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Nutrición Hospitalaria

On-line version ISSN 1699-5198Print version ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.28 n.6 Madrid Nov./Dec. 2013

https://dx.doi.org/10.3305/nh.2013.28.6.6959 

REVISIÓN

 

Urgencias metabólicas en pacientes críticos con cáncer

Metabolic emergencies in critically ill cancer patients

 

 

Silvio A. Ñamendys-Silva1,2, Marisol Hemández-Garay3, Francisco J. García-Guillén1, Paulina Correa-García1, Ángel Herrera Gómez4 y Abelardo Meneses-García5

1Departamento de Terapia Intensiva. Instituto Nacional de Cancerología. México.
2Departamento de Terapia Intensiva. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubirán. México.
3Departamento de Anestesiología. Hospital ABC. México.
4Director General Adjunto Médico. Instituto Nacional de Cancerología. México.
5Director General, Instituto Nacional de Cancerología. México.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Las alteraciones metabólicas graves que ocurren con frecuencia en pacientes oncológicos críticamente enfermos incluyen: hipercalcemia, hipocalcemia, hiponatremia, síndrome de lisis tumoral, alteraciones metabólicas asociadas a insuficiencia renal y acidosis láctica. Los enfermos oncológicos con urgencias metabólicas deben ser tratados en un departamento de oncología médica o en una unidad de cuidados intensivos. La mayor parte de las urgencias metabólicas se pueden tratar de forma adecuada cuando son identificadas de forma temprana. El clínico debe considerar, que el pronóstico de los pacientes oncológicos críticamente enfermos depende de su enfermedad primaria, las comorbilidades y las fallas orgánicas.

Palabras clave: Urgencias metabólicas. Cáncer. Cuidados intensivos. Cuidados críticos.


ABSTRACT

Severe metabolic alterations frequently occur in critically ill cancer patients; hypercalcemia, hypocalcemia, hyponatremia, tumor lysis syndrome, metabolic complications of renal failure and lactic acidosis. Cancer patients with metabolic emergencies should be treated in a medical oncology department or an intensive care unit. Most metabolic emergencies can be treated properly when they are identified early. The clinician should consider that the prognosis of critically ill cancer patients depends on their primary disease, comorbidities and organ failure.

Key words: Metabolic emergencies. Cancer. Intensive care. Critical care.


 

Introducción

Las alteraciones metabólicas que ponen en peligro la vida de pacientes oncológicos incluyen: hipercalcemia, hipocalcemia, hiponatremia, síndrome de lisis tumoral, alteraciones metabólicas asociadas a insuficiencia renal y acidosis láctica. Las urgencias metabólicas pueden ocurrir en cualquier enfermedad oncológica y tienen la capacidad de causar disfunción de órganos vitales. Los enfermos oncológicos con urgencias metabólicas deben ser tratados en un departamento de oncología médica o en una unidad de cuidados intensivos. La encefalopatía se ha descrito como la principal manifestación clínica de los trastornos metabólicos y puede variar desde el estado confusional hasta el coma. La exploración neurológica pocas veces evidencia datos clínicos de focalización. La presentación clínica de la encefalopatía metabólica es, por tanto, muy inespecífica. Sin embargo, signos asociados, tales como disnea, cianosis, ictericia, incremento o disminución de la frecuencia respiratoria, debilidad muscular, disminución de los reflejos osteotendinosos, trastornos del ritmo cardíaco (relacionado con hipocalemia, hipercalcemia o hipomagnesemia) pueden ser elementos claves para identificar el origen del trastorno metabólico. El diagnóstico definitivo se establece a través de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. Los principales mecanismos fisiopatológicos de urgencias metabólicas en pacientes oncológicos críticamente enfermo son los siguientes:

1. Disfunción de órganos vitales, como pulmón, hígado, riñón y el tracto urinario relacionada con metástasis. Estas complicaciones son comunes en estadios avanzados de las diferentes enfermedades neoplásicas.

2. Disfunción de órganos vitales relacionados con el tratamiento antineoplásico, principalmente quimioterapia intensiva.

3. Fenómenos paraneoplásicos debidos a la producción de sustancias biológicamente activas por las células tumorales.

 

Hipercalcemia

Definición, incidencia

Hipercalcemia se define como una concentración plasmática de calcio de más de 10,4 mg/dL. Es la urgencia metabólica más frecuente en pacientes con cáncer con una incidencia de 15-20 por cada 100.000 habitantes1. A pesar de su frecuencia a menudo no se diagnóstica por falta de sospecha clínica, dado que los síntomas pueden ser relacionados con otras causas, en el contexto de la enfermedad, impidiendo un adecuado tratamiento que podría conllevar una mejoría clínica y de la calidad de vida2-4. La frecuencia con que algunos tumores presentan hipercalcemia son: pulmón (27,3%); mama (25,7%); mieloma (7,3%); cabeza y cuello (6,9%); primario desconocido (4,7%); linfoma y/o leucemia, renal y gastrointestinal (4%).

