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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de obesidad y comorbilidades asociadas son un serio problema de salud pública en México, no solo porque afecta la calidad de vida sino también porque involucra importantes gastos económicos. Hace diez años, en México, el costo directo e indirecto del sobrepeso y la obesidad fue de 67.345 millones de pesos mexicanos 1, cantidad que, evidentemente, se ha incrementado.
La obesidad se define de manera general como una enfermedad crónica, compleja y multifactorial desfavorable para la salud, caracterizada por un aumento excesivo de grasa corporal. Se presenta cuando hay un desequilibrio entre la ingesta energética y el gasto calórico 2 que involucra factores genéticos y ambientales. Además, esta condición favorece el desarrollo de complicaciones metabólicas como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) e hipertensión 3. El sobrepeso y la obesidad resultan de la interacción de diversos factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Se ha estimado que, en México, el 6%, 28% y 62% de los casos de cáncer, diabetes y enfermedades cardiovasculares, respectivamente, son atribuibles a factores de riesgo dietético (baja ingesta de frutas, vegetales, leche y alimentos del mar e incremento de la ingesta de carne roja, carnes procesadas y bebidas edulcoradas) 4. A pesar de que los factores ambientales (hábitos de alimentación y sedentarismo) pueden explicar de manera global el incremento en la prevalencia de obesidad, la variación individual del índice de masa corporal (IMC) en relación a los factores hereditarios influye entre un 40 y un 70% sobre la prevalencia de obesidad 5. Además, si ambos padres son obesos, el riesgo de obesidad en el niño será del 69-80%; si solamente uno de los padres es obeso, el riesgo disminuye del 41 al 50%; y si ninguno de los padres es obeso, el riesgo disminuye al 9% 6. La obesidad en niños está asociada con enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, intolerancia a la glucosa, hipertensión, concentración de lípidos elevados), depresión y discriminación 3. El desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético también afecta la microbiota intestinal generando una disbiosis, compuesta principalmente por Firmicutes y Bacteroidetes, lo cual es otro factor que se asocia con la obesidad y el sobrepeso 7.
OBESIDAD INFANTIL Y PREVALENCIA EN MÉXICO
La clasificación de los niños y adolescentes que presentan peso normal, sobrepeso u obesidad se realiza de acuerdo al IMC propuesto por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para la clasificación del IMC, se toman en cuenta la edad y el género. Los niños entre el percentil 5 y 85 se definen como niños de peso normal; entre el percentil 85 y 95, como niños con sobrepeso; y con percentil ≥ 95, como niños con obesidad 8.
La epidemia de obesidad infantil ha conducido a un incremento paralelo en la prevalencia de formas pediátricas de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 (DT2) y la presión arterial elevada, la cuales hace pocos años eran típicamente enfermedades de los adultos 9. La Encuesta de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 ha reportado una prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población escolar del 33,2%. La prevalencia de sobrepeso fue del 17,9% y de obesidad, del 15,3% 10. Los datos más actuales en cuanto a sobrepeso y obesidad (SP + O) infantil en México son: en niñas < 5 años, del 5,8%, y en niños, del 6,5%; en escolares niñas, del 32,8%, y escolares niños, del 33,7%; en adolescentes mujeres, del 39,2%, y en adolescentes hombres, del 33,5% 11.
El aumento en la obesidad infantil y la prevalencia de sobrepeso y obesidad se observa durante la escuela primaria. Cuando los niños ingresan en primaria (seis años de edad), la prevalencia promedio de sobrepeso y obesidad es del 24,3%. Sin embargo, a los 12 años de edad, cuando están concluyendo primaria, su prevalencia se incrementa al 32,5%, lo que refleja 12,2 puntos porcentuales de aumento 12.
