ESTUDIOS DE COSTE DE LA ENFERMEDAD

El coste de una enfermedad se entiende como el beneficio que obtendría la sociedad si la enfermedad fuese erradicada o como el límite máximo de beneficio que se consigue con su prevención. Los estudios de coste de la enfermedad tienen como objetivo cuantificar monetariamente los efectos que produce la enfermedad en el bienestar de una sociedad. Este tipo de estudios suelen despertar interés entre clínicos, gestores y decisores políticos.

Los costes que se evalúan en este tipo de intervenciones son de tres tipos: directos, indirectos e intangibles. Los costes directos son los que se asocian al valor de los recursos sociales que se utilizan como consecuencia de la enfermedad. Los costes indirectos intentan representar la pérdida que provocan sobre el aparato productivo, la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad que se esté estudiando. Por último, los costes intangibles son los asociados a la pérdida de bienestar de los pacientes y familiares y no se suelen incluir en los análisis económicos por las dificultades que implica su medición ⁸.

En el ámbito de la nutrición clínica, disponemos de estudios que analizan el coste de la desnutrición relacionada con la enfermedad en distintos ámbitos sanitarios, si bien los estudios más relevantes son los que se han realizado en el ámbito hospitalario. Son muchos los estudios en los que históricamente han participado y que han liderado muchos miembros de SENPE ^{10,11,12,13,14,15}. Todos trasladan cifras muy similares a las encontradas en la literatura científica de países de nuestro entorno. Entre el 30% y el 50% de los pacientes ingresados en un centro hospitalario están desnutridos. Estas cifras varían dependiendo de la población estudiada, edad, tipo de patología, herramienta utilizada en la realización del cribado nutricional o la metodología llevada a cabo en la valoración nutricional entre otras cosas.

Con el doble objetivo de conocer la prevalencia de DRE en hospitales españoles y estimar los costes asociados a la misma, la SENPE lideró en 2009, con el patrocinio de Nestlé Health Science, el Estudio de Prevalencia y Costes Asociados de la Desnutrición Hospitalaria en España (PREDYCES) ^16). Se trata de un estudio realizado en 31 hospitales representativos de la red sanitaria pública española y que incluye a más de 1.700 pacientes, lo que podríamos considerar un logro colectivo de los miembros de esta sociedad. Los resultados mostraron que uno de cada cuatro pacientes ingresados en un hospital español presentaba DRE evaluada mediante NRS 2002 (23,7%) y sus costes aumentaban un 50% adicional. La foto nos permitió reconocer que los pacientes oncológicos, con patología del sistema respiratorio y del cardiovascular eran los tres grupos con mayor prevalencia de DRE entre los pacientes ingresados en nuestros hospitales. Además, el análisis multivariante mostró que la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus o disfagia y la polimedicación fueron los factores principales que se asociaron a la presencia de desnutrición.

Sin embargo, en mi opinión, uno de los mensajes más relevantes que nos muestra este estudio es que el 9,6% de los individuos que no ingresan desnutridos se desnutren durante la estancia hospitalaria y que los pacientes desnutridos duplican la estancia hospitalaria, con un coste adicional de 5.829 euros por paciente. Estos datos significarían que por cada 1.000 ingresos anuales en un hospital, 96 pacientes empeorarían su estado nutricional, lo que produciría un gasto adicional de 559.584 euros anuales.

En esta línea, entendemos que es muy importante conocer las macrocifras del problema. Así, las consecuencias económicas de la DRE han sido descritas en varios países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Irlanda. Los datos apuntan a que los costes de la desnutrición varían entre 15.000 millones y 1.400 millones ^18,19.

El estudio PREDYCES nos ha permitido en España hacer una estimación de lo que le cuesta la enfermedad al Sistema Nacional de Salud (SNS). Pues bien, considerando los pacientes ingresados en centros hospitalarios durante 2009, la cifra asciende a 1.143 millones de euros ²⁰. Los resultados muestran que los individuos más costosos, como hemos comentado anteriormente, son los que se desnutren durante su estancia hospitalaria. Las comunidades autónomas con mayor porcentaje de estos pacientes son Castilla y Leon (17,1%), Madrid (12%) y Cantabria, con un 10,8%. Esta información resulta ser una interesante tarjeta de visita en nuestra interlocución con los decisores políticos.

