ORIGINAL / Alimentos funcionales

 

Evidencia científica sobre el papel del yogur y otras leches fermentadas en la alimentación saludable de la población española

Scientific evidence about the role of yogurt and other fermented milks in the healthy diet for the Spanish population

 

 

Luis A. Moreno Aznar^1,2, Pilar Cervera Ral³, Rosa M.^a Ortega Anta^4,5, Juan José Díaz Martín^6,7, Eduard Baladia^3,8, Julio Basulto^3,8, Silvia Bel Serrat², Iris Iglesia Altaba², Ana M.^a López-Sobaler⁵, María Manera^3,8, Elena Rodríguez Rodríguez⁹, Alba M. Santaliestra Pasías², Nancy Babio^10,11 y Jordi Salas-Salvadó¹⁰; en nombre de la FESNAD¹⁰

¹Sociedad Española de Nutrición
²Grupo GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development). Universidad de Zaragoza
³Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas
⁴Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
⁵Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
⁶Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
⁷Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Área de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Escuela Universitaria Padre Ossó. Universidad de Oviedo
⁸Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN)
⁹Sección Departamental de Química Analítica. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
¹⁰Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética
¹¹Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili. Institut de Investigació Sanitária Pere i Virgili. CIBERobn. Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición. Instituto de Salud Carlos III. España

Este documento de consenso se ha financiado gracias a la contribución de Danone S.A. según las condiciones establecidas por el contrato de colaboración firmado con la FESNAD.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los lácteos contienen proteínas de alto valor biológico y alta digestibilidad, grasa, hidratos de carbono, y vitaminas y minerales, especialmente calcio y fósforo. La diversificación del consumo de lácteos permite un mayor consumo de los mismos, e ingestas más adecuadas de nutrientes. Entre el 20 y el 40% de niños y entre un 30 y un 45% de adultos ingieren un número de raciones de lácteos inferior a lo recomendado. En España, los lácteos aportan entre el 44 y el 70% del calcio. El consumo de lácteos se asocia positivamente con una mayor densidad mineral ósea. Más del 35% de los niños y adultos en España ingieren cantidades de calcio por debajo de las recomendaciones. El yogur contiene menos cantidad de lactosa que la leche y las bacterias que lo fermentan expresan lactasa funcionante. Se recomienda la ingesta de yogur para mejorar la digestión de la lactosa en individuos con maldigestión de la misma. Parece razonable recomendar la ingesta de yogur para mejorar la absorción de calcio, al menos en mujeres postmenopáusicas y para disminuir la incidencia y duración de las enfermedades infecciosas gastrointestinales en niños. El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento médico de erradicación de Helicobacter Pylori, aumenta el efecto del medicamento entre un 5 y un 10%. El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento con antibióticos, podría disminuir el riesgo de diarreas asociadas al uso de estos medicamentos. La FESNAD recomienda el siguiente consumo de leche y productos lácteos: Adultos, raciones/día; escolares, 2-3 raciones/día; adolescentes, 3-4 raciones/día; mujeres en embarazo, lactancia o menopausia, 3-4 raciones/día; personas mayores, 2-4 raciones/día. Teniendo en cuenta que el consumo de yogur y otras leches fermentadas presenta algunas ventajas sobre el consumo de otros productos lácteos se recomienda incluir el yogur dentro del consumo diario y variado de lácteos.

Palabras clave: Yogur. Calcio. Productos lácteos. Leches fermentadas. Medicina basada en la evidencia.

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ABSTRACT

Milk products contain proteins of high biologic value and digestibility; they also contain fat, carbohydrates, vitamins and minerals, specially calcium and phosphorus. Diversification of milk products consumption allows a high consumptiom of the above mentioned products, optimizing nutrient intake. In Spain, food consumption of milk products lower than the recommended amounts was observed in 20 to 40% of the children and 30 to 45% of the adults. Milk products represent 44 to 70% of calcium intake in the Spanish population. Milk products consumption is positively associated with a high bone mineral density. More than 35% of children and adults in Spain had calcium intakes below the national recommendations. Yogur contains less lactose than regular milk and fermenting milk bacteries express functioning lactase. Yogur intake is recommended to improve lactose digestion in individuals having lactose maldigestion. It seems reasonable to recommend yogur to improve calcium absorption, at least in post-menopausal women, and also for decreasing incidence and duration of infectious gastrointestinal disorders in children. Fermented milk products consumption, before, during and after medical eradication of Helicobacter Pylori, increases 5 to 10% the effect of the specific drug therapy. Its consumption before, during and after antibiotic treatment, could also reduce the risk of diarrhea associated with the use of the above mentioned drugs. The Spanish Federation of Nutrition, Feeding and Dietetic Societies (FESNAD) recommend the following consumption of milk and milk products: Adults, 2-3 portions/day; school-age children, 2-3 portions/day; adolescents, 3-4 portions/day; pregnant and lactating women and during menopause, 3-4 portions/day; elderly, 2-4 portions/day.
Considering yogur and fermented milk consumption show some advantages when compared with other milk products, we can recommend yogur within a daily and varied consumption of milk products.

Key words: Yogurt. Calcium. Milk products. Cultures milk products. Evidence based medicine.

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Abreviaturas
AESAN: Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición.
ECA: Ensayo controlado aleatorizado.
EAR: Estimated Average Requirement.
EFSA: European Food Safety Agency.
FAO: Food and Agriculture Organization.
FEN: Fundación Española de Nutrición.
FESNAD: Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética.
HDL: High density lipoprotein.
IOM: Institute of Medicine.
IDR: Ingestas dietéticas recomendadas.
IR: Ingestas recomendadas.
LDL: Low density liporpotein.
NAOS: Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OR: Odds ratio.
PC: Porción comestible.
RDA: Recommended Dietary Allowances.
RR: Riesgo relativo.
SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
SEGHNP: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
SEIP: Sociedad Española de Infectología Pediátrica.
semFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.

 

Introducción y justificación

La leche es el fluido biológico que secretan las hembras de los mamíferos y cuyo papel es aportar los nutrientes requeridos por el recién nacido de la especie correspondiente, durante los primeros meses de vida. En general, con la denominación de leche, en nuestro país, se entiende única y exclusivamente la leche de vaca¹. La leche de otras especies se designa indicando el nombre de la especie. Existe una gran cantidad de productos lácteos, incluyendo leches con contenido variable en grasa, leches fermentadas, yogures y quesos, entre los más consumidos.

En el momento del nacimiento, la leche materna es la única fuente de nutrientes. La duración del período de lactancia y el momento de introducción de otros alimentos, son variables de unas especies a otras. En los humanos, a partir del primer año de vida, con frecuencia se consume leche durante toda la vida. En nuestro país, se trata habitualmente de leche de vaca, aunque también se consume leche de cabra y de oveja.

La leche fermentada es un producto lácteo obtenido por medio de la fermentación de la leche por la adición de bacterias que la acidifican y que son responsables de las transformaciones metabólicas en los carbohidratos, las proteínas y los lípidos, que conducen al desarrollo de su sabor y textura característicos. La transformación más importante es la fermentación láctica que utiliza la lactosa de la leche como sustrato. Principalmente la glucosa procedente de la hidrólisis de la lactosa da lugar a ácido láctico y a pequeñas cantidades de una serie de compuestos que contribuyen al aroma. Como consecuencia del descenso del pH, se dificulta el desarrollo de microorganismos indeseables, el calcio y fósforo coloidales de la leche pasan a la forma soluble y las proteínas mayoritarias, las caseínas, libres de calcio precipitan en forma de un coágulo fino, lo que facilita la acción de las enzimas proteolíticas humanasy en consecuencia se favorece la digestibilidad. Uno de los tipos más conocidos de leches fermentadas es el yogur. Sólo dos tipos de bacterias son las encargadas de la fermentación para obtener yogur, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricum². Gracias a estas bacterias, que se encuentran activas en el producto final, la lactosa de la leche se transforma en ácido láctico. Existen otros tipos de leches fermentadas con composición físico-química análoga obtenidas con otras especies microbianas y, más recientemente se ha desarrollado una nueva generación de leches fermentadas, cuya principal característica es que a los fermentos lácticos habituales se les asocian otros microrganismos vivos con otros efectos probióticos. Fundamentalmente se utilizan cepas de los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium.

El consumo de leche y otros productos lácteos se debe considerar en el contexto de una alimentación variada y equilibrada, ya que además, el consumo de algunos alimentos se asocia con comportamientos más saludables y viceversa. En distintos estudios se ha observado que la ingesta elevada de productos lácteos³ y en particular la ingesta de yogur⁴, se acompaña de una mayor calidad de la dieta.

El objetivo de este documento de consenso es describir las características generales de la leche y los productos lácteos, con especial énfasis en los yogures y otras leches fermentadas, y su relación con la salud. Se pretende específicamente valorar los posibles efectos beneficiosos para la salud, de los yogures y otras leches fermentadas, en relación con la ingesta de leche. El objetivo final es ofrecer una revisión exhaustiva y basada en la mejor evidencia existente sobre los posibles beneficios derivados del consumo de los productos lácteos fermentados, que pueda servir de fundamento para establecer una ingesta recomendada de los mismos para la población general, en el contexto de una dieta y un estilo de vida saludables.

Con el fin de proponer dichas recomendaciones, la FESNAD⁵ entiende que es necesaria la revisión de la evidencia científica disponible, valorando los grados de evidencia e identificando las necesidades de investigación. Para establecer las conclusiones, hay que tener en cuenta que la falta de evidencia (existencia de pocos o inconcluyentes estudios), no implica que la evidencia sea negativa, sino que existe la necesidad de realizar más estudios. Como las opiniones expresadas en este documento son el resultado de un consenso entre los representantes de las distintas sociedades pertenecientes a la FESNAD, con los resultados obtenidos pretendemos que los profesionales de la salud, especialmente los que desarrollan su actividad profesional en tareas relacionadas con la alimentación, nutrición y dietética, dispongan de una base científica adecuada para recomendar la ingesta de este importante grupo de alimentos, en los distintos grupos de la población.

 

Alcance, objetivos y metodología

Alcance y objetivos

El presente documento pretende aportar evidencias científicas sobre el papel del yogur y otras leches fermentadas en la alimentación saludable de la población española.

Por ello se ha creído importante primero: a) definir las características nutricionales de los productos lácteos, b) identificar el consumo de estos productos en la población española a lo largo del ciclo vital, y c) determinar la importancia que tienen los lácteos en la cobertura de las recomendaciones nutricionales.

A una serie de preguntas realizadas sobre la importancia de los productos fermentados en el contexto de nuestra dieta, se les ha querido dar respuesta con evidencia científica extraída mediante revisión sistemática de la literatura. El objetivo principal de este documento es dar solidez al trabajo diario de los profesionales sanitarios implicados en la alimentación, dietética y nutrición humana, en relación a la calidad del yogur y de otras leches fermentadas, frente al consumo de otros lácteos, dentro del contexto de una alimentación saludable.

Deliberadamente no se han revisado aspectos dietético-nutricionales relacionados con las diferentes cepas utilizadas en la fabricación de estos productos, únicamente se ha considerado su papel como probióticos en relación a manifestaciones clínicas de enfermedades o prevención de las mismas.

 

Metodología

El equipo de redactores (expertos en el tema y miembros de las sociedades científicas implicadas en el presente consenso) acordó aplicar la misma estrategia metodológica que se utilizó en el Consenso FESNAD-SEEDO sobre Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos.

Para ello se definieron los siguientes aspectos:

• Enfoque, alcance y objetivos del manuscrito.

• Establecimiento de los aspectos generales a tratar.

• Diseño de un índice general del documento.

• Redacción de preguntas concretas que se pretendía que respondiera el documento.

• Elección de una metodología común para el proceso de elaboración.

• Propuesta de colaboradores y expertos en el tema para la confección del documento y para su revisión externa independiente por profesionales de origen multidisciplinar.

• Proceso de discusión, presentación de enmiendas al documento, aceptación y ratificación, si procede, por parte de las asociaciones científicas implicadas en el consenso.

Los criterios de utilización de fuentes de información se fundamentaron, en línea con lo propuesto por el Sistema Nacional de Salud⁶, en la base de datos Medline, utilizada para recopilar revisiones sistemáticas o estudios individuales. Eventualmente se consultaron otras bases de datos (Cochrane Library, Elsevier, Embase, Excelenciaclinica.net, Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud, Scielo, Scirus o ScienceDirect).

Para cada epígrafe se revisó la bibliografía científica publicada entre el 1 de octubre de 1998 y el 1 de octubre de 2012 (15 años), dando preferencia cuando fue posible, a estudios llevados a cabo con población española o europea, y excluyendo los realizados en países con un bajo índice de desarrollo según lo definido por las Naciones Unidas⁷.

Además, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: estudios realizados en humanos; con un mínimo de 10 sujetos por grupo; con preferencia por grandes tamaños muestrales, si están disponibles; con una tasa de abandono inferior al 20% si el estudio es de una duración de menos de un año, e inferior al 40% si el estudio tiene una duración superior a un año.

Para trasladar las cuestiones a evaluar en cada apartado a estrategias de búsqueda concretas, se utilizó un lenguaje documental, manejando cuando estaban disponibles, los términos recogidos en el tesauro de la National Library of Medicine de Estados Unidos (MeSH, Medical Subject Headings) y se definieron los descriptores y los nexos de búsqueda (operadores lógicos). Las estrategias de búsqueda no se muestran en el presente manuscrito, aunque están disponibles previa petición.

El sistema escogido para clasificar la evidencia o formular las recomendaciones fue el utilizado en el anterior consenso FESNAD/SEEDO. Este sistema consiste en una versión simplificada del sistema propugnado por la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica⁸.

La escala propone dos atributos para evaluar la calidad de las evidencias científicas disponibles (niveles de evidencia): el diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasificación del diseño del estudio se utilizan los números del 1 al 4. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++, + y -) (tabla I). En función de esta valoración de la calidad de la evidencia científica de los estudios, se utilizan grados para clasificar la fuerza de las recomendaciones (tabla II).

Para la evaluación y síntesis de la evidencia científica se tuvo en cuenta la validez interna de los estudios, la existencia o no de significación estadística, la precisión de los resultados (intervalos de confianza, importancia y magnitud de los resultados, etc.), y su aplicabilidad. Para la formulación de recomendaciones, en primer lugar se evaluó la calidad global de la evidencia científica y posteriormente se graduó la fuerza de las recomendaciones, tal y como se ha detallado anteriormente. Se tuvo en cuenta, también, la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica, la generalización de los resultados, su aplicabilidad y su impacto clínico. Una vez que el grupo elaborador dispuso de un borrador avanzado del documento, se llevó a cabo una fase de revisión externa independiente por parte de revisores externos, así como por los representantes de las diferentes sociedades científicas o profesionales pertenecientes a la FESNAD, lo que permitió aumentar la validez externa del documento; matizar y enriquecer la guía; asegurar la exactitud de sus recomendaciones, y facilitar que el producto final estuviera adaptado el entorno al que está dirigido.

 

Características nutricionales de los productos lácteos

Los productos lácteos son alimentos complejos desde el punto de vista de su composición, ya que aportan una gran variedad de nutrientes. Sus efectos sobre la salud son el resultado de la interacción de todos ellos, y van más allá de la simple suma de efectos individuales.

Este grupo de alimentos destaca por su elevado contenido en proteínas, y por ser fuente de calcio. Asimismo, por su alto consumo en la sociedad española, este grupo de alimentos aporta una pequeña pero constante cantidad de fósforo, magnesio, potasio y zinc⁹. Algunos autores opinan que la eliminación de este grupo de alimentos puede estar relacionada, a menudo, con una ingesta insuficiente no solo de calcio, sino también de otros nutrientes¹⁰.

Los productos lácteos, aunque todos se elaboran a partir de leche, tienen una composición nutricional muy diferente (tablas III-IV, V), que depende del tipo y composición de la leche empleada y del proceso de elaboración a que haya sido sometida para obtener el producto final. Hay una gran variedad de alimentos dentro de este grupo: leches, yogures y otras leches fermentadas, con diferentes contenidos grasos, productos deshidratados (leche en polvo, evaporada, concentrada, condensada...) y quesos con diferente grado de maduración. La nata y la mantequilla, aunque son productos obtenidos a partir de la leche, por su elevado contenido graso deben consumirse de forma más ocasional.

Proteínas de los lácteos

El contenido proteico de los lácteos varía dependiendo del tipo de lácteo que se considere. La leche contiene entre 3-4% de proteínas, y esta fracción proteica se distribuye entre caseínas (78% del nitrógeno de la leche) y proteínas del lactosuero o seroproteínas (17% del nitrógeno de la leche), presentando un 5% de nitrógeno no proteico (5%)^11-13.

Hay varios tipos de caseínas (α, κ, β y γ-caseínas), que se agrupan en micelas^12,13. La caseína tiene gran interés tecnológico por su capacidad de coagular, lo que permite obtener quesos y otros productos. En cuanto a las proteínas del suero, se trata de proteínas solubles, principalmente α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, albúmina sérica, proteosas-peptonas, inmunoglobulinas, además de metaloproteínas como lactoferrina, transferrina o ceruloplasmina, y enzimas, como lipasas, proteasas o fosfatasas^1,15.

Las proteínas de los lácteos son de un elevado valor biológico¹⁶. Si se compara el perfil de la proteína láctea con el de la proteína patrón (que considera las necesidades de aminoácidos esenciales de niños de 1 a 3 años)¹⁷, se observa que la proteína láctea tiene todos los aminoácidos esenciales en cantidad superior al patrón (tabla VI).

 

 

Destaca el elevado contenido en aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). Estos aminoácidos, además de intervenir en la síntesis proteica, son sustratos para la gluconeogénesis y estimulan la síntesis proteica y de proteína muscular¹⁹. Además, el elevado contenido en lisina hace que estas proteínas puedan complementar las de otros alimentos, como ocurre cuando se combinan con los cereales o legumbres, aumentando el valor biológico de la proteína total ingerida^1,13.

La caseína favorece la absorción del calcio, ya que forma con este mineral caseín-fosfopéptidos, que son complejos solubles y fácilmente absorbibles¹. En los últimos años se ha despertado gran interés por determinados péptidos bioactivos presentes en la leche de vaca, cabra y oveja, ya que además de su interés nutricional han mostrado presentar propiedades inmunomoduladores, antimicrobianas, antihipertensivas y antitrombóticas^1,15. Estos péptidos pueden producirse durante la digestión normal de la caseína en el tracto gastrointestinal, en la fermentación microbiana de la leche, o mediante hidrólisis por enzimas proteolíticas¹⁵.

Por otro lado, la lactoferrina aunque se encuentra en pequeñas cantidades en la leche, tiene gran importancia, ya que interviene en la homeostasis del hierro y puede tener propiedades antimicrobianas, inmunomoduladoras y antiinflamatorias¹⁵.

En las leches fermentadas se incorporan sólidos lácteos por lo que el contenido en proteínas suele ser mayor que en la leche, y además son de alta digestibilidad, debido por una parte a que en el proceso de elaboración del producto las bacterias actúan sobre las proteínas liberando péptidos y aminoácidos, y por otro a la coagulación de la caseína en finas partículas por el descenso del pH, lo que facilita la acción de las enzimas intestinales^1,12.

En el proceso de elaboración de los quesos también se produce hidrólisis de las caseínas, lo que, además de contribuir a la adquisición de características organolépticas particulares, hace que aumente la digestibilidad de la proteína sin alterarse su valor nutritivo¹.

Hidratos de carbono de los lácteos

El principal hidrato de carbono de la leche es la lactosa, y proporciona más de la cuarta parte de la energía de la leche si se trata de leche enteroa, llegando a superar el 50% cuando se trata de desnatada. La lactosa es un disacárido exclusivo de la leche, compuesto de glucosa y galactosa, con un débil sabor dulce, sensible al calor y que es fermentable por algunas bacterias, aspecto aprovechado para la fabricación de quesos y yogures¹.

La lactosa favorece la absorción del calcio^1,13. Aunque el mecanismo no está completamente establecido, parece ser por un aumento de la permeabilidad intestinal, lo que facilita la absorción mediante difusión pasiva. Este efecto positivo de la lactosa es especialmente importante cuando otros mecanismos de absorción del calcio están comprometidos, por ejemplo en el déficit de vitamina D¹.