FACTORES ASOCIADOS A LA OBESIDAD INFANTIL EN MÉXICO
GENES Y POLIMORFISMOS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD INFANTIL EN MÉXICO
La presencia de factores de riesgo genético en pacientes obesos se ha asociado con una baja respuesta a tratamientos contra la obesidad y por lo tanto, a un incremento secundario de complicaciones asociadas con esta condición 13. En estudios de asociación del genoma completo (GWAS) se han descubierto aproximadamente 130 posibles loci relacionados con la obesidad 14. La mayoría de los estudios GWAS para obesidad han sido conducidos en poblaciones adultas europeas 15 y al estudiar poblaciones no europeas se han identificado genes no detectados previamente 16. Los estudios GWAS realizados en niños han identificado nuevos loci que no han sido detectados en los adultos 17. Un estudio realizado en niños de entre cinco y 17 años de edad pertenecientes a la ciudad de México encontró que el polimorfismo del gen MC4R (rs17782313) se asoció con la obesidad pero no con el IMC, mientras que FAIM2 (rs7138803), TMEM18 (rs7561317), GPRC5BB (rs12444979), MTIF3 (rs4771122) y TFAP2B (rs987237) fueron asociados con el IMC, al tiempo que el LRRN6C (rs10968576) solo se asoció con la categoría de sobrepeso 18. En otro estudio realizado con 580 niños (edad de ocho a 13 años) en la ciudad de Querétaro, México, se encontró una asociación significativa con el desarrollo de obesidad y la presencia de los polimorfismos homocigoto para el alelo FTO (rs9939609) y heterocigoto para el alelo MC4R (rs17782313). También se encontró una fuerte asociación de FTO (rs9939609) con mayor presión arterial 19. Resulta relevante que estos dos genes son expresados en el área hipotalámica y se han asociado directa o indirectamente a la regulación del gasto energético y el apetito 20. No obstante, estudios previos del gen FTO no han detectado una asociación entre los SNP de FTO (rs9939609 y rs1421085) en IMC/obesidad en niños mexicanos 21,22.
La paraoxonasa 1 (PON1) es una hidrolasa de éster que destruye los fosfolípidos e hidroperóxidos oxidados presentes en las lipoproteínas de baja densidad (LDL), destruyendo de esta forma su actividad biológica y restaurando una LDL normal para acoplarse a su receptor 23. La región codificante del gen PON1 presenta dos polimorfismos: uno es originado por una sustitución arginina por glutamina en el codón 192 (Q192R), considerado como el determinante mayor de la actividad sérica de la paraoxonasa, y el otro es originado por una sustitución metionina/leucina en la posición 55 (L55M) 24. El polimorfismo Q192R está relacionado con dislipidemia y obesidad 25, lo cual contribuye al desarrollo de síndrome metabólico e incremento del riesgo de padecer eventos cardiovasculares (ECV) y diabetes tipo 2 (DT2) 26. En otro estudio realizado en 117 niños de San Luis Potosí, México, con una edad comprendida entre seis y 12 años, se encontró que el genotipo RR del gen PON1-192 está asociado con un riesgo incrementado de padecer resistencia a la insulina (HOMA-IR) 27. Por otro lado, se encontró que niños mexicanos-americanos (dos y cinco años de edad) de la comunidad Valle Salinas del Condado de Monterrey (California, Estados Unidos) que presentaban el genotipo PON1-192QQ tuvieron un incremento en la obesidad 28. Otro estudio de replicación de genes reportados para la población europea y realizado en niños mexicanos obesos y no obesos de cinco estados diferentes de México (San Luis Potosí, Querétaro, Tijuana, Guanajuato y Ciudad de México) encontró una asociación entre los genes de riesgo de obesidad medida por el IMC y los siguientes SNP: ENPP1 (rs7754561), MC4R (rs17782313) y NEGR1 (rs2815752). El alelo de riesgo de la variante del gen MC4R (rs17782313) tiene un efecto significativo sobre el incremento de glucosa en ayuno (β = 0,36 mmol/l; p = 1,63 x 10-3) y el alelo de riesgo del gen NPC1 (rs1805081) está asociado significativamente con una disminución en los niveles de insulina en ayuno (β = -0,10 μU/ml; p = 9,26 x 10-4) 21.