ESTUDIOS DE COSTE-EFECTIVIDAD

Conocido el coste de la enfermedad, parece imprescindible prevenirla y tratarla. Probablemente uno de los retos más importantes en sanidad es definir nuestra apuesta terapéutica. Como ya hemos comentado, la incorporación de la evaluación económica de los distintos tratamientos es una herramienta útil en la toma de decisiones. Para todo esto nos servimos de los estudios de costes. Se distinguen varios tipos de interés en el análisis económico:

De todos estos, son los estudios de coste-efectividad los utilizados más frecuentemente en la toma de decisiones para una elección terapéutica.

Parece razonable pensar que siempre decidiremos considerando el coste de la intervención y la respuesta terapéutica. El caso dominante, es decir, el que ofrece las mejores ventajas, es el que tiene el menor coste y aporta los mayores beneficios. Por el contrario, el peor caso es el más costoso con los peores beneficios. En ambos la toma de decisiones es fácil. Pero el caso que más nos interesa analizar es aquel que genera la dificultad en la toma de decisiones, es decir, el que ofrece los mejores beneficios pero de mayor coste. Los dos conceptos más interesantes para la toma de decisiones es cuánto estamos dispuestos a pagar por un AVAC y cuál es el ICER (la razón de coste-efectividad incremental) o, lo que es lo mismo, el balance entre el beneficio adicional obtenido y el coste adicional necesario con la nueva intervención:

El ICER resulta ser un elemento fundamental en el análisis económico que inclina la balanza hacia uno u otro tratamiento. En el fondo, en una buena gestión el interés está en conseguir los mejores resultados con los recursos adecuados.

Recientemente, el grupo de expertos de ESPEN Nutrition Education Study Group (NESG) ha realizado una revisión sistemática sobre la eficacia y la efectividad de la terapia nutricional siguiendo metodología Cochrane (22). La evidencia científica ha permitido evaluar el impacto de la DRE en la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria, así como conocer el impacto en variables clínicas de la terapia nutricional. Pero de lo que tenemos menos información es de los resultados de la terapia nutricional en términos de nutrieconomía. Por eso, en esta revisión los autores se preguntan si son capaces, con la evidencia científica disponible, de dar respuesta a cuatro cuestiones:

Las herramientas de economía de la salud nos ayudan a dar respuestas a estas preguntas que se nos antojan pertinentes. Tras la revisión de la literatura, los autores priorizan una serie de reflexiones que me gustaría compartir. La primera es que necesitamos aprender a definir mejor los criterios que utilizamos para diagnosticar la desnutrición porque esto afecta a la comparación de resultados. Este es un punto de gran interés. El grupo GLIM de ESPEN acaba de publicar su consenso ²², lo que permitirá poder hacer comparaciones entre estudios si todos utilizamos los mismos criterios para definir la DRE. En segundo lugar, necesitamos estandarizar los procedimientos y, en tercer lugar, necesitamos estandarizar las poblaciones a estudio.

Como hemos visto anteriormente, la incorporación de los estudios de coste añaden valor a la investigación clínica en nutrición. Así, en la revisión de la literatura científica buscamos la respuesta a dos preguntas: qué medidas de intervención nutricional son coste-efectivas y si una determinada intervención merece la pena ²³.

Aunque en los años 90 comenzaron a aparecer algunos estudios que incorporaban la evaluación económica a la investigación clínica, esta resultó ser una práctica testimonial. La incorporación de los estudios de costes a la literatura científica en nutrición es relativamente más reciente. Sin embargo, de esa primera época tenemos algunos ejemplos de interés como el estudio clásico realizado hace 15 años en 19 hospitales de Georgia (Estados Unidos) por un grupo de economistas y gestores hospitalarios que revisaron el consumo de recursos en hospitales con equipo de soporte nutricional/servicio de nutrición clínica o sin él. Incluyeron en el estudio a 2.337 pacientes con una estancia media de más de siete días. Evaluaron a 1.767 pacientes, de los que el 94% presentaba algún criterio de riesgo de desnutrición o desnutrición. Calificaron la atención al paciente como de baja, media y alta calidad del cuidado nutricional (baja calidad nutricional: intervención nutricional tardía o no intervención, infrecuente presencia de servicio de nutrición clínica, uno o combinación de varios factores; calidad nutricional media: precoz intervención nutricional o frecuentes servicios de cuidado alimentario, uno u otro pero no ambos; calidad nutricional alta: intervención precoz, aumento de aportes, suplementación, nutrición artificial si fuese necesario, monitorización y ajuste terapéutico). Los resultados mostraron que el balance era positivo a favor de los hospitales que contaban con atención nutricional de alta calidad. Si esta se hubiera aplicado a todos los pacientes en riesgo de desnutrición o desnutridos en los hospitales analizados, se habrían ahorrado costes de 1.778.143 dólares ²⁴.

