INTRODUCCIÓN

La malnutrición es el resultado de un desequilibrio entre las necesidades corporales y la ingesta de nutrientes. Se pueden diferenciar dos tipos de malnutrición: por déficit (desnutrición) y por exceso (obesidad y/o sobrepeso), a pesar de que en la práctica clínica se sigue hablando de malnutrición para referirnos a diferentes estados de desnutrición ¹.

La desnutrición relacionada con la enfermedad es un problema de salud mundial con una elevada prevalencia (20-50%) y que genera un elevado coste sanitario ^1,2.

En el paciente hospitalizado, la desnutrición se produce por diferentes motivos ², comportando un aumento de la morbimortalidad, un alargamiento de las estancias hospitalarias, un incremento del coste sanitario y un deterioro de la calidad de vida de los pacientes ³, especialmente en pacientes con patología quirúrgica ¹.

La hospitalización a domicilio (HaD) es una alternativa a la hospitalización convencional que permite el control en el domicilio de un episodio hospitalario agudo estable clínicamente por un equipo sanitario especializado ⁴, ofreciendo atención de rango hospitalario ^4,5. Esta modalidad asistencial se inició en 1947 en Estados Unidos, en 1951 en Europa y en 1981 en España. Actualmente existe un gran número de unidades de HaD en las distintas comunidades autónomas españolas, aunque su funcionamiento es heterogéneo ⁵.

La prevalencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados en España se estima entre el 30 y el 50% ⁶, independientemente de si se trata de pacientes médicos o quirúrgicos ^3,7, alcanza el 60% en los pacientes ancianos hospitalizados y aumenta a medida que se alarga la estancia hospitalaria ^8,9, especialmente en los pacientes de edad ¹⁰. Existen pocos trabajos que hayan estudiado la desnutrición de pacientes en HaD ^5,11.

Existen diferentes métodos para hacer la evaluación nutricional en distintas situaciones clínicas y para determinados pacientes ^1,6, como el Malnutrición Universal Screening Tool (MUST) para pacientes en la comunidad ^2), el Nutrition Risk Screening 2002 (NRS) para pacientes hospitalizados ^12,13 y el Mini-Nutritional Assessment (MNA) para pacientes ancianos ^{14 15}-¹⁶.

Con la introducción de la informática en el campo nutricional se están buscando métodos de cribado sencillos y fáciles de usar que permitan identificar malnutrición tanto en poblaciones sanas como enfermas y que puedan ser usados on-line ^{17,18,19,20,21}. Entre todos ellos destacamos la aplicación informática denominada HEN-Persan ²², que está disponible para ANDROID e IOS ²³ y permite realizar el cribado nutricional, la determinación del tipo de desnutrición, el cálculo del requerimiento energético según las necesidades del paciente y las recomendaciones nutricionales.

El cribado nutricional rutinario en los pacientes ingresados en una HaD con una herramienta fácil de usar, pero segura y fiable, podría ser muy importante para conocer el estado nutricional e identificar el tipo y grado de desnutrición de los pacientes de una HaD en el momento de su ingreso, para implementar un soporte nutricional adecuado.

Por este motivo, los autores se plantearon realizar un estudio durante dos meses sobre el estado nutricional de todos los pacientes que ingresaran en HaD, con la utilización de la app HEN-Persan.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio multicéntrico prospectivo y descriptivo del estado nutricional de los pacientes ingresados en unidades de HaD españolas durante un periodo de dos meses consecutivos (noviembre-diciembre 2016).

Se envió un correo electrónico a todas las unidades de HaD españolas que quisieran participar. Respondieron cuatro unidades: la del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, la del Hospital Lluís Alcanyís de Xativa, la del Hospital Universitario de Móstoles y la del Hospital Dos de Maig de Barcelona, y se incluyeron un total de 109 pacientes.

Se solicitó y se obtuvo la autorización del CEIC de los diferentes hospitales que participaron en el estudio. Asimismo, se solicitó el consentimiento informado de los pacientes que se incluyeron en el mismo, tras ser informados correctamente.

Se definieron las variables que se estudiarían: unidad de HaD, edad, sexo, motivo de ingreso, patología asociada, procedencia, diagnóstico, valoración social, soporte nutricional previo, talla, peso, pérdida de peso, tiempo de la pérdida de peso, proteínas totales, albúmina, linfocitos, colesterol, índice de masa corporal (IMC), estado nutricional según el IMC, riesgo nutricional, tipo de desnutrición y grado de desnutrición.

