INTRODUCCIÓN
El SARS-CoV-2 es un virus ARN que surgió a finales de 2019 en la región china de Hubei, concretamente en la ciudad de Wuhan. Desde ahí se diseminó rápidamente por todo el mundo, de modo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia en marzo de 2020.
En España, la pandemia ha supuesto un reto sin precedentes, poniendo a prueba el sistema sanitario, su organización y su capacidad asistencial (1,2). No obstante, a pesar de esta situación, se debe obtener información que contribuya a mejorar la actuación ante posibles situaciones de emergencia que pudieran ocurrir, además de promover iniciativas que contribuyan a mejorar la organización en el futuro.
Como todas las unidades asistenciales inmersas en la pandemia, los servicios de nutrición clínica también se han visto afectados en sus objetivos, planes y procedimientos (3-5). Aunque surgieron documentos orientativos de instituciones y sociedades científicas (6-8), la práctica clínica diaria tuvo que adaptarse a un entorno adverso en el que las rutinas de trabajo habituales no resultaban operativas por la saturación asistencial y las necesarias medidas de aislamiento y protección (9-12). Además, hubo que añadir la menor disponibilidad de los profesionales afectados por la enfermedad o las medidas de cuarentena.
Dentro de las respuestas que han podido ofrecer las diferentes unidades, convendría pormenorizar la actuación que han brindado los servicios de nutrición clínica, en particular, por su posición central dentro de la estructura hospitalaria y por sus características de transversalidad y multidisciplinariedad. En este sentido, estas unidades o servicios merecen ser analizadas de un modo específico, describiendo en qué medida la práctica clínica se ha visto afectada.
Una forma de obtener información fehaciente sobre los cambios organizativos y asistenciales llevados a cabo por los profesionales sanitarios son las encuestas (13). La técnica de la encuesta es un procedimiento de investigación ampliamente usado, dado que posibilita obtener y confeccionar datos de modo eficiente y rápido. Por este motivo, con vistas a obtener datos para evaluar el impacto que ha tenido la COVID-19 en los servicios de nutrición clínica de los centros hospitalarios de todo el territorio español, se plantea el diseño de un estudio, mediante la técnica de la encuesta, que permita obtener una visión global de la práctica clínica de la nutrición en los hospitales españoles en estas condiciones sanitarias excepcionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este fue un estudio transversal realizado mediante una encuesta durante el mes de junio de 2020 (el estado de alarma para afrontar la situación de emergencia sanitaria provocada por la COVID-19 en España se declaró entre el 14 de marzo y el 21 de junio de 2020).
El diseño de la encuesta fue realizado "ad hoc" por parte del Grupo de Gestión de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo). Tras su aprobación interna, la encuesta fue remitida a todos los socios de dicha sociedad científica por medio del correo electrónico.
La encuesta se realizó de forma anónima a través de una plataforma electrónica. Se incluyeron en el estudio las respuestas remitidas por cualquier profesional sanitario que hubiera desarrollado su actividad profesional en el ámbito de la nutrición clínica en hospitales que atendieran a pacientes con COVID-19.
La encuesta (Tabla IV) consta de un cuestionario de 19 preguntas agrupadas en cinco áreas temáticas: a) características del centro hospitalario; b) cambios organizativos (comité COVID, planes nutricionales, recomendaciones y protocolos); c) herramientas y estrategias implantadas (teletrabajo, consultas telefónicas); d) utilización de recursos asistenciales (dietas, suplementos, nutrición enteral o parenteral); e) satisfacción con el trabajo realizado. Para el análisis de los datos se solicitó, además, la profesión del participante, el tipo de hospital donde desarrolla la actividad y la comunidad autónoma a la que pertenece.
Los resultados se introdujeron en una base de datos y se analizaron con el programa SPSS V15. Las variables cuantitativas se exploraron determinando los valores de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (rango intercuartílico y desviación típica). Las variables cualitativas se caracterizaron con valores absolutos y relativos. Para la comparación de las variables numéricas se realizaron test paramétricos de comparación de dos medias, concretamente la prueba de la "t" de Student o, en su defecto, la de la "U" de Mann-Whitney. Se consideró que la significación estadística venía dada por una α ≤ 0,05. Para comparar las variables cualitativas se construyeron tablas de contingencia y se utilizó la prueba del chi cuadrado o el test exacto de Fisher para tablas 2 x 2 poco pobladas.
RESULTADOS
Respondieron a la encuesta 116 profesionales sanitarios procedentes de todas las comunidades y ciudades autónomas, salvo Cantabria, Navarra y La Rioja. Madrid y Cataluña aglutinan el 51,8 % del total (Tabla I). En su mayoría, las respuestas obtenidas fueron de médicos (57,8 %), sobre todo de especialistas en endocrinología y nutrición. Un 56 % procedían de centros con más de 500 camas (Tabla II).