Este estudio analizó los posibles ahorros que podemos alcanzar cuando se evita la desnutrición. Existen evidencias a considerar que muestran los beneficios en salud que supone una adecuada nutrición de los pacientes hospitalizados. En general, los pacientes bien nutridos tienen menos complicaciones en comparación con los malnutridos. La repleción nutricional ha demostrado evidencias a la hora de reducir el riesgo de UPP, infecciones y cargas de enfermedad y de reducir muertes ^3,17.

Una de las intervenciones de cuya utilidad estamos más convencidos es el cribado nutricional. La identificación de sujetos en riesgo a los que podamos tratar desarrollando planes de atención nutricional individualizada es una realidad conveniente y necesaria. Una de las sociedades más activas en esta propuesta es la holandesa, con Hienke Kruzienga al frente. Con la creación del steering group de lucha contra la DRE llevan trabajando desde 2003 para mejorar la situación de los hospitales de los Países Bajos. En 2005, este grupo demostró que la inversión de 75 euros en la realización del cribado nutricional mediante la herramienta Screening Nutritional Assessment Questionary (SNAQ) permite ahorrar un día de estancia hospitalaria, lo que supone un ahorro de entre 337 y 476 euros, el coste del ingreso en un hospital periférico o universitario respectivamente ²⁵. Este mismo grupo ha publicado recientemente los resultados de la implementación del cribado nutricional en los hospitales holandeses. En sus resultados muestran que, en más de medio millón de pacientes (564.053), con un cribado nutricional positivo prolongaban su estancia hospitalaria en 1,4 días ²⁶.

Desde hace años parece que en demasiadas ocasiones nos enredamos en eternas discusiones sobre la mejor herramienta de cribado nutricional de entre los más de 70 métodos recogidos en la literatura ²⁷. En mi opinión el quid de la cuestión no está en la herramienta que utilicemos para cribar. Elijan el cribado que elijan, valídenlo y utilícenlo, pero después hagan algo, aunque sea comprobar que otros en su centro lo hacen. El quid es hacer algo que permita evitar la DRE en los pacientes identificados en riesgo o desnutridos. Por esto es importante verificar lo que hacemos, ya que si no implementamos la atención nutricional, el impacto económico se derivará al lado del gasto en la cuenta de beneficios. En este caso, la pregunta a responder es si tener estandarizada en el centro una herramienta de cribado nutricional validada supone una mejora en el cuidado nutricional. Un estudio reciente de Eglseer D y cols. ²⁸ ha evaluado la asociación entre el uso de guías clínicas y herramientas de cribado validadas y la prevalencia de desnutrición e intervenciones nutricionales en pacientes hospitalizados. Los resultados de la evaluación de 53 hospitales (5.255 pacientes) demostraron que la utilización de cribados validados es muy pobre en los hospitales estudiados, en los que el estado nutricional era valorado generalmente por observación clínica o medida del índice de masa corporal (IMC). El estudio sugiere que la utilización de herramientas de cribado nutricional validadas se asocia a un mejor cuidado nutricional y a menor prevalencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados.

El grupo de Ockenga ²⁹, en Alemania, realizó un análisis coste-efectividad en otro grupo de pacientes ambulatorios con enfermedades digestivas randomizando los pacientes al alta a recibir consejo nutricional con o sin suplementación oral (SON). El IMC medio de los pacientes era de 21 kg/m² y los pacientes presentaban una valoración subjetiva global grado B o C. Las utilidades del estado de salud no fueron diferentes en la evaluación basal entre los pacientes del grupo de intervención y los del grupo de control, aunque aumentaron durante el estudio. La mejoría media fue significativamente mayor en los pacientes del grupo de intervención (0,128 [IC: 0,095-0,161] frente a 0,067 [IC: 0,031-0,103]), lo que se tradujo en utilidades significativamente mayores para el estado de salud que en los pacientes de control después de tres meses. La intervención se asociaba a un incremento de los costes (ICER: 9.497 y 12.099/QALY adicionales, respectivamente). La diferencia resultante en los AVAC (0,045) se decantó a favor de los pacientes del grupo de intervención. Esta ganancia puede interpretarse como otros 16 días al año de calidad de vida plena. Según el escenario económico, se considera rentable en los umbrales internacionales < 50.000 euros/QALY. Los investigadores concluyen que la intervención con suplementos orales aumenta la calidad de vida en pacientes desnutridos. Este tratamiento resulta ser coste efectivo de acuerdo al "benchmarking" internacional.

