ÁREA TEMÁTICA: PACIENTE CRÍTICO

 

Valoración del volumen de residuo gástrico durante la nutrición enteral en pacientes críticos. Estudio REGANE. Resultados preliminares

Montejo JC¹, Ordoñez J², Bordejé L³, Mesejo A⁴, Acosta J⁵, Heras A⁶, Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC.

¹Hospital 12 de Octubre. Medicina Intensiva. Madrid.
²Hospital Marques de Valdecilla. Medicina Intensiva. Santander.
³Hospital Germans Trias i Pujol. Medicina Intensiva. Badalona.
⁴Hospital Clinico. Medicina Intensiva. Valencia.
⁵Hospital General. Medicina Intensiva. Alicante.
⁶Hospital de Castellón. Medicina Intensiva. Castellón.

jmontejo.hdoc@salud.madrid.org; jmontejo@telefonica.net

Objetivos: La intolerancia gástrica a la dieta es la principal complicación de la nutrición enteral (NE) en pacientes críticos. El presente estudio tiene como objetivo principal el de valorar las consecuencias del incremento en el volumen tolerado de residuo gástrico durante la NE en pacientes críticos, con el fin de poder aumentar el aporte de dieta a los pacientes, pero sin incrementar las complicaciones asociadas.
Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico realizado en 28 UCIs españolas. Se incluyeron pacientes adultos ingresados en UCI y candidatos a ser tratados con NE por sonda nasogástrica durante un periodo mínimo estimado de 5 dias. La NE fue aplicada con el mismo protocolo, previamente establecido, con la única diferencia de que en el grupo control se admitía un límite de 200 ml para el volumen residual gástrico (VRG) y en el grupo estudio el VRG admitido fue de 500 ml. La asignación de grupo se realizó con sistema de aleatorización centralizado. La frecuencia de complicaciones gastrointestinales y el volumen de dieta aportado fueron las variables primarias. El análisis estadístico se realizó en el Servicio de Estadística de la Universidad Autónoma de Barcelona. Se muestran los resultados preliminares del análisis "por intención de tratar".
Resultados: Fueron incluidos 329 pacientes (control: 169, estudio: 160). Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a edad, género, grupo diagnóstico al ingreso (patología médica 82,7% vs 84,1%), APACHE II (18,8 ± 7,5 vs 19,4 ± 7,4), SOFA (7,3 ± 3,5 vs 6,7 ± 3,2), tiempo de inicio de la NE (2,5 ± 3,4 vs 2,1 ± 3,3 días) y duración de la NE (11,7 ± 8,5 vs 12,1 ± 8,5 dias). La frecuencia de complicaciones gastrointestinales fue superior para el grupo control (63,6% vs 47,8%, p = 0,004), con diferencia en la frecuencia de aumento del residuo gástrico (42,4% vs 26,6%, p = 0,002). No hubo diferencia en otras complicaciones gastrointestinales (distensión abdominal: 10,9% vs 10,1%, diarrea: 20,0% vs 20,4%, vómitos: 14,5% vs 10,8%, regurgitación: 7,3% vs 5,1%). No hubo episodios de broncoaspiración. No se apreciaron diferencias en el volumen de dieta aportado a los pacientes.
Conclusiones:
1. El límite de 500 ml para la definición de intolerancia gástrica no se asocia con mayor incidencia de complicaciones respecto al límite habitual de 200 ml. 2. El incremento en el límite del VRG no se asocia con mayor aporte de dieta. 3. El valor de 500 ml puede ser empleado como marcador de intolerancia gástrica a la dieta durante la NE de pacientes críticos.

 

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Uso de fórmulas de nutrición parenteral listas para su uso y enriquecidas en ácido oléico en adultos hospitalizados

Hernández Romo G¹, Puiggròs Llop C¹, Chicharro Serrano L¹, Redecillas Ferreiro S¹, Sabín Urquía P², Chacón Castro P³, Pérez A⁴, Planas Vilà M¹

¹Hospital Universitario Vall d'Hebrón, Unidad de Soporte Nutricional, Barcelona.
²Hospital Universitario Vall d'Hebrón , Servicio de Farmacia, Barcelona.
³Hospital Universitario Vall d'Hebrón, Servicio de Bioquímica, Barcelona.
⁴Hospital Universitario Vall d'Hebrón .Unidad de Cuidados Intensivos, Barcelona.