Fisiopatología

El metabolismo del calcio está regulado por la paratohormona (PTH)2-4 que aumenta la reabsorción tubular y ósea de calcio, la calcitonina que disminuye la reabsorción ósea y disminuye la reabsorción tubular induciendo hipercalciuria y los metabolitos activos de la vitamina D (calciferol) como el 1-25 (OH) 2-D (calcitriol o D3) que promueven la reabsorción tubular de calcio. La hipercalcemia se debe al aumento de la movilización de calcio de los huesos y disminución tubular renal la excreción de calcio.

Osteolisis local

Es responsable del 20-30% de las hipercalcemias en pacientes con cáncer. Se presenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de paratohormona; es frecuente en pacientes con metástasis óseas extensas y la hipercalcemia. Está mediada por la producción local de factores como citocinas [TGF-α y β (factor transformador de crecimiento), TNF-α (factor de necrosis tumoral), TNF-β, IL-1 (interleukina-1), IL-2 (interleukina-2) e IL-6] (mieloma múltiple), prosta-glandinas y proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP).

Hipercalcemia humoral

Responsable del 70-80% de las hipercalcemias, aunque tradicionalmente se relacionaba con la sobreproducción de paratohormona. El descubrimiento en 1987 de la PTHrP (proteína relacionada con la paratohormona), con efecto similar a la anterior, se ha visto que es la causante principal de este tipo de hipercalcemia (estimula la adenilato ciclasa ósea y renal aumentando la reabsorción osteoclástica, promueve la reabsorción renal de calcio y disminuye la absorción renal de fosfato). El aumento de la producción de calcitriol (un metabolito de la vitamina D3), como se observa en la mayoría de los casos de la enfermedad de Hodgkin y en algunos casos de linfomas no Hodgkin5. Se produce un aumento de la reabsorción ósea y una disminución del aclaramiento renal. Estos mecanismos son potenciados por la inmovilización,deshidratación, anorexia, náusea y vómito, que agravan la deshidratación y por tanto la hipercalcemia. Las terapias hormonales y las tiazidas pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia La hipercalcemia inducida por estos mecanismos por lo general responde a los corticosteroides2,6,7.

Cuadro clínico y estrategia diagnóstica

Los síntomas de la hipercalcemia son múltiples e inespecíficos8. Los síntomas clásicos incluyen: letargo, confusión, anorexia, náuseas, estreñimiento, poliuria y polidipsia. Estos síntomas correlacionan con el grado de la hipercalcemia y la rapidez de inicio9. La exploración física es poco útil para hacer el diagnóstico de la hipercalcemia. Con frecuencia el enfermo se encuentra hipovolémico debido a las pérdidas excesivas de líquidos y poca ingesta. Los pacientes con hipercalcemia sin diagnóstico previo de enfermedad oncológica, deben ser explorados cuidadosamente en búsqueda de signos de malignidad. La hipercalcemia se diagnóstica por la medición de calcio sérico ionizado. Si se mide el calcio sérico total, se debe de corregir para el nivel de albúmina sérica. El calcio corregido se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula: calcio corregido = calcio total + [0,8 x (4,0 - albúmina)]. Se deben de monitorizar los niveles de creatinina, electrolitos, y fosfatasa alcalina. Un bajo nivel de cloro sérico (<100 mEq/L) es sugestiva de hipercalcemia maligna (10). La medición de los niveles de PTHrP no es necesarios para el diagnóstico, pero puede ser útil para comprender el mecanismo de la hipercalcemia y la evaluación de pronóstico y respuesta a bisfosfonato11,12. Un estudio informó que los pacientes con niveles séricos de PTHrP superior a 12 pmol / L son menos sensibles a los bisfosfonatos y se asociaron con un mayor riesgo de hipercalcemia recurrente dentro de los 14 días13.