Una reciente revisión sistemática sobre el coste efectividad de la utilización de suplementos orales en los centros hospitalarios confirma una reducción del 35% de complicaciones y una reducción de estancia hospitalaria de dos días con esta intervención. Igualmente, se muestran datos de reducción de estancia hospitalaria, lo que implica unos ahorros netos a favor de la utilización de SON en la intervención nutricional en el ámbito hospitalario ³⁰. Los estudios de intervención nutricional con suplementación oral realizados en el ámbito hospitalario y en el ámbito comunitario han demostrado que esta intervención es coste-efectiva y se traduce en un ahorro siempre. Las cifras son variables según los estudios en relación a la población estudiada (tipo de paciente, patología ámbito asistencial, etc.) y tipo de centro o país, pero, en cualquier caso, siempre han supuesto un ahorro con repercusiones económicas importantes ^22,31.

En esta misma línea se posiciona el estudio Philipson ³². Se trata de un trabajo de gran relevancia por el volumen de sujetos estudiados y los resultados encontrados. Se analizan los datos de 724.027 pacientes que siguieron terapia con SON durante sus episodios de hospitalización, que suponen el 1,6% de los 43.968.567 ingresos entre 2000 y 2011 en Estados Unidos. El uso de SON comporta una disminución del 21,0% en la duración de la estancia (menos de 2,3 días). La tasa de reingresos a los 30 días se redujo un 6,7% y también se evidenció una reducción del 21,6% en el coste por episodio. Cada dólar gastado en suplementos produciría un ahorro neto de 53,63 $ del coste de episodio.

Recientemente, se ha publicado una revisión sistemática sobre evaluaciones económicas de la nutrición enteral en el manejo de la DRE ³³. Aunque inicialmente se valoraron 481 estudios, en la revisión final solo se incluyeron ocho estudios (considerados de alta calidad mediante el instrumento Quality of Health Economic Studies [QHES]). No fue posible realizar un metaanálisis por la diversidad de las intervenciones nutricionales y de los métodos utilizados para la evaluación económica. Los resultados incluyeron los ahorros de costes (n 1/4 3), sin costes adicionales significativos por unidad de mejoría clínica y/o funcional (n 1/4 1) o costes significativamente mayores por unidad de mejoría clínica y/o funcional, pero aún coste-efectivo para el umbral utilizado (n 1/4 4). Esta revisión muestra que el uso de la nutrición médica enteral en el tratamiento de la DRE puede ser eficiente desde una perspectiva económica-sanitaria.

No podemos dejar de mencionar el estudio NOURISH ^34, por su diseño y la relevancia de las conclusiones. Este estudio ha supuesto un paso más allá dando respuesta a una pregunta clínica que nos permite incidir sobre el coste-efectividad de una intervención: si la intervención nutricional puede reducir la mortalidad. El estudio NOURISH trata de evaluar el efecto de un suplemento nutricional especializado, hiperproteico y con hidroxi metilbutirato (HMB) en pacientes mayores con desnutrición hospitalizados, con alto riesgo de reingreso en 30 días en los resultados tras el alta hospitalaria (reingreso no electivo y mortalidad). Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de grupos paralelos. Se realizó en el periodo de mayo de 2012 a octubre de 2014 en 119 centros hospitalarios de Estados Unidos. En su diseño se describe como objetivo primario el reingreso a los 90 días y la mortalidad y como objetivos secundarios, la readmisión a los 30 y 60 días, la mortalidad a los 30 y 60 días, la duración de la estancia hospitalaria, la calidad de vida, la concentración de vitamina D y el estado nutricional (determinado por la valoración subjetiva global). Los criterios de inclusión y exclusión fueron muy rigurosos y el diseño del estudio, muy cuidado. El perfil de pacientes era de mayores de 65 años con DRE medida según valoración global subjetiva y que hubieran sido hospitalizados debido a fallo cardiaco, infarto agudo de miocardio, neumonía o EPOC. Todos los sujetos fueron incluidos (aleatorizados) en el estudio dentro de las 72 horas de hospitalización. Se administró un suplemento y se realizaron visitas a domicilio o llamadas telefónicas semanales y se cumplimentó un registro escrito de cumplimiento y uso de recursos por cada sujeto. No hubo diferencias en las características clínicas y demográficas de ambos grupos y tampoco se observaron diferencias entre los grupos en el consumo global del producto. A lo largo del periodo de estudio de 90 días, cerca de un tercio de los pacientes de ambos grupos notificaron cumplimiento ≥ 75% y aproximadamente el 45% de los pacientes tomaron el producto ≤ 25%. El estudio evidenció una disminución significativa de la mortalidad en el grupo HP-HMB vs. PCB (4,8% vs. 9,7%, 15 vs. 30) (RR: 0.49, IC 95% 0.27-0.90), con una reducción del 51% de la mortalidad a los 90 días. Es importante recordar que se consiguió una mejora significativa de la tasa de supervivencia, por lo tanto, se consigue un objetivo aún más ambicioso.