Algunos individuos no son capaces de digerir la lactosa por carecer sus células intestinales del enzima que la hidroliza, la lactasa, o por disminución de su actividad¹². La acumulación de la lactosa provoca un aumento de la osmolaridad, lo que conduce a diarreas y otros trastornos digestivos. En estos casos, se puede sustituir la leche por productos lácteos que contengan menores cantidades de este hidrato de carbono. Por ejemplo quesos, ya que en su elaboración gran parte de la lactosa se pierde en los procesos de desuerado y maduración. Los productos fermentados frescos, como el yogur, pueden tener un contenido final de lactosa similar o inferior al de la leche de partida, ya que aunque se añaden sólidos lácteos con lactosa en su elaboración, una parte de la misma es transformada en ácido láctico^1,12. A pesar de esto, las leches fermentadas son mejor toleradas que la leche, ya que las enzimas bacterianas contribuyen a la hidrólisis de la lactosa en el intestino¹². Además, hoy en día hay disponibles en el mercado leches de consumo con reducido contenido en lactosa¹.

La leche también contiene otros hidratos de carbono en muy pequeñas cantidades como glucosa, galactosa, fucosa, y N-acetilglucosamina, que contribuyen al desarrollo de la microbiota intestinal en el recién nacido^1,12,13, aunque en menor proporción que la leche materna.

Lípidos de los lácteos

Cuantitativamente, la grasa de la leche es el componente más fácilmente modificable¹¹. La grasa de la leche entera proporciona la mitad de las calorías de este producto, aunque hay que considerar que el contenido graso varía mucho dependiendo del tipo de leche (entera, semidesnatada o desnatada). La composición de la leche de vaca depende de una serie de factores tales como la dieta, la genética, el estado de lactación, la edad y el estado fisiológico del animal, entre otros²⁰. Las leches fermentadas se comercializan en general con un contenido graso ligeramente menor que el de la leche¹².

Los lípidos en la leche se encuentran en forma de microglóbulos emulsionados en la fase acuosa²⁰, lo que favorece su hidrólisis por las enzimas digestivas¹³. Fundamentalmente los lípidos de la leche están constituidos por triglicéridos (97-98% del contenido graso total), además de mono y diglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos libres, y colesterol libre y esterificado^16,21.

Se han identificado más de 400 ácidos grasos en la leche de vaca, aunque la mayoría en cantidades inferiores al 1% de todos los lípidos²⁰, y solo unos pocos ácidos grasos superan ese porcentaje (tabla VII). Algunos son específicos de la grasa de los rumiantes, como el ácido pentadecanoico (C15:0) y el heptadecanoico (C17:0), por lo que su presencia en tejido adiposo subcutáneo o en suero se interpreta como un indicador de la ingesta de grasa láctea²¹.

 

 

La grasa láctea tiene un contenido elevado de ácidos grasos de cadena corta y media, lo que diferencia a la grasa láctea del resto de grasas comestibles¹². Este tipo de ácidos grasos son fácilmente absorbibles, constituyen una fuente de energía inmediata y presentan una baja tendencia a ser almacenados en el tejido adiposo²². En concreto, el ácido butírico (C4:0), que se encuentra exclusivamente en la grasa láctea, es la principal fuente energética del epitelio del colon, y responsable en gran medida de del efecto inhibitorio del crecimiento de colonocitos neoplásicos atribuido a la fibra soluble, que fermenta en el colon produciendo entre otros este ácido graso²¹. Por otro lado, algunos estudios en modelos animales y celulares, indican que los ácidos grasos como el caproico (C6:0), caprílico (C8:0) y cáprico (C10:0), que son especialmente abundantes en la leche de cabra, podrían tener actividad antimicrobiana²¹. Sin embargo, para confirmar dichas hipótesis, se requiere de estudios bien diseñados en humanos.

Algo más de un tercio de los ácidos grasos presentes en la leche (~43%), son ácidos grasos saturados C12, C14y C16 (ácidos laúrico, mirístico y palmítico), a los que se les han atribuido propiedades hipercolesterolémicas y por tanto no saludables, si su consumo es excesivo²³. Estudios realizados para determinar el efecto de estos ácidos grasos saturados de manera independiente, frente al indicador de enfermedad cardiovascular, colesterol total/HDL-colesterol, han documentado que el C12 se comporta de manera significativamente positiva, disminuyendo dicho indicador, el C14 también muestra una tendencia hacia su disminución y el C16 lo aumenta²⁴ . Una explicación a las discrepancias encontradas entre los diferentes estudios, frente a los marcadores cardiovasculares, puede ser debida al uso de fórmulas que incorporan grasas sintéticas, con ácidos grasos esterificados al azar.

Por otra parte, hay que considerar que el aumento del colesterol sérico es debido tanto al aumento de lipoproteínas de baja densidad como al aumento de las HDL-colesterol^15,25 y contribuciones como la de Sjogren y cols.²⁶ reportaron que la ingesta de ácidos grasos como los de los productos lácteos se asoció con un perfil de colesterol LDL favorable, con descenso de partículas LDL pequeñas y densas, cuya acumulación había mostrado relación con riesgo cardiovascular. Además, estos ácidos grasos también tienen otros efectos. Algunos estudios realizados en modelos animales y celulares, apuntan a que estos ácidos grasos, especialmente el láurico, podrían tener propiedades antivirales, antibacterianas y anticaries^15,21, e incluso ayudar en la lucha contra el Helicobacter pylori²⁷. Sin embargo, para confirmar dichas hipótesis, se requiere de estudios bien diseñados en humanos.

El ácido esteárico (C18:0) presente en grasa láctea en concentraciones altas, (10-12%) se considera neutro desde la perspectiva de la salud humana, aunque podría ser tan efectivo para reducir el colesterol plasmático como el ácido oleico (C18:1)²³. El ácido graso insaturado mayoritario es el oleico, pero la grasa de la leche tiene también un 3-4% de ácidos grasos poliinsaturados, principalmente linoleico y linolénico. Aunque estos ácidos grasos se encuentran en bajas cantidades de manera natural en la grasa láctea, su contenido puede aumentarse de forma natural modificando la alimentación del animal mediante la suplementación con aceites o semillas ricas en ácidos grasos poliinsaturados²⁸. Existen además preparados lácteos en los que se ha sustituido la grasa láctea por mezclas de aceites vegetales y/o de pescados ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga, en derivados lácteos comercializados^1,13,21,28.

La posición de los ácidos grasos en los triglicéridos de los lácteos tiene gran importancia²¹. Las lipasas actúan sobre los enlaces de los ácidos grasos situados en posición 1 y 3 del triglicérido, dando lugar a ácidos grasos libres y a 2-monoglicéridos que pueden ser absorbidos. En este sentido hay que tener en cuenta que el ácido palmítico (C16:0) cuando se encuentra libre forma sales cálcicas insolubles en el intestino, lo que limita su absorción y la del calcio. En la grasa láctea este ácido graso se encuentra esterificado en un porcentaje alto en posición 2, lo que favorece la absorción no solo del ácido graso sino también del calcio.

La fracción grasa de los lácteos tiene también importancia por ser el vehículo de otros nutrientes, como las vitaminas liposolubles, especialmente vitaminas A, E y D, y por contener otros compuestos de potencial interés para la salud, como esfingomielina y otros esfingolípidos, y ácido linoléico conjugado¹⁵. En concreto, los productos lácteos contribuyen aproximadamente al 75% del ácido linoléico conjugado proporcionado por la dieta²⁹. En cualquier caso, debido a la contribución de estos alimentos a la ingesta de grasas saturadas, las autoridades sanitarias aconsejean priorizar el consumo de lácteos bajos en grasa³⁰.

Minerales de los lácteos

Los lácteos son una excelente fuente de minerales, especialmente calcio, pero también fósforo, magnesio, cinc, sodio y potasio¹. De todos los minerales, el que aporta en menor cantidad es el hierro, lo que hace que no sea una buena fuente de este mineral¹². Los minerales contribuyen no solo al valor nutricional de los lácteos, sino también a su estabilidad. Por ejemplo, calcio, fósforo y magnesio, se encuentran asociados en parte a las micelas de caseína, y otra parte en disolución, y la proporción entre ellos condiciona la estabilidad de la leche¹.

La biodisponibilidad de los minerales puede aumentar con la elaboración de los lácteos. En las leches fermentadas, debido a la acidez del medio, algunos minerales como el hierro, cobre y cinc pueden formar sales parcialmente solubles, lo que facilita su absorción. Por otra parte, los elementos mayoritarios calcio, fósforo y magnesio, presentes en la fase coloidal, al descender el pH pasan a la fase soluble. La hidrólisis de la proteína láctea por la acción de las enzimas microbianas facilita la formación de complejos entre péptidos y aminoácidos e iones como el calcio, magnesio y fósforo, facilitando también su absorción¹. En los quesos el contenido en minerales es mayor que en la leche, especialmente cuando se trata de quesos maduros, ya que el contenido en agua es menor^1,12. Es de destacar su mayor contenido de sodio, ya que se añade sal durante el procesado¹².

En cuanto al calcio, presente en muy pocos alimentos en concentracions elevadas, es el principal mineral de la leche y derivados¹². En la leche, casi todo el calcio se localiza en la fracción no grasa, parte en las micelas de caseína y parte en la fase acuosa. Se encuentra tanto en forma libre, como formando sales, principalmente con fosfatos, y asociado a proteínas del lactosuero, como la alfa-lactoalbúmina y la osteopontina³¹. Hay un equilibrio entre las fases micelares y la acuosa, que se modifica dependiendo de diferentes factores fisicoquímicos, entre ellos el pH. Cuando se produce una acidificación (como ocurre con la fermentación de la lactosa a ácido láctico), el calcio se solubiliza y pasa hacia la fase acuosa³². En algunos lácteos la fase acuosa se retira, de manera que el contenido en calcio en los diferentes productos puede variar. En las leches fermentadas, que tienen un pH próximo a 4,6, el calcio se encuentra principalmente en forma soluble, mientras que en los quesos curados el calcio puede encontrarse en formas de precipitados de fosfato de calcio, lactato cálcico y carbonato cálcico³¹.

La biodisponibilidad del calcio está condicionada por otros factores que pueden aumentarla o disminuirla. En este sentido los lácteos tienen características únicas que los diferencian de otros alimentos o de los suplementos, y que son importantes cuando es necesario garantizar la absorción de este mineral en condiciones fisiológicas desfavorables³³. Por ejemplo, debido a que está unido a péptidos y proteínas, el calcio de la leche es más probable que se mantenga en solución cuando el pH es desfavorable, como ocurre en situaciones de aclorhidria. Por otro lado, puede ser absorbido en la ausencia de vitamina D, gracias a la influencia de otros elementos como la lactosa o la lactoalbúmina. Los productos lácteos no contienen los fitatos, oxalatos, ácidos urónicos o polifenoles, presentes en alimentos de origen vegetal y que dificultan la absorción de este mineral. Por último, el efecto hipercalciúrico de las proteínas lácteas se ve compensado por el efecto hipocalciúrico del fósforo y del potasio.

Los lácteos son una fuente fundamental de calcio, y proporcionan entre el 55 y 70% del calcio dietético^18,34-38 (tabla VIII). Aunque es posible cubrir las recomendaciones de calcio con una dieta exenta de lácteos, la mayoría de los estudios coinciden en afirmar que la eliminación total de los lácteos de la dieta dificulta cubrir adecuadamente las ingestas recomendadas de este mineral en todos los grupos de edad²⁹, al tiempo que se podría comprometer el aporte de otros nutrientes esenciales.

El fósforo es un elemento importante en los productos lácteos, y se encuentra en la leche como fosfatos orgánicos e inorgánicos. Como fosfato orgánico se encuentra principalmente asociado a las moléculas de caseína, en la fase micelar³¹, mientras que el fosfato inorgánico se distribuye entre la fase acuosa y la micelar. Al igual que el calcio, la disminución del pH en los procesos de fermentación, puede dar lugar a la transferencia del fosfato a la fase soluble³², y puede perderse si se retira el suero, especialmente durante la fabricación de algunos tipos de quesos en los que hay un periodo largo de fermentación láctea y el pH desciende por debajo de 5. Esto explica los diferentes contenidos de fósforo en los diferentes productos lácteos. Una gran parte de los quesos maduros pueden contener cantidades elevadas de fósforo, porque el pH durante la coagulación y el desuerado está por encima de 5 y además se ha perdido durante la maduración una parte importante del agua del producto³¹.

Los lácteos contribuyen de manera importante al contenido en fósforo de la dieta, y aportan aproximadamente el 22,6% del fósforo de la dieta en adultos andaluces³⁵, y el 28,4% en Cataluña³⁷.

Aunque el magnesio en los lácteos no es tan abundante como el calcio o el fósforo, al igual que ellos se distribuye entre las micelas de caseína y la fase acuosa, dependiendo del pH del medio³¹, solubilizándose en la fase acuosa cuando la leche se acidifica. A pesar de su menor contenido, los lácteos llegan a proporcionar aproximadamente el 16% del magnesio de la dieta en diferentes grupos de población adulta española^35,37.

Los lácteos pueden proporcionar cantidades apreciables de potasio, especialmente la leche y los yogures, ya que se encuentra principalmente en la fase acuosa. El contenido natural en sodio no es elevado, pero en los quesos puede aumentar significativamente ya que se añade sal durante su elaboración³¹. Es por esto que la relación sodio/potasio es más favorable en leche líquida y leches fermentadas que en los quesos. También contienen cantidades apreciables de cinc. En este sentido, los lácteos son la principal fuente de potasio y segunda fuente de cinc de la dieta de la población catalana, contribuyendo al 16% del potasio y al 20,1% del cinc³⁷.

Vitaminas de los lácteos

Los productos lácteos contienen gran variedad de vitaminas, aunque no todas están presentes en cantidades elevadas¹². A pesar de esto, podemos decir que la leche proporciona a la dieta habitual un porcentaje nada desdeñable de algunas vitaminas.

En cuanto a las vitaminas hidrosolubles, destaca el contenido en riboflavina, proporcionando el 41,2% de la riboflavina total de la dieta de la población Canaria³⁸, el 35,8% de la de Cataluña³⁷, y el 40.4% de la dieta de adultos jóvenes de Madrid⁴¹. También son una buena fuente de cianocobalamina, siendo la tercera fuente de esta vitamina en la dieta de la población catalana³⁷. Proporciona cantidades importantes de niacina, especialmente en forma de su precursor, el triptófano, aminoácido esencial que se aporta en alta proporción en la leche y que puede transformarse en niacina¹³. Aunque el tratamiento térmico de la leche puede disminuir el contenido en algunas vitaminas, en determinados productos la concentración final puede ser ligeramente mayor que en la leche de partida. Es el caso de los folatos y de otras vitaminas del grupo B en las leches fermentadas, debido a que las bacterias empleadas en su elaboración pueden sintetizarla in situ³¹.

Las vitaminas liposolubles son termoestables y se encuentran asociadas a la fracción grasa de la leche, por lo que su contenido depende en gran medida del tipo de leche. En este sentido hay que considerar que en el mercado hay una amplia oferta de leches con bajo contenido graso y a las que se han adicionado estas vitaminas para que este tipo de leches siga aportándolas en cantidades apreciables¹². El contenido en vitamina A de los productos lácteos es elevado, aunque la contribución de estos alimentos a la ingesta total de esta vitamina depende de los hábitos de alimentación, especialmente de si se incluyen en la dieta otras fuentes, como el hígado. Se estima que la leche puede contribuir entre el 15 y 20% a las ingestas recomendadas de dicha vitamina³⁷.

El contenido en vitamina D de los lácteos es muy variable, dado que esta vitamina se añade a algunas leches y yogures con el objeto de restituir las pérdidas que se producen en el desnatado de estos alimentos o de mejorar la absorción del calcio³¹. Los lácteos son una fuente importante de esta vitamina especialmente en población infantil: en adultos catalanes contribuye al 8% de la ingesta total, mientras que en una muestra representativa de niños españoles de 7 a 11 años contribuye al 14%³⁹ (tabla VIII).

Por último, aunque el contenido de vitamina E de la leche es relativamente bajo, es de interés destacar que la leche es una excelente matriz alimentaria para esta vitamina, que presenta mayor bioactividad cuando se vehiculiza en la leche, porque se absorbe mejor, que cuando se administra en forma de suplementos⁴¹. El tipo de grasa de los lácteos (rico en ácidos grasos saturados) condiciona la absorción de la vitamina E, ya que las grasas con alto grado de insaturación disminuyen la absorción y utilización de la vitamina²¹ La absorción de vitamina E a partir de la leche es más eficaz que a partir de otros alimentos o de suplementos, si se encuentra microdispersada en la leche, independientemente de la cantidad y tipo de grasa⁴¹.

 

Consumo de productos lácteos en España a lo largo del ciclo vital

El consumo de lácteos puede ser motivo de controversia en este momento, dado que es definido como elevado en unos estudios y como insuficiente en otros, pero factores como la metodología en el control de la ingesta o la referencia respecto al consumo que puede ser conveniente, son algunos de los condicionantes de la percepción heterogénea observada en relación con este tema.

Respecto a la evolución en el consumo de lácteos a lo largo del ciclo vital y analizando datos de diversos estudios se constata que el consumo suele ser más elevado en población infantil, especialmente en etapa preescolar, para ir disminuyendo durante la infancia y especialmente en la adolescencia, con incrementos posteriores en etapas de la vida en las que existe mayor preocupación por lograr un incremento en el aporte de calcio (embarazo, menopausia...) (tablas IX, XII, XVI y XVII).

Niños

Aunque diversos autores señalan que el consumo de lácteos debe aumentar al llegar a la adolescencia^3,42,43; y algunos autores³ sugieren que debería incrementarse a más de 3 raciones/día, concretamente a partir de los 9 años. Esto no sucede así en la práctica, sino que el consumo de lácteos disminuye con la edad⁴⁴. Esta tendencia a disminuir el consumo de lácteos y la ingesta de calcio al ir aumentando la edad ha sido descrita en otros estudios^45,46 y en algunas investigaciones se constata que los escolares mayores de 9 años tienen un riesgo 7,45 veces superior de tener consumo de lácteos menor del aconsejado [OR = 7,45 (5,14-10,79; p < 0,001)], respecto a escolares de menor edad⁴⁷.

Considerando datos de diversos estudios que analizan el consumo de lácteos en población infantil se encuentran ingestas que oscilan entre los 300 g/día y los 650 g/día (tabla IX). Entre los que declaran consumos más bajos podemos destacar el estudio de López García y cols.⁴⁷, realizado en 204 adolescentes de 16 a 18 años, indicando que un 24,5% de los adolescentes declararon tomar lácteos al menos una vez por día, por lo que un alto porcentaje tendría consumos inferiores. Mientras que en el otro extremo, algunos investigadores como Rodríguez-Artalejo y cols.⁴⁸ al estudiar 1.112 niños de 6-7 años en 4 provincias españolas (Cádiz, Murcia, Madrid y Orense) (utilizando un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos), señalan que los niños de las 4 poblaciones presentan un alto consumo de lácteos (615-640 g/día) (tabla IX).

Por otra parte, el tipo de lácteos consumidos puede tener un impacto en el consumo total de lácteos y en el resto de la dieta. Concretamente en un colectivo de 105 niños de 2-5 años que fueron agrupados para ver las diferencias en hábitos alimentarios, ingesta de energía y nutrientes y parámetros bioquímicos entre los que tomaban menos de una ración de lácteos por día sin contar la leche (gupo M) y los que tomaban mayores cantidades de lácteos diferentes de la leche (grupo L) se comprobó que la leche entera era el producto lácteo más consumido (sin diferencias significativas entre los grupos M y L). El segundo tipo de lácteo más consumido era el yogur, seguido por el queso fresco y finalmente por otros tipos de queso. Además se constató que los niños que tomaron más lácteos diferentes de la leche (grupo L) tuvieron mayor consumo de lácteos totales, ingestas superiores de hidratos de carbono, riboflavina, zinc y calcio y menor porcentaje de grasa proveniente de la energía total consumida que los niños del grupo M. Por tanto en este estudio, aunque el consumo de leche es el mismo en ambos grupos (M y L), los niños con mayor consumo de otros productos lácteos diferentes de la leche tuvieron ingestas de nutrientes más adecuadas y también cifras más bajas en el colesterol sérico respecto a los que tomaron menos lácteos⁵⁰.

