INTRODUCCIÓN

La enfermedad celiaca (EC) es una patología sistémica autoinmune que afecta a individuos genéticamente susceptibles ¹ y que se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía ². En la actualidad, la dieta sin gluten (DSG) estricta continúa siendo el único tratamiento eficaz para evitar el daño en la mucosa intestinal y las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad. La eliminación del gluten de la dieta dará como resultado la reparación del daño intestinal y la resolución de los síntomas en la mayoría de los pacientes celiacos, reduciendo el riesgo de complicaciones futuras asociadas a la enfermedad ^2,3.

En una DSG deben excluirse alimentos básicos derivados del trigo como el pan, la harina y la pasta, que son fuentes importantes de energía, hidratos de carbono y micronutrientes. Entre los alimentos sin gluten es importante diferenciar aquellos que, por su naturaleza, se hallan exentos de gluten, como el arroz, el maíz o la patata, y los alimentos que contienen gluten, pero que se elimina mediante procesado industrial dando productos sin gluten (PSG). En ocasiones, en dicho procesamiento se altera la composición de macro y micronutrientes y, en consecuencia, el valor nutricional ⁴. Los alimentos básicos que contienen gluten (trigo, cebada y centeno) son ricos en calcio, ácido fólico, hierro y vitaminas del complejo B, y su exclusión podría perjudicar el estado nutricional si no se reemplaza con alternativas apropiadas.

Diversos estudios demuestran que estos productos presentan un mayor contenido en hidratos de carbono y grasas que sus equivalentes con gluten ^5,6,7, debido a que se utilizan en grandes cantidades en los PSG para mejorar la textura y suplir las propiedades del gluten en los alimentos horneados ⁸. Estudios previos han mostrado que los panes sin gluten presentan hasta el doble de grasa total y tres veces más grasa saturada que los equivalentes con gluten ⁹, además de presentar un alto índice glucémico y un menor contenido en proteínas, en comparación con el pan hecho con harina de trigo ⁵.

En cuanto a los hábitos alimentarios de individuos con EC, se han descrito diferencias respecto a la población sana, como son un mayor consumo de hidratos de carbono y grasas, de azúcares añadidos y de ingesta calórica total. Se ha observado, además, una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad ^10,11,12,13, ya que, debido al aumento excesivo del consumo de grasas y productos con alto índice glucémico, la DSG puede tener un efecto negativo sobre los factores de riesgo cardiometabólicos, la concentración sérica de triglicéridos o la resistencia a la insulina, habiéndose descrito cifras de prevalencia de sobrepeso y obesidad de entre el 9,4% y el 20,8% en niños celiacos que llevaban a cabo una DSG ¹⁴. El incremento gradual ocurre tras el inicio de la DSG ¹⁵ debido en parte al cambio en las costumbres alimentarias y al aumento de hábitos obesogénicos ¹⁶. Asimismo, diversos estudios han descrito que la ingesta de fibra se encuentra por debajo de las recomendaciones actuales, tanto en individuos con EC como en no celiacos ^{17,18,19,20,21} y, en general, los PSG contienen menos fibra que sus equivalentes con gluten ²².

Por otra parte, se ha comprobado que en una DSG la proporción de micronutrientes también se encuentra alterada. Diversos estudios han objetivado que la ingesta de hierro es menor que en la población general ^13,18, siendo junto al déficit de vitamina D uno de los más prevalentes entre los enfermos celiacos ²³. Son varios los estudios que han puesto de manifiesto que, tanto en las dietas con gluten como en las DSG, el consumo está por debajo de las recomendaciones actuales, tanto de calcio ^{18,21,24,25,26} como de vitamina D ^{11,17,20,21,27}. En cuanto a otros micronutrientes como el folato, el magnesio o el zinc, hay estudios que muestran que puede haber un déficit en su ingesta en comparación con las dietas normales ^10,11,20,21.