Tratamiento

Sin tratamiento, los síntomas de hipercalcemia ponen en peligro la vida del paciente por lo que se debe de realizar una intervención inmediata. La hipercalcemia grave es usualmente asociada con hipovolemia, y el primer paso en el tratamiento es la hidratación por vía intravenosa con solución salina normal. El paciente puede requerir grandes volúmenes de líquidos, se pueden administrar durante la primera hora de 500 a 1.000 ml de solución salina normal y posteriormente continuar a un ritmo menor, hasta lograr una adecuada reposición del volumen intravascular y diuresis adecuada. Se debe tener cuidado durante la reanimación con volumen en enfermos con historia de insuficiencia cardiaca congestiva. La hipercalcemia leve puede ser tratada sin hidratación intravenosa. Los diuréticos de asa se deben evitar hasta alcanzar adecuada repleción del espacio intravascular, dado que la hipovolemia, que se traduce en hipoperfusión renal, puede disminuir la excreción renal de calcio. Se debe de medir con frecuencia el calcio sérico, eliminar fuentes de calcio y descontinuar el uso de fármacos que pueden aumentar el nivel de calcio, como los diuréticos tiazídicos y vitamina D. Los bifosfonatos bloquean la reabsorción osteoclástica del hueso y han revolucionado el tratamiento de la hipercalcemia maligna14,15. Los bifosfonatos más utilizados para la hipercalcemia maligna son el pamidronato (60-90 mg IV durante 2-4 horas) y ácido zoledrónico (4 mg IV durante 15 minutos)16-18. El acido zoledrónico debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, y la dosis debe ajustarse de acuerdo al cálculo del aclaramiento de creatinina. Calcitonina subcutánea o intramuscular puede alcanzar rápidamente los niveles bajos de calcio a un grado modesto, pero el efecto es usualmente es de corta duración19,20. La administración nasal no es eficaz para el tratamiento de hipercalcemia21. Otros medicamentos incluyen: mitramicina y nitrato de galio, pero ambos se asocian con efectos adversos graves22-24. Estas drogas han caído en desuso desde la introducción de los bifosfonatos debido a su pobre perfil clínico (mayor toxicidad y baja eficacia). Los glucocorticoides son especialmente eficaces en los casos en que la hipercalcemia es causada por niveles elevados de vitamina D (1,25 (OH) 2D), como algunos linfomas, principalmente enfermedad de Hodgkin, (Prednisona 60 mg por vía oral una vez al día, Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas)26,27. La diálisis puede ser apropiada para los pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca congestiva cuando no se pueden utilizar la hidratación agresiva y los bisfosfonatos28,29. Las fuentes orales de fosfato deben ser eliminadas, y se debe interrumpir el uso de medicamentos que aumentan los niveles séricos de calcio. Se debe de proporcionar una adecuada hidratación, y algunos pacientes pueden beneficiarse del uso intermitente de los bifosfonatos, especialmente aquellos con enfermedad ósea metastásica. El tratamiento de la enfermedad subyacente con la quimioterapia y la radioterapia pueden controlar con éxito la hipercalcemia.

 

Hipocalcemia

Definición, incidencia

Se define hipocalcemia con un nivel de calcio sérico < 8,5 mg/dL. La hipocalcemia sintomática es una complicación frecuente posterior a cirugía de tiroides con la resección accidental de la paratiroides y recientemente también ha sido descrito debido al uso de los bifosfonatos. Se observa en 39% de los pacientes tratados con acido zoledrónico y causa más complicaciones en pacientes con deficiencia de vitamina D preexistente. También puede ser una complicación de las metástasis osteoblásticas (cáncer de mama, cáncer de próstata) o síndrome de lisis tumoral30.

Fisiopatología

La regulación de calcio es esencial para la función normal de las células, transmisión neural, estabilidad de la membrana, estructura ósea, coagulación y señalización intracelular. Del calcio corporal total, 99% se encuentra en los huesos y 1% está presente en los liquidos extracelulares. Dado que el calcio sérico está controlado por la PTH, la cirugía de la tiroides con resección accidental de la paratiroides puede causar hipocalcemia. Otras causas de hipocalcemia en pacientes con cáncer son hipoalbuminemia, hipomagnesemia debido a tratamiento con cisplatino, hiperfosfatemia, fármacos como calcitonina y bifosfonatos, y deficiencia de vitamina D relacionado con disminución de la ingesta30.

Cuadro clínico y estrategia diagnóstica

Hipocalcemia aguda producir síncope, insuficiencia cardíaca congestiva y angina de pecho debido a sus múltiples efectos cardiovasculares. Otros síntomas son disnea debido a broncoespasmo y parestesias. El examen clínico puede revelar sequedad de la piel, psoriasis, cataratas, edema de papila, estridor, sibilancias, disfagia, bradicardia, galope y espasmos musculares (signo de Chvostek, signo de Trousseau), irritabilidad, confusión, alucinaciones y convulsiones. Hipocalcemia aguda causa prolongación del intervalo QT, que puede dar lugar a arritmias ventriculares. El diagnóstico se realiza mediante la determinación de calcio sérico y albúmina. Además deben realizarse mediciones de magnesio, fosforo, y otros electrolitos.