Se utilizó la app HEN-Persan, diseñada por el Departamento de Investigación e Innovación Tecnológica Aplicada a la Nutrición y Alimentación (ITANA) perteneciente al Centro Internacional Virtual de Investigación en Nutrición (CIVIN), con la colaboración de la empresa Persan Farma, y dirigida por la Dra. Carmina Wanden-Berghe. Se puede descargar en móviles y tabletas de manera libre y gratuita y está validada por la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) para calcular el IMC, el estado nutricional a partir del IMC (normal, delgadez aceptable, delgadez moderada, sobrepeso, obesidad grado I, obesidad grado II y obesidad grado III), el riesgo nutricional (sí, no), el tipo de desnutrición (calórica, mixta, proteica) y el grado de desnutrición (leve, moderada, grave), a partir de la incorporación de los datos relacionados con la historia dietética y los parámetros analíticos (proteínas totales, albúmina, linfocitos y colesterol).

A todos los pacientes que participaron en el estudio se les realizó una analítica de control en el momento de ingreso en la HaD si no disponían de los parámetros bioquímicos que se necesitaban para el estudio.

Para el estudio estadístico no se calculó el tamaño de la muestra por ser un estudio exploratorio. Las variables cuantitativas se expresaron mediante media, desviación estándar y rangos. Las variables cualitativas, mediante frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis y las variables cualitativas, mediante tablas de contingencia y Chi cuadrado. El nivel de significación se estableció en p < 0,05. Para el estudio se utilizó el programa SPSS versión 21.0 (IBM Co. Armonk, NY, Estados Unidos).

RESULTADOS

Participaron en el estudio cuatro unidades de HaD españolas, con un total de 109 pacientes. Se distribuyeron de la siguiente manera: el 26% en la unidad de HaD del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida (HaD HUAV Lleida), el 14% en la del Hospital Lluís Alcanyís de Xativa (HaD H Xativa), el 38% en la del Hospital Universitario de Móstoles (HaD HU Móstoles) y el 22% en la del Hospital Dos de Maig de Barcelona (HADO H Dos de Maig) (Tabla 1).

Tabla I. Resultados de las variables generales de los 109 pacientes de las unidades de HaD estudiadas 

La edad media global de los pacientes fue de 67,8 ± 17,3 años, con un rango entre los 19 y los 97 años (Tabla 1). En dos unidades los pacientes mayores de 60 años representaban el 93% del total, siendo estadísticamente significativo (Tabla 2).

Tabla II. Resultados de las variables nutricionales calculadas con la app HEN-Persan para los pacientes de las cuatro unidades estudiadas 

La estancia media global en HaD fue de 13,4 ± 11,02 días (rango entre 0 y 73 días) y la estancia previa en el hospital, de 8,94 ± 17,7 (rango entre 0 y 119), sin significación estadística (Tabla 1).

El 76% de los pacientes tenía alguna patología asociada con significación estadística, ya que en una unidad representaban el 96% de los pacientes y en otra, solo el 53% (Tabla 1). El 28% de los pacientes eran quirúrgicos (Tabla 1), pero en dos unidades representaban casi el 50% de los pacientes ingresados con significación estadística (Tabla 1).

Los servicios médicos de procedencia que derivaron más pacientes a HaD fueron Neumología (14%), Oncología (11%) y Medicina Interna (9%). En cuanto a los servicios quirúrgicos, la mayoría procedían de cirugía general (28%) (Fig. 1).

Figura 1. Servicios de procedencia médicos y quirúrgicos. 

Solo cinco pacientes (5%) vivían solos, sin cuidador, a pesar de estar ingresados en HaD (Tabla 1), ya que la no presencia de cuidador (familiar o no) puede ser un criterio de exclusión de HaD. El 24% de los pacientes había recibido algún tipo de soporte nutricional previo.

El IMC medio de todos los pacientes fue de 26,2 ± 5,5, con un rango entre 17,2 y 45, sin diferencias significativas por unidades (Tabla 2).

El estado nutricional a partir del IMC observó que el 36% de los pacientes presentaba un estado nutricional normal, que un 15% de pacientes presentaba algún tipo de delgadez, sobrepeso en el 27%, y solo un 3% presentaba obesidad grado III. (Fig. 2).

Figura 2. Estado nutricional inicial de los 109 pacientes ingresados en HaD. 

La app detectó que un 25% de los pacientes podía tener riesgo nutricional (Tabla 2) y aconsejaba seguir la valoración nutricional tras introducir los valores relacionados con la ingesta actual y la pérdida de peso, independientemente del estado nutricional según IMC (Fig. 3).

Figura 3. Riesgo nutricional en HaD y su relación con el IMC. 

Al realizar la valoración nutricional completa, incluyendo los datos bioquímicos (proteínas, albúmina, linfocitos y colesterol), con la misma aplicación, se observó que el 89% de los pacientes presentaba algún grado de desnutrición, que era leve solo en el 38% de los pacientes y moderada-grave en el 62% de los pacientes (Fig. 4), con diferencias en las distintas unidades que no eran significativas (Tabla 2).