El 46 % de los encuestados trabajó en algún momento desde su domicilio. Lo hicieron significativamente más (p = 0,012) los dietistas-nutricionistas (69 %) y los farmacéuticos (57 %) en comparación con los médicos (37,3 %) y los enfermeros (16,7 %). La mayoría de los profesionales (51,7 %) informaron de un porcentaje de teleconsultas de entre el 75 % y el 100 %. La satisfacción con la colaboración de la atención primaria fue media en el 41,4 % de los casos y alta o muy alta en el 38,7 %.
La mayoría de los encuestados (86,2 %) comunicaron que se había instituido un comité para la COVID en su centro, mientras que el 68,1 % confirmaron la puesta en marcha de un plan de atención nutricional (más frecuente en los hospitales mayores de 500 camas, p < 0,001). Dentro de las posibles opciones del plan, la más habitual (57,8 %) y más frecuente en los centros mayores de 500 camas (p = 0,027) fue la de llevar a cabo la atención nutricional de los pacientes según un plan realizado con motivo de la pandemia. Otras opciones para la prescripción del tratamiento nutricional fueron: que quedaba a cargo del médico responsable del paciente (33,7 %), que era prescrita por el personal del servicio de nutrición sin mediar interconsulta (31,3 %), y que se hacía uso de un protocolo ya existente como un plan de cribado nutricional (14,5 %).
En relación con el tratamiento dietético del paciente, también fue más habitual la decisión de poner en marcha una dieta específica para pacientes con COVID en los centros con mayor número de camas (p < 0,001); sus características más habituales fueron: hiperproteica (92 %), de consistencia modificada (69 %), hipercalórica (63,5 %), diabética (51,9 %) y astringente (44,2 %).
El 86 % de los encuestados admitieron haber usado las recomendaciones de las sociedades científicas para pacientes con COVID, con mayor frecuencia las de la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) y la SENPE, y en menor medida, las de la SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición), la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias) y la AEND (Academia Española de Nutrición y Dietética).
El 38,8 % de los encuestados afirmaron que nunca o casi nunca habían podido hacer una valoración nutricional satisfactoria, mientras que un 37,9 % adicional solo la pudieron hacer a veces. No hubo diferencias significativas según el tamaño del centro de trabajo. Entre los profesionales que pudieron hacer la valoración nutricional "nunca o casi nunca" o "a veces", las explicaciones que más se argumentaron fueron: falta de tiempo (43,8 %), falta de personal (39,3 %), valoración ya realizada por otros profesionales sanitarios (34,8 %), falta de recursos materiales (31,4 %) y valoración realizada por otros medios, como un plan de cribado nutricional (19,1 %).
El 50,8 % de los encuestados informaron de que habían utilizado suplementos nutricionales durante la hospitalización en más del 50 % de sus pacientes, el 63,2 % de que habían prescrito estos suplementos en menos del 25 % de las altas hospitalarias y el 54,9 % de que habían iniciado precozmente el tratamiento nutricional (< 48 h de ingreso) en menos del 50 % de los pacientes (Tabla III). Las fórmulas nutricionales orales más usadas fueron las hipercalóricas e hiperproteicas (79,3 %). Cuando la información estuvo disponible, la mayoría de los encuestados informaron de un incremento variable en sus centros de la dispensación de suplementos nutricionales (89 % de encuestas) y de las fórmulas de nutrición enteral (94 %). Lo más habitual fue un uso de la nutrición parenteral inferior al 10 % (60,5 % de los encuestados).
Con respecto a la satisfacción global en relación con la atención nutricional proporcionada durante la pandemia, el 51,7 % de los encuestados calificaron su actuación como satisfactoria o muy satisfactoria (Fig. 1). Los niveles de satisfacción fueron significativamente más bajos en los centros sin implantación de una dieta para la COVID (p < 0,01) y en aquellos casos en los que no se pudo hacer una valoración nutricional adecuada (p < 0,001). Las dimensiones del hospital no afectaron al grado de satisfacción.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta encuesta indican que las unidades de nutrición clínica en España han respondido a la pandemia con cambios organizativos y de gestión mediante protocolos nutricionales y el teletrabajo. Además, aunque la asistencia se ha visto claramente afectada, se han podido mantener algunos estándares de calidad, como la prescripción de suplementación oral. En este sentido, los hospitales de mayor tamaño han tenido cierta ventaja para realizar estos ajustes y, probablemente, los datos sugieren que disponer de guías de las sociedades científicas, junto con sistemas de cribado, contribuye aún más a mantener una mejor atención y satisfacción con el trabajo realizado.
