CASO CLÍNICO

 

Fístula linfática cervical: manejo conservador

Neck chylous fistula: conservative treatment

 

 

M^a J. López Otero¹, M^a T. Fernández López², E. Outeiriño Blanco², P. Álvarez Vázquez², I. Pinal Osorio¹, D. Iglesias Diz³

¹Servicio de Farmacia Hospitalaria.
²Servicio de Endocrinología y Nutrición.
³Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Ourensano. Ourense. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La fístula quilosa, por daño del conducto torácico, aparece en el 1-2,5% de los pacientes sometidos a disección cervical. Las complicaciones asociadas incluyen desnutrición, compromiso inmune, formación de fístulas y necrosis cutánea con exposición carotídea, e incluso ruptura. De la literatura actual no se puede deducir ningún algoritmo de tratamiento definitivo, pero parece existir un consenso en realizar un manejo conservador de la mayoría de los casos. El manejo médico se basa en la teoría de que si se disminuye el flujo de quilo se permitirá el cierre espontáneo de la fístula, e incluye: drenaje conectado a vacío, reposo, vendaje compresivo (en discusión), intervención nutricional y uso de análogos de somatostatina. El manejo nutricional implica el uso de dietas bajas en grasa suplementadas con Triglicéridos de Cadena Media (MCT), Nutrición Enteral con TCM o Nutrición Parenteral total (NPT).

Palabras clave: Fístula linfática. Cirugía cervical. Triglicéridos de Cadena Media (TCM). Análogos de somatostatina.

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ABSTRACT

Injury to the thoracic duct, leading to chyle leak, occurs in 1-2,5% of patients who undergo neck dissection. Associated complications include malnutrition, immune compromise, fistula formation and carotid blowout. No definitive treatment algorithm can be deduced from the current literature, but on last reviews, there is an agreement on the conservative management. Medical management is based on that decreasing chyle flow will allow for spontaneous closure of the chyle leak. Conservative treatment includes: closed vacuum drainage, bed-rest, nutrition modification and synthetic somatostatin analog. Nutrition modification involves a low-fat diet supplemented with medium-chain triglycerides (MCT), enteral nutrition with high percentage of MCT or parenteral nutrition.

Key words: Chylous fistula. Neck dissection. Mediumchain triglycerides. Somatostatin analog.

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Abreviaturas

Nutrición Enteral: NE
Nutrición Parenteral total: NPT
Triglicéridos de cadena larga: LCT
Triglicéridos de cadena media: MCT
Tomografía axial computerizada: TC

 

Introducción

Describimos el caso de una paciente con fístula linfática cervical tras linfadenectomía bilateral por recidiva ganglionar de cáncer papilar de tiroides, que se resolvió con medidas conservadoras; y hacemos una revisión de la literatura sobre este tema.

 

Caso clínico

Paciente mujer de 32 años a la que se realiza en octubre de 2006 tiroidectomía total y linfadenectomía yugular derecha por carcinoma papilar de tiroides en lóbulo tiroideo derecho, con posterior dosis ablativa de I¹³¹. A finales de 2009 se objetiva afectación tumoral adenopática derecha sin avidez por yodo (rastreo corporal total tras dosis terapéutica de I¹³¹ negativo), por lo que se practica una linfadenectomía funcional bilateral con exéresis del nivel VI. Durante la intervención se identifican ramas del conducto torácico, que se ligan con PROLENE^® y se sellan con TISSUCOL^®. El estudio anatomopatológico confirma afectación metastásica de ganglios de los niveles II, III y IV derechos y del nivel VI.

En el 5^o día postoperatorio la paciente presenta tumefacción del tercio externo izquierdo de la herida quirúrgica, objetivándose en tomografía axial computerizada (TC) de cuello la presencia de una colección hipodensa mal delimitada que rodea las estructuras vasculares de la región supraclavicular izquierda (fig. 1). Ante la sospecha de fístula linfática se coloca drenaje aspirativo de baja presión. Se confirma el diagnóstico por la salida de líquido de aspecto lechoso con una concentración de triglicéridos de 840 mg/dl. El débito del drenaje en las primeras 24 horas fue de 240 ml. En ese momento se hace interconsulta a la Unidad de Nutrición.