Figura 4. Grado de desnutrición de los pacientes en las unidades de HaD. 

El tipo de desnutrición más común que se encontró en los pacientes ingresados en HaD de nuestro estudio fue la de tipo mixto (62%), como se observa en la figura 5, y en todas las unidades. La desnutrición fue calórica en el 21% de los pacientes y proteica en el 17% (Fig. 5), pero con diferencias según las unidades, aunque no fueron significativas (Tabla 2).

Figura 5. Tipo de desnutrición global en HaD. 

Al revisar la asociación tipo y grado de malnutrición se observó que cuando la desnutrición es moderada o grave, predomina de manera destacada la desnutrición de tipo mixto (Fig. 6). Asimismo, cuando la malnutrición es leve, la proporción es similar para todos los tipos de malnutrición: mixta, calórica o proteica.

Figura 6. Tipo y grado de desnutrición en HaD. 

En resumen, no se observaron diferencias significativas nutricionales entre las cuatro unidades, a pesar de ser heterogéneas, ya que presentaban diferencias significativas en cuanto a la edad (dos de las unidades de HaD tenían un 93% de pacientes mayores de 60 años), en cuanto al apoyo nutricional (en dos unidades el 40% de los pacientes habían recibido soporte nutricional), en cuanto a la tipología de pacientes (dos unidades tenían un 87% de pacientes médicos) y en cuanto a la patología asociada (una de las unidades tenía un 96% de pacientes con patología asociada) (Tabla 1 y Tabla 2).

DISCUSIÓN

Los pacientes de nuestro estudio son pacientes que cumplen criterios de HaD ^4,13, por lo que están hospitalizados en el domicilio tras una estancia hospitalaria previa, por un episodio hospitalario agudo (25) de mayor o menor gravedad, médico o quirúrgico, con patología asociada en el 76% de los casos y con un 76% de pacientes mayores de 60 años. Se trata de una población con un supuesto riesgo nutricional tanto por la edad ^3,7 como por la estancia hospitalaria ^8,9, en algunos casos alargada (EMH = 8,9 días; rango entre los 0 y 119 días), y por su patología, aunque en total solo hubiera un 27% de pacientes quirúrgicos, en dos de las cuatro unidades representaban el 50% de los pacientes ^1,8,9,10.

Son pacientes que han tenido una estancia media en HaD de 13,4 días con un rango entre 0 y 73 días, lo que permite plantearse que se podrían iniciar medidas nutricionales similares a las utilizadas en el hospital para mejorar el estado nutricional y disminuir la comorbilidad de los pacientes durante su permanencia en la HaD, así como trabajar en medidas de educación sanitaria nutricional para continuarlas después del alta de HaD, como recomiendan muchos autores ⁶, con los cuidadores y los propios pacientes.

El objetivo de nuestro estudio era saber si existía malnutrición en los pacientes ingresados en HaD, así como el tipo y el grado de desnutrición, y si sería posible determinarlo con una misma herramienta que se pudiera usar en el domicilio por los equipos de HaD.

Se realizaron tanto el cribado como la valoración nutricional con la app HEN Persan ²³, instalándola en los móviles y/o tabletas de los equipos de las unidades de HaD. Se objetivó que en el cribado nutricional un 36% de pacientes presentaban un estado nutricional normal, aunque existían otros perfiles nutricionales, como delgadez en el 15%, sobrepeso en el 27% y obesidad en el 2%, y que un 3% de los pacientes presentaban obesidad grado III. Solo se detectó un 25% de pacientes en riesgo nutricional, independientemente de su estado nutricional según el IMC. Al realizar la valoración nutricional completa incluyendo los parámetros bioquímicos antes mencionados (proteínas, albúmina, linfocitos y colesterol), y que usa la aplicación para calcularla, se observó que el porcentaje de desnutrición era del 89%, con predominio de la desnutrición de tipo mixto (62%), y en cuanto al grado de la desnutrición, era moderado-grave también en el 62% de los pacientes.

Esta aplicación presenta una serie de ventajas para las unidades de HaD, como es el hecho de que se trata de una herramienta de cribado nutricional que calcula el IMC, estimándolo a partir de medidas antropométricas, y puede determinar el estado nutricional de cada paciente. Al añadirle datos sobre la ingesta y los parámetros bioquímicos proteínas totales, albúmina, colesterol y linfocitos, realiza la valoración nutricional definiendo el tipo y el grado de malnutrición, lo que permite valorar la necesidad de intervención nutricional y empezar a implementarla.

