INTRODUCCIÓN
La población universitaria, con edades comprendidas entre los 18 y los 23 años, se considera un colectivo especialmente vulnerable desde el punto de vista nutricional ya que comienza a responsabilizarse de su alimentación y atraviesa un periodo crítico en la consolidación de hábitos y conductas alimentarias importantes para su salud (1-3). Además, diversos estudios realizados en colectivos universitarios españoles han puesto de manifiesto unos hábitos alimentarios inadecuados que a la larga pueden perjudicar la salud (4-6).
Por otra parte, la universidad es el lugar donde estos jóvenes realizan sus actividades diarias, por lo que desarrollar intervenciones de educación para la salud sobre alimentación y nutrición saludable podría tener un efecto positivo para su bienestar presente y futuro (2,3,6,7).
En línea con lo anterior, se ha ido poniendo en evidencia que tiene un interés especial potenciar estas intervenciones en colectivos tales como los futuros sanitarios en formación, especialmente de el caso de la enfermería y la medicina, que deberán ser agentes activos en el ámbito de la educación para la salud (6,8,9), e igualmente en el de los estudiantes de profesorado, especialmente de magisterio, que podrían ejercer como colaboradores de los citados agentes de salud en el medio escolar donde desarrollen su profesión (8,10,11).
Esa demanda creciente de formación con implicaciones en la educación para la salud se hace no solo buscando mejorar los conocimientos sino procurando también la adopción de prácticas saludables para la vida diaria, es decir, avanzando en el conocimiento de lo que se sabe o interpreta y en el cómo se practica, lo que también afecta a la educación nutricional y alimentaria (9-14).
Así, desde el punto de vista de la formación en nutrición y alimentación saludable, se manifiesta frecuentemente que es más fácil avanzar en los conocimientos que en la consecución de hábitos saludables (8,11,4). Sin embargo, como acabamos de decir, son dos objetivos que deben perseguirse a la vez; así, están surgiendo cada vez más experiencias que buscan mejoras en los conocimientos y cambios hacia comportamientos más saludables, introduciendo diversas metodologías y recursos organizativos (1,8,10,11,13,14) que creemos deben irse complementando y ampliando.
En tal sentido, en esta publicación presentamos algunos resultados sobre la evolución de los conocimientos y hábitos relacionados con la alimentación saludable que se producen a lo largo de una intervención educativa realizada en el seno de una asignatura obligatoria de alimentación-nutrición en estudiantes de magisterio.
MATERIAL Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio prospectivo cuasi experimental durante el desarrollo de una asignatura troncal de alimentación (11) en varios grupos impartidos por un mismo profesor durante tres cursos consecutivos. Se realizaron mediciones pre y post-intervención, y se midieron los conocimientos básicos sobre guías alimentarias y hábitos relativos a la alimentación saludable en los desayunos.
SUJETOS Y MUESTRA
Se realizó la investigación con estudiantes de 4º curso de la titulación del Grado de Magisterio, matriculados en la asignatura referenciada (11) e impartida en la Universidad Complutense de Madrid, con una edad media de 21,4 ± 0,7 años (rango de 21 a 23 años). Se debe indicar también que el sexo representativo del alumnado en la citada titulación es el femenino en el 96 % de los casos.
La selección de los estudiantes voluntarios procedió de la cohorte de alumnos que mantenían el mismo profesor (en concreto, la mitad del alumnado matriculado en la asignatura de referencia en cada año académico estudiado).
Por tanto, el muestreo fue no probabilístico, por conveniencia y voluntario. Así, en primer lugar se solicitó el consentimiento informado, respetando el acuerdo de ética de la investigación de Helsinki (2013). Asimismo, se eliminaron los alumnos fuera del rango de edad establecido y los que desistieron de participar en algún momento de la investigación.
