INTRODUCCIÓN

La hipoglucemia es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el neonato (¹) y se debe a un desequilibrio entre el aporte de glucosa y su utilización. A pesar de la gran cantidad de literatura sobre este tema, persisten muchas controversias respecto a la definición, el método y el lugar de obtención de la muestra, la sintomatología, el significado de la hipoglucemia asintomática, las indicaciones del tratamiento y su posible efecto en el neurodesarrollo (²). En la bibliografía se encuentran múltiples protocolos de actuación en los que se observan diferencias en el espectro de pacientes considerados en riesgo de hipoglucemia, y ausencia de unanimidad en el nivel de glucemia que debe ser candidato al tratamiento (³,⁴).

Huong y cols., en 2013, estudiando el mejor método de detección de la glucemia en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), comparó el coste-beneficio de tres métodos de análisis (muestra venosa en laboratorio, muestra capilar en analizador gasométrico, muestra capilar en glucómetro portátil), observando que el método más económico era el glucómetro, aunque en el caso de las unidades de cuidados intensivos, el método más adecuado eran las gasometrías capilares (con mejor balance entre precisión y rapidez) (⁵). En el resto de circunstancias clínicas, la combinación de rapidez y coste hace que las determinaciones con glucómetro portátil sean las más utilizadas. En todos los estudios realizados, el gold-standard utilizado en cuanto a precisión y fiabilidad fueron las técnicas de análisis en laboratorios centrales (³,⁶), aunque incluso en estos dispositivos pueden existir fuentes de error (⁷).

Un glucómetro adecuado debe cumplir las siguientes consideraciones: escaso volumen de sangre necesario para el análisis, alta precisión y fiabilidad, tiempo de detección corto y ausencia de interferencia con el hematocrito, la bilirrubina o la presión parcial alta/baja de oxígeno, la urea, los fármacos, la maltosa, la galactosa y otros agentes. Ser de fácil manejo, con buena visibilidad y adecuada reproducibilidad sin calibraciones (o con las mínimas posibles) son también características deseables (⁸).

Las nuevas generaciones de glucómetros portátiles disponen de un rango de lectura de glucosa amplio, sin interferencia con el hematocrito capilar, con detección de la hipoglucemia a partir de cifras de glucemia de 10-20 mg/dl y buena fiabilidad, aunque se precisan más estudios que avalen su exactitud y precisión con los valores extremos y/o en circunstancias clínicas concretas (hipoxia, sepsis, etc.). Además, es fundamental que se validen en la población neonatal, por sus circunstancias fisiológicas particulares (^{9 10}-¹¹). Así, ya se han realizado estudios en los que no se encuentran errores en la medición con hematocritos de hasta el 75% (¹²). Han mejorado los sistemas enzimáticos para evitar interferencias con otros sustratos (¹³,¹⁴), e incluso se ha comprobado que las determinaciones de la glucosa venosa, medidas con glucómetro portátil, son precisas (respecto los valores de laboratorio) (¹⁵). Otros estudios confirman dicha precisión, pero manteniendo un sesgo de medición parcialmente controlable (¹⁶). Esto hace que los niveles de glucemia detectados con glucómetros portátiles deban considerarse como un método de despistaje, y la confirmación con una determinación de glucosa plasmática en el laboratorio es siempre deseable (¹⁷) ya que las cifras de glucosa analizadas a través de gasometrías capilares también pueden estar sujetas a error, aunque estadísticamente se detecta buena precisión en las cifras de glucemia bajas (^{18 19}-²⁰).

El objetivo de este trabajo es presentar la situación actual en torno a la forma de detección de la hipoglucemia neonatal, y conocer el glucómetro portátil más utilizado en las unidades neonatales de nuestro país.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal, multicéntrico, de ámbito nacional. La fuente de información del estudio fue un cuestionario online, enviado por correo electrónico a los miembros de la Sociedad Española de Neonatología (SeNeo) en febrero de 2019. El cuestionario constaba de 7 ítems en los que se solicitaba información sobre: 1) nombre del centro hospitalario (respuesta opcional); 2) área geográfica donde se localiza el centro hospitalario en el que trabaja el encuestado; 3) tipo de financiación del hospital; 4) nivel asistencial de la unidad de neonatología; 5) número de partos al año que se atienden en el centro hospitalario donde trabaja el encuestado; 6) realización de glucemias capilares a los neonatos; 7) modelo de glucómetro usado para tal fin, en el caso que se utilice.