Puesto que cada vez más niños realizan la comida principal del día en los colegios, es importante que los centros escolares promuevan hábitos saludables para prevenir el inicio de obesidad o enfermedades futuras ²⁸ y, en el caso concreto de grupos específicos, que proporcionen menús adaptados a sus requerimientos. En España, con el objetivo de establecer una serie de recomendaciones generales para garantizar una adecuada alimentación en la escuela, la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN) del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Centro de Investigación y Documentación Educativa del Ministerio de Educación, Política Social y Deporte, siguiendo los objetivos recogidos en la Ley Orgánica 2/2006 de Educación ²⁹ y en la estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (estrategia NAOS) ³⁰, puso en marcha el proyecto Programa Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio contra la Obesidad (PERSEO), dirigido a la población de Educación Primaria y cuyo objetivo principal es asegurar un adecuado aporte nutricional para evitar desequilibrios alimentarios. La Guía de comedores escolares ³¹, elaborada dentro del programa, establece las raciones recomendadas de cada grupo de alimentos para la población infantil, además de proveer una serie de recomendaciones para elaborar menús adecuados para comensales con EC.

Los objetivos del presente estudio fueron, por un lado, valorar si los menús escolares adaptados para niños con EC de los colegios públicos, concertados y privados de Granada capital y el área metropolitana se ajustan a las recomendaciones dadas por la AECOSAN en cuanto a distribución de raciones por grupos de alimentos. Por otro, valorar si se ajustan a las ingestas recomendadas para la población española en cuanto a macro y micronutrientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

La configuración de la comida del mediodía fue de dos platos, pan y postre en todos los menús analizados excepto en uno, que se componía de tres platos (ensalada, primer y segundo plato), además del postre. En el resto de los menús, el segundo plato siempre iba acompañado de una ración de verdura o ensalada. En las Figura 1 y Figura 2 se detalla el patrón alimentario de los primeros y los segundos platos.

Figura 1. Patrón alimentario del primer plato de los menús adaptados para enfermos celiacos analizados. 

Figura 2. Patrón alimentario del segundo plato de los menús adaptados para enfermos celiacos analizados 

La pasta sin gluten fue el grupo principal en el 31,7% de los primeros platos analizados, seguida de las legumbres (28,3%) y de la verdura (18,3%). En cuanto al segundo plato, la carne fue el constituyente principal, siendo la base del 35%, seguida del pescado, (34%) y del huevo (16%). En cuanto a los postres, en el 74,4% se ofertaba fruta, seguida de lácteos (25,5%).

La ingesta semanal de carne fue superior a lo recomendado en todos los menús analizados y, por el contrario, la ingesta diaria de lácteos fue inferior. Los resultados, en cuanto al estudio de la distribución de los distintos grupos de alimentos, tanto diaria como semanal, se muestra en la Tabla I.

Tabla I. Distribución diaria y semanal de raciones por grupos de alimentos obtenidas en los menús adaptados para enfermos celiacos analizados 

DE: desviación estándar.

^*Distribución recomendada por la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN)(³¹).

Los menús presentaron un exceso de azúcares totales y sodio, con aporte vitamínico correcto salvo para la vitamina D. Los resultados de ingesta de energía y la cantidad y proporción de macronutrientes se muestran en la Tabla II. Las Tabla III y Tabla IV muestran el contenido medio de vitaminas y minerales en los menús analizados.

Tabla II. Ingesta de energía y macronutrientes en los menús adaptados para enfermos celiacos analizados 

DE: desviación estándar.

^*Valor de referencia ajustado al 35% de la ingesta que debe de cubrir el almuerzo (³⁴).

Tabla III. Ingesta de vitaminas en los menús adaptados para enfermos celiacos analizados 

DE: desviación estándar.

^*Valor de referencia ajustado al 35% de la ingesta que debe de cubrir el almuerzo (³⁴).

Tabla IV. Ingesta de minerales en los menús adaptados para enfermos celiacos analizados 

DE: desviación estándar.

^*Valor de referencia ajustado al 35% de la ingesta que debe cubrir el almuerzo (³⁴).

DISCUSIÓN

Los resultados muestran que los menús de los comedores escolares estudiados que han sido adaptados para niños celiacos son, en términos generales, equilibrados. No obstante, presentan varias irregularidades, algunas de las cuales probablemente sean generales a los menús servidos en los centros escolares y no atribuibles únicamente a la EC.