La obesidad está fuertemente ligada a circuitos neuronales que regulan la ingesta de alimentos y el gasto energético. Estas funciones fisiológicas están fuertemente interconectadas con el sistema nervioso simpático. Principalmente por los receptores beta-adrenérgicos (ADRB) que participan en el balance de peso y varios polimorfismos en los genes ADRB han sido asociados con la obesidad 29. Aradillas-García C y cols. 30 demostraron que niños de las ciudades de San Luis Potosí y León (México), de seis a 12 años, con el polimorfismo ADRB1-Arg389Gly presentan mayor riesgo de desarrollar obesidad. También la variante del gen ADIPOR2 (rs11061971) se ha asociado con la protección de sobrepeso y obesidad en niños mexicanos 31. Resulta interesante el papel del gen ADIPOR2 como ruta prometedora en el tratamiento de pacientes con DT2, particularmente aquellos que tienen adiposidad, resistencia a la insulina y dislipidemia 32.
Otro abordaje para el estudio de los genes ha sido el investigar el número de copias de los genes (CNV, por sus siglas en ingles). En el año 2015, en niños mexicanos se encontró que el mayor número de copias del gen AMY se presentó en niños con peso normal 33. Debido a que la dieta del mexicano es rica en almidón, la amilasa que hidroliza el almidón pudiera tener gran relevancia en que, a mayor número de copias se tenga, habrá un mejor metabolismo de los carbohidratos 34, por lo que se ha propuesto que a mayor producción de amilasa salival se reduce el riesgo de obesidad en niños mexicanos 33.
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA EN MÉXICO ASOCIADAS A LA OBESIDAD INFANTIL
El panorama del sobrepeso, la obesidad y la diabetes en México se explica en parte por la transición nutricional que experimenta el país, teniendo como características la occidentalización de la dieta, en la cual: a) aumenta la disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados, adicionados con altas cantidades de grasa, azúcares y sal; b) aumenta el consumo de comida rápida y comida preparada fuera de casa; c) disminuye el tiempo disponible para la preparación de alimentos; d) aumenta de forma importante la exposición de publicidad sobre alimentos industrializados y de productos que facilitan las tareas cotidianas y el trabajo de las personas, lo cual disminuye su gasto energético; e) aumenta la oferta de alimentos industrializados en general; y f) disminuye de forma importante la actividad física de la población 35.
Los hábitos adoptados en edades muy tempranas persisten durante la edad adulta. Varios estudios han mostrado que niños y adolescentes con alto consumo de frutas y vegetales tienen el doble de probabilidad de apegarse a recomendaciones saludables tras incrementar la ingesta de fibra y reducir los ácidos grasos saturados y la sal en la edad adulta 36. Adicionalmente, si el consumo de bebidas azucaradas ha sido establecido durante la niñez, su ingesta tiende a incrementar en la edad adulta 37. En un estudio realizado en 7.983 mexicanos, de los cuales 2.753 fueron niños, se encontró que solo el 14-16% de los niños cubría las recomendaciones de ingesta de frutas y vegetales (> 320 g/d) y solamente el 22-19% no excede las recomendaciones de la ingesta límite de bebidas azucaradas (< 48 kcal/d) y el 14% no excede las recomendaciones de la ingesta de grasas saturadas y azúcar añadido (< 160 kcal/d) 38. En otro estudio que incluyó 8.252 niños mexicanos de ambos sexos con una edad de cinco a once años, se evaluó la asociación entre los patrones dietéticos en el sobrepeso y la obesidad. Se identificaron cinco patrones de alimentación: a) patrón rural (caracterizado por tortilla y leguminosas); b) patrón de cereales dulces y preparaciones con maíz; c) patrón diverso (con la mayor cantidad de verduras, frutas y carne en relación a los demás patrones y alto en bebidas azucaradas); d) patrón occidental (caracterizado por bebidas endulzadas, frituras, pastelillo y cereales dulces); y e) patrón de leche entera y dulces. Se encontró que