Los resultados de este estudio muestran que el NNT (el número necesario para tratar es un estimador del número de pacientes que un clínico necesita tratar para prevenir un efecto adverso o conseguir uno beneficioso) para este suplemento es de 20. Sin considerar la metformina, no conocemos ningún fármaco que se ajuste a estos excelentes resultados. Este es el tipo de estudio que ayuda a crear valor.

La Dra. Ballesteros y cols. han trasladado los datos de NOURISH a nuestra realidad española. La diferencia de costes entre los pacientes tratados con SON (HP-HMB) y el placebo fue de 332,75 euros. Con un horizonte de 90 días, la diferencia de años de vida ganados entre los grupos fue de 0,0096, lo que supuso una razón de incremento de coste-efectividad (ICER) de 34.700,62/años de vida ganados. Con un horizonte a 180 días, un año, dos años, cinco años y toda la vida, los respetivos ICER fueron 13.711,68, 3.377,96, 2.253,32, 1.127,34 y 563,84 años de vida ganados. En definitiva, los resultados demuestran que este tratamiento nutricional durante la estancia hospitalaria y al alta es coste-efectivo, aumenta la supervivencia y reduce los costes marginales.

También se dispone de datos en otros ámbitos. Recientemente Marinos Elia y su grupo han publicado una revisión sistemática sobre la utilización de los suplementos orales en pacientes desnutridos en residencias ³⁶. Demuestran que los suplementos orales en las personas mayores en residencias son coste-efectivos frente a los consejos dietéticos. Estos resultados añaden luz a los pagadores y otros decisores de los cuidados sociosanitarios en la selección terapéutica.

ESTUDIOS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO

Como hemos visto, parece asentado exigir a las propuestas de nuevos tratamientos, además de los criterios clásicos de seguridad y eficacia, el criterio de efectividad, por esto se prodigan en los últimos años los estudios de coste-efectividad.

Por otro lado, el análisis presupuestario se asienta como una herramienta importante en la toma de decisiones, que junto a estos estudios se utiliza para evaluar la financiación y reembolso de nuevos tratamientos y tecnologías sanitarias. Se trata de una estimación cuantitativa previsible de los cambios en el gasto sanitario ligado a una patología concreta o a la atención de un grupo de pacientes concretos tras la introducción de una nueva intervención sanitaria para esta patología o grupo de pacientes. Según Brosa y cols. ³⁷, el análisis presupuestario no es más que definir la diferencia de costes de una enfermedad determinada en un entorno concreto, entre escenarios diferentes de uso de recursos debido a la introducción del nuevo tratamiento en el manejo de dicha enfermedad. Este análisis debe tener en consideración distintos aspectos como población diana, perspectiva temporal, pruebas de eficacia y seguridad clínica de las intervenciones clínicas, distintos escenarios de la implementación, el ahorro a largo plazo y, por supuesto, la inversión de capital, la formación de personal, etc., todos de gran interés, como recogemos en la Figura 2. Este tipo de análisis se utiliza comúnmente en países como Canadá o Reino Unido, donde disponen de guías metodológicas para la realización de dichos análisis. Algunos autores españoles llevan años reclamando que los decisores incorporen el análisis presupuestario entre las principales herramientas en la toma de decisiones ³⁷.

Figura 2. Factores a considerar en un análisis de impacto presupuestario. 

En relación con este punto, nos parece que un ejercicio interesante es revisar la propuesta de la guía sobre soporte nutricional en adultos elaborada por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 2006. En este documento se hace una aproximación, en nuestra opinión rigurosa y acertada, sobre el impacto económico del abordaje nutricional en Reino Unido, desde las medidas de intervención de cribado hasta las técnicas que pueden resultar más costosas, como la nutrición parenteral. En el informe se revisan los gastos asociados al cribado y la valoración nutricional, la intervención nutricional y la mayor contratación de enfermeras con un coste total de 33 millones de libras. Por otro lado, analizan los ahorros que se pueden obtener por la reducción de los ingresos hospitalarios y por la menor duración de la hospitalización, así como las visitas en Atención Primaria y generalizada, que suponen 45 millones de libras, con un ahorro anual total de 13 millones ³⁸.