Este estudio⁵⁰, además de aportar datos de ingesta de productos lácteos en prescolares, plantea la posibilidad de que una mayor diversificación en el consumo de lácteos, tomando otros productos diferentes de la leche, permita lograr mayor consumo del total de los alimentos del grupo, junto con ingestas más adecuadas de diversos nutrientes, lo que puede asociarse con beneficios para la salud.

En un estudio realizado con una muestra representativa de niños españoles (n = 903) de 7 a 11 años se constató que entre los que tomaban > 3 raciones de lácteos/día (22,7% de la muestra), solo un 6,34% no alcanzan a cubrir el 67% de las ingestas recomendadas para el calcio, mientras que entre los que tomaban < 2 raciones/día (37,1% del total) un 70,1% no alcanzan ese aporte⁴⁵. Por otra parte, coincidiendo con otros autores^3,42, se constata en el citado estudio, que los niños que toman más de 3 raciones de lácteos/día tienen mayor posibilidad de alcanzar una ingesta de calcio que supera la ingesta recomendada [OR = 0,275 (0,216-0,348; p < 0,001)]⁴⁵. También se observa que en niños que toman > 3 raciones/día de lácteos el consumo de cereales, verduras y frutas fue también más elevado, y aunque estos niños muestran ingestas más elevadas de proteínas, grasa saturada y colesterol, presentan aportes más adecuados en relación con las vitaminas B₂, B₆, C, y folatos, así como en yodo, zinc, magnesio y potasio, en comparación con escolares que tienen consumos de lácteos inferiores.

Jóvenes y adultos

En el momento actual se detectan diversas corrientes que aconsejan reducir o eliminar el consumo de lácteos al avanzar la edad y abandonar la infancia⁵⁷; sin embargo, no existe ninguna evidencia científica en ese sentido⁵⁸ y se plantea que el consumo de lácteos debe buscar el máximo beneficio sanitario y nutricional⁴².

El consumo observado en diversas poblaciones se resume en la tabla IV, con valores que oscilan entre los 300 y los 500 g/día. Respecto a la evolución a lo largo del tiempo, algunos autores señalan que el consumo fue aumentando y llegó a ser de los más elevados de Europa en los años 90 (405 g/día en 1991)⁵⁹; sin embargo, después del año 2000 el consumo ha ido disminuyendo, de 356 g/día en 2000 a 297 g/día en 2008⁶⁰.

En un estudio realizado en 500 universitarios de 1924 años, se comprobó que aunque prácticamente la totalidad de los estudiados tomaban leche y productos lácteos a lo largo del día, el valor medio de las raciones ingeridas estaba por debajo de lo recomendado, especialmente en el sexo femenino⁶¹, por lo que se señalaba la conveniencia de recomendar a estos jóvenes el consumo diario de lácteos desnatados (leche y yogures) y quesos frescos, para incrementar el aporte de minerales y vitaminas sin aumentar el aporte calórico y de grasas saturadas y colesterol⁶¹.

En un estudio encaminado a conocer los hábitos y conocimientos de 234 jóvenes universitarios (22,3 ± 1,5 años) en función de su preocupación por el peso corporal, se observó que el consumo de lácteos considerado conveniente era de 17,4 ± 7,2 raciones/semana en varones y de 18,9 ± 7,2 raciones/semana en mujeres que quieren perder peso, frente a un consumo de 19,2 ± 7,9 raciones/semana en varones y 21,3 ± 8,2 raciones/ semana en mujeres que no quieren perder peso, sin diferencias significativas entre lo que hacen y lo que consideran correcto⁴⁹.

En una muestra representativa de adultos españoles se observó un consumo de lácteos de 308,3 ± 167,5 y 306,7 ± 138,3 g/día, en varones y mujeres, respectivamente, que no alcanzaron las ingestas recomendadas para el calcio y de 553,3 ± 274,9 y 581,7 ± 164,6 g/día en varones y mujeres, respectivamente, que si alcanzaron las ingestas recomendadas para el calcio³⁴.

García-Arenzana y cols.⁶² en un estudio transversal en 3.574 mujeres de 45-68 años que acudieron al cribado de cáncer de mama en 7 centros (A Coruña, Barcelona, Burgos, Palma de Mallorca, Pamplona, Valencia y Zaragoza), controlando la dieta por un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, validado para población española, observaron que el consumo de lácteos era elevado. Aunque 31,6% de las mujeres declararon consumir menos de las dos raciones mínimas recomendadas, 16,5% presentaron una ingesta superior al máximo recomendado de 4 raciones al día.

González-Solanellas y cols.⁶⁵ estudiando 201 individuos de 18-44 años atendidos en un centro de salud observaron que un 60,8% de los participantes referían un consumo insuficiente de lácteos.

Respecto al tipo de lácteos consumidos, en todos los grupos de edad y para ambos sexos el lácteo más consumido es la leche, preferentemente entera, seguida del yogur y otras leches fermentadas, queso y otros lácteos^34,53 (tablas XIII y XIV).

En población catalana de 10-75 años el consumo de lácteos aumentó entre 1992-93 y 2002-2003 pasando de 255 g/día a 312 g/día en ese periodo. El incremento se debió a un aumento en el consumo de yogur y otras leches fermentadas, que pasó de 29 a 60 g/día (p < 0,001). La leche entera continuó siendo el lácteo más consumido en Cataluña, aunque el consumo de leche semidesnatada y desnatada se duplicó pasando de 46 a 94 g/día y los yogures bajos en grasa pasaron de 7 a 19 g/día, también el consumo de queso incrementó de 4 a 9 g/día^38,53 .

Considerando datos de FEN-Ministerio de Agricultura⁶⁶, en relación con el consumo de lácteos, se comprueba que el alimento más consumido fue la leche entera (96,3 g/ persona y día) al estudiar el global de la muestra, y la semidesnatada al estudiar de forma independiente la muestra de hogares (82,9 g/persona y día), la diferencia fue debida a que en hostelería se usa la leche entera casi ocho veces más que la semidesnatada. El consumo global de leche desnatada supuso casi la mitad respecto a la leche entera (58,5 g/persona y día).

El consumo de yogur (43,4 g/ persona y día), ha ido aumentando en los últimos años ya que en 1964 era casi inexistente (1 g/persona y día). En el año 1991 aumentó a 21 g/persona y día y, durante el año 2008, hasta 42 g/persona y día, con lo que se ve una clara evolución positiva a lo largo de los años⁶⁰.

Algunos estudios que profundizan en la asociación entre consumo de lácteos y densidad mineral ósea señalan que las mujeres que tomaron más de 2 raciones de leche por día tuvieron mayor densidad mineral ósea en cadera que las que tuvieron un consumo de leche inferior. También las que tomaron más de 1000 mg de calcio/día tenían mayor densidad mineral ósea en diversos puntos controlados⁶⁷. Este estudio⁶⁷ también constataba las diferencias en las raciones de los diferentes productos lácteos consumidos diferenciando entre mujeres que ingerían menos de 1.000 mg/día de calcio y las que tenían ingestas superiores (tabla XV).

Se encuentra mayor consumo de lácteos en poblaciones físicamente activas³⁴ y en las de mayor nivel socioeconómico⁶⁸. Por otra parte, diversos estudios encuentran una asociación inversa entre consumo de lácteos y cifras de índice de masa corporal^51,64.

Gestación

El consumo de lácteos se incrementa con frecuencia durante el embarazo. En un estudio en 473 gestantes de la Isla de Menorca observaron que la adherencia a las recomendaciones dietéticas era elevada para frutas, carnes y sobre todo para lácteos, mientras que el consumo de verduras, cereales y legumbres era de un tercio de lo recomendado⁶⁹. También observaron⁶⁹ que el consumo de tabaco se asociaba con un perjuicio en los hábitos alimentarios de las embarazadas, tendencia que ha sido observada en otros estudios⁷⁰ afectando al consumo de verduras y frutas, pero también al de lácteos.

Menopausia y personas mayores

En algunos colectivos se encuentra un aumento en el consumo de lácteos al llegar a la menopausia o en la edad avanzada^73,74, mientras que en otros se señala el consumo insuficiente y la conveniencia de conseguir un incremento⁷⁶. El consumo registrado en diversos estudios se presenta en la tabla IX.

El mayor consumo observado en mujeres peri o postmenopáusicas españolas, se debe posiblemente a una mayor concienciación de la utilidad potencial de este grupo de alimentos para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica^73,74.

En 1.218 mujeres españolas en perimenopausia (40-77 años) se observó un consumo de lácteos de aproximadamente 4 raciones/día, y también que una dieta más adecuada en el colectivo (definida por incluir mayor cantidad de lácteos, frutas, verduras, legumbres, cereales y pescados) estaba asociada a un estilo de vida más saludable (no fumar y practicar ejercicio físico)⁷⁴.

En este grupo de edad, el lácteo más consumido sigue siendo la leche y en muchos casos la leche entera⁵⁵, aunque se incrementa considerablemente el consumo de lácteos desnatados, respecto a lo observado en otros grupos de edad inferior. En otro estudio⁷³, se observó que el principal lácteo consumido fue la leche, principalmente desnatada (36,8%), el yogur (con un máximo de 4 unidades/día) y una gran variedad de quesos (frescos y semicurados).

El aumento en el consumo de lácteos observado en Cataluña entre 1992-93 y 2002-03 (de 255 a 312 g/día) se debe en parte al aumento en el consumo de yogur y otras leches fermentadas (de 29 a 60 g/día). El consumo de estos productos fue bastante homogéneo en todos los grupos de edad, aunque fue más bajo en varones de 45-75 años⁵³.

 

Importancia de los productos lácteos en la cobertura de las recomendaciones nutricionales de calcio

Introducción

El calcio es un nutriente comúnmente asociado con la formación y el metabolismo del hueso. De hecho, aproximadamente el 99% del calcio total del cuerpo se encuentra en los huesos y dientes. El calcio también está implicado en el sistema circulatorio, la función muscular, la transmisión nerviosa, la secreción hormonal y otras funciones. Se considera que los huesos actúan como reservorio y fuente de calcio para todas las anteriores funciones metabólicas^17,78,79. Su papel, en este sentido, están estrechamente vinculado con la vitamina D, y ello dificulta en muchas ocasiones la interpretación de los datos relacionados con los requerimientos de calcio, los estados de deficiencia e incluso las situaciones de ingesta excesiva (que puede observarse ante la ingesta de suplementos dietéticos)¹⁷.

En cualquier caso, una reciente y extensa revisión llevada a cabo por el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos ha concluido que pese a que las evidencias actuales apoyan beneficios del calcio en salud ósea, esto no se puede extrapolar a otras condiciones de salud, debido  a que los estudios al respecto no son concluyentes. De entre dichas condiciones se citan el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la respuesta inmune o la función reproductora.

Fuentes de calcio y biodisponibilidad

Pese a que la ingesta de calcio puede provenir tanto de fuentes dietéticas como de suplementos, sólo se hará referencia a la ingesta de este nutriente a partir de alimentos. La ingesta de suplementos en España es notablemente inferior a la observada en otros países, como Estados Unidos, donde más de la mitad de la población declara tomarlos de forma habitual^17,80. Entre la población americana, aproximadamente el 43 por ciento informó tomar suplementos de calcio, en una encuesta nacional llevada a cabo entre 2003 y 2006⁸¹. Esta cifra ascendió casi hasta el 70 por ciento en el caso de las mujeres mayores. No se han hallado datos similares para una muestra representativa de la población española, pero los datos disponibles reflejan que, pese a que en España el uso de suplementos de calcio sería muy inferior, debería tomarse en consideración a la hora de evaluar la ingesta real de este nutriente^82,83.

La ingesta dietética de calcio se ha asociado habitualmente a los productos lácteos (leche, yogur y queso, principalmente)³⁶. El enriquecimiento con calcio en una serie de alimentos que, naturalmente, no contribuirían a la ingesta de calcio, tales como zumo de naranja, otras bebidas, o los cereales de desayuno se está convirtiendo en algo habitual^84,85. Ello podría, según el IOM, resultar en una cierta subestimación de la ingesta real de calcio a partir de fuentes alimenticias, dado que no todas las tablas de composición de alimentos utilizadas para valorar la ingesta contienen estos datos)¹⁷.

En relación a la biodisponibilidad del calcio, los seres humanos absorben a partir de los lácteos y de los alimentos enriquecidos (Ej.: zumo de naranja, tofu o batido de soja) una mayor cantidad de dicho nutriente que, en general, de otras fuentes dietéticas. Si un alimento contiene compuestos que se unen al calcio o que pueden interferir con su absorción, tales como el ácido oxálico o fítico, se considera a dicho alimento como una fuente pobre de calcio. De entre los alimentos con elevado contenido de ácido oxálico destacan las espinacas y determinadas legumbres como las judías o frijoles, mientras que los alimentos con mayor contenido en ácido fítico son aquellos con fibra añadida, el salvado de trigo, las alubias, las semillas, los frutos secos y productos aislados de la soja (ej.: soja texturizada)¹⁷. Es importante destacar que la biodisponibilidad puede ser alta en los vegetales pobres en oxalatos como las coles, la col rizada y el brócoli. La elevada biodisponibilidad del calcio de los vegetales bajos en oxalatos en relación a los lácteos, sugiere que las fibras de los vegetales no inhiben la absorción del calcio, y que estos vegetales podrían contener potenciadores de su absorción que todavía no han sido identificados. Conviene tener en cuenta que el ácido oxálico presente en los vegetales se halla combinado ya con el calcio y que es difícil que el oxalato de calcio formado pueda interferir en la absorción de calcio aportado por otros alimentos^86-88. Las fuentes vegetales de calcio pueden ser, en todo caso, menos biodisponibles y dificultar una ingesta adecuada de calcio^17,89, aunque un meta-análisis bayesiano no observó un mayor riesgo de fracturas en población vegana^90,91.

Desde hace tiempo se sabe que la proteína dietética aumenta la excreción urinaria de calcio, aunque se trata de un tema polémico¹⁷. Así, un reciente meta-análisis⁹² llegó a la conclusión de que podría existir un pequeño beneficio de la proteína para la salud de los huesos, pero que el mismo no necesariamente se traduciría en una reducción en el riesgo de fractura a largo plazo. Se ha sugerido que la proteína ejercería un efecto beneficioso sobre la salud ósea en personas mayores que presenten un consumo bajo de dicho macronutriente¹⁷. El consumo elevado de sodio, habitual en población española⁹³, resultaría perjudicial para la salud ósea¹⁷. En España, el queso es uno de los alimentos que más sodio aporta a la dieta. El alcohol, cuya ingesta es excesiva en España⁶⁶, así como una elevada ingesta de café o té resultarían también perjudiciales para el metabolismo del calcio. Los datos sobre el efecto del fósforo sobre la salud ósea no son concluyentes¹⁷.

Fuentes de calcio en la población española

En Estados Unidos se estima que el 72% del calcio proviene de la leche, el queso y el yogur. El calcio restante proviene de las verduras y hortalizas (7%), cereales (5%), legumbres (4%), frutas (3%), cárnicos y pescado (3%), huevos (2%) y "otros alimentos" (3%)¹⁷. En Europa⁹⁶ y en España^18,36,94,95 los lácteos también suponen la principal fuente de calcio, aunque el porcentaje de aporte sobre el total ingerido es menor que en Estados Unidos. A continuación se analiza este particular en más detalle.

Población infantil

La tabla XVIII detalla los diez alimentos que más contribuyen a la ingesta de calcio en población española de entre 2 y 24 años en base al estudio enKid, que evaluó a una muestra representativa de la población española⁹⁶. Al agrupar los alimentos (Ej. leche entera, semidesnatada o desnatada se agruparían en el concepto "leche") se obtiene un panorama distinto (tabla XIX), aunque los lácteos siguen siendo los alimentos que más contribuyen a la ingesta de calcio. Este panorama se mantiene estable tras estratificar por grupos de edad.

 

 

 

Como se ha comentado previamente, se evaluaron las fuentes de calcio en una muestra representativa de niños españoles de 7 a 11 años y reveló, de nuevo, que los productos lácteos son la fuente principal de dicho nutriente (tabla XX)¹⁸. En relación con la procedencia del calcio, en dicho estudio se observó que un 64,7% proviene de lácteos, 7,6% de varios (productos dietéticos, productos infantiles), 7,3% de cereales, 3,5% de verduras, 3,4% de frutas y 3,3% de precocinados, las carnes y pescados aportan un 2,8%, cada grupo y las legumbres un 2,2%, sin diferencias en función del sexo. El estudio ha revelado que pueden existir carencias en la ingesta de calcio en este grupo de edad¹⁸.

 

 

 

Población adulta

Un estudio publicado en 2009 en población de entre 35 y 74 años evaluó las fuentes dietéticas de calcio en España, observando, de nuevo, que los lácteos suponen el principal contribuyente (tabla IV)⁹⁴.

Datos más recientes, de un estudio llevado a cabo por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición⁹⁵ en una muestra representativa de la población española de 18 a 64 años revelan, confirman que el grupo de los lácteos es el que participa en mayor proporción en el aporte de calcio (44%), seguido por el de los pescados (11%) y el de legumbres y semillas (10%) (tabla XXII). El estudio, concluye, no obstante, que "las ingestas observadas de calcio superan las ingestas recomendadas para la población española (IDRs), independientemente del género y la edad"⁹⁵. En este sentido, el IOM ha indicado en 2011 en relación al calcio que no siempre "más es mejor", dado que todos los americanos toman suficiente calcio en relación con las Ingestas Dietéticas de Referencia, salvo pocas excepciones (fundamentalmente niñas de 9 a 18 años). El IOM ha tenido en cuenta que un exceso de ingesta de calcio no sólo no aportaría más beneficios sino que podría acarrear ciertos riesgos (sobre todo en mujeres postmenopáusicas, que suelen ingerir un exceso de calcio a partir de suplementos)¹⁷.

 

 

Recientemente en el estudio ENRICA, en una muestra representativa de la población española, se observó que el grupo de los lácteos es el que participa en mayor proporción en el aporte de calcio (50,7%), seguido por los productos de panadería (9,43%), las verduras (6,70%) y las frutas (4,96%) (tabla XXIII)⁹⁷.

 

 

No se han hallado datos de fuentes de ingesta dietética de calcio en una muestra representativa de la población española mayor de 65 años, aunque el estudio de Welch y cols., que evaluó a población española de hasta 74 años, confirmó que los lácteos siguen siendo su principal fuente dietética⁹⁵. Se sabe, en cualquier caso, que el aporte dietético de calcio en este grupo de población es en muchos casos insuficiente^98-100.

Conclusiones

Dada la buena biodisponibilidad del calcio de los productos lácteos y teniendo en cuenta que su ingesta supone la principal fuente del mineral en todos los grupos de edad, se puede concluir que los lácteos desempeñan un papel crucial en la cobertura de las Ingestas Dietéticas Recomendadas para la población española⁵. Sin embargo, dado que la alta ingesta de sodio podría perjudicar al metabolismo óseo¹⁰¹, debería o bien moderarse la ingesta de quesos en España o bien tomar medidas para disminuir su contenido en sodio¹⁰², ya que suponen uno de los principales alimentos que contribuyen a la ingesta de sodio en España.

 

Los productos lácteos en la prevención de la enfermedad

Los productos lácteos son la principal fuente de calcio en la dieta y contienen una amplia variedad de micro y macronutrientes como vitamina A, ácido fólico, magnesio y zinc, para los cuales puede existir un alto porcentaje de la población que no llega a cubrir las ingestas recomendadas. Además, son una fuente importante de proteínas y contienen una amplia variedad de ácidos grasos, por lo que su consumo podría tener un efecto beneficioso sobre el riesgo de padecer ciertas enfermedades crónicas¹⁰². De acuerdo con esto, en el presente capítulo se hace una revisión en cuanto a la evidencia científica existente en relación con el consumo de lácteos y el padecimiento de algunas enfermedades crónicas seleccionadas por su alta prevalencia y/o elevada morbi-mortalidad.