Tratamiento

Todos los pacientes tratados crónicamente con bifosfonatos deben recibir profilaxis con 500 mg oral de calcio y 400 UI de vitamina D una vez día32 Los pacientes sintomáticos con hallazgos clínicos clásicos de hipocalcemia aguda requieren una intervención inmediata, calcio IV, (100-300 mg de calcio en 510 min seguido por una infusión continua de calcio a 0,5 mg/kg/h con incremento hasta 2 mg/kg/h) hasta la repleción30,31. La mayoría de los pacientes con hipocalcemia crónica son diagnosticados por sospecha clínica y pruebas de laboratorio y son tratados con calcio por vía oral (1-3 g/día) .La hipocalcemia sintomática puede dar lugar a colapso cardiovascular, hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos y vasopresores, y arritmias. Cuándo es reconocida y se instaura un tratamiento adecuado, la hipocalcemia tiene un buen pronóstico.

 

Hiponatremia

Definición, incidencia

La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <130 mEq / L. En pacientes con cáncer se ha reportado una incidencia de hiponatremia del 4%32. Sus causas son múltiples2,6 y frecuentemente se observa en enfermos con cáncer de pulmón, sistema nervioso central, nasofaringe, duodeno, estómago, páncreas y próstata.

Fisiopatología

El sodio sérico está regulado por la sed, hormona anti-diurética (ADH), el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema renal. Los aumentos en la osmolaridad sérica por encima del rango normal estimulan osmoreceptores en el hipotálamo produciendo aumento de la sed y en los niveles circulantes de ADH. La ADH aumenta la reabsorción de agua libre. La aldosterona es sintetizada por la corteza suprarrenal y es regulada principalmente por los niveles de potasio sérico, produce absorción de sodio en la túbulo renal distal. El riñón en sujetos sanos regula el equilibrio de sodio independientemente de la ADH o la aldosterona, a través de variaciones en el grado de absorción de sodio en el túbulo distal. La hiponatremia puede clasificarse:

a) Hiponatremia hipovolémica: agua corporal total (ACT), sodio corporal total y el volumen de liquido extracelular están disminuidos.

b) Hiponatremia euvolémica, se incrementa ACT, mientras que el sodio total es normal. Hay un incremento discreto o moderado del volumen de líquido extracelular, pero no hay edema.

c) Hiponatremia hipovolémica, en la que el sodio corporal total y el ACT están aumentados, mientras que el volumen de liquido extracelular esta notablemente aumentado, resultando en edema.

En los pacientes oncológicos la causa más frecuente de hiponatremia es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHAD). Es causada por la secreción ectópica de la vasopresina. Como consecuencia hay un exceso de la reabsorción renal de agua, resultando en hiponatremia dilucional. Debido a la expansión de volumen, se disminuye la secreción de aldosterona, con pérdida progresiva de sal en la orina.

SSIHAD se presenta en pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas, pero también se ha reportado en cáncer de páncreas, linfomas, mesotelioma, tumores cerebrales primarios y metastásicos. También, es una complicación del tratamiento con alcaloides de la vinca, vinorelbina, agentes alquilantes (altas dosis de ciclofosfamida y menos frecuente con bajas dosis de ciclofosfamida, melfalán y clorambucil) y quimioterapia combinada incluyendo cisplatino. La hiponatremia es fisiológicamente significativa cuando produce hipoosmolaridad extracelular y desviación de agua libre del espacio vascular al espacio intracelular. Aunque el edema celular es bien tolerado por la mayoría de tejidos, el edema cerebral puede poner en peligro la vida del enfermo. La nefropatía perdedora de sal puede ser secundaria a quimioterapia con cisplatino insuficiencia suprarrenal (disminución de la secreción de aldosterona), y cerebro perdedor de sal (asociada con cirugía intracraneal y hemorragia subaracnoidea). Los pacientes que se encuentran clínicamente hipovolémicos (hipotensión ortostática, taquicardia y rápida pérdida de peso), no oligúricos, presentan diuresis con altos niveles de sodio.