los patrones de cereales dulces y preparaciones con maíz y el patrón occidental están asociados con el sobrepeso y obesidad en los niños escolares 39. De manera general, la población mexicana tiene una dieta rica en alimentos ricos en almidón (como el maíz, el trigo y sus diferentes variedades) 40. El consumo diario de tortillas de maíz ha sido estimado en aproximadamente 325 g, formando parte de un 70% de las calorías y la mitad de las proteínas y la disponibilidad del contenido de almidón en las tortillas ha sido estimado entre 63-73% (comparado con 80% del pan blanco) 41. Además, se ha encontrado que niños obesos mexicanos consumen más alimentos típicos como son los tamales, sopes y tacos, elaborados con maíz o harinas y aceite vegetal o grasas animales 42. En otro estudio realizado por Galván-Portillo y cols. 43 se identificaron tres patrones dietéticos en niños de 5-15 años de edad, quienes fueron seleccionados de cuatro unidades deportivas de la ciudad de México: a) patrón dietético diverso; b) patrón dietético rico en grasas; y c) patrón dietético alto en azúcares. El 87% de los participantes siguieron los patrones ricos en azúcares y grasas (36% y 51%, respectivamente) y solamente el 13% de los niños encuestados sigue el patrón dietético diverso (rico en vegetales, frutas, productos lácteos fermentados, frijoles, hojas verdes y vegetales con almidón).
México es el primer mayor consumidor de refrescos en el mundo y también consume una gran cantidad de aguas aromatizadas con azúcar ("aguas frescas"). La proporción de familias que compran refrescos ha aumentado a lo largo de los años, así como los mililitros per cápita consumidos 12. La Encuesta de Salud en Escolares 2008 colocó los refrescos entre los cinco productos más consumidos en las escuelas primarias y secundarias públicas del país. Por otro lado, el Instituto Nacional de Salud Pública de México reveló que, según lo declarado por los niños, solamente el 28,1% de su consumo total de líquidos corresponde a agua o infusiones sin cafeína ni azúcar, contra el 44% correspondiente a bebidas de alto valor calórico 44. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de Medio Camino 2016 10 indicó que el 61,9% de los escolares (5-11 años) consume botanas, dulces y postres, el 81,5% consume bebidas no lácteas endulzadas y un poco más del 20% consume verduras. Dos de las encuestas de ingesta dietética representativas a nivel nacional de México (ENSANUT 1999 y 2006) estudiaron la ingesta calórica de bebidas en 17.215 niños y encontraron que el 27,9% de la ingesta calórica de los niños preescolares (1-4 años) y el 20,8% en niños escolares (5-11 años) proviene de bebidas calóricas, las cuales fueron clasificadas en tres grandes grupos: a) leche entera; b) jugos de frutas; y c) bebidas azucaradas 12. Independientemente del tipo de alimento que consuman los niños y la cantidad de calorías que les aporta, otros hábitos de alimentación pueden explicar la prevalencia de la obesidad. En un estudio realizado por Vilchis-Gil y cols. se encontró que los niños obesos tienden a no realizar los desayunos en casa y, además, es menos frecuente que lleven lunch a la escuela y, en su lugar, llevan dinero para comprar alimento dentro de las escuelas 45. Otros estudios han mostrado que los niños que omiten el desayuno experimentan un desequilibrio en su apetito y cambios metabólicos. Como resultado, los alimentos comprados en la escuela se consumen cuando tienen mucha hambre y eventualmente conducen a la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina 42.
La actividad física tiene un importante papel en el mantenimiento de un estado nutricional saludable, mientras que estilos de vida sedentarios son un factor de riesgo para desarrollar obesidad y sus comorbilidades. Sociedades occidentales (incluidos los niños) muestran una tendencia incrementada hacia estilos de vida sedentarios, lo cual incluye descansar, mirar televisión, viajar en automóvil a la escuela y realizar menor actividad física 46.