La composición de los menús servidos en los comedores escolares analizados sigue la estructura básica de la comida del mediodía en nuestra cultura: primer plato, segundo plato y postre. En el estudio "Dime Cómo Comes" ³⁵, los escolares presentaban clara preferencia por los alimentos del grupo de la pasta, arroz y patatas. Sin embargo, los menús analizados en dicho estudio ofertaban pasta una media de una vez por semana y con la misma frecuencia se servían las legumbres. Es importante destacar que los menús analizados en nuestro estudio ofertan legumbres con una frecuencia superior, una media de 1,5 veces a la semana. En cuanto al segundo plato, en nuestro trabajo destaca un consumo de carne y productos derivados superior a la ingesta recomendada y a otros estudios similares ^35,36,37. No obstante, encontramos ingestas semanales superiores en un estudio realizado en Granada en 2010 con menús basales ³⁸. No parece haber relación con el hecho de que los menús analizados en nuestro estudio sean sin gluten ya que, por lo que hemos podido comprobar comparándolos con los menús basales de los centros escolares y empresas estudiadas, las raciones de carne no se sustituyen en los menús adaptados, ya que la carne no contiene gluten. Además, cabe destacar que todos los menús incluían al menos una ración diaria de verduras. Esto supone una importante labor educativa por parte de los centros escolares y de las empresas de catering, ya que, según el estudio EnKid ³⁹ y el estudio "Dime Cómo Comes" ³⁵, el grupo de las verduras era rechazado por la mayoría de los niños. Por otra parte, destaca también la alta oferta de fruta en el postre en los menús analizados, con una media de 3,7 raciones semanales, similar a la observada en un estudio llevado a cabo en la Comunidad Valenciana ³⁶ y ligeramente superior a otros trabajos ^35,37,38.

En cuanto al análisis de la energía proporcionada, la media de los menús analizados en el presente estudio se situó en 649,81 kcal. En el grupo de los centros con cocina propia, solo un menú alcanzó la ingesta recomendada. En el 80% de los menús la ingesta calórica fue inferior y en ninguno se superó lo recomendado. Como se ha indicado anteriormente, esto supone una ingesta inferior a la recomendada para el almuerzo en niños de diez a 13 años con actividad moderada, cuya ingesta total de energía diaria debería ser de 2.300-2.450 kcal. No obstante, si se tomase como referencia la ingesta de niños de la misma edad con actividad física menos intensa, probablemente la ingesta calórica sería adecuada. También observamos que se encuentra por debajo del consumo medio en otros estudios realizados con menús basales ^36,37,38. Tras analizar la energía aportada por los PSG, los únicos que varían entre los menús basales y los adaptados, podemos concluir que este menor aporte de energía no se debe a los PSG, ya que el aporte calórico de estos productos es similar a sus equivalentes con gluten. Sí hemos observado que los menús adaptados incluyen menos alimentos fritos y rebozados que los basales. Esto podría explicar el menor aporte energético.

En cuanto a la proporción de macronutrientes, en nuestro estudio existe una adecuada distribución de hidratos de carbono, proteínas y grasas. Analizando individualmente cada menú, el 100% distribuye los macronutrientes según lo recomendado, de modo similar a otros estudios realizados en menús escolares de niños ³⁶, y a diferencia de otros en los que se ha descrito un porcentaje de hidratos de carbono inferior a lo recomendado en los menús servidos en centros escolares ³⁷. A pesar de ello, existe una ingesta media de azúcares totales (sacarosa, glucosa, fructosa, lactosa, galactosa, maltosa y almidón) que sobrepasa las recomendaciones actuales. Hay que tener en cuenta que una diferencia importante entre los menús basales y los menús adaptados es la ración diaria de pan, que debe ser sin gluten. Estudios previos han observado que los celiacos consumen más azúcares añadidos ^10,11,12,21, probablemente debido a que los panes sin gluten los contienen en mayor cantidad, presentando además un mayor índice glucémico ⁵. No obstante, también hay que destacar un alto contenido de verduras en los menús adaptados analizados, lo que podría explicar en parte el alto contenido de hidratos de carbono en la dieta.

Diferentes trabajos ponen de manifiesto que la ingesta de fibra se encuentra disminuida en individuos celiacos ^{17,18,19,20,21} y que los PSG suelen contener menos cantidad de fibra que sus equivalentes con gluten ²². En nuestro estudio, sin embargo, encontramos que la ingesta de fibra es superior a la recomendada, lo cual se deba probablemente a que la cantidad de fruta y verdura que se sirve es elevada.

Respecto a las proteínas, el aporte medio de los menús estudiados se ajusta a las recomendaciones actuales. En la literatura encontramos estudios realizados en celiacos que afirman que, en este grupo, la ingesta de proteínas se encuentra disminuida ¹⁰ o, por el contrario, aumentada ^13,21. Sería necesario realizar un registro dietético de los consumidores celiacos de nuestros comedores escolares para conocer la ingesta diaria real de proteínas, pero sí podemos afirmar que, al menos en la comida servida en los centros escolares, esta cantidad se ajusta a las recomendaciones.