Para poder afirmar que es una herramienta útil, segura y fiable en HaD para realizar el cribado y el estudio nutricional en HaD, necesitaríamos contrastar nuestros resultados con los obtenidos en otros estudios con otras herramientas ya existentes. ^{1,2,6,12,13,15,16}. Hasta el momento existen pocos trabajos en la bibliografía ^5,11 y presentan diferencias metodológicas.

En el estudio de Mias y cols. en 2003 ¹¹ en una serie de 57 pacientes de una sola unidad de HaD, quirúrgicos y mayores de 65 años, en el que se había usado el MNA como herramienta de valoración nutricional, los resultados fueron similares a los encontrados en este estudio, tanto en cuanto al grado de malnutrición detectado (89%) como al tipo de desnutrición y grado de la misma, ya que predominó la desnutrición de tipo mixta y el grado fue moderado-grave en el 57% de los pacientes. Sin embargo, solo el 11% de los pacientes presentaban un estudio nutricional normal.

En el trabajo multicéntrico publicado por el Grupo de Nutrición de la FEHAD en 2006 ⁵, se observó un estado nutricional normal en el 52,5%, algo más elevado que el de nuestra serie y el del estudio anterior, y un riesgo nutricional del 37,5%, más alto que en nuestra serie pero que confirma desnutrición manifiesta solo en el 10%, mucho más bajo que lo encontrado en los estudios antes mencionados. Estos autores usaron el VGS como herramienta de cribado nutricional y el 35% de los pacientes habían recibido soporte nutricional previo al ingreso en HaD.

Nuestros datos y los publicados por algunos de estos autores ^11,14 sugieren que los pacientes que ingresan en una HaD están muy malnutridos (87-89%), incluso más de lo esperado, ya que, según la bibliografía, se estima que en los hospitales españoles la malnutrición hospitalaria puede llegar a ser del 30-50% ², y del 60% si son pacientes ancianos y con patología quirúrgica. Estas cifras aumentan a medida que se alarga la estancia hospitalaria ^8,9,10, pero deberían corroborarse con estudios más amplios, ya que en el segundo trabajo ⁵ encuentran menos malnutrición, pero los pacientes también habían recibido soporte nutricional previo. Respecto al tipo de malnutrición en las unidades de HaD, todos los trabajos están de acuerdo en que la más frecuente es la malnutrición de tipo mixta (62%) ^11,14.

En cualquier caso, es evidente la necesidad de introducir medidas para mejorar el estado nutricional de los pacientes en HaD, como se sugiere en la bibliografía ^11,14 o en los foros de las sociedades científicas como la SENPE ², para disminuir la morbilidad de los pacientes y reducir las estancias en HaD. La malnutrición es un gran problema de salud tanto en los hospitales como en los centros sociosanitarios e incluso en la población sana, especialmente en pacientes mayores de 65 años, existiendo ya iniciativas para la elaboración de propuestas de intervención nutricional desde los diferentes niveles asistenciales (hospital, Atención Primaria, sociosanitarios) ^2,6.

Las unidades de HaD podrían actuar de puente ⁴ y favorecer la continuidad asistencial en la mejora del estado nutricional de los pacientes que hayan precisado un ingreso en HaD con o sin ingreso previo hospitalario, ya que son capaces de detectar precozmente la desnutrición e iniciar medidas de apoyo nutricional aportando las dietas adecuadas ⁴ pautadas por los equipos de nutrición hospitalarios, formar a los cuidadores ⁴ y a los propios pacientes en educación nutricional y coordinar la continuidad asistencial del soporte nutricional cuando el paciente sea dado de alta de la HaD a los otros niveles asistenciales.

Consideramos que una buena propuesta sería introducir de manera protocolizada el cribado y el estudio nutricional en el momento del ingreso del paciente en una unidad de HaD, para poder detectar la necesidad de implantar un soporte nutricional adecuado. Sería necesaria una herramienta de valoración nutricional fácil de usar en el domicilio por los equipos de HaD, segura y fiable, es decir, que los datos obtenidos se correspondan con los que se puedan obtener con otras herramientas de valoración nutricional más elaboradas. Pensamos que la aplicación HEN-Persan puede ser adecuada, pero sería conveniente ampliar el estudio y añadir un estudio comparativo entre diferentes herramientas de valoración nutricional en HaD, incluyendo en el análisis datos relacionados con la facilidad de uso, como el tiempo necesario para realizar la valoración, así como los resultados nutricionales obtenidos para confirmarlo definitivamente.

De esta manera se podrán elaborar protocolos nutricionales consensuados con los equipos de nutrición hospitalarios, las recomendaciones de las sociedades científicas ² y los equipos de HaD y de Atención Primaria, para implantarlos en HaD durante el ingreso de los pacientes y ser continuados al alta por los otros equipos asistenciales de Atención Primaria o sociosanitarios.