Es preocupante el tiempo que pasan los niños mexicanos frente a una pantalla, ya que existen evidencias que indican que ver la televisión (TV) está asociado con obesidad infantil por ser una de las mayores actividades sedentarias. Además, la publicidad transmitida está relacionada con alimentos y bebidas altos en grasas saturadas, azúcares y sodio 47. En México se ha encontrado que, del total de publicidad en la televisión, más de 64% corresponde a productos que no cumplen con ninguna norma de acuerdo con los lineamientos del Ministerio de Salud de México. Adicionalmente, se encontró que durante los programas de caricatura, cuyo público son principalmente los niños, los productos que se anuncian son mayoritariamente los que tienen un alto contenido calórico 48. Se ha encontrado que los niños mexicanos de cinco a 15 años de edad que pasan más de 1 h 25 minutos frente a la pantalla (películas y/o videojuegos) tienden a seguir un patrón de alimentación rico en azúcares y grasas 43. En términos de electrodomésticos que promueven un estilo de vida sedentario como los televisores, se encontró en un estudio de casos (200 niños obesos) y controles (200 niños no obesos) que el 59,4% de los niños obesos tenían de tres a cuatro televisores en sus hogares y duermen menos que los niños de peso normal 45. De manera interesante, se ha encontrado que, indirectamente, los padres fomentan un estilo de vida sedentario. México está viviendo una época de violencia a nivel nacional. Las cuestiones de seguridad y violencia pueden excluir actividades recreativas para niños en espacios públicos 49 y a menudo los padres proporcionan entretenimiento sedentario para compensar la falta de estas actividades 50. Otro de los factores que influye de manera indirecta en la prevalencia de obesidad infantil es la educación y la ocupación de los padres de familia. Niños con madres con menor nivel educativo, desempleadas y que presentan o tienen antecedentes de obesidad siguen un patrón de alimentación rico en azúcares y grasas 43.
MICROBIOTA INTESTINAL EN LA OBESIDAD INFANTIL
Al conjunto de microorganismos albergados en el tracto gastrointestinal se le denomina microbiota y su papel principal es contribuir al fortalecimiento e integridad del epitelio intestinal, ayudar a la digestión, almacenar energía, degradar xenobióticos y la resistencia a la colonización de patógenos 51. Las Bifidobacterium están presentes en niños de peso normal, mientras que las Ruminococcaeae han sido encontradas en niños obesos junto con Bacteroidetes 52. Estos cambios no son necesariamente una consecuencia de la obesidad porque el trasplante de microbiota de ratones obesos provoca obesidad, lo cual indica que la constitución de la microbiota es un componente etiológico y desempeña un papel activo en la patogénesis de la obesidad 53. No obstante, el consumo de determinados alimentos provoca cambios importantes en la composición de la microbiota que contribuyen al desarrollo de la obesidad y la resistencia a la insulina 54. Existen pocos estudios relacionados con el papel que tiene la microbiota asociada con la obesidad de niños mexicanos. Un estudio importante realizado en la ciudad de México 55 encontró que las concentraciones fecales de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) fueron más bajas en niños mexicanos (9-11 años) con obesidad y sobrepeso que en niños con peso normal. Esta disminución en AGCC observada en heces puede ser debida a una disbiosis en la microbiota, lo que causa una baja producción o una alta absorción en la mucosa. En este mismo estudio se observó que el filo Firmicutes fue menos abundante en niños mexicanos con peso normal que con sobrepeso y obesidad. Dentro del filo Firmicutes, los niños mexicanos con obesidad presentan en el colon distal mayor abundancia de Faecalibacterium spp, Lachnospiraceae y Roseburia spp. También en niños mexicanos de la ciudad de México (6-12 años) se ha encontrado que la especie B. eggerhii está relacionada con la obesidad y el tejido adiposo, y el consumo de fibra insoluble se correlaciona de manera negativa con la abundancia de estas bacterias 56.