El estudio se llevó a cabo en los primeros cuatrimestres de: 2016-17 (donde participaron n = 80 de 90 estudiantes posibles); 2017-18 (donde estudiamos n = 87 de 95 posibles), y 2018-19 (donde analizamos n = 91 de 95 posibles). En total, finalmente estudiamos a 258 futuros maestros de los 280 posibles matriculados con el mismo profesor.
PLAN DE LA ACCIÓN DOCENTE RELACIONADA CON EL ESTUDIO
La acción docente se inserta en una asignatura troncal —Alimentación para Maestros— claramente consolidada durante más de una década y con un diseño contrastado de 6 créditos, desarrollada a lo largo de 15 semanas (11). En la parte central (semanas 5 a 10) se trabaja el análisis personal de la dieta de cada estudiante. Esta actividad es nuclear en la materia y para ello se explica previamente el significado y la organización de las guías alimentarias orientadoras de la dieta (15). Precisamente, entenderlas es parte del núcleo docente que da sentido a la asignatura, para poder luego analizar de una manera crítica la práctica de la dieta semanal (16). Igualmente, y desde la perspectiva escolar futura, se enseña en la semana 9 la caracterización e importancia de la práctica de un desayuno y un almuerzo de media mañana de calidad, como parte clave de la dieta saludable (17). Así, estos dos campos, la evolución de los conocimientos sobre guías dietéticas y la práctica de hábitos de desayuno, son los elegidos para los análisis que describimos seguidamente.
INSTRUMENTOS DE RECOGIDA DE DATOS Y VARIABLES VALORADAS
Los instrumentos para obtener los datos han sido dos cuestionarios que se pasaron en presencia del mismo investigador/docente en la 1ª semana de la asignatura (octubre) y en la 14ª semana (enero) de los cursos y grupos investigados.
El cuestionario sobre conocimientos generales de las guías alimentarias sigue la propuesta previamente validada (16) en la que se plantean: siete preguntas en torno a “conocimientos de orientaciones de consumo” (valor de 0 + 7 aciertos = puntos) y tres en torno al “perfil calórico ideal en las dietas” con respecto al aporte de grasas, hidratos de carbono y proteínas (valor de 0 + 3 aciertos = puntos).
El cuestionario sobre hábitos de desayuno se estructura siguiendo la propuesta de Serra y Aranceta (18), adaptada y validada (19). Se pregunta inicialmente al alumnado por la práctica del primer desayuno (a partir de ahora, el desayuno) y de la toma de media mañana (a partir de ahora, el almuerzo de media mañana) mediante un recordatorio de 24 horas. Asimismo, se estructuran dos bloques de preguntas: uno en torno a la “calidad-ambiente del desayuno” y otro en torno a la descripción literal del “consumo de alimentos del día”, separando el desayuno del almuerzo de media mañana.
La “calidad-ambiente” del desayuno busca valorar, a partir de criterios tipo EnKid (19), si se practica: en más de 10 minutos (+ 1 punto); en compañía (+ 1 punto) y solo realizando esa tarea (+ 1 punto).
La “calidad del consumo” se valora tanto en el desayuno como en el almuerzo de media mañana siguiendo la propuesta del estudio EnKid (18): si se consume un lácteo (+ 1 punto); si una fruta o zumo natural (+ 1 punto), y si se completa con cereal de calidad, no bollería industrial (+ 1 punto).
Los análisis descriptivos se presentan mediante tablas, las cuales muestran porcentajes y medias según cada una de las variables analizadas (cualitativas o cuantitativas). Se realizó el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para la distribución de los datos de las variables cuantitativas. A partir de aquí, se emplearon pruebas no paramétricas para la comparación de dos muestras relacionadas: la de McNemar (porcentajes) y la de Wilcoxon (medias). Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el programa informático SSPS versión 21.0, y el nivel de significación estadística que se empleó fue el de, al menos, una p < 0,05.