 

Realizamos una valoración nutricional completa de la paciente, con anamnesis, exploración física y determinaciones analíticas. La paciente estaba normonutrida y no presentaba complicaciones metabólicas asociadas a la fístula. Se prescribió una dieta baja en triglicérido de cadena larga (LCT) suplementada con 40 ml/día de triglicéridos de cadena media (MCT). Inicialmente el drenaje se mantuvo en 100-200 ml/día, con aspecto serohemático en lugar de lechoso; pero posteriormente el débito aumenta a 500-600 ml/día, tornándose de nuevo lechoso. Ante esto, de acuerdo con los cirujanos responsables de la paciente, se decide suspender la dieta oral, iniciar soporte nutricional artificial con nutrición parenteral total (NPT) e instaurar tratamiento con somatostatina. Tras 16 días con NPT el drenaje tiene un débito serohemático mínimo, por lo que se procede a reintroducir la dieta oral (pobre en LCT), suspender la NPT y retirar el drenaje; todo ello sin complicaciones. Actualmente la paciente está asintomática y con dieta libre.

 

Discusión

El conducto torácico representa la ruta final común de la mayor parte del flujo linfático, permitiendo su regreso al torrente sanguíneo. Habitualmente (75-92%) termina en el lado izquierdo del cuello, donde desemboca en la circulación venosa, por lo general en la unión de la vena yugular interna con la subclavia izquierda. Por ello, la fístula linfática cervical es más frecuente después de disecciones afectando nódulos del nivel IV izquierdo, aunque un 25% aparece en el lado derecho, y ocasionalmente puede ser bilateral. Su incidencia es del 1-2,5%.

El 50-90% del flujo linfático deriva de intestino e hígado y contiene la grasa absorbida en forma de quilomicrones. Puede variar de 1 ml/min en ayunas a 200 ml/min después de una comida grasa. También se ve modificado por otros factores, como movimientos del tórax o extremidades superiores, peristalsis intestinal, tos... El quilo es un fluido estéril, de aspecto lechoso y pH alcalino. Es rico en grasas, proteínas y linfocitos, fundamentalmente células T (tabla I). Una fístula no controlada, dependiendo del débito y de su duración, puede provocar compromiso del equilibrio hidroelectrolítico (hipovolemia, hiponatremia y acidosis metabólica), nutricional (hipoproteinemia, depleción de vitaminas liposolubles) e inmunológico (linfopenia). También puede originar necrosis cutánea, con exposición carotídea, e incluso ruptura¹.

 

El 95% de la grasa dietética está compuesta por LCT que al ser absorbidos pasan a la linfa. Los MCT son hidrosolubles y se caracterizan por no precisar emulsificación por las sales biliares, presentar una hidrólisis más completa que los LCT por la lipasa pancreática, o incluso absorberse en forma de triacilgliceroles en ausencia de lipasa; no incorporarse al sistema linfático, sino directamente al sistema venoso portal como ácidos grasos unidos a albúmina, y no requerir la acción de la lipoproteinlipasa en su oxidación, ni de la carnitina para atravesar la membrana mitocondrial. Todas estas características los hacen especialmente útiles en el tratamiento de trastornos en que deben restringirse los LCT. La eficacia de los MCT en el manejo de fístulas quilosas se describió por primera vez en el tratamiento del quilotórax y quiluria. Están contraindicados en pacientes en riesgo de cetoacidosis o con cirrosis hepática.

El manejo conservador de la fístula quilosa constituye la primera línea de tratamiento. Se basa en la aplicación de medidas orientadas a disminuir el flujo de quilo, permitiendo así su cierre espontáneo². Estas medidas incluyen: drenaje conectado a vacío, reposo, vendaje compresivo (en discusión), intervención nutricional y uso de fármacos.

La intervención nutricional tiene como objetivos disminuir la producción de quilo, reponer las pérdidas de fluidos y electrolitos y mantener/repleccionar el estado nutricional. Conduce al cierre del 80% de las fístulas, e implica el uso de dietas pobres en LCT suplementadas con MCT, nutrición enteral (NE) enriquecida en MCT o NPT.

Las dietas pobres en grasa suplementadas con MCT aportarán como máximo un 20% de la energía total en forma de lípidos. La principal fuente energética serán los carbohidratos y para aumentar el aporte proteico recurriremos a lácteos desnatados, clara de huevo, legumbres y cereales. Para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales administraremos 10 g de aceite de semillas. Usaremos los MCT añadidos a zumos, bebidas carbonatadas, purés, etc; como aliño, o incluso en la cocción de alimentos siempre que no se superen temperaturas de 160^o C. No suele observarse intolerancia con aportes de 50 g/día, que deben repartirse en varias tomas e introducirse progresivamente para evitar efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal)³.