La pandemia de COVID-19 ha generado una crisis mundial sin precedentes a raíz de la expansión del virus SARS-CoV-2 a partir de finales del año 2019. El impacto que ha provocado va más allá de lo sanitario y se cierne también sobre el ámbito social y económico. En este sentido, los sistemas sanitarios de todos los países han tenido que actuar bajo circunstancias complejas, viéndose desbordados en determinadas ocasiones.
A medida que se va avanzando en la pandemia, se han obtenido datos científicos que permiten trabajar con mayor evidencia científica. En este contexto, el proceso asistencial también ha sido objeto de estudio pero, hasta la fecha, en España no se disponía de datos que informaran sobre las circunstancias que han sufrido los profesionales sanitarios de la nutrición clínica.
Los datos que se han obtenido en el presente estudio representan la actividad de la nutrición clínica española, tanto por su carácter multidisciplinar como porque representan datos de todas las regiones españolas. Además, el hecho de que la mayoría de las respuestas provengan de las zonas más afectadas refuerza la validez de los datos.
En general, los equipos de nutrición en España tuvieron que responder a la pandemia en su primera ola a distintos niveles:
– A nivel organizativo y de gestión: elaboración de las dietas y protocolos nutricionales para la COVID (se debe tener presente que ambas son actuaciones que en condiciones normales llevan bastante tiempo para su ejecución).
– A nivel de la asistencia hospitalaria: se ha visto afectada tanto en su cantidad, como demuestran los datos de dispensación, como en su calidad, sobre todo en lo relacionado con las dificultades de interacción con los pacientes (75 % de valoración nutricional insatisfactoria).
– A nivel de la atención ambulatoria: ha sido necesaria una reconfiguración que hasta ahora era impensable, como se observa en los datos de teletrabajo y teleconsultas.
En este sentido, es posible que los centros de mayores dimensiones, al disponer con mayor frecuencia de equipos de nutrición (14), hayan tenido cierta ventaja a la hora de hacer los ajustes necesarios, como el diseño de dieta para la COVID y los protocolos nutricionales para pacientes con COVID, aunque también puede haber contribuido una mayor necesidad en estos centros. Por otro lado, es posible que disponer de una forma de cribado nutricional haya supuesto una oportunidad positiva.
Existen datos para pensar que el tratamiento nutricional de los pacientes con COVID llegó tarde en muchos casos, e incluso que hubo una infraprescripción significativa, bien por falta de sensibilización o bien por sobrecarga del sistema. Según las guías de la ESPEN para el manejo de pacientes con COVID (6), se recomienda el uso de suplementos nutricionales para cubrir los requerimientos en caso de que la dieta ya adaptada no sea suficiente, e iniciar el tratamiento nutricional de manera temprana durante la hospitalización (antes de las primeras 24-48 h).
A este respecto, bajo la hipótesis de que la prescripción de suplementos nutricionales puede interpretarse como un indicador de la calidad de la asistencia nutricional de los pacientes con COVID (15), se podría asumir como adecuada, por ejemplo, una prescripción no inferior al 50 % para los pacientes ingresados y no inferior al 25 % en el caso de los pacientes ambulatorios. Según los datos obtenidos en el estudio, habrían cumplido con el estándar el 51 % de los encuestados en el caso de los pacientes hospitalizados y el 32 % en el caso del alta hospitalaria. Haciendo el mismo análisis, pero respecto al inicio precoz del tratamiento nutricional, si se situara el estándar en un inicio precoz no inferior al 75 % de los pacientes, lo habrían cumplido únicamente un 18 % de los encuestados.
Por otra parte, la satisfacción del personal con su trabajo durante la pandemia es variable. Sin embargo, la menor insatisfacción en los centros con dieta para la COVID y en los que se pudo valorar a los pacientes resalta la importancia de que a los profesionales se les permita trabajar cómodamente y puedan contribuir a mejorar la salud de los pacientes.
El presente estudio se ha podido realizar gracias a la colaboración de los socios de la SENPE y los profesionales sanitarios que desarrollan su actividad asistencial en el ámbito de la nutrición clínica. Sin embargo, aunque se trata de datos relevantes, también se debe mencionar que es una muestra limitada y que sería necesario aumentar el número de encuestas para tratar de minimizar sus limitaciones. Al mismo tiempo, la carga asistencial provocada por la COVID-19 podría haber influido en que los profesionales no dispusieran del tiempo necesario para su elaboración.
CONCLUSIÓN
El presente estudio ha demostrado que los equipos de nutrición clínica de España han respondido de forma positiva en diversos ámbitos a la hora de atender a la pandemia de COVID-19. Sin embargo, esta respuesta ha podido verse limitada por las características de la enfermedad y por la falta de importancia que se le suele dar al tratamiento nutricional en los hospitales. Se hace necesario reforzar a los equipos de nutrición y, sobre todo, prestar aun más atención y relevancia a la desnutrición relacionada con la enfermedad, también en las situaciones de crisis sanitaria.