En cuanto a las grasas, nuestro trabajo muestra que el aporte medio coincide con las recomendaciones actuales, con una ingesta superior de ácidos grasos monoinsaturados y ligeramente superior a lo recomendado también de grasas saturadas. Miranda y cols. ⁹ determinaron que los panes sin gluten contenían tres veces más grasa saturada que sus equivalentes con gluten, pudiendo ser este el motivo.

Entre los minerales, en nuestros resultados destaca que el aporte de magnesio y hierro se ajusta a las recomendaciones, aunque estudios previos afirman que la ingesta de hierro se encuentra disminuida ^13,18. La oferta media de calcio, yodo, fósforo y zinc fue ligeramente inferior a lo recomendado y, sin embargo, la cantidad de cobre, potasio y selenio fue superior. Existen estudios que muestran que los niños celiacos consumen menos calcio que sus equivalentes sanos ^11,26. No obstante, dado que el calcio es aportado mayoritariamente por la leche y sus derivados y estos se ingieren en mayor proporción en el desayuno y la merienda, podemos suponer que, a pesar de que en la comida del mediodía no se llega al 35% recomendado, el consumo total de lácteos fuera de la escuela a lo largo del día sí puede cubrir las necesidades diarias. Sin embargo, no podemos atribuirlo al hecho de que el menú se encuentre adaptado, dado que la ingesta de lácteos es la misma tanto en los menús sin gluten como en los menús basales. Destaca, por otra parte, un aporte excesivo de sodio que duplica la ingesta recomendada para la comida del mediodía. No se han encontrado en la bibliografía ingestas similares a las encontradas en nuestro estudio. No obstante, no lo podemos atribuir a los productos sin gluten, ya que la mayoría del sodio procede de la sal utilizada en la elaboración de los platos.

La ingesta de vitaminas fue adecuada excepto para la vitamina D, que fue inferior, acorde a lo referido en otros estudios que indican que el consumo de vitamina D y de calcio es inferior al recomendado tanto en niños celiacos como en niños sanos ^{11,17,18,20,21,24,25,26}.

Como limitaciones del estudio, en el análisis de los alimentos ofertados hemos encontrado el mismo problema que ya apareció en otros estudios ^11,21 al analizar la composición de los PSG: no se da una información completa de los micronutrientes, por lo que la ingesta podría estar subestimada. Asimismo, es importante tener en cuenta el sesgo de participación. Sería interesante analizar los menús de centros escolares y catering que decidieron no participar. Además, el análisis de la composición nutricional de los menús escolares adaptados resulta complicado de realizar, ya que la cantidad consumida no solo depende de las raciones que se sirven sino que también es importante conocer la cantidad que finalmente ingieren los niños. En este estudio se ha realizado la valoración nutricional tomando como referencia las cantidades señaladas en la ficha técnica de los platos, aunque hay que tener en cuenta que estas probablemente no se ajusten a lo ingerido finalmente, bien porque no se sirven exactamente dichas cantidades o porque el comensal no las consume completamente.

Como conclusión, en los menús escolares adaptados para niños celiacos analizados en este estudio, la distribución diaria y semanal de los alimentos del grupo de patatas, cereales, arroz, pasta, pan, fruta, verdura, legumbres y pescado es correcta y se ajusta a las recomendaciones dadas por la AECOSAN. La oferta semanal de carne es superior a lo recomendado y la distribución diaria de lácteos no cumple las recomendaciones mínimas. La proporción de macronutrientes se ajusta a las recomendaciones, aunque la ingesta de azúcares totales es superior a lo recomendado. El aporte medio de vitaminas es correcto, a excepción de la vitamina D, que se encuentra por debajo, igual que el de calcio. Destaca un alto contenido de sodio en los menús ofertados. Creemos que es primordial la inclusión de nutricionistas en los colegios que no dispongan aún de ellos, así como normativa que regule firmemente la composición de los menús y controles que hagan que se cumpla, puesto que en enfermedades como la EC, cuyo único tratamiento es la dieta, es fundamental que la misma se realice correctamente, para paliar así desequilibrios por exceso o por defecto ya objetivados en esta población ^10,11,13. Sería interesante la realización de más estudios que incluyesen mayor número de centros, así como el análisis de los menús de colegios que decidieron no participar.