cpuiggros@vhebron.net

Objetivos: Evaluar seguridad y eficacia del uso de fórmulas de Nutrición Parenteral (NP) listas para su uso y enriquecidas enácido oleico (LPU-O) en pacientes adultos hospitalizados.
Material y métodos: Estudio longitudinal prospectivo y observacional de 6 meses duración.
Inclusión: pacientes adultos que requerían NP y para los que se disponía de una fórmula LPU-O que se adaptaba a sus necesidades nutricionales.
Exclusión: necesidades energéticas y/o proteicas > o < en un 10% a las fórmulas disponibles y pacientes con fracaso renal o hepático en el momento del inicio de la NP. Criterios de seguridad: aportes calóricos en el rango de las necesidades; ausencia de incremento glucemia y triglicéridos (> 1,5 valores basales) y ausencia de alteraciones de pruebas de función hepática (> 1,5 veces los valores basales en 2 de las siguientes variables: bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina). Criterios de eficacia: mantenimiento o incremento de los valores de albúmina, prealbúmina, índice de Masa Corporal (IMC) eíndice de Riesgo Nutricional (IRN). Análisis de datos demográficos, diagnóstico, motivo de NP, días de NP, necesidad de cambio de la fórmula de NP y su motivo.
Resultados: Analizados 83 pacientes (59% varones, 41% hembras). Edad 59,4 ± 16,0 años (rango 19-83). Principales diagnósticos, enfermedades digestivas: 37,3% y neoplasias: 28,9%. Predominantes motivos de NP, reposo intestinal: 56,6% e íleo quirúrgico: 7,2%. Duración NP: 14,1 ± 11,7 días (rango 4-85). Seguridad: los % de cumpliemiento calórico fueron de 98,6 ± 15,2 (inicio NP) y (94,6 ± 19,7 (fin de NP). Durante el estudio no hubo aumentos significativos en los valores de glucemia ni de triglicéridos y no se alteraron las pruebas de función hepática (sólo se evidenció un aumento significativo en fosfatasa alcalina, de 125,2 ± 97,4 a 189,6 ± 217,0 mg/dl, p = 0,016). Eficacia: observamos un incremento significativo en prealbúmina (de 11,0 ± 7,0 a 18,3 ± 11,9 mg/dl). Si bien el IMC disminuyó, de 25,1 ± 5,1 a 22,5 ± 9,2, 0 = 0,001, no hubo cambios en el IRN (probablemente reflejo de cambios en masa grasa).
En 47 pacientes (56%) se cambió la fórmula de NP. De éstos, 16 (19%) por necesidad de incremento de requerimientos y 22 (26,5%) por disminución de los requerimientos. Sólo en 12 casos (14,4%) no se pudieron seguir usando fórmulas LPU-O, en 6 (7,2%) por hipertrigliceridemia y en 6 (7,2%) por desarrollo de fracaso renal.
Conclusiones: Las fórmulas de NP, LPU-O son seguras y eficaces en pacientes que precisan NP, si bien es obligada la monitorización del paciente ya que, en ocasiones, la evolución del curso clínico puede obligar a su sustitución por fórmulas diseñadas específicamente para el paciente.

 

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La glutamina como compuesto modulador de la respuesta inflamatoria en pacientes críticos con nutrición parenteral: efecto sobre la expresión de los receptores Toll-Like

Marsé Milla P¹, Regueiro Comesaña V², Rodríguez Salgado A¹, Pérez Bárcena J¹, Raurich Puigdevall JM¹, Ibáñez Juvé J¹, Bengoechea Alonso JA²

¹1Hospital Son Dureta, Servicio de Medicina Intensiva, Palma de Mallorca.
2Fundación Caubet-CIMERA. Unidad de Investigación Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.