Los resultados, tras ser codificados para asegurar el anonimato, se analizaron a través del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Mac, versión 25.0. En la estadística descriptiva, las variables cualitativas se presentaron mediante la distribución de frecuencias absolutas y porcentajes de cada categoría. En el análisis comparativo, para comprobar la asociación entre las diversas variables, se utilizó el test del chi², con un límite mínimo de significación aceptado del 95 % (p < 0,05).

RESULTADOS

Se obtuvo información de 75 centros.

ÁREA GEOGRÁFICA DONDE SE LOCALIZA EL CENTRO HOSPITALARIO DONDE TRABAJA EL ENCUESTADO

Los resultados se muestran en la figura 1.

Figura 1.  Distribución de los centros participantes en la encuesta; sobre cada comunidad se muestran los valores absolutos y el porcentaje de respuestas respecto al total de centros participantes. n total: 75. 

MODELO DE GLUCÓMETRO USADO PARA EL DESPISTAJE DE LA HIPOGLUCEMIA, EN CASO DE QUE SE UTILICE

En la figura 2 se muestran los modelos más usados y el porcentaje respecto al total de encuestados.

Figura 2.  Modelos de glucómetros usados en las unidades neonatales encuestadas. n: 75. 

ANÁLISIS COMPARATIVO

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de financiación del hospital, ni entre las formas de detección de la hipoglucemia (chi², p = 0,485), ni entre los modelos de glucómetro utilizados (chi², p = 0,431).

Analizando la posible asociación entre el nivel asistencial y el tipo de despistaje de la hipoglucemia neonatal (Tabla I) se encontraron diferencias estadísticamente significativas (chi², p = 0,019), ya que, a mayor nivel asistencial, mayor es el porcentaje de detección de la hipoglucemia por otros sistemas de análisis (como gasometrías capilares y otros).

Tabla I.  Pacientes candidatos al despistaje de la hipoglucemia y método de detección en función del nivel de asistencia neonatal (los niveles asistenciales se detallan en el algoritmo 1) 

Respecto al análisis de la relación de los distintos niveles asistenciales con el modelo de glucómetro, se observó que existen diferencias estadísticamente significativas (p = 0,01) en el uso de dichos modelos según el nivel asistencial. Así, los modelos de la firma Abbott y Nova Biomedical fueron los más usados en todos los niveles asistenciales, salvo en el nivel IIIA, en los que los modelos Roche fueron los más utilizados (Tabla II).

Tabla II.  Relación entre niveles asistenciales y modelos de glucómetros portátiles utilizados 

Valorando el número de partos anuales, comparando de forma independiente los 5 rangos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (chi², p = 0,560); pero agrupándolos en dos grupos (hospitales con menos de 4000 partos anuales y más de 4000 partos cada año), sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas, observándose una mayor proporción de detección de hipoglucemias a través de glucómetros portátiles en los hospitales con menor número de partos (chi², p < 0,01).

Se realizó un estudio comparativo de las características de varios de los modelos más usados según la encuesta realizada, que se detallan en la tabla III.

Tabla III.  Comparación de las características de algunos de los glucómetros usados en las unidades neonatales (²³) 

Seg: segundos; GO: glucosa-oxidasa; GDH-FAD: glucosa-deshidrogenasa con flavina-adenina dinucleótido; GDH-NAD: glucosa-deshidrogenasa con nicotinamida-adenina dinucleótido; Mut GHD+PQQ: variante mutante de la quinoproteína glucosa-deshidrogenasa; Vol.: volumen; Hto.: hematócrito; Ác: ácido; Parac: paracetamol; Bilirr: bilirrubina; 0₂: oxígeno; CV: coeficiente de variación. La temperatura de funcionamiento se refiere a la del glucómetro (las tiras reactivas tienen un rango de temperatura independiente). Se solicitó información a las firmas productoras, de las cuales Nova Biomedical y Roche Diagnostics ofrecieron información de sus productos. En el caso de los dispositivos Abbott, la información sobre los dispositivos Optium y Precision Xtra tuvo que ser extraída a partir de artículos publicados y otras fuentes.

DISCUSIÓN

Esta es la primera encuesta publicada que pretende dar a conocer el papel actual de la glucometría portátil en los recién nacidos y el modelo de glucómetro más utilizado en las unidades de neonatología españolas. Las limitaciones encontradas en este estudio son, por un lado, la muestra de escaso tamaño y, por otro, la confianza en la notificación voluntaria de los participantes (lo que ha podido conllevar algún error en la identificación del modelo; para intentar evitarlo, la encuesta aportaba una imagen en primer plano de cada modelo, especificando su nombre completo para evitar esta circunstancia).