Lácteos y osteoporosis

La osteoporosis es un problema de salud pública importante ya que se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. En los seres humanos, la masa ósea aumenta constantemente hasta los 20-30 años, momento en el que se alcanza un pico máximo, que compensa las pérdidas que irá sufriendo el hueso a partir de ese momento y, por lo tanto, el riesgo de osteoporosis será menor cuanto mayor sea dicho pico^103,104. Aunque los factores genéticos determinan hasta el 80% del pico de masa ósea alcanzado, los factores ambientales tales como el ejercicio^101,105-108, el consumo de tabaco¹⁰⁹, el consumo de alcoho^110,111, y otros factores dietéticos también pueden intervenir y, por lo tanto, influir en el riesgo de presentar osteoporosis¹¹². En este sentido, se ha demostrado que el calcio tiene un papel fundamental en la adquisición de la masa ósea, debido a que los productos lácteos son las principales fuentes de dicho mineral en la dieta y que, además, contienen otros nutrientes como proteínas, lípidos, magnesio, potasio, zinc, vitaminas A, D y riboflavina y otros compuestos bioactivos que también son beneficiosos para la salud ósea se ha fomentado tradicionalmente su ingesta con el fin de mejorar el perfil nutricional de la dieta^113,114. Sin embargo, los datos científicos deben ser interpretados con cautela, ya que son a menudo controvertidos.

En relación a la ingesta de calcio, por un lado, un meta-análisis publicado en 2007¹¹⁵ en el que se incluyeron 7 estudios prospectivos de cohortes con 170.991 mujeres y 5 estudios prospectivos de cohortes con 68.606 hombres, concluye que la ingesta de calcio no está significativamente asociada con el riesgo de fractura de cadera. Asimismo, el análisis de los datos de 4 ensayos controlados aleatorizados con 6.504 sujetos concluye que la suplementación con 800-1.600 mg de calcio no se relaciona con una disminución de las fracturas de cadera¹¹⁵. Por otro lado, un meta-análisis elaborado en 2009 que incluye 32 ensayos clínicos controlados con 3.169 mujeres postmenopáusicas con una duración media de 2 años de intervención, concluye que la suplementación con 1.000 mg de calcio al día tiene un efecto significativo en la prevención de la pérdida de masa ósea durante como mínimo 4 años en mujeres postmenopáusicas¹¹⁷.

En relación a la ingesta de vitamina D, un meta-análisis publicado en 2007, concluye que existe una tendencia hacia la reducción del riesgo de caídas (y consecuente fractura) entre los sujetos a los que se le administra un suplemento de vitamina D en comparación al grupo control, sugiriendo que la vitamina D debe considerarse como parte del manejo integral de la osteoporosis¹¹⁷. En la misma línea, una revisión sistemática publicada en 2008 concluye que los efectos de la vitamina D en la prevención de fracturas de cadera y vertebrales, tanto en hombres como en mujeres, dependen de la dosis administrada de dicha vitamina, así como del análogo utilizado y de la población sujeta a estudio. Asimismo, un meta-análisis publicado en 2009, concluye que la prevención de fracturas con la administración de vitamina D es dosis dependiente, observándose una reducción de hasta el 20% entre los individuos de más de 65 años (dosis más altas de 10 μg Vit. D/día)¹¹⁸.

Un meta-análisis publicado en 2007, en el que se incluyeron 29 ensayos clínicos controlados aleatorizados, con una muestra total de 63.897 individuos mayores de 50 años de edad, concluye que la suplementación con 1.200 mg de calcio conjuntamente con 20 ng de vitamina D al día previene la osteoporosis en este subgrupo de población¹¹⁹, indicando un efecto sinérgico entre ambos nutrientes. En la misma línea una revisión sistemática y meta-análisis elaborado en 2009¹²⁰, en el que solamente se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados realizados en mujeres, concluye que la administración de vitamina D (solamente) no se correspondió con una disminución del riesgo de fractura de cadera (9 estudios incluidos con 24.749 sujetos), de fractura vertebral (5 estudios incluidos con 9.138 sujetos) ni de otras fracturas (10 estudios con 25.016 sujetos). Sin embargo, la administración de vitamina D y calcio si ofreció una reducción del riesgo de fractura de cadera (8 estudios incluidos con 46.658 sujetos), sugiriendo que aquellos que tienen un mejor estado de ambos nutrientes, tienden a tener menor riesgo de fracturas de cadera¹²⁰. Asimismo, un metaná-lisis elaborado a partir de ensayos clínicos controlados aleatorizados que incluyó solamente estudios con un mínimo de 1.000 participantes, y que engloba una muestra total de 68.517 participantes (en su mayoría mujeres de una edad media de 70 años), concluyó que el uso de vitamina D (10 ng) y calcio disminuía el riesgo de todas las fracturas. Este efecto no se observó en la administración de vitamina D a solas¹²¹.

Pese a que el calcio y la vitamina D, dos nutrientes presentes en los lácteos (uno de forma natural y el otro normalmente añadido), han mostrado tener un papel preventivo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas, aún deben aportarse estudios específicos realizados con la ingesta de lácteos. No obstante, existen algunos estudios en los que se relaciona el consumo de este grupo de alimentos con un menor riesgo de presentar osteoporosis^10,122-125.

Sin embargo, no todas las evidencias son a favor. Un meta-análisis, que incluye datos de 6 estudios prospectivos de cohortes con una muestra de 39.563 hombres y mujeres (69% mujeres), investiga el efecto de la ingesta de calcio (medido a través de la ingesta de leche) y el riesgo de cualquier fractura, cualquier fractura osteoporótica o fractura de cadera y concluye que la baja ingesta de leche no se asocia a ningún aumento del riesgo de fracturas¹²⁶. Los resultados de otro meta-análisis más reciente, indican que, en mujeres, no existió una asociación entre la ingesta total de leche y el riesgo de fractura de cadera (se incluyeron 6 estudios prospectivos de cohortes con 195.102 sujetos); en hombres, se observó una leve disminución del riesgo relativo (inclusión de 3 estudios prospectivos de cohortes con 75.149 sujetos)¹²⁷. La falta de homogeneidad en los resultados se podría interpretar en base a factores genéticos.

En conclusión, los meta-análisis que incluyen ensayos clínicos aleatorios, han puesto de manifiesto, en general, un efecto positivo de la suplementación con calcio, para la prevención de la osteoporosis y reducción del riesgo de fracturas, especialmente cuando la suplementación con calcio se combina con la de vitamina D.

Lácteos y cáncer

El cáncer agrupa a más de 100 enfermedades en las que las células presentan un crecimiento incontrolado, pudiendo invadir diferentes tejidos, dando lugar a metástasis. La leche y los productos lácteos contienen micronutrientes y varios componentes bioactivos relacionados con el cáncer; la mayoría presentarían efectos beneficiosos, aunque se han identificado algunos que podrían influir en su aparición y progresión¹²⁸. La leche contiene una cierta cantidad de estrógenos, que podrían incidir sobre el riesgo de algunos tipos de cáncer¹²⁹. Sin embargo los niveles son bajos para tener efecto fisiológico (estradiol < 20 pg/mL; estrona total ~ 130 pg/mL). En leches comerciales no se ha detectado actividad estrogénica significativa. Por otra parte, se ha documentado que el estradiol es inactivado en el tracto gastrointestinal y solo un 2-5% es activo. La ingesta de productos lácteos suministraría ~ el 0,25% de la cantidad máxima recomendada de estradiol por la FAO/ OMS.

En el año 2007, el World Cancer Research Fund y la American Institute for Cancer Research realizaron una revisión sistemática de la literatura y concluyeron que existía una asociación probable entre el consumo de leche y un menor riesgo de cáncer colorrectal y una evidencia limitada entre el consumo de leche y un menor riesgo de cáncer de vejiga. Por el contrario, encontraron una asociación probable entre las dietas con alto contenido de calcio y un mayor riesgo de cáncer de próstata. Para otros tipos de cáncer no encontraron suficiente evidencia para sacar conclusiones. Desde entonces se han realizado numerosos estudios sobre el tema, incluyendo revisiones sistemáticas y meta-análisis. Recientemente, en una revisión realizada por Aune y cols.¹³² en relación al cáncer colorrectal, se observó que un aumento en el consumo de lácteos totales (400 g/día) y leche (200 g/día) disminuía el riesgo de presentar este tipo de cáncer [RR: 0,83 (95% CI; 0,78-0,88) y RR: 0,91 (95% CI; 0,85-0,94), respectivamente]. Por otra parte, para el cáncer de mama, y a partir de los datos obtenidos de un meta-análisis, parece que aumentar el consumo de lácteos totales podría asociarse con una disminución del 15% del riesgo de padecerlo [RR: 0,85 (95% CI; 0,76-0,95)]¹³¹. Por último, destacar que para el cáncer de vejiga, tras seguir prospectivamente durante 9,4 años a 82.002 individuos, se observó que aquellos individuosa con un consumo de productos lácteos fermentados > 2 raciones/día presentaron un riesgo de padecer cáncer que era del 38% menos que aquellos con un consumo de 0 raciones/día [RR: 0,62 (95% CI; 0,46-0,85)]¹³².

Lácteos y obesidad

La prevalencia de sobrepeso y obesidad ha aumentado drásticamente en los últimos años en todo el mundo¹³³, convirtiéndose en un tema de prioridad sanitaria. El consumo de lácteos, debido a su contenido en calcio, proteínas y otros compuestos bioactivos que podrían modular el balance energético del organismo, se sugiere podría facilitar la pérdida de peso y grasa corporal¹³⁴. Muchos estudios trasversales han confirmado el efecto positivo del consumo de lácteos y la ingesta de calcio sobre la composición corporal^135-137, mientras que en los estudios prospectivos y ensayos clínicos aleatorios (ECAs) se han obtenido resultados poco concluyentes. Esto podría deberse al diferente diseño y duración de los mismos. En un meta-análisis en el que se incluyeron 29 ECAs, el consumo de productos lácteos no se asoció con la disminución de peso corporal en estudios a largo plazo (> 1 año) o en los que no existía una restricción de la ingesta energética, pero sí parecían tener cierto efecto beneficioso en estudios a corto plazo (< 1 año) o cuando su consumo se acompañaba de una restricción de la ingesta energética¹³⁸. Ante estos resultados se podría pensar que la pérdida de peso se debió únicamente a la reducción de la ingesta energética a lo largo de la intervención. Sin embargo, coincidiendo con otros trabajos^134,139-141, en un estudio de intervención realizado en 57 mujeres con sobrepeso/ obesidad a las que se sometió al seguimiento de dietas hipocalóricas equilibradas durante 6 semanas se comprobó que las que más aumentaron el consumo de raciones de lácteos fueron las que más peso perdieron independientemente de la ingesta energética [OR: 0,23 (95% CI; 0,08-0,66)], lo que indica que la pérdida de peso no se debió exclusivamente a la reducción de la ingesta energética, sino que también se vio influida por el consumo de productos lácteos¹⁴². Esto también se ha comprobado en una reciente revisión sistemática y meta-análisis¹⁴³ en la que se incluyeron artículos de los últimos 52 años, y en la que se concluyó que aumentar el consumo de lácteos en las dietas sin que hubiera restricción energética no conducía a ninguna variación en la composición corporal. Por el contrario, si a la vez que se aumentaba el consumo de este grupo de alimentos, se restringía la ingesta energética, se producía una disminución significativamente mayor del peso (1,29 kg), grasa corporal (1,11 kg) y circunferencia de la cintura (2,43 cm), que cuando no se aumentaba su consumo y se seguían las dietas de control de peso habituales.

Recientemente¹⁴⁴, estudiaron tres cohortes que incluían 120.877 participantes de ambos sexos. En un meta-análisis de las tres cohortes, tras 4 años de seguimiento, observaron que la ingesta de yogur, se asociaba a una disminución del peso. Aunque el efecto era independiente de los factores de confusión considerados, los autores sugieren que podría haber otros factores de los estilos de vida que podrían asociarse con estos resultados.

Lácteos y diabetes mellitus tipo 2

La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 está en continuo aumento y se estima que, para el año 2.030, 439 millones de personas presentarán esta patología¹⁴⁵, con el consiguiente aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares debido a las complicaciones asociadas a la diabetes tales como alteración de la homeostasis de glucosa-insulina, dislipidemia y estados proinflamatorios. Aunque la genética y los estilos de vida son los principales factores que influyen en su aparición, la composición de la dieta podría también afectar de forma importante en su desarrollo y en la aparición de las complicaciones asociadas a la misma¹⁴⁶. Existen pocos estudios en los que se haya analizado la relación entre el consumo de lácteos y la incidencia de diabetes, por lo que su asociación aún no es concluyente. No obstante, en general parece existir una relación inversa entre ambos factores. En un meta-análisis realizado por Pittas y cols.¹⁴⁷ se concluyó que, el riesgo de padecer diabetes era un 14% menor en aquellos individuos con un consumo de productos lácteos situado en el quintil más alto (3-5 raciones/día) comparados con los que se encontraban en el quintil más bajo (< 1,5 raciones/día) [RR: 0,86 (95% CI; 0,79-0,93)]. De forma similar, en una revisión sistemática realizada más recientemente se encontró la misma asociación que la anteriormente citada entre el consumo de productos lácteos y el riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 [RR: 0,86 (95% CI; 0,79-0,92)] y, al analizar los diferentes subgrupos de lácteos, también se encontró una asociación inversa para el consumo de lácteos bajos en grasa [RR: 0,82 (95% CI; 0,74-0,90)] y yogur [RR: 0,83 (95% CI; 0,74-0,93)], estableciéndose que el riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 podría ser reducido en un 5% gracias al consumo de lácteos y en un 10% con el consumo de lácteos bajos en grasa¹⁴⁸. El Nurses'Heath Study incluyó una muestra de 37.400 mujeres de 24-42 años con un consumo de lácteos (sobre todo leche) de menos de 1 vez/mes a más de 6 veces/ día, seguidas durante diez años¹⁴⁹. Un consumo más alto de productos lácteos durante la adolescencia se asoció a un menor riesgo de diabetes (RR: IC 95% de 0,74 (0,58-0,95) a 0,59 (0,46-0,76), del segundo al 5^o quintil. Después de ajustar con el consumo de lácteos en la edad adulta la asociación persistía¹⁴⁹.

Por último, en un estudio realizado en 14.453 individuos pertenecientes a 8 países Europeos, únicamente el consumo de productos lácteos fermentados (queso, yogurt y leches fermentadas) se asoció inversamente con el riesgo de diabetes [HR: 0,88 (95% CI; 0,780,99)] al comparar los quintiles extremos (≤ 26,8 vs. ≥ 156,3 g/día)¹⁵⁰. Estos resultados podrían ser debidos a la existencia en estos productos de bacterias probióticas y de menaquinonas sintetizadas por las mismas^151,152.

Lácteos y síndrome metabólico

El síndrome metabólico se caracteriza por el padecimiento de un grupo de anormalidades metabólicas y fisiológicas que incluyen la presencia de tres o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: obesidad central, hipertensión arterial, elevación de las concentraciones de glucosa, de triglicéridos o disminución de HDL-colesterol¹⁵³. Se ha estimado que la presencia de estas alteraciones aumenta 1,7 veces el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y 5 veces el de diabetes mellitus de tipo 2¹⁵⁴, por lo que su prevención es fundamental. En este sentido, aunque la herencia presenta un papel importante en su desarrollo, los estilos de vida modificables y el comportamiento alimentario tienen un papel primordial en el desarrollo y progresión de dicho síndrome¹⁵⁵. Los lácteos, debido a su contenido en vitamina D, calcio, magnesio, potasio y proteínas del suero de la leche, entre otros, podrían contribuir a su prevención¹⁵⁶. Así, aunque algunos estudios no han encontrado ninguna asociación entre el consumo de lácteos y el riesgo de síndrome metabólico^157,158, la mayoría si ha encontrado dicha asociación^159-165. En una revisión sobre este tema se concluyó que el consumo de 3-4 productos lácteos al día se asociaba con una disminución del 29% del riesgo de desarrollar síndrome metabólico con respecto al consumo de menos de 2 productos lácteos diarios¹⁶⁶.

Cabe destacar que existen diferencias en cuanto al tipo de lácteo consumido, habiéndose encontrado efectos beneficiosos sobre todo asociados al consumo de leche^167,168 y yogurt¹⁶⁹. Con respecto al consumo de este último, un estudio, en una muestra de 4.519 individuos americanos, observó una asociación inversa entre el síndrome metabólico y el consumo de yogurt [OR: 0,40 (95% CI; 0,18-0,89)], mientras que para el consumo de queso se observó una asociación positiva [OR: 1,16 (95% CI; 1,04-1,29)]¹⁶⁹. El efecto protector del yogur^170,171 y el efecto adverso del queso¹⁵⁷ se ha encontrado también en otras investigaciones. El efecto perjudicial se ha relacionado con su mayor contenido energético, grasa saturada, sodio y fósforo que el de otros productos lácteos; mientras, el efecto protector del yogur parece ser debido a su contenido en organismos vivos, lo que le proporciona características especiales, como la capacidad de reducir la absorción de colesterol, y por lo tanto prevenir la dislipidemia, o la de aumentar la biodisponibilidad del calcio^171,172.

Lácteos y enfermedades cardiovasculares

Los productos lácteos enteros son la principal fuente de grasa saturada de la dieta y, debido a que ésta se ha relacionado con un aumento de los niveles de colesterol, las principales entidades científicas recomiendan evitar el consumo de lácteos con alto contenido en grasa. El objetivo sería mantener unos niveles plasmáticos adecuados de lípidos y lipoproteínas y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares³⁰.

Sin embargo, de acuerdo con los resultados obtenidos en dos recientes revisiones sistemáticas, la mayoría de estudios observacionales¹⁷³ y prospectivos¹⁷⁴, no han demostrado ninguna asociación entre el consumo de lácteos y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad coronaria o ictus. Por el contrario, en un meta-análisis reciente se ha encontrado un menor riesgo de mortalidad general [RR: 0,87 (95% CI; 0,770,98)], cardiopatía isquémica [RR: 0,92 (95% CI; 0,800,99)] e ictus [RR: 0,79 (95% CI; 0,68-0,91)] asociado al consumo de lácteos¹⁷⁵.

Dichos efectos podrían explicarse por el hecho de que los productos lácteos, a pesar de su contenido en grasas saturadas, presentan otros componentes como vitamina D, calcio, potasio y fósforo, así como péptidos bioactivos en algunos de ellos, que les confieren propiedades antihipertensivas, lo que sería beneficioso desde un punto de vista cardiovascular¹⁷⁶. En un meta-análisis en el que se analizó el efecto del consumo de lácteos sobre el riesgo de hipertensión se concluyó que tanto el consumo de lácteos totales, como de lácteos bajos en grasa y de leche contribuirían a reducir el riesgo de hipertensión. En concreto, para un incremento de 200 g/día de estos productos, el riesgo relativo encontrado fue de 0,97 (95% CI; 0,95-0,99), 0,96 (95% CI; 0,93-0,99) y 0,96 (95% CI; 0,94-0,98), respectivamente. Sin embargo, según los autores, los resultados obtenidos deberían ser confirmados con ECAs, de los que hay limitada información¹⁷⁷. De esta forma, de acuerdo con los resultados de dicho trabajo, parece que el consumo de lácteos bajos en grasas sería más beneficioso para el control de la presión arterial, de hecho, en un meta-análisis sobre el consumo de lácteos y el desarrollo de hipertensión arterial en adultos, sólo se obtuvieron resultados significativos para el consumo de lácteos bajos en grasa [RR: 0,84 (95% CI; 0,74-0,95)]¹⁷⁸.

Hay que tomar estos resultados con cautela antes de hacer una recomendación ya que, aunque los lácteos bajos en grasa podrían ser beneficiosos para el control de la presión arterial, existen estudios que demuestran un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares asociada al consumo de leche desnatada y quesos bajos en grasa^179,180. Estos hallazgos se podrían explicar por la presencia en la grasa de los lácteos de ciertos tipos de ácidos grasos como monoinsaturados (oleico y palmitoleico) y ácido linoléico conjugado, que serían beneficiosos desde un punto de vista cardiovascular al disminuir los triglicéridos y colesterol y aumentar el HDL-colesterol¹⁵⁶.