pmarse@telefonica.net

Introducción y objetivos: La glutamina (Gl) puede convertirse en un aminoácido esencial en situaciones de estrés metabólico. Diversos estudios sugieren que al suplementarlo desciende la incidencia de complicaciones infecciosas. Sin embargo los mecanismos por los que la Gl mejora la función inmunológica no están claros.
El objetivo principal de este estudio es caracterizar la expresión de los receptores Toll Like (TLR) en pacientes críticos tratados mediante nutrición parenteral (NPT) suplementada con Gl.
Los TLR comprenden una familia de receptores transmembrana cuya activación inicia la respuesta inflamatoria y el desarrollo de la inmunidad adaptativa antígeno específica.
Concretamente se evaluará el patrón de expresión de los TLR2 y TLR4.
Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo entre 2 grupos: pacientes con NPT + Gl y pacientes con NPT sin Gl. El grupo control recibirá NPT isocalórica e isonitrogenada. El estudio fue aprobado por el CEIC de las Illes Balears y en todos los casos se solicitó el consentimiento informado.
Las muestras de sangre periférica para estudiar los TLR se extraerán antes de empezar el tratamiento, al final del tratamiento (5º día) y a los 14 días de haber iniciado el mismo.
Para estudiar la expresión de los TLR se utilizará la técnica de la citometría de flujo.
Resultados: 30 pacientes (22 varones, 8 mujeres, edad media 48 ± 17 años; SAPSII 33,8 ± 11,2; APACHE II 16,7 ± 6,1; APACHE III 41,3 ± 9,8). Seis pacientes quirúrgicos, 16 traumáticos y 8 médicos.
Al analizar la expresión de los TLR2 y TLR4 de forma global (figs. 1 y 2) y por subgrupos no se halló ninguna diferencia estadísticamente significativa.

Se detectó algún episodio de infección nosocomial en 11 casos dentro del grupo de pacientes que recibieron glutamina y en 13 del grupo ontrol (p = 0,51).

Conclusiones: La NPT suplementada con Gl, en pacientes críticos, no aumenta la expresión de TLR2 ni TLR4 en monocitos de sangre periférica.
Trabajo financiado mediante beca Frasenius-Kabi SENPE 2005.

 

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Fórmula predictiva para el cálculo del gastro energético (GER) en pacientes críticos con ventilación mecánica

Raurich JM, Marsé P, Pérez Bárcena J, Ibáñez J, Homar X, Riera M

Hospital Son Dureta, Servicio de Medicina Intensiva, Palma de Mallorca.

pmarse@telefonica.net; jmraurich@hsd.es

Introducción y objetivos: El soporte nutricional en el enfermo crítico debe ser lo más ajustado a sus necesidades. La medición del GER por calorimetría indirecta (CI) es el "patrón oro", aunque las dificultades de la propia técnica condicionan su uso. El objetivo ha sido a partir de la medición del GER por CI en pacientes críticos con ventilación mecánica, desarrollar una fórmula simple para el cálculo del GER, basada en parámetros antropométricos, validarla y compararla con otras fórmulas predictivas (FP).
Material y métodos: En 337 pacientes críticos se determinó el GER por CI en las primeras 48 horas de ingreso. Tras excluir pacientes febriles/hipotérmicos y con IMC < 18,5 kg/m² y > 40 kg/m², se consideraron 268 enfermos, adjudicados de manera aleatoria a dos grupos de 134 pacientes de características antropométricas similares. Un grupo (grupo A) se usó para la elaboración de la fórmula y otro (grupo B) para la validación y comparación con otras FP. Se consideraron como niveles de acierto, diferencias iguales o inferiores al 15 y 20% entre el GER medido y el calculado por distintas FP.
Resultados: El grupo A tenía una edad media de 48 ± 20 años, un IMC de 26 ± 5 kg/m2 y un GER de 1.870 ± 355 kcal/día.
La fórmula resultante fue:
GER/kg = 30 - (3 x Edad) - (3 x BMI)
Edad: < 50 años = 0 y > 50 años = 1.
BMI: 18,5-24,9 = 0, 25-29,9 = 1 y 30-39,9 = 2.
El grupo B tenía una edad media de 51 ± 19 años, un ICM de 25 ± 4 kcal/m2 y el GER de 1.835 ± 332 kcal/día. En este grupo de validación, los porcentajes de acierto de la nueva fórmula descrita y de otras FP se presentan en la Tabla.

Conclusiones: Se valida una fórmula fácil, que contempla factores de edad y sobrepeso/obesidad (ICM), para el cálculo del gasto energético de pacientes críticos en ventilación mecánica.