RESULTADOS
VALORACIÓN DE CONOCIMIENTOS
En la tabla I se representa la evolución de los conocimientos de los estudiantes evaluados en los cursos: 16-17 (n = 80); 17-18 (n = 87); 18-19 (n = 91), y en el periodo global de 2016-19 (n = 258). Recordemos que se han analizado dos campos conceptuales; así, en las preguntas numeradas con un 1 se indagó sobre las orientaciones de consumo que se ofrecen en las guías alimentarias (máximo 7 aciertos) y en las numeradas con un 2 se preguntó sobre el perfil calórico ideal que se pretende con dichas orientaciones dietéticas (máximo 3 puntos). En total, sumarían un máximo posible de 10 puntos o aciertos.
Estadística: prueba de McNemar (porcentajes) y prueba de los rangos de Wilcoxon (medias). DE: desviación estándar. Significativo: *p < 0,05; †p < 0,01 y ‡p < 0,001.
En tal sentido, se observa que globalmente (en los datos de 16-19) hay un incremento significativo del aprendizaje en todas y cada una de las preguntas de los dos campos conceptuales estudiados. Además, se pasaría de una nota media global (sobre 10) de 5,20 en la fase “pre” a una de 7,56 en la fase “post”. Asimismo, existe un ligero incremento global de la nota curso tras curso secuencialmente (véase la tabla I), quedando el pre/post como sigue: 4,94/7,40 (en 16-17); 5,18/7,62 (en 17-18) y 5,44/7,65 (en 18-19).
Observando los cambios pre/post de los aciertos en todas las cuestiones en los distintos cursos se ve que, aunque en el cómputo global (16-19) todos los cambios son significativos, algunos aspectos en los cómputos de cada curso no presentan cambios significativos (pre/post), aunque no son coincidentes en los tres cursos.
También podemos observar en la tabla I que se parte de aciertos cercanos al 50 % del alumnado para todas las cuestiones (y sus preguntas) excepto para dos de las preguntas referidas al perfil calórico ideal subyacente en las guías: la 2.2 (“¿Porcentaje ideal de energía a partir de hidratos de carbono?”) que no supera el 10 % de aciertos, y la 2.3 (“¿Prorcentaje ideal de energía a partir de las proteínas?”) que no sobrepasa el 3%. Finalmente, en la fase “post” se consigue superar el 50 % de acertantes en estas dos preguntas, y en el resto se consigue sobrepasar el 70-80 % de acertantes.
ESTIMACIÓN DE HÁBITOS
En la tabla II se presentan los resultados referidos al desayuno y el almuerzo de media mañana, agrupados globalmente en los cursos 2016-19 (n = 258). Las variaciones pre/post del desayuno (94,94 % frente a 98,88 %) y del almuerzo de media mañana (59,55 % frente a 67,98 %) presentan ligeros incrementos significativos.
Las variaciones de la calidad del ambiente del desayuno, según los criterios elegidos de tipo EnKid (tabla III), reflejarían de nuevo que existen incrementos en los cambios significativos de mejora (especialmente, en utilizar más de 10 minutos y dedicarse solo a esa actividad).
Estadística: prueba de McNemar (porcentajes) y prueba de los rangos de Wilcoxon (medias). DE: desviación estándar. Significativo: *p < 0,05; †p < 0,01 y ‡p < 0,001.
Con respecto a la calidad de los productos consumidos (siguiendo los criterios EnKid, véase la tabla IV), obtenemos de nuevo ligeros incrementos pre/post pero solo significativos en los cereales de calidad (no bollería industrial) del desayuno (50,00 % frente a 57,87 %) y en las frutas del almuerzo de media mañana (19,10 % frente a 25,84 %). Por último, valorando de forma global el consumo del desayuno + el almuerzo de media mañana, el incremento significativo se produce especialmente en el consumo de fruta (de 33,15 % a 41,57 %), obteniéndose al final un incremento significativo de la calidad EnKid con una media de 1,61 (sobre 3 puntos) frente a 1,38.