Cuadro clínico y estrategia diagnóstica

Las manifestaciones clínicas se relacionan con los desplazamientos osmóticos del agua que producen aumento del volumen del espacio intracelular, en particular turgencia de las células cerebrales o edema cerebral. Los principales síntomas son neurológicos, y su gravedad depende de la magnitud de la misma y de la velocidad de instauración33,34. Los pacientes pueden cursar asintomáticos o quejarse de náuseas, cefalea, letargo, confusión mental y obnubilación. No suele haber estupor, convulsiones ni coma, al menos que, las concentraciones plasmáticas de sodio sean < 120 mEq/L o desciendan súbitamente35. La muerte puede producirse por edema cerebral, herniación cerebral y paro respiratorio. Los enfermos con un comportamiento clínico crónico pueden estar asintomáticos, debido a que las neuronas eliminan solutos osmóticamente activos, protegiéndose contra el edema. El proceso diagnóstico se inicia con anamnesis y exploración física. La osmolaridad sérica es la primera medición a realizar. Una osmolaridad normal o elevada hará sospechar la presencia de solutos osmóticamente activos (glucosa, manitol) o de sustancias no osmóticas en exceso (lípidos, proteínas). Si la osmolaridad está disminuida se valorará el volumen extracelular del paciente y la osmolaridad urinaria. Una osmolaridad en orina menor a 100 mOsm/kg sugiere polidipsia o reprogramación del osmostato. Si es mayor de 100 mOsm/kg debemos se debe revisar el volumen extra-vascular36. En el caso de hiponatremia hipotónica debemos evaluar el estado del volumen extravascular: presión arterial, presión venosa central, turgencia cutánea, perfusión tisular, urea y creatinina.

 

Hiponatremia hipotónica con volumen extracelular alto

En la hiponatremia hipotónica con volumen extra-vascular alto pero con disminución del volumen circulante efectivo (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico) se desencadenan respuestas encaminadas a la retención hidroelectrolítica con ganancia absoluta de agua y con concentración de sodio urinario disminuido, en general < 20 mEq/l. En la insuficiencia renal aguda o crónica existe retención hidroelectrolítica con excreción de agua disminuida y sodio urinario > 20 mEq/l.

 

Hiponatremia hipotónica con volumen extracelular bajo

Se asocia a signos de deshidratación y de disminución del volumen circulante efectivo, lo que induce el estímulo de la sed y de la secreción de la hormona antidiurética, lo que tiende a reponer la volemia pero perpetúan la hiponatremia. La orina está concentrada, con osmolaridad > 200 mOsm/kg. Se produce en las siguientes situaciones:

1. Por pérdidas extrarrenales (vómitos, diarrea, sudoración excesiva), donde el sodio urinario suele estar disminuido (< 20 mEq/l).

2. Por pérdidas renales, debido al uso de diuréticos37, uso de sustancias osmóticas, nefropatías intersticiales por pérdida de sal, hipoaldosteronismo. En estos casos se observa un sodio urinario > 20 mEq/l.

 

Hiponatremia hipotónica con volumen extracelular normal

En estos casos no hay datos de deshidratación ni edema. Las alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal) pueden producir hiponatremia. En la insuficiencia suprarrenal el déficit de aldosterona también predispone a la hiperpotasemia. Las enfermedades a nivel del eje hipotálamo hipófisis, que alteran el eje del cortisol pueden producir hiponatremia sin hiperpotasemia. La secreción inadecuada de hormona antidiuretica es la causa más frecuente de hiponatremia con volumen extravascular normal. Se caracteriza por una disminución de la osmolaridad sérica, sodio urinario alto (> 40 mEq/l), osmolaridad urinaria moderadamente elevada, volumen extravascular normal, función tiroidea, renal y suprarrenal normales y metabolismo del potasio y ácido base normales. Las tiazidas también pueden producir hiponatremia con volumen extravascular normal, si la pérdida de agua no es muy importante.

Tratamiento

La pseudohiponatremia isotónica no necesita tratamiento. La hiponatremia hipertónica requiere tratamiento de la causa que la produce. La hiponatremia hipotónica asintomática, debe tratarse corrigiendo la causa. Los enfermos con hiponatremia hipotónica hipervolémica se deben tratar con restricción de líquidos38, sal, y diuréticos (furosemida); en la hiponatremia hipotónica euvolémica, se debe brindar restricción hídrica. En el SSIHAD, además de restricción hídrica y dieta rica en sal, se debe tratar la causa. Si no es suficiente se sugiere agregar furosemida o demeclociclina por vía oral39.

La hiponatremia hipotónica sintomática siempre debe ser tratada. Hay que aumentar la natremia lentamente (1-2 mEq/L/hora), nunca más de 8-12 mEq/L en 24 horas40, hasta un límite de seguridad y se suspenderá cuando el paciente se encuentre asintomático. Para la reposición hidrosalina, primero se debe calcular el déficit sodio y agua que presenta el paciente según la siguiente fórmula:

Déficit de sodio = 0,6 x peso (kg) multiplicado por (sodio deseado menos sodio actual).

