paciente.

 

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Status de vitamina B₁₂ y ácido fólico en el paciente crítico y su relación con el riesgo de hiperhomocisteinemia

Abilés J, Pérez de la Cruz A, Planells del Pozo E, Cobos Salcedo MA, Castaño Pérez J, Rodríguez Elvira M,
Moreno-Torres Herrera R^*

Hospital U Virgen de las Nieves. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Granada.

Objetivo: La hiperhomocisteinemia (HH) origina disfunción endotelial en la microcirculación con isquemia tisular y daño orgánico.
El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto del status de vitaminas B₁₂ y ácido fólico sobre la HH en el paciente crítico.
Material y métodos: Se realizó seguimiento durante una semana de 20 pacientes consecutivos ingresados en UCI que precisaron de nutrición artificial. Se calculó el aporte medio diario de vitamina B₁₂ y ácido fólico, considerándose adecuado si el paciente recibía el 70% del aporte aconsejado. Se valoraron los niveles plasmáticos de Homocisteína, vitaminas B₁₂ y ácido fólico, analizados mediante técnicas estandarizadas. Al final del periodo se consideró HH un valor mayor de 12 mmol/L. Se registró el género, edad, SOFA y dímero D, entre otras variables.
Resultados: Edad 63 ± 17 años, hombres 60%. Se encontró HH en el 55% de los pacientes. Recibieron una dieta adecuada en vitamina B₁₂ y ácido fólico el 45% y 55%, respectivamente. Los valores plasmáticos de B₁₂ y ácido fólico estaban dentro del rango de normalidad (1.133 ± 106 pg/mL y 10 ± 4,7 ng/mL, respectivamente). No hubo correlación entre los niveles de ingestas y los valores de plasmáticos de ambas vitaminas.
Al final del seguimiento el SOFA fue de 9 ± 4 y el dímero D fue de 3 ± 2 mg/dL. Se halló relación significativa entre los niveles séricos de homocisteína y el dímero D (r = 0,6; p = 0,001). Hubo una reducción del riesgo de HH tras aporte adecuado de vitaminas B₁₂ y ácido fólico del 90% y 83% [OR 0,1; IC 95% (0,01-0,8) y OR 0,17; I C 95% (0,02-1,2)] respectivamente.
Conclusiones: El status de las vitaminas B₁₂ y ácido fólico muestra deficiencias en cuanto a ingestas, sin hallar correlación con los valores plasmáticos correspondientes. El aporte adecuado de vitamina B₁₂ y ácido fólico reduce el riesgo de HH y, por tanto, de disfunción endotelial e isquemia tisular en el paciente crítico.