Estadística: prueba de McNemar (porcentajes) y prueba de los rangos de Wilcoxon (medias). DE: desviación estándar. Significativo: *p < 0,05; †p < 0,01 y ‡p < 0,001. Puntuación Enkid óptima = 3 = Presencia de lácteo + cereal de calidad + fruta.
Asimismo, en consonancia con lo anterior, es decir, valorando conjuntamente el desayuno y el almuerzo de media mañana, se observa en la tabla V que de un 11,2 % de alumnos con calidad excepcional Enkid inicial (máximo de tres puntos) se pasaría a un 15,7 % de estudiantes con la máxima calificación de calidad.
DISCUSIÓN
PRELIMINAR
Centrándonos en la globalidad de los resultados obtenidos podemos considerar que se han logrado mejoras significativas generalizadas en los conocimientos y en bastantes aspectos de los hábitos analizados tras la intervención educativa. Frente a ello constatamos la todavía escasa proliferación de estudios de evaluación de programas de alimentación-nutrición saludable en el mundo universitario con los que podamos contrastar datos, a pesar de la importancia con la que hoy día se solicitan (1,2) y, especialmente, para colectivos tales como futuros docentes y sanitarios, donde poco a poco ya comienzan a aparecer algunas investigaciones en tal sentido (8-11,16).
Por otra parte, no hemos encontrado en la bibliografía trabajos con la peculiaridad (creemos que positiva a favor de este estudio) de haber elegido la evaluación de grupos de estudiantes de varios cursos consecutivos (en nuestro caso, tres años), favoreciendo así una mayor fiabilidad de los resultados que exponemos.
SOBRE CONOCIMIENTOS
Un asunto a discernir previo a esta investigación fue la elección de qué grupo de conocimientos evaluar. La respuesta está en que la elección escogida, de valorar conocimientos en torno a las guías alimentarias, viene claramente corroborada por diversos autores (15,20-22), que establecen que el saber entender las guías alimentarias y traducir sus consejos en hábitos alimentarios es una clave esencial para la enseñanza de la alimentación saludable.
Por otro lado, un estudio previo sobre los conceptos de las guías, realizado en 2014 con futuros docentes, estudiantes universitarios (16), ya ofreció algunos resultados contradictorios referentes a la evolución conceptual, especialmente en el grupo de preguntas sobre el perfil calórico que se persigue en las guías con la energía ligada a los macronutrientes de los alimentos. En tal sentido, las respuestas pre/post acertadas, referidas a la energía ligada a los macronutrientes, eran todas muy deficientes, especialmente las correspondientes al porcentaje ideal de energía procedente de las proteínas (1,5 % de aciertos al iniciofrente a un 48,5 % al final) en el citado estudio de 2014 (16). Sorprendentemente, en el estudio actual, a pesar de contar con más datos, apenas se constata una cierta mejoría en el dato global medio que se ofrece en la tabla I, por ejemplo, en la pregunta 2.3 (“Porcentaje ideal de energía a partir de las proteínas?”), con un 2,33 % de aciertos en las respuestas pre-docencia frente a un 51,16 % de acierto final. Algo similar ocurre con las respuestas a las preguntas 2.1 y 2.2, referidas al aporte energético ideal de las grasas y los hidratos de carbono (ver tabla I y el cuestionario de la cita 16).
Por tanto, parece que los conceptos que ligan el trinomio “alimentos-nutrientes presentes en ellos-energía que aportan” suelen manifestarse como difíciles de entender e interiorizar, como se ha puesto de manifiesto también en investigaciones referenciadas con estudiantes de magisterio y enfermería (23). Se constata, pues, este apartado del perfil calórico ideal que se pretende en las guías como un campo conceptual que deberíamos tener en cuenta en las acciones futuras de mejora docente.
A pesar de todo, en el cómputo global, todas las facetas de los conocimientos analizados (véase el curso 16-19 en la tabla I) obtienen incrementos claramente significativos, mejorando y clarificando los resultados ofrecidos por los estudiantes universitarios en 2014 (16); pero, como veremos seguidamente, no son tan generalizables esos incrementos para todos los aspectos de los hábitos investigados. Así, en línea con estudios previos de evaluaciones docentes en asignaturas de nutrición (8,11,23,24), parecería constatarse que es más fácil conseguir la evolución de los conocimientos que la de los hábitos, como desarrollaremos seguidamente.