La microbiota intestinal regula en gran medida la inmunidad innata y adaptativa e influye en las respuestas locales y sistémicas; también influye en la inflamación crónica asociada a la obesidad y la resistencia a la insulina. Los receptores de reconocimiento celular de las células del sistema inmune innato, como los receptores toll-like (TLR), constituyen un punto de partida de la inmunidad 57. Los lipopolisacáridos (LPS) de la membrana celular de las bacterias gram-negativas pueden actuar como ligando de los receptores TLR4 y activar la ruta inflamatoria regulada por proteínas como el Nfk-B, incluyendo diversas moléculas relacionadas con la inflamación como el TNF- e IL-6 58. En relación a esto, Orbe-Orihuela y cols. encontraron que los niños obesos tienen una alta abundancia relativa de Firmicutes que se correlaciona con un incremento en los niveles de TNF- 59.
PERSPECTIVAS PARA DISMINUIR LA OBESIDAD INFANTIL EN MÉXICO
Los hábitos de alimentación se desarrollan en edades muy tempranas y persisten durante la edad adulta. Varios estudios han mostrado que los niños y adolescentes con alto consumo de frutas y vegetales tienen el doble de probabilidad de apegarse a recomendaciones dietéticas saludables con ingesta adecuada de fibra, ácidos grasos saturados o sal en la edad adulta 36,43. Esto es importante si desde la infancia se enseña a consumir alimentos con un perfil saludable en relación al contenido de fibra y antioxidantes. Pérez-Herrera y cols. reportaron que antioxidantes presentes en un aceite con alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados disminuye las concentraciones en suero de los LPS, mostrando además una disminución en la activación del NF-kB en células mononucleares de sangre periférica de personas obesas 60. Recientemente, se demostró que la ingesta de nopal produce cambios en la fisiología intestinal y cambios benéficos en la microbiota intestinal de ratas alimentadas con una dieta alta en grasas saturadas 61. Además, el consumo de un patrón de dieta mexicana prehispánica constituido por baja concentración en ácidos grasos saturados, una adecuada cantidad de omega 6/omega 3 y alto contenido en fibra soluble e insoluble y antioxidantes puede revertir la intolerancia a la glucosa y anormalidades bioquímicas ocasionadas por la obesidad, disminuyendo el estrés oxidativo y modificando la microbiota intestinal en ratas 62.
CONCLUSIONES
Es evidente que la obesidad infantil en México es un problema de salud pública complejo, en el que se involucran, entre otros factores, el genético, la alimentación, el ejercicio físico y los patrones de alimentación actual, que van siendo heredados de los padres a los hijos y que llegan a persistir en la edad adulta. Además, otros aspectos sociales de la actualidad que se viven en el país están impactando de manera indirecta en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantil. Por ejemplo, que México sea el primer consumidor a nivel mundial de refrescos, y que este producto se publicite en horarios de programas televisivos infantiles, aunado al proceso de inseguridad nacional que vive el país y que implica que se realicen en su mayoría actividades que no involucran un gasto energético significativo dentro de los hogares, impactan de forma indirecta en el padecimiento de la obesidad en los niños y adolescentes mexicanos. Además de los aspectos sociales, los aspectos culturales que existen en México, como la alimentación rica en productos derivados del maíz como los tamales, los tacos, las tortillas, el atole, etc., impactan de manera directa en la prevalencia de obesidad y sobrepeso en los niños mexicanos tras ingerir alimentos hipercalóricos. Por lo tanto, es indispensable diversificar el tratamiento de la obesidad infantil en México para que se involucren en él autoridades gubernamentales, padres de familia e instancias sanitarias, así como reforzar temas de nutrición y alimentación saludable en la educación primaria del país. Por último, al ser la obesidad y el sobrepeso un tema complejo, es necesario continuar las investigaciones sobre tratamientos multidisciplinarios que permitan disminuir las cifras de este padecimiento en los niños mexicanos.