Además de los ácidos saturados, la presencia de ácidos grasos trans presentes en la grasa de leche ha promovido algunas recomendaciones no suficientemente justificadas de reducir su consumo¹⁸¹. En la grasa de leche están presentes ácidos grasos trans en niveles que oscilan entre 2-6% del total de ácidos grasos, siendo el trans-11 C18:1 ó ácido vacénico el isómero cuantitativamente más importante, constituyendo del 30 al 50% de los ácidos trans-monoinsaturados totales. Los perfiles de los ácidos grasos trans en la grasa de la leche y en los aceites vegetales parcialmente hidrogenados, guardan considerables similitudes con isómeros trans comunes, pero en diferentes proporciones¹⁸². El riesgo asociado al consumo de ácidos grasos trans depende de los alimentos que forman la dieta y de su contenido en los mismos. Desde que Mensink y Katan¹⁸³ observaron que los ácidos grasos trans no pueden considerarse lípidos bioactivos en sentido positivo por su efecto en riesgos cardiovasculares, se han realizado multitud de estudios dirigidos a conocer la incidencia en esas enfermedades, dependiendo del origen de los ácidos grasos trans. Se ha evidenciado un aumento del riesgo al aumentar el consumo de ácidos grasos trans de origen industrial^184,185, por lo que se ha recomendado restringir su consumo.

Hay una larga serie de trabajos que documentan que el consumo de cantidades moderadas de ácidos grasos trans procedentes de la grasa de leche no contribuyen a aumentar los factores de riesgo cardiovascular, por la ingesta de productos lácteos^186,187. Asimismo, se han documentado efectos beneficiosos del trans-11 C18:1-precursor fisiológico del ácido linoléico conjugado en modelos animales, en la línea de protección frente a aterosclerosis y efectos beneficiosos en el metabolismo de los lípidos¹⁸⁸. Gayet-Boyer y cols., en la Cumbre Láctea Mundial de 2011¹⁸⁹ presentaron un meta-análisis de 12 estudios, con 21 dietas controladas (incluidos ácidos grasos trans) en individuos sanos; el análisis de regresión lineal realizado sugería que la ingesta de ácidos grasos trans de origen natural no se asoció con cambios en la relación colesterol total/HDL-colesterol.

Más recientemente, la revisión de Wang y cols.¹⁹⁰ en base a los trabajos analizados, muestra también que la ingesta moderada de ácidos grasos trans de origen animal, presenta una limitada o no adversa asociación con el riesgo cardiovascular. La síntesis del isómero cis-9, trans-11 C18:2 ácido linoléico conjugado de la grasa de la leche, por vía endógena a partir del ácido graso trans mayoritario de la grasa de la leche, ácido vacénico, y que su formación se ha documentado también en diferentes, puede justificar las diferencias en el efecto de los ácidos grasos trans de distinto origen.

 

Recomendaciones de la ingesta de lácteos en las guías alimentarias

Introducción y justificación

Las guías alimentarias son un instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos sobre requerimientos nutricionales y composición de alimentos en mensajes prácticos que facilitan a las personas la selección y el consumo de alimentos saludables. Están basadas en los requerimientos y recomendaciones de nutrientes y energía de la población, pero es imprescindible que, al elaborarlas, se reconozcan los factores antropológico-culturales, educativos, sociales y económicos que están articulados estrechamente a la alimentación y a la forma de vida de los individuos. Las guías deben estar fundamentadas en la dieta habitual de la población y difundirse a través de mensajes breves, claros y concretos, previamente validados en la población general o en segmentos de población sana con el objeto de promover la salud y reducir el riesgo de enfermedades vinculadas a la alimentación. Las recomendaciones de las guías a menudo son completadas con iconos o representaciones gráficas que facilitan la comprensión de los mensajes.

La base fundamental sobre la que se formulan las guías es la evidencia científica que relaciona diferentes patrones de consumo alimentario con factores de riesgo o, al contrario, con un papel protector para la salud, considerando los nutrientes y otras sustancias no nutritivas presentes en los alimentos, como los fitoquímicos, con el fin de conseguir una ingesta nutricional adecuada y un estado de salud óptimo.

Las recomendaciones de consumo de alimentos de las guías alimentarias deberían tener en consideración los requerimientos de nutrientes clave que aporta el grupo de alimentos en cuestión, así como la dieta habitual de la población destino, con el fin de optimizar el consejo alimentario. En la era de las enfermedades crónicas, además de prevenir deficiencias nutricionales, las guías alimentarias deberían contemplar la prevención de enfermedades crónicas, lo que implica trabajar, más que con niveles de nutrientes, con recomendaciones sobre alimentos y patrones alimentarios que sí han demostrado evidencias sobre resultados en salud¹⁹¹.

En el caso concreto de los lácteos, los nutrientes claves serían el calcio y las grasas, como micronutriente importante para el organismo por un lado (calcio), y como macronutriente a limitar, por el otro (grasas). El aporte de proteínas, que en algunos escenarios se podría considerar un valor añadido positivo, no lo es en nuestro entorno, ya que, con un consumo de proteínas de 109 g/día en hombres y de 88 g/día en mujeres, se superan claramente las recomendaciones, establecidas en 56 g/día y 46 g/día respectivamente).

En relación al calcio, y a la hora de establecer las recomendaciones de consumo en las guías, deberían tenerse en consideración las Ingestas Dietéticas de Referencia, en concreto el Estimated Average Requirement (EAR) (Requerimiento Medio Estimado). Según la última actualización del Institute of Medicine de 2011, sobre las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDRs) de calcio y vitamina D, "las guías actuales estipulan que las Recommended Dietary Allowances (RDA) (Aportes Dietéticos Recomendados) son útiles en algunas aplicaciones con individuos, pero no son apropiadas cuando se trabaja con grupos de personas con el propósito de evaluar y planear la ingesta de nutrientes. En la tabla 24 se indica el EAR para el calcio:

 

 

También se debería tener en consideración la ingesta real que realiza la población de este micronutriente y cuáles son sus principales fuentes. A partir de los datos de la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española, se concluye que la ingesta de calcio está dentro de márgenes que se aproxiamn al 100%. Sin embargo, en mujeres entre 50 y 70 años, se detectan ingestas por debajo de las recomendadas en un porcentaje destacable. EL grupo de los lácteos es el que participa en mayor proporción en la ingesta de calcio (44%), seguido por el de los pescados (11%) y e lde legumbres y semillas (10%).

Respecto al otro nutriente clave en los lácteos, las grasas, según datos de Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española, prácticamente el 100% de la población está por encima del rango superior del 35% de las calorías totales a partir de grasas, establecido por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria y Nutrición, con una mediana del 42%, lo cual supone una contribución calórica de la grasa muy elevada. Al analizar la ingesta de grasas saturadas, la misma fuente revela que los ácidos grasos saturados suponen más del 10% de la energía total (en concreto, el 12,1%), con menos del 5% de la población que cumple los valores recomendados: < 10% < 7% (Comité Científico Asesor de las Guías Dietéticas Estadounidenses) o "la menor cantidad posible".

Los lácteos son la segunda fuente de grasas saturadas de la dieta, después de los productos cárnicos. Todos estos datos, junto con los del consumo de lácteos que realiza la población española (tabla XXV), deberían ser tenidos en consideración a la hora de establecer las recomendaciones de consumo de lácteos de la población.

 

 

En resumen, las recomendaciones de consumo de lácteos de las guías alimentarias deberían cumplir el objetivo de cubrir una parte importante de los requerimientos de calcio, sin suponer una aportación excesiva de grasas (principalmente saturadas) y proteínas. En el siguiente apartado se describen cuáles son las recomendaciones de consumo que establecen las principales guías alimentarias de nuestro entorno, así como algunas de las más relevantes a nivel internacional (guías del gobierno estadounidense y de la Universidad de Harvard).

Recomendaciones de consumo de lácteos en diferentes guías alimentarias

Estrategia NAOS

Antes de su creación, el Ministerio de Sanidad y Consumo había presentado en 1996 el "Rombo de la Alimentación" (Departamento de Nutrición, 1996), que fue distribuído en la librería del Ministerio durante varios años y a través de la web hasta la actualidad¹⁹³. Posteriormente en el marco de la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), impulsada en el año 2005 por el Ministerio de Sanidad a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición¹⁹⁴, se han diseñado y apoyado iniciativas con el fin de sensibilizar a la población del problema que la obesidad representa para la salud, y contribuir a lograr que la población, especialmente los niños y los jóvenes, adopten hábitos de vida saludables a través de una alimentación suficiente, equilibrada, variada, segura y adaptada (social y culturalmente), y de la práctica regular de actividad física.

Entre las diferentes estrategias, destaca la edición de la Pirámide NAOS (fig. 1), un material gráfico, sencillo y didáctico que facilita pautas sobre la frecuencia de consumo de los diferentes grupos de alimentos, así como sobre la práctica de actividad física.

 

 

En relación a la recomendación sobre el consumo de lácteos, la pirámide NAOS aconseja un consumo diario de leche, yogur y queso. En los materiales adyacentes que proporcionan información adicional¹⁹⁴, se insiste en que en la alimentación diaria no deben faltar varias raciones de lácteos, concretamente entre 2 y 4, en forma de leche, queso fresco, cuajada, yogur y similares. Se especifica que los quesos, por su mayor contenido calórico, graso y proteico se ubican en el segundo escalón de la pirámide, con el consejo de "varias veces a la semana" y no "a diario". En concreto, se recomienda que "la moderación sea la norma a seguir en el consumo de quesos, cualquiera que sea la clase a la que pertenezcan. Cuanto más curado es un queso más grasa contiene, por eso su consumo debe ser limitado, sobre todo en personas con obesidad y/o colesterol elevado. Siempre que se consuma queso debe ser en lugar de una ración de carne, pescado o huevos, para evitar así el exceso de proteínas y grasas"¹⁹⁵.

Las guías de la AESAN no especifican diferencias en las recomendaciones en función de la edad o situación fisiológica.

A pesar de que en la propia pirámide no se incluyen recomendaciones acerca del consumo de lácteos bajos en grasa, en el apartado "Lácteos y Derivados"¹⁹⁶ se indica que "los productos desnatados tienen la ventaja de aportar menos calorías, grasas saturadas y colesterol".

Sociedad Española de Nutrición Comunitaria

La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) se constituyó en 1989, con el objetivo general de estudiar y defender unos hábitos alimentarios saludables de acuerdo con una política coherente y con fundamento científico. De entre sus objetivos secundarios destaca el de desarrollar objetivos nutricionales y guías alimentarias para la población general y grupos específicos. Por ello, en 1995 se redactó el "Documento de consenso: guías alimentarias para la población española". No fue hasta 2001 cuando se elaboraron las primeras "Guías Alimentarias para la Población Española: recomendaciones para una dieta saludable". En él se recomiendan entre 2-4 raciones de lácteos al día según edad y situación fisiológica; concretamente, en el capítulo 8 de dichas guías, se especifica:

• Adultos: 2-3 raciones/día.

• Escolares: 2-3 raciones/día.

• Adolescentes: 3-4 raciones/día.

• Mujeres en embarazo, lactancia o menopausia: 3-4 raciones/día.

• Personas mayores: 2-4 raciones/día.

En 2004, la SENC publicó la "Guía de la alimentación saludable" y en 2007, junto con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), editaron los "Consejos para una Alimentación Saludable, donde se concretan pocas variaciones respecto a las anteriores recomendaciones:

• Recomendación general: 2-4 raciones/día.

• Niños: 2-3 raciones/día.

• Adolescentes: 4 raciones/día.

• Mujer adulta: 2 raciones/día.

• Embarazada: 3-4 raciones/día.

• Mujer lactante: 4-6 raciones/día.

• Persona mayor de 70 años: 3 raciones/día (leche, yogur y quesos bajos en grasa).

Se consideran, en el grupo de lácteos, la leche, el yogur y el queso (curado y fresco), y como una ración los siguientes gramajes:

 

 

Hay que destacar que las diferencias entre el número de raciones recomendadas en las diferentes franjas de edad no se corresponderían con las Ingestas Dietéticas de Referencia para el calcio en las distintas etapas del ciclo vital de los individuos (tabla XXIV).

Respecto a la recomendación de consumo de lácteos desnatados, en la edición de 2004 se afirma: "Entre la población adulta es recomendable el consumo de lácteos desnatados, por su menor contenido en energía, en ácidos grasos saturados y colesterol. Esta recomendación está especialmente indicada en situación de sobrepeso, obesidad y problemas cardiovasculares".

Fundación Dieta Mediterránea

En 2010, la Fundación Dieta Mediterránea actualizó la pirámide tradicional de la Dieta Mediterránea con el fin de adaptarla al estilo de vida actual y a las nuevas evidencias científicas. Con la colaboración de entidades, grupos de investigación y universidades internacionales, así como con la participación de expertos en nutrición, antropología, sociología y agricultura, se consensuó un nuevo esquema gráfico con nuevas incorporaciones (fig. 2).

En relación al grupo de los lácteos, la pirámide recomienda un consumo moderado de los mismos, concretamente de 2 raciones/día en forma de productos lácteos (yogur y queso), con preferencia por las versiones bajas en grasa.

Guías alimentarias de Estados Unidos

Las guías alimentarias o dietéticas para los estadounidenses se actualizan cada 5 años. Las más recientes son las de 2010 y son iniciativa del Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud del gobierno estadounidense. En ellas se recomiendan 3 tazas (1 taza equivale a 240 ml) de alimentos del grupo de lácteos para adultos y niños y adolescentes de 9 a 18 años, 2,5 tazas para los niños y niñas de 4 a 8 años y 2 tazas para niños y niñas de 2 a 3 años.

Según estas guías, el grupo de lácteos comprende:

• Todo tipo de leche, incluida la leche sin lactosa o con contenido reducido de la misma, y también la bebida de soja enriquecida en calcio.

• Yogures y leches fermentadas.

• Yogures helados.

• Postres lácteos.

• Quesos.

En las guías alimentarias se especifica la recomendación de escoger las versiones desnatadas o semidesnatadas.

En 2011, desde el mismo Departamento de Agricultura, se promovió la iniciativa MyPlate (Mi Plato) (fig. 3), una guía alimentaria que sustituye la clásica pirámide de la alimentación saludable, que en Estados Unidos era el icono gráfico que acompañaba las guías de 2005 (MyPyramid) (fig. 4). MyPlate recomienda consumo de lácteos que se describe en la tabla XXV.

 

 

Cabe señalar que a partir de los 8 años de edad, y a diferencia de las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, las raciones recomendadas son siempre las mismas, para cualquier franja de edad y situación fisiológica, así como para hombres y mujeres. Así pues, siguiendo las Ingestas Dietéticas de Referencia, no existen mayores recomendaciones para mujeres embarazadas o lactantes, así como para personas de edad avanzada.

Las equivalencias entre lácteos en EEUU son las siguientes: 1 ración de lácteos = 240 ml de leche = 240 ml de yogur = 45 g de queso (Cheddar, Mozzarella, Suizo, Parmesano) = 1/3 cup queso rallado (= 36 g) = 1/2 cup queso Ricotta (120 g) = 2 cups queso Cottage (435 g) = 240 ml de bebida de soja enriquecida en calcio.

Escuela de salud pública de la Universidad de Harvard

La "pirámide de la alimentación saludable" (fig. 5) del Departamento de Nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard recomienda 1-2 raciones/ día de lácteos (las cantidades asociadas a una ración son las mismas que las del gobierno estadounidense). En la guía alimentaria que Harvard editó en 2011 en respuesta al MyPlate del Departamento de Agricultura del gobierno de Estados Unidos, denominada Healthy Eating Plate (Plato de la Alimentación Saludable), se reitera la recomendación de limitar la ingesta de leche y productos lácteos a 1-2 raciones/día.

 

Ventajas del yogur y leches fermentadas

Mejor digestibilidad de la lactosa

La lactosa es un disacárido formado por la unión de una molécula de glucosa y una molécula de galactosa. Para su digestión se precisa la presencia de lactasa, enzima presente en el borde en cepillo de las vellosidades intestinales. El ser humano es el único mamífero que mantiene la capacidad de digerir lactosa más allá del período de destete. Aproximadamente, la mitad de la población adulta ha perdido la capacidad de digerir la lactosa, de modo que la deficiencia de lactasa es la enzimopatía más frecuentemente observada en la raza humana.

En ausencia de lactasa, la lactosa no es digerida y alcanza el colon, donde es fermentada por la flora bacteriana, con la consiguiente producción de ácidos grasos de cadena corta, como el lactato, acetato, propionato y butirato, los cuales por efecto osmótico inducen la secreción de agua y electrolitos. Por otro lado se producen también metano, hidrógeno y CO₂. Estas alteraciones son responsables de la conocida clínica de diarrea explosiva y distensión abdominal desencadenada por la ingesta de lácteos, que se denomina en general "intolerancia la lactosa". La intolerancia a la lactosa afecta a un porcentaje elevado de la población española¹⁹⁷.

Estudios clásicos demuestran que durante el proceso de fermentación del yogur, se produce la hidrólisis de entre el 20 y el 30% de lactosa a sus monosacáridos componentes. A pesar que en el proceso de elaboración se incorporan sólidos lácteos que incluyen lactosa, debido a la fermentación láctica el resultado es en general una menor cantidad de lactosa presente en el yogur que en la leche de partida¹⁹⁸. Asimismo, existen estudios que demuestran que las bacterias que producen la fermentación del yogur expresan lactasa funcionante, lo que teóricamente podría contribuir a la mejor digestibilidad del yogur respecto de la leche en individuos intolerantes²⁰⁰.

Shaukat y cols.²⁰⁰ en una revisión sistemática de las estrategias para el tratamiento de la intolerancia a la lactosa, evaluaron entre otros la eficacia del yogur y los probióticos en dicha circunstancia. Incluyeron 3 estudios en los que se evaluaba el efecto del yogur, sin observar efectos significativos. Los estudios incluidos eran de pequeño tamaño muestral.

He y cols.²⁰¹ realizaron un ensayo clínico abierto en 11 sujetos chinos intolerantes a la lactosa a los que se suplementaba la dieta durante dos semanas mediante un probiótico en cápsulas (Bifidobacterium longum) y además yogur enriquecido en probiótico (Bifidobacterium animalis). Los resultados demostraron un aumento de la capacidad betagalactosidasa en las heces de los sujetos al final del período de tratamiento, junto con un menor tiempo de tránsito y una mejoría significativa en los síntomas asociados a la intolerancia a la lactosa.

Existen estudios en sujetos intolerantes a la lactosa en los que se analiza el efecto del consumo de yogur fresco, es decir aquél que contiene bacterias lácticas en cantidad superior a 10⁸/ml, comparado con el yogur sometido a procesos de calentamiento como la pasteurización, en los que el producto final contiene una cantidad de bacterias lácticas mucho menor. En dos de ellos^202,203 se observa una disminución significativa en el área bajo la curva de excreción de hidrógeno en aire espirado tras sobrecarga de 25 g de lactosa, al comparar el yogur fresco con yogur pasteurizado. Por otro lado, Rizkalla y cols.²⁰⁴, en otro ensayo con diseño cross-over observa resultados similares en sujetos con intolerancia a la lactosa, mientras que en sujetos no intolerantes, no observa diferencias significativas en los resultados de la prueba de sobrecarga.

Ballesta y cols.²⁰⁵, realizaron un ensayo clínico simple ciego con grupo control en el que 80 participantes sanos eran distribuidos en 3 grupos de tratamiento: un grupo recibía durante 30 días una dieta con yogur fresco seguido de 15 días de lavado y de 30 días de yogur pasteurizado (30 participantes), otro grupo en el que se invertía el orden de los preparados (30 participantes) y un grupo de 20 voluntarios sanos que no consumieron yogur durante los 75 días que duró el ensayo. No se recoge ningún tipo de aleatorización. Todos los participantes fueron sometidos a una prueba de sobrecarga de lactosa. No se encontraron diferencias significativas en dicha prueba entre ninguno de los grupos.