Posteriormente, el NICE hizo una actualización de este análisis señalando los costes al aumentar el número de pacientes cribados con el método Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y el número de valoraciones e intervenciones nutricionales. Comparando con los ahorros en los costes sanitarios, se obtendría un ahorro de 71.800 libras por cada 100.000 personas. Cabe esperar que la administración del MUST lleve aproximadamente 3-5 minutos y, por lo general, correría a cargo del personal de enfermería. El coste directo por cribado es de 1,28-1,84 £, dependiendo del entorno. En estos mismos años se actualizó la base de evidencias que sustentan sus guías sobre el soporte nutricional en los adultos y se redactó un estándar de calidad para señalar estándares ambiciosos, aunque alcanzables, de la atención nutricional en el hospital, la comunidad y la asistencia domiciliaria que implica el SON, la alimentación por sonda enteral y la nutrición parenteral ³⁹. Adjunto al estándar de calidad había un documento sobre costes que examinaba el impacto presupuestario del cambio de la vía actual de la atención nutricional a una que incorpora las guías clínicas/el estándar de calidad del NICE. Aunque la implementación de la vía propuesta requirió una inversión adicional considerable para permitir la realización adicional del cribado, la evaluación y el tratamiento (con SON, nutrición enteral por sonda y NP) en los entornos hospitalario, comunitario y domiciliario produjo un ahorro global de costes netos (impacto presupuestario) de 71.800 £ UK (113.800 $ US; precios de 2012) por 100.000 habitantes de la población general. Con este ahorro de costes netos, el soporte nutricional en los adultos se clasificó en tercer lugar entre todos los ahorros de costes netos calculados debidos a la implementación de las guías clínicas NICE para una amplia variedad de tratamientos para distintas enfermedades. Algunos autores españoles se han preguntado por qué no podemos tener nosotros una agencia como el NICE ⁴⁰. Sus reflexiones críticas apuntan a que, a pesar de que tenemos capacidad técnica para crear la agencia de evaluación nacional, independiente y vinculante como el NICE, no aplicamos todas las reglas del juego conocidas (valor terapéutico añadido, razón coste-efectividad incremental, impacto presupuestario, reinversión). Asimismo, no rendimos cuentas claras, no somos transparentes en lo que hacemos y dejamos de hacer y no hemos conseguido que en estas decisiones participen todos los afectados por ellas. Sin embargo, se prodiga la creación de agencias de evaluación de tecnología sanitaria en las distintas comunidades autónomas. La cooperación entre las distintas agencias comenzó en 2006 en el marco del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Desde 2012 disponemos de una Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, que está formada por las agencias o unidades de evaluación públicas de la Administración General del Estado y de las comunidades autónomas (Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Euskadi; AQuAS, Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria, Cataluña; Avalia-t, Unidad de Asesoramiento Científico Técnico de la Axencia de Coñocemento en Saúde, Galicia; AETSA, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Andalucía; IACS, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; SESCS, Servicio de Evaluación del Servicio Canario de Salud, Canarias; UETS, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Madrid; AETS, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, Madrid).

Un ejemplo reciente del trabajo de estas agencias es el informe realizado por el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud en el marco de la financiación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para el desarrollo de las actividades del Plan Anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, sobre "Disposición a pagar de la sociedad española por un año de vida ajustado por calidad", que concluye que no existe un único valor, lo que requiere un análisis más detallado de las razones de las variaciones observadas. Los valores medios estimados de acuerdo a la valoración monetaria del AVAC en este informe son, no obstante, muy similares a los estimados de acuerdo a la perspectiva del coste de oportunidad. Se recomienda, por tanto, emplear el mismo valor umbral de coste-efectividad, estimado en torno a los 20.000 € y los 25.000 €, tanto en situaciones que requieran desinversión dentro del sistema sanitario como en situaciones donde el coste de oportunidad recaiga fuera del sistema sanitario. Por otro lado, se recomienda explorar más en profundidad las diferencias observadas en la valoración social de un AVAC con el fin de valorar si dicha información puede ser empleada en la fijación de diferentes umbrales de coste-efectividad en contextos no sujetos a desinversión ⁴¹.