El aumento de sodio que se alcanzará con un litro de determinado cristaloide se calcula con la siguiente fórmula:

Cambio del sodio sérico = (concentración del sodio perfundido menos sodio sérico actual del paciente) dividido por agua corporal mas 114. Donde: Agua corporal es igual al peso multiplicado por (% agua). Sodio perfundido es igual al sodio que contiene un litro de suero preparado. De igual forma, se puede calcular la cantidad de suero que va a necesitar el paciente para alcanzar una concentración de sodio óptima: Volumen de suero (ml) es igual a (sodio que se desea aumentar) multiplicado por 1.000 dividido entre el cambio en sodio con el suero preparado.

Una vez conocida la cantidad de líquido necesaria y el ritmo de infusión, se puede iniciar el tratamiento, pero siempre con controles de sodio sérico cada 2-4 horas para comprobar una adecuada velocidad de reposición y evitar complicaciones41 como la mielinolisis central pontina42.

Tratamiento de la hiponatremia y SSIHAD

Las medidas profilácticas para disminuir el riesgo de hiponatremia incluyen; el tratamiento de diarrea aguda, vómitos o hidratación antes del inicio de quimioterapia. Restricción de líquidos a 500 ml/día, o mantener diuresis > 500 ml al día2,6. Muchos enfermos mejoran solo con la restricción de líquidos, sin embargo, el cumplimiento puede ser inadecuado, dado que la hormona antidiurética estimula la sed. Demeclociclina (300-600 mg por vía oral dos veces al día), un antagonista de los receptores V2 de vasopresina que interfiere con la respuesta de los túbulo colectores a vasopresina ectópica. La hiponatremia se convierte en un situación de emergencia cuando los niveles séricos caen por debajo de 120-115 mEq/L.

 

Síndrome de lisis tumoral (SLT)

Definición, incidencia, fisiopatología

El SLT se produce por una rápida liberación de productos intracelulares procedentes de la lisis masiva de células malignas a nivel sanguíneo, ya sea de forma espontáneamente o relacionado con quimioterapia o radioterpia. Hande y Garrow43 reportaron una incidencia del 42% en 102 pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado, aunque la incidencia de SLT con significado clínico fue solo del 6%43. El SLT ha sido reportado con frecuencia en enfermos con leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado, en particular linfoma de Burkitt. Otras enfermedades hematológicas como leucemia linfocítica crónica, leucemia mieloide aguda y mieloma múltiple, son asociadas con menor frecuencia con SLT. Las medidas profilácticas han disminuido la incidencia de este síndrome. El SLT, se caracteriza por hiperuricemia aguda, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperazoemia o insuficiencia renal aguda, pudiendo ocurrir de forma aislada o combinada. La hipocalcemia se origina de la precipitación del fosfato de calcio en los tejidos blandos secundaria al desarrollo agudo de hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia es el factor precipitante de insuficiencia renal aguda (secundaria a la precipitación de cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales). En pacientes con hiperuricosuria e hiperuricemia relacionado con alta tasa de rotación de células, se puede observar insuficiencia renal aguda espontánea debido a precipitación de cristales de acido úrico en los túbulos renales. Se pueden desarrollar cálculos de ácido úrico en la pelvis renal.

La gravedad del síndrome se ve favorecido por enfermedad extensa (tumores voluminosos a nivel retroperitoneal o intra-abdominal, lactato deshidrogenasa elevada, leucocitos elevados) e insuficiencia renal preexistente ya que el ácido úrico, potasio y fosfato son excretados por vía renal después de la reabsorción y secreción tubular2,44.

Cuadro clínico y estrategia diagnóstica

Los signos y síntomas son inespecíficos, de forma general los pacientes tienen antecedentes de haber iniciado recientemente quimioterapia, la diuresis puede disminuir y el paciente puede manifestar síntomas de uremia o sobrecarga de volumen, convulsiones y arritmias. Se caracteriza por hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y azotemia o insuficiencia renal aguda. Hiperpotasemia puede desencadenar arritmias cardiacas letales. Hiperfosfatemia e hiperuricemia puede iniciar insuficiencia renal aguda, debido a la precipitación de cristales de ácido úrico y/o fosfato cálcico en los túbulos renales. La hipocalcemia puede causar calambres musculares, arritmias cardíacas y tetania. Se recomienda la medición de electrolitos séricos, ácido úrico, fósforo, calcio y creatinina con intervalos de tiempo cortos durante 3-4 días después de iniciar terapia citotóxica en sujetos de alto riesgo. El SLT requiere dos o más de las siguientes alteraciones metabólicas: ácido úrico > 8 mg/dl, potasio > 6,0 mEq/L, fósforo > 4,5 mg/dl y calcio corregido <7 mg/dl45,46. La definición clínica de SLT requiere las alteraciones metabólicas previamente descritas además de incremento de los niveles de creatinina (0,3 mg/dl o una sola medición mayor a 1,5 veces el límite superior normal para la edad sino se conoce la creatinina previa, diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas)47, arritmias cardíacas, convulsiones o muerte.