La European Food Safety Agency¹⁸² publicó un documento sobre el efecto del yogur en la mejora de la digestibilidad de la lactosa. Identificaron 14 estudios en humanos, de los cuales 13 observaron una mejora de la digestión de la lactosa contenida en el yogur, en individuos que presentaban maldigestión de la lactosa. El único estudio que no mostró tal efecto, observó una reducción de los síntomas.

EVIDENCIA

El yogur contiene menos cantidad de lactosa que la leche y las bacterias que lo fermentan expresan lactasa funcionante (Nivel de evidencia 2+).

El yogur fresco administrado a pacientes con intolerancia a la lactosa disminuye los niveles de hidrógeno en aire espirado tras sobrecarga con lactosa (Nivel de evidencia 2++).

Teniendo en cuenta la presente revisión y la realizada por la EFSA, que incluye estudios anteriores a 1998, la ingesta de yogur mejora la digestión de la lactosa y los síntomas de intolerancia a la lactosa, en individuos con maldigestión de la misma (Nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIONES

Se recomienda la ingesta de yogur para mejorar la digestión de lactosa, en individuos con maldigestión de la misma.

Aumento de la absorción de calcio

El valor nutricional del calcio está principalmente atribuido a su importancia para un adecuado crecimiento óseo a lo largo de las diferentes etapas de la vida²⁰⁶. Debido a su baja absorción intestinal, es importante asegurar que se cubren las ingestas diarias recomendadas para cada situación fisiológica y para reducir las complicaciones asociadas a la osteoporosis. En este sentido, es importante tener en cuenta su biodisponibilidad en los alimentos. De su absorción y disponibilidad en el tracto intestinal, dependerá su incorporación a nivel óseo, excreción urinaria y fecal, y factores fisiológicos, particularmente hormonas³³.

La leche y los productos lácteos son las fuentes principales de calcio, con una elevada biodisponibilidad y una relación calcio/fósforo óptima¹⁰. Además, estos alimentos se consideran adecuados para desarrollar el tejido óseo durante el crecimiento y para atenuar las pérdidas de mineral óseo a lo largo de la vida²⁰⁷.

Algunos estudios han mostrado que el yogur se tolera mejor que la leche²⁰⁸, debido a que parte de la actividad de la lactasa que proviene de las bacterias del yogur podría participar en la digestión de la lactosa, así como en un retraso del tránsito intestinal^202,209. Por lo tanto, las personas intolerantes a la lactosa podrían beneficiarse del consumo de yogur como un alimento rico en calcio per se²¹⁰.

Los resultados obtenidos por Parra y cols.²¹⁰ en adultos, muestran que la ingesta de yogur fresco proporciona un mayor contenido de calcio sérico y urinario, cuando se compara con la ingesta de yogur pasteurizado, tanto en población sana como en personas con problemas de intolerancia a la lactosa; esto puede ser indicativo de una menor fermentación láctea en el proceso previo a la pasteurización. De acuerdo con estos resultados, Adolphi y cols.²⁰⁷ han observado que, a corto plazo, el consumo diario de leches fermentadas mejora el balance de calcio, lo que revela una absorción más eficiente, en mujeres posmenopáusicas. En el mismo estudio, la suplementación con calcio y caseino-fosfopéptidos o fructanos tipo inulina, no consiguió mejorar la absorción de calcio. Dentro del mismo grupo poblacional, en un ensayo clínico aleatorizado cruzado con doce mujeres, la adición al yogur de transgalactooligosacaridos estimuló la absorción de calcio²¹¹.

EVIDENCIA

Los estudios disponibles muestran que la ingesta de yogur se asocia de forma positiva a la absorción de calcio en adultos sanos, personas intolerantes a la lactosa (Evidencia 1-) y mujeres postmenospáusicas (Evidencia 1+).

RECOMENDACIONES

Aunque el nivel de evidencia es insuficiente y son necesarios más estudios al respecto, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para mejorar la absorción de calcio al menos en mujeres postmenopáusicas (recomendación de expertos).

Disminución de los episodios de enfermedades infecciosas respiratorias

Los potenciales efectos beneficiosos del yogur en diferentes aspectos de la salud humana han sido ampliamente estudiados. En relación a sus posibles efectos sobre las enfermedades infecciosas, existen varios meta-análisis de estudios controlados aleatorizados (ECA) que ponen de manifiesto la posible relación causa-dosis-efecto de dichos productos sobre:

• Prevención de infecciones del tracto respiratorio superior²¹².

• Incidencia de neumonía^213,214.

• Disminución de infecciones pre-post-peri-operativas^215,216.

• Candidiasis vulvovaginal en personas inmunosuprimidas²¹⁷.

Pese a que algunos de dichos meta-análisis incluyen estudios realizados con productos lácteos fermentados, la mayoría de estudios publicados han sido diseñados, quizás por su facilidad de uso, cegamiento o dosis de microrganismos vivos necesaria, con preparaciones de bacterias vivas aisladas y liofilizadas en forma de cápsulas.

Los productos lácteos fermentados tienen características que difieren de las preparaciones compuestas de bacterias aisladas, y contienen diferentes componentes que podrían trabajar en sinergia o de forma inhibitoria de algunas de las acciones de dichos microrganismos. Es por este motivo, que los estudios realizados con cepas de bacterias aisladas, no deberían ser aceptados como evidencia científica que asegure los potenciales efectos beneficiosos de los productos lácteos fermentados.

Asimismo, los productos lácteos fermentados, en comparación a los preparados de bacterias aisladas, ofrecen beneficios potenciales adicionales en términos de adherencia de los sujetos a la exposición crónica de yogur, así como en términos de costes económicos para la población.

Es por este motivo que en este capítulo se realiza una revisión sobre el consumo de productos lácteos fermentados y sus potenciales efectos beneficiosos sobre las enfermedades infecciosas intestinales y respiratorias.

Disminución de la incidencia o duración de enfermedades infecciosas comunes

Las enfermedades infecciosas más comunes causan molestias en los individuos, así como perjuicios económicos relacionados con los días laborables perdidos, cuidados médicos y medicación. La capacidad de colonización de los mircroorganismos contenidos en los productos lácteos fermentados consumidos, confiere a este tipo de productos el potencial papel de prevención o disminución en la incidencia de algunas enfermedades infecciosas. Diversos estudios han investigado la relación entre la ingesta de productos lácteos fermentados y la prevención o disminución de la incidencia del conjunto de los procesos infecciosos más comunes.

En este sentido, Merenstein y cols.²¹⁸ publicaron un ensayo controlado aleatorizado que involucró a una muestra de 638 niños (3-6 años), asignados de forma aleatoria a un grupo que recibió un producto lácteo fermentado (dos yogures al día, conteniendo L. casei DN-114 001/CNCM 1 x 10⁸ unidades formadoras de colonias (ufc)/g, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus > 10⁷ ufc/g; n = 314), o a un grupo con producto similar sin microrganismos (placebo; n = 324). En el estudio se analizó, entre otros parámetros, la incidencia de enfermedades infecciosas comunes. El ratio de incidencia de EIC fue estadísticamente inferior en el grupo de niños sometidos a intervención respecto al grupo placebo (0,81, 95% CI: 0,65, 099; P = 0,046), especialmente en lo que se refiere a enfermedades gastrointestinales (0,76, 95% CI: 0,58, 0,99; P = 0,042) e infecciones del tracto respiratorio superior (0,82, 95% CI: 0,68, 0,99, P = 0,036) (Nivel de evidencia 1+).

Guillemard y cols.²¹⁹, publicaron un ECA que involucró a 1.072 ancianos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió un producto lácteo fermentado (dos yogures al día, conteniendo L. casei DN-114 001 10¹⁰ ufc/100 g, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus 10⁹ ufc/100 g; n = 537) o a un grupo placebo (sin microrganismo; n = 535), durante un periodo de 4 meses. Los resultados no encontraron diferencias significativas entre grupos en relación al número de episodios de enfermedades infecciosas comunes (en general o por tipos de infecciones). Sin embargo, la duración de los episodios de enfermedades infecciosas más comunes y la duración acumulativa de enfermedades infecciosas más comunes fue significativamente menor en el grupo intervención (P = 0,019 y P = 0,018 respectivamente). Asimismo, la duración de los episodios de infecciones del tracto respiratorio superior y rinofaringitis fue estadísticamente menor en el grupo con probióticos (P = 0,004 y P = 0,01 respectivamente) (Nivel de evidencia 1+).

Ambos estudios, pese a tener tamaños muestrales considerables, al ser estudios aislados y realizados en poblaciones diana distintas, dejan lejos la posibilidad de establecer evidencia convincente entre la ingesta de productos lácteos fermentados y la disminución de las enfermedades infecciosas comunes en conjunto. Sin embargo, establecen un marco en el que la existencia de una relación favorable entre la ingesta de dichos productos y la disminución de incidencia o duración de algunas enfermedades gastrointestinales y respiratorias es posible.

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos fermentados y la disminución de la incidencia o duración de enfermedades infecciosas comunes.

Prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades del tracto respiratorio

En relación a la ingesta de productos lácteos fermentados y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades del tracto respiratorio, se identificaron tres ECA de 2 grupos de investigadores distintos.

Hojsak y cols. publicaron en 2010 dos ECA^220,221 en los cuales incluyeron a de 742 niños seguidos durante 12 meses (largo plazo) y 281 niños con un periodo de seguimiento de 3 meses (corto plazo). Las muestras sujetas a estudio fueron asignadas de forma aleatoria a un grupo que recibió un producto de leche fermentada (Lactobacillus rhamnosus GG 10⁹ ufc) o un grupo con el mismo producto pasteurizado (placebo). En ambos estudios, en comparación con el grupo placebo, los niños del grupo que tomaron leche fermentada presentaron una reducción significativa del riesgo de padecer infecciones del tracto respiratorio superior a largo plazo (RR: 0,38, 95% CI: 0,18-0,85) y a corto plazo (RR: 0,66, 95% CI: 0,52-0,82), reducción del riesgo de infecciones del tracto respiratorio a largo plazo que duran más de 3 días (RR: 0,4, 95% CI: 0,2-0,9) y también a corto plazo (RR: 0,57, 95% CI: 0,41-0,78), así como una reducción significativa del número de días con síntomas respiratorios con tratamiento a corto plazo (P < 0,001) (nivel de evidencia 1+).

Merenstein y cols.²¹⁸ publicaron un ECA en el cual se estudió a 638 niños (3-6 años), asignados de forma aleatoria a un grupo que recibió un producto de leche fermentada (L. casei DN-114 001/CNCM 1 x 10⁸ ufc/g, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus > 10⁷ ufc/g; n = 314), o a un grupo con producto sin microrganismos (placebo; n = 324). El ratio de incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior fue un 18% inferior en el grupo intervención que en el grupo control (0,82, 95% CI: 0,68, 0,99, P = 0,036) (nivel de evidencia 1+).

EVIDENCIA

Existe cierta evidencia científica que establece una relación entre el consumo de productos lácteos fermentados y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades del tracto respiratorio superior en niños.

RECOMENDACIONES

Aunque el número de estudios es escaso parece razonable recomendar el consumo de productos lácteos fermentados, para disminuir el riesgo de sufrir enfermedades del tracto respiratorio superior en niños (recomendación de expertos).

Disminución del riesgo de padecer catarro común

Solamente un ECA publicado 2010 investiga la posible relación entre la ingesta de productos lácteos fermentados y la disminución del riesgo de padecer catarro común.

Makino y cols.²²² publicaron en 2010 un ECA que involucró a 132 ancianos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur (L. bulgaricus OLL1073R-1 2,0-3,5 x 10⁸ ufc/g y Streptococcus thermophilus OLS3059 6,3-8,8 x 10⁸ ufc/g) o un placebo (sin microrganismos) durante un periodo de seguimiento de 8-12 semanas. El análisis reveló que el riesgo de padecer catarro común fue 2,6 veces menor (OR: 0,39; P = 0,019) en el grupo que consumía yogur, en comparación al grupo placebo (nivel de evidencia 1+).

EVIDENCIA

Aunque el nivel de evidencia científica es insuficiente y son necesarios más estudios al respecto parece existir una relación entre el consumo de productos lácteos fermentados y el menor riesgo de padecer catarro común en personas ancianas.

Alergias del tracto respiratorio superior

Disminución del número de episodios y días libres de episodios de alergia/rinitis alérgica

Solamente un ECA publicado 2007 investiga la posible relación entre la ingesta de productos lácteos fermentados y la disminución del número de episodios y días libres de episodios de alergia/rinitis alérgica.

Giovannini y cols.²²⁴ publicaron un ECA que involucró a 187 niños (2-5 años) que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió un producto de leche fermentada (Lactobacillus bulgaricus 10⁷ ufc/mL, Streptococcus thermophilus 10⁸ ufc/mL y Lactobacillus casei DN-114 001 10⁸ ufc/mL; n = 81) o un placebo (sin microrganismos; n = 77), durante un periodo de seguimiento de 12 meses. El tiempo libre de episodios de asma/rinitis fue mayor en el grupo intervención en relación al grupo placebo (3,5 meses, 95% CI: 2,7-4,3 versus 2.1 meses, 95% CI: 1,5-2,7; p = 0,027). No existieron diferencias significativas entre el grupo intervención y placebo en cuanto a procesos asmáticos. En los niños con rinitis, el número anual de episodios fue significativamente inferior en el grupo intervención con una diferencia media de -1,6 (95% CI: -3,15 a -0,05) en comparación al grupo placebo (P = 0,04) (nivel de evidencia 1+).

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la disminución del número de episodios y días libres de episodios de alergia/rinitis alérgica.

Disminución de los síntomas subjetivos de la alergia/rinitis alérgica

Los síntomas subjetivos de las alergias relacionadas con alérgenos presentes en el medio ambiente, crean en la población que los sufre un gran trastorno y una notable disminución de su calidad de vida. La posibilidad de mejorar dichos síntomas o incluso la posibilidad de aumentar la concentración de alérgenos necesaria para desarrollarlos mediante el consumo de productos lácteos fermentados es de alto interés.

En este sentido, cuatro ECA de grupos de investigadores diferentes, han encontrado mejoras significativas asociadas al consumo de productos lácteos fermentados en, como mínimo, uno de los síntomas subjetivos de la rinitis alérgica (polinitis).

En relación a los síntomas de congestión nasal, Wassenberg y cols. publicaron en 2011 un ECA²²⁵ que involucró a 30 sujetos con rinitis alérgica que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió un producto lácteo fermentado (Lactobacillus helveticus NCC1643 5 x 107 ufc/ml, L. paracasei ST11 CNCM I-2116 y NCC2461 1 x 107 ufc/mL) o a un grupo placebo (sin microrganismos; n = 15), durante un periodo de 4 semanas, realizaron un periodo de lavado de 6-8 semanas, y de forma cruzada fueron asignados a tratamiento o a placebo durante 4 semanas más. No se observaron diferencias significativas en la dosis de alérgeno del test de provocación nasal, sin embargo, la puntuación respecto a la congestión nasal subjetiva mejoró significativamente en el grupo intervención en comparación con el grupo control (P = 0,04) (nivel de evidencia 1-).

Asimismo, Aldinucci y cols. publicaron en 2002 un ECA²²⁶ que involucró a 13 sujetos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur (Lactobacillus delbruekii, sub bulgaricus 2 x 10⁷-1 x 10⁶ ufc/g, Streptococcus thermophilus 2 x 10⁹-1 x 10⁸ ufc/g, Lactobacillus acidophylus 2 x 10⁷-1 x 10⁶ ufc/g y Bifidobacterium 2 x 10⁷-1 x 10⁶ ufc/g; n = 7) o a un grupo placebo (sin microrganismos; n = 6), durante un periodo de seguimiento de 16 semanas. No se observaron diferencias significativas en la dosis de alérgeno del test de provocación nasal; sin embargo, la puntuación respecto a los síntomas subjetivos de congestión nasal mejoró significativamente en el grupo intervención en comparación con el grupo control (P = 0,004) (nivel de evidencia 1-).

Sin embargo, 3 autores distintos con investigaciones de características parecidas en cuanto a productos usados, con muestras y tiempos de seguimiento similares, no hallaron diferencias significativas entre grupos, en relación a la puntuación sintomática subjetiva nasal. En 2 de dichos estudios se hallaron diferencias significativas en cuanto a la puntuación sintomática subjetiva ocular.

Kawase y cols. publicaron en 2009 un ECA²²⁶ que involucró a 44 sujetos con rinitis alérgica, fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió un producto de leche fermentada (Lactobacillus GG > 1,4 x 10⁸ ufc/ml y TMC0356 > 1,0 x 10⁷ ufc/ml; n = 22) o un grupo placebo (sin microrganismos; n = 22), durante un periodo de 10 semanas. En el análisis, no hubo diferencias significativas en los síntomas de congestión nasal al final del tratamiento (P = 0,053) (nivel de evidencia 1-).

Xiao y cols. publicaron en 2006 un ECA²²⁷ que involucró a 40 pacientes con rinitis alérgica, que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur (B. longum strain BB536, Streptococcus thermophilus, y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus; n = 20) o aun grupo placebo con yogur sin B. longum strain BB536 (Streptococcus thermophilus, y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus; n = 20), para determinar el posible efecto de la bacteria en cuestión. Excepto para los síntomas subjetivos oculares (OR: 0,31, 95% CI: 0,10-0,97; P = 0,044), no se observaron OR significativamente a favor del grupo intervención (B. longum strain BB536) en comparación al placebo (nivel de evidencia 1-).

Asimismo, Ishida y cols. publicaron en 2005 los resultados de dos ECA¹⁰¹ realizados en 2002 y 2003 que involucró a 23 y 20 pacientes con alergia, respectivamente. Los individuos fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió leche fermentada (estudio 2002: Lactobacillus acidophilus L-92 5 x 10¹⁰ ufc; n = 12 - estudio 2003: Lactobacillus acidophilus L-92 2 x 10¹⁰ ufc; n = 10) o a un grupo placebo (sin microrganismos; estudio 2002: n = 11 - estudio 2003: n = 10), durante un periodo de seguimiento de 10 semanas. De nuevo, excepto para los síntomas subjetivos oculares (P < 0,01), no se observaron disminuciones significativas de los síntomas subjetivos en el grupo intervención versus placebo (nivel de evidencia 1-).

EVIDENCIA

Existe evidencia científica poco consistente en relación al consumo de productos lácteos y la disminución de los síntomas subjetivos de la alergia/rinitis alérgica.

Mejora de los síntomas relacionados con enfermedades del aparato digestivo

Prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales

• Niños

Dos ECA investigaron la ingesta de productos lácteos fermentados a corto plazo (seguimiento inferior o igual a 3 meses) sobre enfermedades infecciosas gastrointestinales, vómitos, episodios de diarrea, y otros síntomas gastrointestinales.

Por un lado, en el estudio de Merenstein y cols.²¹⁸, citado en el apartado anterior, el ratio de incidencia de enfermedades gastrointestinales fue un 24% inferior en el grupo intervención que en el grupo control (0,76, 95% CI: 0,58, 0,99; P = 0,042) (nivel de evidencia Sin embargo, por otro lado, en un estudio publicado por Hojsak y cols.²²¹, con una muestra más pequeña de niños (n = 281), pero con características de estudio muy similares: asignación aleatoria a un grupo que recibió un producto de leche fermentada (Lactobacillus rhamnosus GG 10⁹ ufc; n = 139) o un grupo con el mismo producto pasteurizado (placebo; n = 142); no se observó una reducción significativa del riesgo de padecer infecciones gastrointestinales (RR: 0,63, 95% CI 0,38-1,06), vómitos (RR: 0,60, 95% CI 0,29-1,24), episodios de diarrea (RR: 0,63, 95% CI 0,35-1,11), o reducción del número de días con síntomas gastrointestinales (P > 0,063) entre los niños del grupo que tomaron leche fermentada.

El mismo año, el grupo de investigadores de Hojsak y cols.²²⁰ publicaron un ECA que involucró a una muestra mayor de niños (n = 742) siguiendo el mismo diseño de estudio pero con un periodo de seguimiento a largo plazo (12 meses). En esta ocasión, los niños del grupo que tomaron leche fermentada presentaron una reducción significativa del riesgo de padecer infecciones gastrointestinales (RR: 0,38, 95% CI: 0,18-0,85), episodios de vómito (RR: 0,5, 95% CI: 0,3-0,9), episodios de diarrea (RR: 0,24, 95% CI: 0,10-0,50) y episodios de infección gastrointestinal de una duración mayor a 2 días (RR: 0,40, 95% CI: 0,25-0,70) (nivel de evidencia 1+).