Se obtienen 75 respuestas. Según el informe poblacional del Instituto Nacional de Estadistica (INE) del año 2019, la muestra sigue una distribución homogénea respecto a la población, con una ligera mayor participación (respecto a la población) en Aragón y La Rioja, y una menor participación porcentual en las comunidades de Andalucía, Murcia y Canarias (Fig. 3).

Figura 3.  Distribución porcentual, por comunidades autónomas, de la población española (según el informe del Instituto Nacional de Estadística de 2019) y de los participantes del estudio (n: 75). 

En el formulario se solicita el nivel de complejidad asistencial y el número de partos anuales atendidos, debido a que, aunque las unidades de mayor tamaño son las que suelen disponer de unidades neonatales más complejas, se quieren separar estas dos circunstancias para evitar un posible sesgo, ya que pueden existir unidades más básicas situadas en núcleos poblacionales grandes. Considerando el nivel asistencial, definido según las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología (²¹), se recoge información de todos los tipos de unidades neonatales. En el caso de la clasificación por número de nacimientos anuales, se obtienen respuestas de todos los grupos; un 40 % de los centros participantes son hospitales en los que se atienden unos 1000 a 2000 partos anuales.

Valorando el uso de los glucómetros portátiles, se observa que los glucómetros portátiles siguen usándose de forma habitual. Más del 75 % de las unidades realizan el despistaje de la hipoglucemia neonatal en circunstancias clínicas concretas (lo que concuerda con la evidencia científica actual) (²²), pero un 13 % de los centros lo continúan realizando a todos los recién nacidos en las unidades neonatales, lo que puede provocar molestias innecesarias al paciente y un aumento del gasto sanitario.

Dentro del grupo de las unidades que realizan el despistaje en casos seleccionados, se comparan las unidades que lo realizan con glucómetros portátiles frente a las gasometrías capilares y otros sistemas de monitorización. Se observa que las unidades de mayor complejidad son las que utilizan con mayor frecuencia métodos de detección alternativos, probablemente por su disponibilidad (ya que en las unidades más básicas no se dispone de otros dispositivos), y la relación que existe entre centros hospitalarios con mayor capacidad y grado de complejidad hace que se encuentre una asociación estadística entre el mayor número de partos y la utilización de otros sistemas de detección (gasometrías, etc.). Hay que tener en cuenta que la técnica de detección gold-standard sigue siendo la determinación de la glucosa venosa en el laboratorio, ya que las gasometrías capilares, que usualmente utilizan la técnica de la glucosa-oxidasa, tienen buena precisión aun con niveles de glucemia bajos, aunque también pueden ser fuente de errores, sobre todo en los pacientes graves (¹⁸,¹⁹).

En el estudio realizado se observa que existe un amplio abanico de modelos de glucómetros en la clínica (Fig. 2), siendo los modelos de Nova Biomedical y Abbott los más utilizados. Comparando varios de los glucómetros más usados (Tabla III), todos los modelos salvo el glucómetro Precision Xtra están validados para la neonatología. Todos cumplen los requisitos de la norma ISO 15197: 2013, tienen un tiempo de análisis reducido a través de un método electroquímico con volumen de sangre pequeño (el modelo que precisa mínimamente más cantidad de sangre es el glucómetro Stat Strip Xpress). Los modelos de Nova Biomedical y Roche tienen un rango de lectura mayor que los Abbott, aunque estos últimos tienen un rango de hematocrito autorizado ligeramente mayor. Los modelos Nova Biomedical y Roche han eliminado los códigos de calibración, lo que evita un paso y los errores asociados al cambio de lote. El modelo Stat Strip Xpress es el glucómetro con el que se encuentran más estudios en la población neonatal. Con respecto a las interferencias, casi todos los modelos han eliminado las producidas por los fármacos de uso habitual en dosis terapéuticas, siendo deseable conocer las limitaciones de cada modelo o disponer de varios modelos para su uso en circunstancias clínicas concretas.

Se concluye que, como indica la literatura, existen diferencias en la realización del despistaje de la hipoglucemia neonatal, por lo que consensuar procedimientos y acotar la población neonatal de mayor riesgo es de gran importancia para disminuir la variabilidad en la práctica clínica y mejorar la calidad de la asistencia neonatal.