 

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Eficacia, complicaciones gastrointestinales y complicaciones infecciosas de la nutrición enteral precoz gástrica vs yeyunal en pacientes críticos. Comunicaicón preliminar

Moreno E, Juan M, Mesejo A, Serrano A, Jordá A, Pérez E, Martín S, Cháfer N

Hospital Clínico Universitario, Servicio de Medicina Intensiva, Valencia.

emclari@ono.com

Introducción: Un 40% de los pacientes críticos están malnutridos, lo que se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad. La NE precoz mediante SNY podría aumentar el aporte de nutrientes y disminuir las complicaciones GI e infecciosas en comparación con SNG en pacientes críticos con ventilación mecánica.
Objetivos: 1) Valorar si la NE precoz yeyunal consigue aportar mayor porcentaje de los requerimientos nutricionales calculados que la gástrica. 2) Valorar si la NE precoz yeyunal mejora la tolerancia y disminuye las complicaciones GI e infecciosas respecto a la gástrica.
Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado, paralelo, de muestras independientes, simple ciego, en pacientes de medicina intensiva. Se estimó un mínimo de 70 pacientes por grupo para detectar con un poder del 90% una reducción del 20% en la neumonía nosocomial. En el grupo estudio (A) se administró la NE mediante SNY de doble luz, ubicada en yeyuno mediante técnica fluoroscópica. En el grupo control (B) se administró con SNG de 10 Fr colocada con método ciego y comprobada radiológicamente. Criterios de inclusión: edad >= 18 años; indicación prevista de NE >= 5 días; necesidad de ventilación mecánica prevista >= 3 días. Criterios de exclusión: contraindicación para NE o sondaje yeyunal; fracaso renal agudo (Cr > = 2,5); hepatopatía (Bb > = 2,5); RCP sin recuperación de conciencia en 24 hr; obesidad con IMC >= 35. Tras la inclusión del aciente se efectuó asignación aleatoria a uno de los dos grupos. En ambos la dieta fue hiperproteica convencional exenta de ármaconutrientes y fibra; se administró metoclopramida (10 mg/EV/8 hr) y cama incorporada 45º. El cálculo de las necesidades nutricionales se efectuó mediante la ecuación de HB x 1,3. El primer día se administró el 50% de lo calculado y a partir del segundo el 100%. Diariamente se valoró: volumen de nutrición administrado; complicaciones de la sonda; complicaciones GI; aparición de infecciones y variables analíticas.
Resultados: Se analizan los primeros 18 casos incluidos por lo que se trata de una comunicación preliminar. El 72% fueron varones. La media de edad fue de 52 ± 14 años. El APACHE II al ingreso fue de 17,2 ± 6,6 en el grupo A y de 17,5 ± 8,2 en el grupo B. La mortalidad fue del 39% (18% en pacientes con APACHE < = 20; 71% en APACHE > 20). La duración media de la NE fue de 13,1 ± 6,6. (tabla)
Sin que existan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos por el momento en ninguno de los campos analizados.
Conclusiones: 1) No se aprecian, por el momento, diferencias en el volumen de nutrición administrado con SNG vs SNY cuando se aplican estrategias de ayuda y optimización como procinéticos, cabecera de la cama elevada, NE precoz y valoración del residuo gástrico. 2) Existe mayor número de complicaciones atribuibles a la sonda en el grupo de SNY, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. 3) Por el momento se carece de datos para asegurar si existe o no diferencia en el número de complicaciones GI e infecciosas con el uso SNG vs SNY.

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Efecto de la administración parenteral de glutamina sobre la actividad fagocítica de monocitos en pacientes críticos. Resultados preliminares

Marsé Milla P¹, Regueiro Comesaña V², Rodríguez Salgado A¹, Pérez Bárcena J¹, Raurich Puigdevall JM¹, Ibáñez Juvé J¹, Bengoechea Alonso JA²

¹H. U. Son Dureta, Servicio de Medicina Intensiva.
²Fundación Caubet-CIMERA. Unidad de Investigación H.U. Son Dureta, Palma de Mallorca.