Existen, por tanto, datos controvertidos sobre la ingesta de productos lácteos fermentados y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades gastrointestinales en niños. El tamaño muestral, así como la duración de la intervención podrían ser factores implicados en la dirección de los efectos observados, no pudiéndose establecer conclusiones sólidas en base a los 3 estudios hallados.

• Adultos

Pereg y cols.²²⁸ publicaron un ECA que involucró a 502 adultos sanos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur (L. casei DN-114 001 10⁸ ufc/ml; n = 254) o a un grupo placebo (yogur sin microrganismos; n = 248), durante un periodo de seguimiento de 8 semanas. El consumo de yogur redujo de forma no estadísticamente significativa el número de episodios de diarrea, fiebre y vómitos (P > 0.12) en comparación al grupo control.

EVIDENCIA

Aunque existen pocos estudios, hay cierta evidencia en relación al consumo de productos lácteos y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales (en conjunto) en niños (Nivel de evidencia 1+).

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales (en conjunto) en adultos (Nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

Aunque el número de estudios es escaso, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para prevenir y disminuir la incidencia y duración de las enfermedades infecciosas gastrointestinales en niños (recomendación de expertos).

Disminución de los episodios de diarrea

De acuerdo con la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SElP), se define la diarrea aguda como la disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacuación (más de 3 en 24 horas) con o sin fiebre o vómitos, de una duración habitualmente menor de 7 días y nunca superior a 14 días²²⁹. Cuando dicho proceso se prolonga por encima de 14 días, se considera una diarrea prolongada.

En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. La causa es infecciosa en la mayor parte de los casos, siendo los Rotavirus los principales responsables. En aquellos casos de etiología bacteriana, Campylobacter y Salmonella son los gérmenes más frecuentemente implicados.

La base del tratamiento de la diarrea consiste en la reposición de las pérdidas mediante fórmulas de rehidratación oral y la reintroducción precoz de la alimentación oral. Existe un creciente cuerpo de evidencia sobre la eficacia de determinados microorganismos probióticos como Lactobacillus GG, Lactobacillus Reuteri y Saccaromyces Boulardii en el tratamiento de la diarrea aguda y la diarrea asociada a antibióticos.

No existen muchos estudios que analicen la eficacia del yogur en el tratamiento de la diarrea. Eren y cols.²³¹ realizaron un ensayo clínico abierto, no controlado con placebo, en 55 niños en los que comparaban la eficacia de un tratamiento con S. Boulardii en cápsulas cada 12 horas, con la administración dos veces al día de un fluido de yogur obtenido por filtración de un yogur comercial en el que se conseguía una concentración de 10⁷ ufc por cada 100 gramos de producto de Lactobacillus Bulgaricus y Streptoccocus Thermophilus. Observaron que aunque la duración de la diarrea y el porcentaje de pacientes en los que la diarrea se resolvía en un período de 3 días era superior en el grupo tratado con S. Boulardii, la eficacia de ambos tratamientos era comparable. No obstante, la duración media de la diarrea referida era de 4.5 y 4.8 días respectivamente, lo que no permite concluir un efecto positivo, ya que la duración de una diarrea aguda sin tratamiento oscila entre 4 y 5 días.

En un ensayo clínico aleatorizado realizado por de Mattos²³¹ en 154 niños en Brasil, se comparó la eficacia de 4 tipos diferentes de dietas en el tratamiento de la diarrea persistente (de más de 2 semanas de duración): dieta basada en yogur, dieta basada en proteínas de soja, dieta con hidrolizado de caseína y dieta elemental mediante una fórmula basada en aminoácidos. No había grupo control tratado con placebo. Al comparar los distintos grupos, los pacientes aleatorizados a los grupos tratados con dieta de yogur y dieta elemental tardaron menos horas en normalizar su proceso diarreico, presentaron una menor producción de heces y necesitaron menos consumo de soluciones de rehidratación oral que los otros grupos estudiados.

Por último, en un estudio realizado en 502 soldados varones en Israel²²⁸, se valoró la eficacia de un yogur suplementado con Lactobacillus casei DN-114 001 en la prevención de la diarrea aguda, comparándolo con yogur sin probióticos. Los participantes recibían 100 ml de yogur 6 días a la semana durante 8 semanas. No se observaron diferencias significativas entre la proporción de pacientes que padecieron diarrea en el grupo placebo y el grupo de tratamiento.

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia sobre la utilidad del yogur en el tratamiento de la diarrea aguda. La administración de una dieta basada en yogur disminuye la producción de heces y el consumo de soluciones de rehidratación oral en pacientes con diarrea prolongada (Nivel de evidencia 2-).

Diarrea asociada al uso de antibióticos

La diarrea asociada al uso de antibióticos es una complicación común de la mayoría de los tipos de antibióticos, especialmente los de amplio espectro como la clindamicina, los beta-lactámicos y la tercera generación de cefalosporinas²³². Las presentaciones clínicas de diarrea asociada al uso de antibióticos pueden ser moderadas (diarrea simple), más grave (colitis), o incluso peligrosa²³². A parte de evitar el uso de los antibióticos que suelen dar más problemas, actualmente no hay otras acciones preventivas de diarrea asociada al uso de antibióticos. Pese a que se ha estudiado el uso de probióticos para disminuir el riesgo relativo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos^233-236, el estudio de su efectividad mediante productos lácteos fermentados, es mucho más limitado.

En este sentido, por una parte, Wenus y cols.²³⁷ publicaron un ECA que involucró a una muestra de 87 pacientes tratados con antibióticos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que ingirió un producto de leche fermentada (Lactobacillus rhamnosus GG 10⁸ ufc/ml, Lactobacillus acidophilus 10⁷ ufc /ml, y Bifidobacterium Bb-12 10⁸ ufc /ml; n = 34) o a un grupo con la misma bebida pasteurizada (sin contenido en microrganismos; n = 25). En el estudio se analizó el riesgo relativo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos, y la intervención tuvo una duración de 2 semanas. El riesgo relativo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos, disminuyó en un 79% (RR: 0,21, 95% CI: 0,05-0,93) en el grupo intervención (nivel de evidencia 1+).

Asimismo, Hickson y cols.²³⁸ publicaron un ECA que involucró a 113 pacientes tratados con antibióticos asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió un yogur bebible (250 ml/día, conteniendo Lactobacillus casei DN-114 001 1,0 x 10⁸ cfu/ml, S thermophilus 1,0 x 10⁸ cfu/ml, y L bulgaricus 1,0 x 10⁷ cfu/ml; n = 57) o a un grupo que consumió una bebida sin microrganismos (placebo; n = 56), durante un periodo de seguimiento de 1 semana. Los resultados indican que existió una disminución de la incidencia de diarrea asociada al uso de antibióticos en el grupo con probióticos. La reducción del riesgo absoluto de sufrir diarrea asociada al uso de antibióticos fue del 22% (95% CI: 737%; P = 0,007). El tratamiento con probióticos se asoció con una menor odds-ratio (OR: 0,29, 95% IC: 0,07-0,85) (nivel de evidencia Beniwal y cols.²³⁹ (2003) publicaron un ECA que involucró a 202 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur 10⁶ ufc/g de L. acidophilus, L. bulgaricus, y S. thermophilus; n = 105) o placebo (sin microrganismos; n = 97), durante 8 días de intervención. Los resultados mostraron que existió una disminución significativa de la incidencia de diarrea asociada al uso de antibióticos en el grupo con probióticos respecto a la incidencia del grupo control (12,4% grupo intervención, versus 23,7% del grupo control; P = 0.04). Entre los sujetos que presentaron diarrea, la duración fue un 31% menor en el grupo que recibió yogur en comparación al grupo control (P = 0,08) (nivel de evidencia 1+).

Beniwal y cols.²³⁹ (2003) publicaron un ECA que involucró a 202 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que consumió yogur 10⁶ ufc/g de L. acidophilus, L. bulgaricus, y S. thermophilus; n = 105) o placebo (sin microrganismos; n = 97), durante 8 días de intervención. Los resultados mostraron que existió una disminución significativa de la incidencia de diarrea asociada al uso de antibióticos en el grupo con probióticos respecto a la incidencia del grupo control (12,4% grupo intervención, versus 23,7% del grupo control; P = 0.04). Entre los sujetos que presentaron diarrea, la duración fue un 31% menor en el grupo que recibió yogur en comparación al grupo control (P = 0,08) (nivel de evidencia 1+).

Sin embargo, en un estudio publicado en 2007²⁴⁰, pese a observarse una tendencia a la disminución del riesgo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos con el consumo de productos lácteos fermentados, dicha diferencia no fue significativa. El estudio involucró a 369 pacientes tratados con antibióticos que fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos que ingirieron 2 tipos de yogures diferentes: yogur bio (Streptococcus thermophillus 8 x 10⁸ ufc/g, Lactobacillus acidophilus 3 x 10⁶ ufc/g, Bifidobacteria anamalis subsp. lactus 5 x 10⁶ ufc/g; n = 131), o yogur comercial (Streptococcus thermophillus 8 x 10⁸ ufc/g, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaris 3 x 10⁶ ufc/g; n = 118), o a un grupo que no tomó ningún yogur (grupo control sin placebo; n = 120). En el estudio se analizó, entre otros, la tasa de diarrea de los 3 grupos, y se analizó adicionalmente en el subgrupo que había mostrado con anterioridad diarrea asociada al uso de antibióticos. Las tasas de diarrea no fueron estadísticamente diferentes en los 3 grupos sometidos a estudio (7% grupo yogur bio, 11% grupo yogur comercial y 14% en el grupo control; P = 0,20) (nivel de evidencia 1+).

Finalmente, un estudio realizado en niños en 2009²⁴¹, mostró una disminución del riesgo relativo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos, sin que dicho efecto fuera estadísticamente significativo. El estudio involucró a 125 niños (1 y 5 años de edad) tratados con antibióticos que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que ingirió Kéfir (Lactococcus lactis, Lactococcus plantarum, Lactococcus rhamnosus, Lactococcus casei, Lactococcus lactis subspecies diacetylactis, Leuconostoc cremoris, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Lactobacillus acidophilusK; n = 61) o a un grupo placebo (sin bacterias; n = 64), durante un periodo de intervención de 10 días. La disminución del riesgo relativo de padecer diarrea en el grupo intervención versus grupo placebo no fue estadísticamente significativo (RR: 0,82, 95% IC: 0,54-1,43) (nivel de evidencia 1+).

EVIDENCIA

Los productos lácteos fermentados podrían disminuir el riesgo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos en adultos (nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento con antibióticos, podría disminuir el riesgo de sufrir diarreas asociadas al uso de antibióticos, ejerciendo un efecto preventivo (grado de recomendación B).

Mejora del tránsito intestinal

El estreñimiento es una de las principales causas de consulta tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada. Su prevalencia oscila entre el 0,7 y el 29% según las series. En la gran mayoría de los casos no se encuentra ninguna causa orgánica asociada, etiquetándose el mismo de estreñimiento funcional²⁴². El tratamiento inicial incluye una serie de medidas higiénico-dietéticas, entre las que destaca una alimentación variada, con suficiente ingesta de agua y un contenido adecuado en fibra²⁴³.

Existen muy pocos trabajos que evalúen la eficacia del yogur en la mejora del tiempo de tránsito intestinal. Se han identificado cuatro estudios, en los cuales el grupo intervención recibía yogur con la adición de probióticos. En tres de ellos, además de las cepas de bacterias que habitualmente contiene el yogur, se añadía la cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173 010 y en el cuarto, Bifidobacterium longum. Uno de los estudios²⁴⁴ no fue considerado debido a que el grupo control (no suplementado con probióticos) no recibía yogur sino un preparado lácteo no fermentado con bajo contenido en lactosa.

Tabbers y cols.²⁴⁵, en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, compararon en 148 niños de ambos sexos con estreñimiento definido por frecuencia defecatoria menos de 3 movimientos intestinales por semana, la eficacia del consumo 2 veces/día durante 3 semanas consecutives, de un yogur enriquecido en Bifidobacterium lactis DN-173 010, con la de un yogur de la misma casa comercial al que no se le había añadido dicha cepa de probiótico. En los dos grupos de tratamiento se observó un aumento del número de deposiciones, pasando de una media de 1,5 deposiciones a la semana al inicio del tratamiento a una frecuencia de 3,9 deposiciones/semana en el grupo no suplementado y de 4,5 en el grupo con probióticos. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. Aunque durante el ensayo clínico no se permitió ningún consumo de otro tipo de yogures, todos los pacientes recibieron recomendaciones higiénico-dietéticas, con lo que la respuesta observada no puede ser achacable sólo al consumo del yogur.

Guyonnet²⁴⁶ estudió 267 pacientes con intestino irritable tipo estreñimiento que participaron en un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparaba la eficacia de yogur suplementado con Bifidobacterium lactis DN-173010 durante 6 semanas frente a un yogur tratado mediante calor. En el análisis por intención de tratar no se observaron diferencias significativas en el número de deposiciones entre ambos grupos. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, al estudiar específicamente a aquellos pacientes con una frecuencia defecatoria menor de 3/semana, los que recibían el yogur enriquecido en probióticos, incrementaban de forma significativa el número de sus deposiciones respecto del valor inicial (p < 0,05) y respecto al grupo control (p < 0,001).

En el tercero de los estudios revisados, llevado a cabo en Brasil²⁴⁷, se comparó la eficacia de yogur elaborado con leche de cabra al que se le añadía Bifidobacterium longum. En el estudio participaron 59 pacientes pediátricos, 30 de los cuales fueron aleatorizados para recibir 1 ml de yogur de cabra enriquecido con 10⁹ ufc de Bifidobacterium longum y 29 recibieron la misma cantidad de yogur no enriquecido durante 5 semanas, seguido de otras 5 semanas en las que las ramas de estudio se cruzaban. Al final del tratamiento se observó una mejoría tanto en el número como en la consistencia de las deposiciones en ambos grupos de tratamiento. No obstante, la metodología empleada no puede garantizar que la mejoría observada pueda ser achacable únicamente al efecto de la manipulación de la dieta de los pacientes.

Un ensayo en pacientes ancianos (edad media 76 años) con estreñimiento leve, en el que se comparaban los efectos sobre el hábito intestinal de una dieta que durante 3 semanas aportaba yogur enriquecido con galactooligosacáridos, ciruelas y semillas de lino frente a un yogur no suplementado pero con un sabor y apariencia similar²⁴⁸. Los pacientes recibían ambos tipos de preparado durante 3 semanas y con un período de "lavado" entre los tratamientos de 2 semanas. Los resultados demuestran una mayor frecuencia de deposiciones (8 vs 7,1; p = 0,011) y una mayor facilidad para defecar en el grupo suplementado. No obstante, los elementos añadidos al yogur, todos ellos con reconocido efecto prebióticos y con alto contenido en fibra, no permiten extrapolar los resultados beneficiosos observados a los yogures estándar.

EVIDENCIA

El consumo de yogures con y sin probióticos, parece aumentar el número y mejorar la consistencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento funcional (Nivel de evidencia 2-).

En pacientes con síndrome de intestino irritable y una frecuencia defecatoria 3 o menos veces por semana, la dieta que contiene yogur con el probiótico Bifidobacterium lactis DN-173 010 aumenta significativamente el número de las mismas. (Nivel de evidencia 1+).

Helicobacter pylori (prevención)

Los trastornos provocados por infección por Helicobacter pylori, presentan elevada prevalencia²⁴⁹. La prevención debe considerarse como la primera línea de intervención.

En este sentido, un estudio de casos-control publicado en 2007 por Orneals y cols.²⁵⁰ que involucró una cohorte de 464 adultos sanos concluyó que, en comparación con aquellos que no consumieron yogur, el consumo de una ración de yogur, o más de una ración, mostró tener un efecto protector frente a la infección por Helicobacter pylori (una ración de yogur, OR: 0,57, 95% CI: 0,35-0,94 ; más de una ración de yogur OR: 0,45, 95% IC: 0,24-0,86) (nivel de evidencia 2+).

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la prevención de infección por Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori (tratamiento médico de la erradicación)

La erradicación de Helicobacter pylori mediante terapia médica (llamada terapia triple: inhibidor de bomba de protones con claritromicina y amoxicilina/nitroimidazol) permite tasas de erradicación entre el 55 y el 90%, es decir que entre el 10 y 45% de los pacientes seguirá infectado²⁵⁰. El uso de terapias médicas más agresivas (terapias cuádruples) suele presentar baja adherencia debido a los numerosos efectos adversos y la larga duración de las intervenciones²⁴⁹.

Algunos meta-análisis concluyen que los probióticos pueden trabajar de forma sinérgica con el tratamiento médico, aumentando su eficacia y tamaño de efecto^251-253. Los productos lácteos fermentados, podrían tener el mismo efecto.

En este sentido, una revisión sistemática y meta-análisis²⁵⁴, en la que se incluyeron 10 estudios controlados aleatorizados o casi-aleatorizados (sistema de asignación al grupo intervención conocido, pero no considerado estrictamente aleatorio), evaluó la mejora en la erradicación del Helicobacter pylori comparando los resultados de los grupos con tratamiento médico en combinación con productos de leche fermentada (grupo intervención que incluyó leches fermentadas con cualquier cepa de Lactobacillus, Bifidobacterium u otras bacterias) y los resultados de los grupos en los que sólo se utilizó el tratamiento médico (grupo control), usando el modelo de efectos fijos. El Odds-ratio (OR) de erradicación de la infección estaba disponible en nueve estudios, incluyendo una muestra total de 943 pacientes (484 en el grupo intervención y 459 en el grupo control). El OR combinado en el grupo intervención versus el grupo control fue de 1,91 (1,38-2,67; P < 0,0001). El riesgo diferencial combinado, disponible en los 10 estudios (963 pacientes; 498 del grupo intervención y 465 del grupo control) fue de 0,10 (95% CI 0,05-0,15; P < 0,0001). Con respecto a efectos adversos, disponible de 719 pacientes (375 del grupo intervención y 344 del grupo control), el OR fue de 0.51 (95% CI, 0,10-2,57; P = 0,41). Los resultados sugieren que la suplementación del tratamiento médico con productos lácteos fermentados (con diferentes cepas de microrganismos) potencialmente mejora la erradicación de Helicobacter pylori en aproximadamente un 10% (entre el 5 y 15%), sin tener un efecto significativo en los efectos adversos asociados al tratamiento médico (nivel de evidencia 1++).

La búsqueda realizada recuperó algunos ECA relacionados con el efecto coadyuvante de los productos lácteos fermentados y el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori. A continuación, solamente se han incluido los ECA no analizados en la revisión sistemática y meta-análisis de Sachdeva y Nagpal²⁵⁴. En este sentido, se han recuperado únicamente 5 de los 9 artículos incluidos en el meta-análisis^255-258. Sin embargo, teniendo en cuenta que 2 de los 4 estudios no recuperados mediante la búsqueda e incluidos en el meta-análisis no se encuentran indexados en Pubmed, y que solamente se han recuperado 3 de los 12 estudios que finalmente los autores del meta-análisis excluyeron y que son accesibles a través de pubmed, se puede considerar que la búsqueda realizada por los autores en este apartado es muy específica y bastante sensible.

Por una parte, Deguchi y cols.²⁵⁹, publicaron un ECA que incluyó a 229 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de terapia médica de erradicación de Helicobacter pylori (grupo control; n = 106), o al grupo de terapia médica y suplementación con yogur (L. gasseri OLL2716 > 10⁹ cfu; n = 111). La suplementación con yogur fue realizada en las 3 semanas anteriores a la terapia médica y también durante la semana que duró la terapia médica (seguimiento de 4 semanas). Tanto en base al análisis por intención de tratar como en el análisis por-protocolo, las tasas de erradicación de Helicobacter pylori en el grupo con suplementación con yogur fueron estadísticamente mayores que en grupo control (análisis por intención de tratar: 82,6% versus 69,3%; P = 0,0018 y por protocolo: 85,6% versus 74,5%; P = 0,041), indicando un efecto del yogur per se en la carga infecciosa pre-tratamiento, y un efecto sinérgico con la terapia médica (nivel de evidencia 1+).