SOBRE HÁBITOS
Por tanto, como acabamos de recordar, la otra faceta a estudiar fue la referida a los cambios de hábitos alimentarios, como ocurre en estudios recientemente publicados en otras intervenciones de nutrición, que ofrecen datos esperanzadores tras cuatro meses de docencia (1,10).
De nuevo, y como consideración previa justificativa, debemos indicar que el porqué de la elección de los hábitos relacionados con los desayunos para analizar su evolución estaría en la importancia reiterativa que se da a la práctica de estas comidas y, sobre todo, a la calidad-cantidad de alimentos consumidos en ellas, para así completar una alimentación saludable y equilibrada (3,6,8,17-19,25-29).
En cuanto a los resultados concretos expuestos, destacamos que en la práctica del desayuno se ha obtenido al final una ligera mejoría significativa: un 98,88 % del alumnado dicen realizarlo en la fase de post-docencia (Tabla II), dato cercano al referenciado para los universitarios de Castilla-La Mancha con un 98,0 % (30), algo más lejano del 86,3 % de los andaluces (1) o del 71,2 % de los madrileños (6), pero cercano al de los adultos españoles de 18 a 24 años según el reciente estudio ANIBES (26,27), estimándose que lo practican diariamente un 94,2 % de los jóvenes de estas edades.
También se ha estimado la práctica del almuerzo de media mañana por la importancia que puede tener para mejorar la variabilidad de la dieta y, posiblemente, su equilibrio nutricional, como recogen diversos estudios (17,26,27), máxime en los entornos escolares, donde se le empieza a dar una importancia estratégica (17,19,28). De nuevo, hemos obtenido un pequeño incremento significativo de su práctica con un 67,98 % final (Tabla II), dato mejor que el ofrecido por otros estudios previos con estudiantes universitarios madrileños, donde lo practicaban diariamente un 39,5 % de los entrevistados, aunque no se les sometió a docencia previa (17). En general, y a pesar de los avances, manifestamos que, con respecto a esta toma de alimentos, probablemente haya, para actuaciones futuras, margen de mejora con la acción docente.
Desde otra perspectiva, también nos pareció de interés introducir un análisis de la calidad del ambiente del desayuno, en línea con lo ya planteado en el estudio EnKid con una amplia muestra de españoles de 2 a 24 años (18), donde se constataron tres cualidades de interés: si se practicaba durante más de diez minutos, acompañado o no, y realizando esta actividad exclusivamente. Igualmente, en estudios más recientes, aunque con grupos reducidos de adolescentes, estas cualidades se han relacionado de nuevo con una posible mejoría de la calidad nutricional de la dieta (19,28). Así pues, centrándonos ya en los datos, si como mucho solo se cumple uno de los criterios, se establece una calidad ambiente baja: según lo encontrado en el Enkid (18), un 59,5 % de desayunos; según otros estudios más recientes con adolescentes, también sin intervención educativa (19), un 43,9 % de baja calidad ambiente. En nuestro estudio (Tabla III) se situaría la baja calidad del ambiente inicialmente en un 67,83 % (17,83 % + 41,57 %) en la fase “pre”, y se reduciría al 56,98 % (17,83 % + 39,33 %) en la fase “post”; es decir, se obtiene un dato similar al reportado por el estudio EnKid (18).
Desde otra perspectiva, si consideramos que se cumplen las tres condiciones, hay un ligero incremento significativo final (de un 3,49 % pasan a cumplir las tres condiciones un 8,53 % de los desayunos en la fase “post”); sin embargo, no hemos podido contrastar estos datos con los de estudios similares.