pmarse@telefonica.net

Introducción y objetivos: La glutamina (Gl) es un aminoácido esencial en situaciones de estrés metabólico. Se sugiere que al suplementarlo desciende la incidencia de complicaciones infecciosas. Los mecanismos por los que la Gl mejora la función inmunológica no están definidos.
Estudios in vitro han demostrado que la Gl estimula la producción de radicales libres por monocitos lo que incrementaría su habilidad para eliminar microorganismos mediante fagocitosis. El objetivo de este estudio es comprobar si el tratamiento con nutrición parenteral (NPT) suplementada con Gl, usada en pacientes críticos, puede mejorar la función inmunológica por un aumento de la capacidad fagocítica de los monocitos.
Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo entre 2 grupos de pacientes críticos con NPT + Gl y con NPT sin Gl. El grupo control recibe NPT isocalórica e isonitrogenada. Estudio aprobado por el CEIC de las Illes Balears; en todos los casos se solicitó consentimiento informado. Las muestras de sangre periférica para estudiar TLR se extraerán antes de empezar el tratamiento, al final (5º día) y a los 14 días de haberse iniciado. Para estudiar la fagocitosis se ha utilizado E Coli marcado con GFP. Se han utilizado monocitos purificados mediante selección negativa a partir de sangre periférica y posteriormente infectados con E Coli con una multiplicidad de infección de 10 bacterias por monocito. Se ha empleado técnica de citometría de flujo para analizar la fagocitosis.
Resultados preliminares de los primeros 11 pacientes (7 varones, 4 mujeres, edad media 45 años), 5 recibieron NPT suplementada con glutamina y 6 eran grupo control. Aunque con características basales similares, el grupo de glutamina tenía mayor gravedad medida por APACHE II, III y SOFA. Sin diferencias significativas entre ambos grupos respecto a fagocitosis (fig.) y aparición de complicaciones infecciosas.

Conclusión: No hemos detectado hasta el momento un aumento de fagocitosis al suplementar la NPT con glutamina, respecto a un grupo control. Dado lo reducido del grupo de estudio y las diferencias en los índices de gravedad creemos necesario seguir el estudio intentando una muestra más homogénea.
Financiado con beca FRESENIUS-KABI-SENPE 2006.

 

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Monitorización del status de calcio en pacientes críticos

Abilés J¹, Pérez de la Cruz A¹, Moreno-Torres R¹, Rodríguez Elvira M², Sánchez C³, Aranda P³, Llopis J³, Planells E³

¹Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Granada.
²Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Unidad de Cuidados Intensivos, Granada.
³Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Departamento de Fisiología, Universidad de Granada

jimesolea@yahoo.es

Introducción y objetivos: Los trastornos que se producen durante el curso de la enfermedad crítica predisponen a numerosos desequilibrios hidroelectrolíticos, siendo muy comunes las alteraciones en la homeóstasis del calcio. Cuando los pacientes reciben nutrición artificial, se puede suplementar el aporte de calcio, aunque para ello se precisa una buena monitorización de su status. Hay que tener en cuenta que si se producen grandes cambios en la dieta, las concentraciones de calcio se modifican poco debido a la alteración adaptativa del sistema endocrino. El objetivo de nuestro estudio fue valorar el status de calcio en los pacientes críticos, determinando tanto las fracciones plasmáticas como intraeritrocitarias y comparar su relación con las ingestas de éste nutriente.
Material y métodos: Estudio observacional prospectivo durante siete días, de 20 pacientes consecutivos ingresados en UCI que recibieron nutrición artificial (61 años ± 13 años; 80% varones). Se registró diariamente la ingesta de calcio y su adecuación a las Dietary Reference Intakes (DRIs). Tanto al ingreso como al séptimo día se determinaron valores plasmáticos de calcio y su corrección por albúmina, mediante técnicas estandarizadas; y, concentración intracelular de calcio, mediante espectrofotometría de absorción atómica. Análisis estadístico de los datos mediante test de Wilcoxon y coeficiente de Spearman. Se aceptó un error α < 0,05 (SPSS 12.0).
Resultados: Los valores medios de calcio plasmático, corregido e intracelular y las ingestas se detallan en la tabla 1.
Aunque las concentraciones medias de calcio plasmático son normales, se detecta un 58% de pacientes con hipocalcemia, y según el calcio intraeritrocitario, el 85% de los mismos presentan déficit. Con respecto a las ingestas, el valor medio representa 1/3 de las DRI, valor que solo se correlaciona significativamente con la concentración de calcio intracelular (P < 0,05) (fig. 1).

Conclusiones: Los valores plasmáticos de calcio no reflejan posible déficit durante la estancia en UCI. Sería recomendable valorar sus concentraciones intraeritrocitarias para monitorizar adecuadamente el status de calcio en éstos pacientes.