Asimismo, Bekar y cols.²⁶⁰ publicaron un ECA que incluyó a 82 pacientes asignados de forma aleatoria al grupo de terapia médica y kéfir (n = 42), o bien a un grupo placebo (terapia médica; n = 36) durante 2 semanas. La tasa de erradicación fue estadísticamente mayor en el grupo con kéfir, respecto al grupo placebo (78,2% versus 50,0%; P = 0,026) (nivel de evidencia 1+).

Sin embargo, por otra parte, Yoon y cols.²⁶¹ publicaron un ECA que incluyó a 337 pacientes asignados de forma aleatoria a un grupo con terapia médica con suplementación con yogur (n = 151) (Lactobacillus acidophilus HY 2177 > 10⁵ ufc/mL; Lactobacillus casei HY 2743 > 10⁵ ufc/mL, Bifidobacterium longum HY 8001 > 10⁶ ufc/mL, y Streptococcus thermophilus B-1 > 10⁸ ufc /mL) o al grupo control (terapia médica sin yogur; n = 186), y seguidos durante un periodo de 2 semanas. Pese a que las tasas de erradicación de Helicobacter pylori en el grupo con suplementación con yogur fueron superiores respecto al grupo control, estas no fueron estadísticamente significativas (análisis por intención de tratar: 68,9% versus 66,7%; P = 0,667 y por protocolo: 86% versus 78,5%; P = 0,110) (nivel de evidencia 1+).

Asimismo, de Vres y cols.²⁶² cuyo estudio involucró a 88 sujetos tratados con terapia médica para erradicación de Helicobacter pylori que fueron asignados de forma aleatoria a 3 grupos diferentes: un grupo que consumió yogur (Lactobacillus acidophilus LA-5 y Bifidobacterium lactis BB-12; n = 30), un grupo que consumió yogur sin microrganismos (n = 29) o un grupo que consumió leche acidificada con ácido láctico (n = 29). Todos los sujetos mostraron reducciones de actividad de la bacteria entre un 18% y un 45% sin diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos. El grupo suplementado con probióticos, mostró una reducción significativa del número de días con diarrea asociada al uso de antibióticos (P < 0,05) (nivel de evidencia 1+).

Finalmente, el estudio de Yasar y cols.²⁶³ que incluyó a 76 pacientes asignados de forma aleatoria a un grupo de terapia médica con suplementación con yogur (n = 38) (Bifidobacterium DN-173 010-10¹⁰ ufc/g), o a un grupo control (terapia médica sin yogur; n = 38), y seguidos durante un periodo de 2 semanas, mostró una tasa de erradicación de Helicobacter pylori mayor en el grupo suplementada; sin embargo, dicho aumento no fue estadísticamente significativo (65,8% versus 52,6%; P = 0.35) (nivel de evidencia

EVIDENCIA

Los productos lácteos fermentados podrían actuar de forma sinérgica con el tratamiento médico estándar de erradicación de Helicobacter Pylori, aumentando la tasa de erradicación obtenida con los medicamentos (nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento médico estándar de erradicación de Helicobacter Pylori, podría aumentar el efecto del entre un 5 y un 10% (recomendación grado A).

Diferencias entre los lácteos fermentados y no fermentados en la osteoporosis y fracturas

El interés en la prevención de la osteoporosis se debe al incremento de su incidencia y a sus elevados costes. En Europa, los costes anuales estimados son del orden de los 13 billones anuales²⁶⁴. La osteoporosis genera discapacidad física, reducción en la calidad de vida y mortalidad, especialmente en las personas mayores²⁶⁵.

La pérdida de hueso en humanos ocurre a un ritmo de entre 6% y 8% cada diez años²⁶⁶ y comienza en torno a los 40 años de edad tanto en hombres como en mujeres^266,267. Sin embargo, las mujeres de raza caucásica tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de sufrir rotura de cadera que los hombres de su misma raza^268,269. Se estima que una de cada seis mujeres caucásicas experimentará una fractura de cadera relacionada con la osteoporosis a lo largo de su vida²⁷⁰.

Además del ejercicio y de la vitamina D es necesario asegurar una ingesta adecuada de calcio para mantener la salud ósea. Los productos lácteos, especialmente leche, yogures y queso son las fuentes más ricas en calcio dentro de la dieta occidental²⁷¹.

Los resultados obtenidos por Adolphi y cols.²⁰⁷ en mujeres postmenopáusicas muestran que el consumo de leches fermentadas desacelera el recambio óseo lo cual se asocia positivamente con la densidad mineral y salud ósea. Por otro lado, un estudio caso-control ha puesto de manifiesto que la ingesta de yogur es capaz de reducir significativamente en torno al 35% el riesgo de sufrir fractura de cadera en una población adulta de la India, mientras que no se observó un efecto significativo para el consumo de leche²⁶⁵.

EVIDENCIA

Aunque es ampliamente reconocido el papel de la ingesta de calcio en la prevención de la osteoporosis, no existen estudios que hayan evaluado diferencias entre el consumo de leche o leches fermentadas en cuanto al riesgo de osteoporosis y fracturas.

 

Conclusiones y resumen de evidencias y recomendaciones

Características nutricionales de los productos lácteos

Los lácteos proporcionan un elevado contenido de nutrientes en relación a su valor calórico. Su composición es muy equilibrada, con proteínas de alto valor biológico y alta digestibilidad, hidratos de carbono, vitaminas y minerales, especialmente calcio y fósforo. No llegan a ser un alimento completo por su bajo contenido en hierro y vitamina C.

Los distintos productos lácteos se diferencian en algunos aspectos nutricionales, como la cantidad y calidad de grasa, lactosa, vitaminas y minerales, así como por su digestibilidad. Son un grupo de alimentos que pueden adaptarse a las diferentes necesidades, dependiendo del estado fisiológico y de salud.

Consumo de productos lácteos en España a lo largo del ciclo vital

El consumo medio de lácteos en España es bastante aceptable en diversos grupos de población, aunque en casi todos los grupos hay un porcentaje apreciable de individuos que no llega al consumo aconsejado. En general, es más elevado en la etapa preescolar, y disminuye durante la infancia y especialmente en la adolescencia. En las etapas de la vida en las que existe mayor preocupación por el aporte de calcio, como en el embarazo o la menopausia, se observa un aumento del consumo. El lácteo más consumido en todos los grupos es la leche, seguida de yogures y quesos. La diversificación del consumo de lácteos permite un mayor consumo de lácteos en total, e ingestas más adecuadas de calcio.

Importancia de los productos lácteos en la cobertura de las recomendaciones nutricionales

Dada la buena biodisponibilidad del calcio de los productos lácteos y teniendo en cuenta que su ingesta supone la principal fuente del mineral en todos los grupos de edad, se puede concluir que los lácteos desempeñan un papel crucial en la cobertura de las Ingestas Dietéticas Recomendadas de calcio para la población española. Se recomienda una ingesta diversificada de productos lácteos (leche, yogur, quesos), ya que todos ellos son ricos en calcio.

Los productos lácteos en la prevención de la enfermedad

La leche y los productos lácteos son importantes componentes de la dieta. Sin embargo, existe una necesidad urgente de realizar estudios específicos en los que se confirmen y aclaren sus efectos en la salud y con los que se consiga diferenciar de forma más clara los efectos de los diferentes tipos de lácteos (enteros, desnatados, fermentados, etc.).

Recomendaciones de la ingesta de lácteos en las guías alimentarias

Las recomendaciones de consumo de lácteos de las guías alimentarias deberían tener en consideración el aporte y las recomendaciones de calcio y grasas, así como la evidencia científica sobre el papel que dicho grupo de alimentos (y no solo sus nutrientes) tiene sobre la salud.

Las recomendaciones de consumo de lácteos son muy variables en función de la entidad u organismo que las emite, tanto en la frecuencia para la población general como para segmentos de población (edad y situación fisiológica).

La frecuencia recomendada de consumo de lácteos varía desde 1 ración/día (240 ml leche o equivalente) (Universidad de Harvard) hasta 6 raciones/día (1.2001.500 ml leche o equivalente) (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, para mujeres lactantes).

Excepto en el caso de la guía de la Estrategia NAOS, el resto de entidades no especifican diferentes recomendaciones en función del tipo de lácteo (leche, yogur, queso, etc.).

Ventajas del yogur y leches fermentadas

Mejor digestibilidad de la lactosa

EVIDENCIA

El yogur contiene menos cantidad de lactosa que la leche y las bacterias que lo fermentan expresan lactasa funcionante (Nivel de evidencia 2+).

El yogur fresco administrado a pacientes con intolerancia a la lactosa disminuye los niveles de hidrógeno en aire espirado tras sobrecarga con lactosa (Nivel de evidencia 2++).

Teniendo en cuenta la presente revisión y la realizada por la EFSA, que incluye estudios anteriores a 1998, la ingesta de yogur mejora la digestión de la lactosa y los síntomas de intolerancia a la lactosa, en individuos con maldigestión de la misma (Nivel de evidencia 1+)

RECOMENDACIONES

Se recomienda la ingesta de yogur para mejorar la digestión de lactosa, en individuos con maldigestión de la misma.

Aumento de la absorción de calcio

EVIDENCIA

Los estudios disponibles muestran que la ingesta de yogur se asocia de forma positiva a la absorción de calcio en adultos sanos, personas intolerantes a la lactosa (Evidencia 1-) y mujeres postmenospáusicas (Evidencia 1+).

RECOMENDACIONES

Aunque no existe suficiente evidencia y son necesarios más estudios al respecto, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para mejorar la absorción de calcio al menos en mujeres postmenopáusicas (recomendación de expertos).

Disminución de los episodios de enfermedades infecciosas respiratorias comunes

• Disminución de la incidencia o duración de enfermedades infecciosas comunes

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos fermentados y la disminución de la incidencia o duración de enfermedades infecciosas comunes.

• Prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades del tracto respiratorio superior

EVIDENCIA

Existe cierta evidencia científica que establece una relación entre el consumo de productos lácteos fermentados y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades del tracto respiratorio superior en niños.

RECOMENDACIONES

Aunque el número de estudios es escaso parece razonable recomendar el consumo de productos lácteos fermentados, para disminuir el riesgo de sufrir enfermedades del tracto superior en niños (recomendación de expertos).

• Disminución del riesgo de padecer catarro común

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la disminución del riesgo de padecer catarro común.

Disminución de los episodios y síntomas de enfermedades alérgicas

• Disminución del número de episodios y días libres de episodios de alergia/rinitis alérgica

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la disminución del número de episodios y días libres de episodios de alergia/rinitis alérgica.

• Disminución de los síntomas subjetivos de la alergia/ rinitis alérgica

EVIDENCIA

Existe evidencia científica poco consistente en relación al consumo de productos lácteos y la disminución de los síntomas subjetivos de la alergia/rinitis alérgica.

Mejora de los síntomas relacionados con enfermedades del aparato digestivo

• Prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales

EVIDENCIA

Existe evidencia científica poco consistente en relación al consumo de productos lácteos y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales (en conjunto) en niños (Nivel de evidencia 1+).

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la prevención, disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales (en conjunto) en adultos (Nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

Aunque el número de estudios es escaso, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para prevenir y disminuir la incidencia y duración de las enfermedades infecciosas gastrointestinales en niños (recomendación de expertos).

• Disminución de los episodios de diarrea

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia sobre la utilidad del yogur en el tratamiento de la diarrea aguda. La administración de una dieta basada en yogur disminuye la producción de heces y el consumo de soluciones de rehidratación oral en pacientes con diarrea prolongada (Nivel de evidencia 2-).

• Diarrea asociada al uso de antibióticos

EVIDENCIA

Los productos lácteos fermentados podrían disminuir el riesgo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos en adultos (nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento con antibióticos, podría disminuir el riesgo de sufrir diarreas asociadas al uso de antibióticos, ejerciendo un efecto preventivo (grado de recomendación B).

• Mejora del tránsito intestinal

EVIDENCIA

El consumo de yogures con y sin probióticos, parece aumentar el número y mejorar la consistencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento funcional (Nivel de evidencia 2-).

En pacientes con síndrome de intestino irritable y una frecuencia defecatoria 3 o menos veces por semana, la dieta que contiene yogur con el probiótico Bifidobacterium lactis DN-173 010 aumenta significativamente el número de las mismas. (Nivel de evidencia

• Helicobacter pylori (prevención)

EVIDENCIA

No existe suficiente evidencia científica para establecer una relación entre el consumo de productos lácteos y la prevención de infección por Helicobacter pylori.

• Helicobacter pylori (tratamiento médico de la erradicación)

EVIDENCIA

Los productos lácteos fermentados podrían actuar de forma sinérgica con el tratamiento médico estándar de erradicación de Helicobacter Pylori, aumentando la tasa de erradicación obtenida con los medicamentos (nivel de evidencia 1+).

RECOMENDACIÓN

El consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento médico estándar de erradicación de Helicobacter Pylori, podría aumentar el efecto del medicamento entre un 5 y un 10% (recomendación grado A).

Diferencias entre los lácteos fermentados y no fermentadosen la osteoporosis y fracturas

EVIDENCIA

Aunque es ampliamente reconocido el papel de la ingesta de calcio en la prevención de la osteoporosis, no existen estudios que hayan evaluado diferencias entre el consumo de leche o leches fermentadas en cuanto al riesgo de osteoporosis y fracturas.

 

Conclusiones y recomendaciones finales

Los lácteos proporcionan un elevado contenido de nutrientes en relación a su valor calórico. Su composición es muy equilibrada, con proteínas de alto valor biológico y alta digestibilidad, grasa, hidratos de carbono, vitaminas y minerales, especialmente calcio y fósforo. La diversificación del consumo de lácteos permite un mayor consumo de lácteos en total, e ingestas más adecuadas de nutrientes. El consumo de leche y productos lácteos, yogur y queso especialmente, se deben considerar en el contexto de una alimentación variada y equilibrada y de unos estilos de vida saludables.

En los distintos grupos de edad de la población española, la ingesta de productos lácteos se puede considerar insuficiente. Según los datos que se dispone en España, se estima que entre el 20 y el 40% de niños, un porcentaje superior de adolescentes y entre un 30 y un 45% de adultos ingieren un número de raciones de lácteos inferior a lo recomendado.

Los lácteos aportan actualmente entre el 44 y el 70% del calcio que ingieren los españoles. Las evidencias científicas de las que disponemos permiten afirmar que el consumo de lácteos se asocia positivamente con una mayor densidad mineral ósea. Aunque se disponen de escasos datos en nuestra población, se estima que un alto porcentaje de niños y adultos en España (más del 35%) ingieren cantidades de calcio por debajo de las recomendaciones, al igual que ocurre con otros países desarrollados. Las Ingestas Dietéticas de Referencia para la población española propuesta por la FESNAD es la siguiente: niños y niñas de 6-9 años: 800 mg; niños y niñas de 10-19 años: 1.100 mg; hombres y mujeres de 20-59 años: 900 mg; hombres y mujeres mayores de 60 años y mujeres embarazadas: 1.100 mg y mujeres en período de lactancia: 1.200 mg⁵.

Dada la buena biodisponibilidad del calcio de los productos lácteos y teniendo en cuenta que su ingesta supone la principal fuente del mineral en todos los grupos de edad, los lácteos desempeñan un papel crucial en la cobertura de las Ingestas Dietéticas Recomendadas para la población española.

Dado que el yogur contiene menos cantidad de lactosa que la leche y las bacterias que lo fermentan expresan lactasa funcionante, se recomienda la ingesta de yogur para mejorar la digestión de la lactosa en individuos con maldigestión de la misma.

Asimismo, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para mejorar la absorción de calcio al menos en mujeres postmenopáusicas (recomendación de expertos).

Aunque el número de estudios es insuficiente, los resultados observados sugieren también un efecto beneficioso del yogur en la prevención de algunas enfermedades infecciosas del aparato respiratorio y digestivo. En este sentido, parece razonable recomendar la ingesta de yogur para prevenir y disminuir la incidencia y duración de las enfermedades infecciosas gastrointestinales en niños (recomendación de expertos).

La evidencia científica indica que el consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento médico estándar de erradicación de Helicobacter Pylori, aumenta el efecto del medicamento entre un 5 y un 10% (recomendación grado A).

Además, el consumo de productos lácteos fermentados antes, durante y después del tratamiento con antibióticos, podría ejercer un efecto preventivo al disminuir el riesgo de sufrir diarreas asociadas al uso de estos medicamentos (grado de recomendación B).

En relación con las recomendaciones de ingesta para la población española, la literatura revisada permite refrendar lo recomendado para nuestra población por parte de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria y la Estrategia NAOS. Por lo tanto, este documento de consenso de la FESNAD recomienda el siguiente consumo diario de leche y productos lácteos: Adultos, 2-3 raciones/día; escolares, 2-3 raciones/día; adolescentes, 3-4 raciones/día; mujeres en embarazo, lactancia o menopausia, 3-4 raciones/día; personas mayores, 2-4 raciones/día.

Teniendo en cuenta que el consumo de yogur y otras leches fermentadas presenta algunas ventajas sobre el consumo de otros productos lácteos se recomienda incluir el yogur dentro del consumo diario y variado de lácteos.

 

Financiación, agradecimientos y conflictos de intereses

El Comité de redacción de este consenso quiere manifestar su agradecimiento, en primer lugar, a Danone S.A., como miembro de la AEFY (Asociación Española de Fabricantes de Yogur) que ha hecho posible la realización de este documento facilitando la logística necesaria para la adecuada labor del grupo de trabajo constituido, respetando en todo momento la independencia de criterio de todos los miembros de dicho grupo, y que nunca se han visto afectados por los posibles intereses comerciales. También queremos agradecer la labor desinteresada de revisión realizada por acreditados expertos en el campo de la nutrición (Dra. Julia Álvarez, Prof. Carmen Vidal Carou, Prof. Manuela Juarez Iglesias y Prof. José Alfredo Martínez Hernández). No podemos olvidar la contribución a la calidad final del consenso de todas las sugerencias recibidas desde las diferentes juntas directivas de las sociedades integradas en la FESNAD, tras la revisión del documento.

La Sra Pilar Cervera y el Prof. Luís Moreno declaran formar parte del Consejo Científico del Instituto Danone. La Prof. Rosa Ortega y el Prof. Luís Moreno declaran formar parte del Advisory Board, de Danone, sobre alimentos infantiles. No obstante, los autores mencionados manifiestan que la entidad que financió el consenso no participó en el diseño, recolección, análisis o interpretación de los datos, así tampoco en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. El resto de los autores no tienen que manifestar ningún conflicto de intereses en la elaboración de este trabajo.

Junta Directiva de la FESNAD: Jordi Salas-Salvadó (Presidente, representando a SENPE); María Dolores Romero de Ávila (vicepresidente representando a ALCYTA); Antonio villarino Marín (Tesorero representando a SEDCA); Giuseppe Russolillo (Secretario representando a AEDN); Rosaura Farré Rovira (Vocal representando a SEN); Mar Garrido Pérez (Vocal representando a SEEDO); Mercedes López-Pardo Martínez (Vocal representando a ADENYD); Juan José Díaz Martín (Vocal representando a SEGHNP); Joan Quiles Izquierdo (Vocal representando a SENC) y Pilar Riobó Serván (Vocal representando a SEEN).

Presidentes de las Sociedades Federadas: Mercedes López-Pardo Martínez (ADENYD), Giuseppe Russolillo (AEDN), María Dolores Romero de Ávila (ALCYTA), Antonio Villarino Marín (SEDCA), Felipe Casanueva Freijo (SEEDO), Javier Salvador Rodríguez (SEEN), Carmen Ribes Koninckx (SEGHNP), Ángel Gil Hernández (SEN), Javier Aranceta Bartrina (SENC), Abelardo García de Lorenzo (SENPE).

 

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Dirección para correspondencia:
Luis A. Moreno Aznar
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Zaragoza
C/ Domingo Miral, s/n
50009 Zaragoza. España
E-mail: lmoreno@unizar.es

Recibido: 15-VII-2013
Aceptado: 3-VIII-2013.