Por otro lado, el análisis de los productos consumidos en los desayunos se ha mostrado como de interés. Se consideró como buena calidad en el estudio EnKid la presencia de 3 productos: un lácteo, un cereal de calidad y una fruta; igualmente ocurrió en otros estudios más recientes (19,25,28). Igualmente en el estudio ANIBES, ya referenciado (26,27), en donde a los 3 alimentos básicos anteriores (y excluyendo claramente la bollería industrial) se ha considerado también la adición de un complemento.
En tal sentido se ha demostrado que a mayor variabilidad de alimentos de los indicados, mayor calidad de la dieta (19,26-28). Luego la presencia de al menos los tres componentes básicos referidos (excluyendo la bollería industrial) parece capaz de transmitir la idea de una calidad excepcional (valorándolos con tres puntos), y así lo hemos considerado en nuestro estudio.
Ya haciendo referencia a los datos de los productos consumidos conjuntamente en el desayuno y el amuerzo de media mañana (Tabla V), recordemos que se ha obtenido que un 11,2 % del alumnado presenta una calidad EnKid excepcional al inicio, cifra que pasaría a un 15,7 % al final. El dato inicial es similar al referido en un estudio descriptivo de la calidad de los desayunos realizado en futuras maestras madrileñas en 2015, pero sin intervención educativa (17). Por otro lado, el dato final nuestro es más similar al reportado en el estudio EnKid (18), que encontraba un 16,75 % de desayunos de calidad excelente entre las personas analizadas (aunque en edades de 2 a 24 años).
Por otra parte, refiriéndonos a la variación significativa de los productos consumidos en las distintas tomas matinales analizadas (Tabla IV), hemos visto que existen ligeros incrementos en los cereales de calidad (no la bollería industrial) en el desayuno y en las frutas de media mañana. Lo anterior podría concordar con investigaciones sobre la evolución de los hábitos después de la docencia, ligados a la adherencia a la dieta mediterránea, donde también se han reportado cambios significativos en el consumo de cereales y de fruta entre estudiantes universitarios de enfermería y magisterio (8), aunque no nos ha sido posible hacer otras comparaciones con estudios más similares al que presentamos aquí.
A pesar de lo último indicado, sí existen distintos estudios, especialmente con escolares no universitarios, donde se pone en evidencia la importancia de la toma de media mañana para completar los desayunos saludables (19,28). En tal sentido, hemos constatado (Tabla IV) que la calidad Enkid mejora ligeramente con la incorporación de la toma de media mañana, y el incremento, aunque modesto, es significativo. De hecho, se pasa de un valor inicial medio de calidad de 1,38 puntos (sobre 3) a un dato final de 1,61.
Resumiendo, podemos considerar que los cambios significativos vistos en los hábitos analizados son modestos y permiten seguir mejorando hacia prácticas más saludables de los desayunos en las futuras actuaciones docentes. En especial, incrementando la calidad de los productos consumidos e incorporando la toma del almuerzo de media mañana.
En síntesis, creemos que puede ser de interés, para universitarios como los estudiados, la plicación de programas educacionales similares al evaluado, mejorando algunos de los aspectos que se han visto con más debilidades.
CONSIDERACIONES SOBRE LAS LIMITACIONES
De cara a las próximas investigaciones, sería necesario superar determinadas limitaciones, como la circunscripción a un ámbito territorial limitado. Se deberían abordar apuestas docentes nuevas ligadas a trabajar por la mejoría de los hábitos o incluso por introducir muestreos de análisis con antiguos estudiantes al cabo de cierto tiempo de su graduación (en 4º curso acaban). Por otra parte, la calidad del desayuno se ha determinado en base a criterios cualitativos y no se ha llevado a cabo ninguna valoración nutricional cuantitativa, cosa que podría indicar que quizá se valora un desayuno como de buena calidad aunque no cumpla con los requisitos nutricionales. Asimismo, también se podría ampliar la base de conocimientos a evaluar para profundizar en otras facetas de interés nutricional.