La literatura no es clara respecto al manejo nutricional de la fístula quilosa, siendo una combinación de estudios observacionales, estudios retrospectivos y casos clínicos. Diversos estudios sugieren que la NPT promueve un cierre más rápido que la NE al disminuir la peristalsis y el flujo linfático. Gier et⁴ al publicaron una serie de 11 pacientes en los que plantearon un soporte nutricional por pasos (dieta con MCT, NE con MCT, NPT). Recibieron NPT 6 pacientes por falta de respuesta a las intervenciones previas, 2 de los cuales precisaron cirugía. Los autores, que consideraron demostrado un efecto beneficioso de la NPT sobre la producción de quilo, no realizaron una estratificación en función del débito de la fístula o presencia de comorbilidades. Lucente et al⁵ corroboraron la utilidad de los MCT en el tratamiento de las fístulas quilosas: 6 de 6 casos se resolvieron sin complicaciones usando NE basada en MCT en un plazo de 7 días. Todas ellas tenían un drenaje inferior a 500 ml/día.

En los últimos años se están publicando casos de fístulas quilosas cervicales tratadas con somatostatina, o sus análogos sintéticos, como el octreótido. Ambos se han usado en el tratamiento de fístulas intestinales y tienen diversas acciones biológicas. Inhiben la secreción de hormonas y péptidos, como hormona de crecimiento, péptido intestinal vasoactivo, gastrina, motilina, insulina, glucagón... También inhiben las secreciones gástrica, pancreática e intestinal, disminuyen el peristaltismo intestinal, el flujo de sangre esplácnico, la presión venosa portal y la absorción intestinal; acciones que podrían explicar su eficacia en estas situaciones. Las dosis habituales son 6 mg de somatostatina diarios en perfusión continua, o 100 mcg/8 horas subcutáneos de octreótide. En los casos publicados el tratamiento lleva a una marcada disminución en la producción de quilo en las primeras 24 horas, sin efectos secundarios. Esto permitiría, según los autores, reducir la morbilidad del paciente, la estancia hospitalaria y los costes⁶.

Si el manejo conservador no tiene éxito recurriremos a la cirugía, pero ¿cuándo?. Kassel et al⁷ recomendaron la cirugía en pacientes con un drenaje superior a 500 ml/día después de una semana de manejo médico, en caso de drenaje de bajo débito persistente o aparición de complicaciones. Spiro et al⁸, tras analizar su serie de 14 pacientes, propusieron como criterio quirúrgico un drenaje superior a 600 ml/día, por el elevado índice de fallos del tratamiento conservador. Nussenbaum et al⁹, tras analizar su propia serie de 15 pacientes y revisar la literatura previa, establecieron como indicación de cirugía precoz la existencia de un drenaje superior a 1000 ml/día sin respuesta rápida al tratamiento médico; que inicialmente instauraban en todos los pacientes (drenaje, vendaje opcional y dieta oral pobre en grasas suplementada en MCT, que si no era efectiva se substituía por NPT). No está claro cual es el manejo adecuado de aquellos pacientes con fístulas de bajo débito que persisten más de 10 días, y que se asocian con morbilidad elevada, complicaciones relacionadas con el tratamiento y estancia hospitalaria prolongada. En todo caso distintos autores coinciden en que el manejo conservador debe limitarse a un período máximo de 30 días⁴. Por otra parte, Scorza et al proponen como alternativa eficaz y minimamente invasiva a la cirugía abierta de las fístulas quilosas que no responden a tratamiento conservador la canulación y embolización del conducto torácico guiada por linfoangiografía percutánea¹⁰. En una revisión reciente sobre el tema, los autores reseñan una tasa de éxito del procedimiento del 50%.

Podemos decir, como conclusión, que a partir de la literatura actual no se puede establecer un algoritmo de tratamiento definitivo de la fístula linfática cervical; ni en lo que respecta al tratamiento conservador, ni a las indicaciones quirúrgicas. Cada estrategia está influenciada por las preferencias y experiencia personal de los autores. Al revisar la literatura se echan en falta estudios randomizados prospectivos comparando distintas estrategias terapéuticas.

 

Referencias

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5. Lucente FE, Diktaban T, Lawson W, Biller Hf. Chyle fistula management. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 575-578.        [ Links ]

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8. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW. The management of chyle fistula. Laryngoscope 1990; 100: 771-774.        [ Links ]

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10. Scorza LB, Goldstein BJ, Mahraj RP. Modern management of chylous leak following head and neck surgery: a discussion of percutaneous lymphangiography-guided cannulation and embolization of the thoracic duct. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41: 1231-1240.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
M^a José López Otero
Complexo Hospitalario de Ourense
Ramon Puga 52
32005 Ourense, España
E-mail: checheotero@gmail.com

Recibido: 5-IV-2010.
1^a Revisión: 5-V-2010.
Aceptado: 9-V-2010.