Tratamiento

El tratamiento óptimo de los enfermos con SLT debe dirigirse a preservar la función renal y prevención de arritmias e irritabilidad neuromuscular. Todos los pacientes en riesgos de SLT deben recibir hidratación intravenosa para mejorar rápidamente la perfusión renal y filtración glomerular. Se recomienda hidratación con 2.500 a 3.000 ml/m2/día en enfermos de alto riesgo. En pacientes en quienes se alcanzó adecuado nivel de hidratación y continúan con gasto urinario bajo, se sugiere la administración de diuréticos de asa (p.e. furosemida) para promover la diuresis, la meta es promover diuresis al menos de 2 ml/kg/hora47. La hiperuricemia se debe evitar (ácido úrico sérico < 10 mg/dL). Administrar alopurinol por 2-3 días previo a la administración de quimioterapia. El alopurinol puede ser administrado por vía intravenosa en pacientes en los que no es posible utilizar la vía oral por inestabilidad hemodinámica48,49. Pacientes de alto riesgo, como los portadores de tumoraciones con elevada tasa proliferativa, alta carga tumoral (leucocitos > 50 x 109/L, lactato deshidrogenasa elevada y tumoraciones grandes) y enfermedad quimio-sensible, pueden beneficiarse de urato oxidasa recombinante (rasburicasa, enzima que degrada el ácido úrico a alantoina)46,50,51, autorizado solo en el tratamiento de pacientes pediátricos. Los enfermos con SLT establecido debe ser ingresado al hospital para monitoreo cardíaco. Alopurinol previene la formación de ácido úrico a través de la inhibición de la xantina oxidasa, la dosis estándar recomendada, es 300-900 mg, administrados por vía oral una o dos veces por día. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe disminuirse en base al aclaramiento de creatinina, se sugiere disminuir la dosis 50% en pacientes con requerimientos de sustitución de la función renal con hemodiálisis52. La disminución del ácido úrico se observa 2-3 días después del inicio del alopurinol dado que previene la formación de acido úrico adicional, pero no disminuye el nivel de acido úrico. Se recomienda alopurinol intravenoso a razón de 200-400 mg/m2/día en pacientes adultos48,53. La alcalinización de la orina incrementa la solubilidad del ácido úrico pero disminuye la solubilidad del fosfato cálcico47. Debido a que es más difícil corregir la hiperfosfatemia que la hiperuricemia, la alcalinización de la orina se debe evitar en pacientes con SLT47. La hipercalemia es una de las manifestaciones más peligrosas del SLT debido a que puede causar arritmias graves y muerte súbita. Las manifestaciones clínicas usualmente aparecen cuando el potasio es > 6,5 mEq /L, entre las que se encuentran: debilidad, parestesias, arreflexia, parálisis muscular ascendente que progresa hasta cuadriplejía fláccida y paro respiratorio. Pueden aparecer cambios electrográficos progresivos tales como ondas T picudas, bloqueo AV de primer grado, ensanchamiento QRS, depresión del ST, fibrilación ventricular y asitolia54,55. La hipercalemia leve (5,5-6,5 mEq/L) se trata con restricción de potasio en la dieta. En estos casos se recomienda la administración de resinas de intercambio iónico. En la hipercalemia moderada (6,5-7,5 mEq/l) sin alteraciones electrocardiográficas, además de las medidas para hipercalemia leve, se recomienda la administración de 1-2 ámpulas de dextrosa al 50% con 10 unidades internacionales de insulina rápida en 15-30 minutos, bicarbonato de sodio. La hipercalemia grave con alteraciones electrocardiográficas (>7,5 mEq/L), además de las medidas descritas para hiperpotasemia moderada, se debe administrar gluconato de calcio por vía intravenosa (10-30 ml al 10% a pasar a un ritmo de 2-5 ml/minuto, dependiendo de la respuesta electrocardiográfica, pudiendo repetirse si los cambios electrocardiográficos no revierten). Se deberá considerar la sustitución de la función renal con hemodiálisis cuando el enfermo no ha conservado la diuresis y las medidas habituales no son suficientes para controlar los niveles de potasio.

 

Acidosis Láctica

La acidosis láctica debido a una neoplasia fue descrita por primera vez en pacientes con leucemia aguda de por Field et al en 196356. La acidosis láctica es reportada de forma ocasional en pacientes con cáncer como causa de acidosis metabólica. Entre los pacientes con cáncer, acidosis láctica espontánea puede ocurrir, en pacientes con enfermedades hematológicas y problemas linfoproliferativos así como en tumores sólidos, además ha sido descrita en pacientes con cáncer de mama, colon, ovario y cáncer de pulmón. La aparición de acidosis metabólica en los pacientes con cáncer es un signo de mal pronóstico. La sintomatología de la acidosis láctica pude incluir: taquipnea, taquicardia, dolor abominal y hepatomegalia.

El mecanismo de la acidosis metabólica es multifactorial e incluye metástasis y disfunción hepática que conducen a la menor utilización de lactato por gluconeogénesis hepática57.

Definición y fisiopatología

Acidosis láctica se define con pH < 7,35 con una concentración sérica de lactato > 5 mEq/L58. El lactato es un producto de la glicólisis, metabolizado principalmente a nivel hepático (50%), a nivel renal (20%). La función hepática y el flujo sanguíneo hepático son factores importantes en el aclaramiento de lactato. El aclaramiento renal de lactato ocurre en la corteza y esta área es muy sensible a la disminución del flujo sanguíneo. Además el músculo estriado, el corazón y el cerebro también metabolizan lactato. En condiciones metabólicas basales los niveles arteriales de lactato normal se encuentran entre 0,5-1 mEq/L, este valor representa el balance entre la producción y consumo de lactato. Tradicionalmente, los niveles elevados de lactato, se observan en pacientes hemodinámicamente inestables y frecuentemente son reflejo del choque circulatorio, hipoxemia o ambos59. La monitorización del pH, déficit de base, o anión GAP pueden fallar en la detección de hiperlactatemia. Las mediciones del exceso de base y el anión GAP reflejan los niveles de lactato en acidosis láctica pura. En pacientes críticamente enfermos con estados de bajo flujo, la hiperlactatemia es usualmente de origen hipóxico59. Existe suficiente evidencia que indica que las células tumorales a diferencia de las células normales cuentan con una desproporcionada glicolisis anaerobia. Debido a esto, las células tumorales producen grandes cantidades de lactato, lo que puede conducir a un desequilibrio entre la producción de lactato por las células tumorales y su utilización por el hígado. La importancia del metabolismo hepático para evitar acumulación de ácido láctico, explica porque los pacientes con compromiso de la función hepática tienen mayor riesgo para desarrollar acidosis láctica. En los pacientes con cáncer, puede haber compromiso de la función hepática cuando cursan con metástasis hepática que sustituye parte sustancial del parénquima hepático. En pacientes con leucemias y linfomas, la acidosis láctica usualmente ocurre en pacientes adultos y tienen mal pronóstico58. La afectación hepática se presenta con frecuencia y en una gran proporción de pacientes contribuyen a la aparición de hipoglucemia.

Tratamiento

La acidosis láctica generalmente se desarrolla en pacientes con enfermedad extensa y con frecuencia progresa rápidamente. Incluso con el máximo tratamiento de apoyo, son comunes las tasas de mortalidad del 60% al 90%60. El desarrollo de acidosis puede causar arritmias cardíacas e hipotensión con el potencial colapso cardiovascular, por lo que está indicado un enfoque terapéutico agresivo que incluye lo siguiente: mantener adecuada presión arterial, es posible utilizar líquidos y vasopresores con el objetivo de evitar hipoperfusión tisular que conduce a mayor acumulación de ácido láctico. El uso de bicarbonato de sodio es controversial porque estudios controlados no han demostrado mejoría en el pronóstico. Sin embargo, en pacientes con acidosis con repercusión en su estado hemodinámico con mala respuesta a vasopresores, puede ser de utilidad bajo un estricto juicio clínico. En general la quimioterapia es la única medida eficaz para corregir la acidosis láctica asociada con malignidad58,61. Lo esencial en el tratamiento de la acidosis láctica es la identificación de la causa desencadenante.

 

Conclusión

Las urgencias metabólicas en pacientes oncológicos críticamente enfermos ponen en peligro la vida. Estas condiciones deben ser reconocidas rápidamente para disminuir los efectos negativos sobre la calidad de vida y supervivencia. La mayor parte de las urgencias metabólicas se pueden tratar de forma adecuada cuando son identificadas de forma temprana. El clínico debe considerar, que el pronóstico de los pacientes oncológicos críticamente enfermos depende de su enfermedad primaria, las comorbilidades y las fallas orgánicas.

 

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Dirección para correspondencia:
Silvio Antonio Ñamendys-Silva.
Departamento de Terapia Intensiva.
Instituto de Cancerología.
Av. San Fernando No. 22. Col. sección XVI.
Delegación Tlalpan.
14090 México DF. México
E-mail: snamendys@incan.edu.mx

Recibido: 7-IX-2013.
Aceptado: 18-IX-2013.

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