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INTRODUCCIÓN
La deshidratación se define clínicamente como una disminución del contenido de agua corporal total y es debida a una reducción de la ingesta de líquido, un aumento de las pérdidas o una mezcla de ambas cosas, pudiendo acompañarse de pérdida de sodio (1). El proceso fisiológico para contener la deshidratación en un adulto sano es la cascada del sistema renina-angiotensina (2,3), que permite mantener el equilibrio entre las entradas y salidas de líquidos (4) y, como consecuencia, la homeostasis del agua. Este proceso tiene un impacto directo sobre la retención de agua, con la hormona antidiurética (ADH) y la angiotensina II actuando sobre los riñones para conservar sodio y facilitar la reabsorción osmótica de agua (5). No obstante, la función renal disminuye con la edad y, en consecuencia, también lo hace su capacidad para concentrar la orina y retener líquidos (1). Paralelamente, en la homeostasis, los osmorreceptores también activan el hipotálamo para inducir la sensación de sed (6). Sin embargo, el umbral osmolar necesario para percibir la sed es mayor en los adultos mayores que en los jóvenes, por lo que es común observar una relativa hipodipsia en las personas mayores.
Según su condición, la deshidratación puede clasificarse en aguda o crónica (7). La deshidratación aguda es una pérdida de agua y sodio, a menudo causada por vómitos, diarrea o sudoración, entre otros, y puede ser experimentada por personas de todas las edades. Por el contrario, la deshidratación crónica se debe a una ingesta insuficiente de líquidos durante un período prolongado, causando un déficit de líquidos principalmente en el compartimento del líquido intracelular debido al aumento de la osmolalidad (8). Esta puede empezar en ausencia de enfermedad aguda y es el tipo más común en las personas mayores institucionalizadas (9).
En esta población, la prevalencia de la deshidratación puede oscilar entre el 12 % y el 50 % (10-12). Además, hay varios factores que pueden asociarse a ella tanto a nivel clínico como funcional, mental o social. Según una revisión reciente (13), los factores más frecuentemente asociados a la deshidratación en las personas mayores institucionalizadas son la edad, el sexo femenino, tener infecciones de repetición, la demencia y estar en situación de final de vida. Esto hace que los residentes sean especialmente vulnerables a la deshidratación, un problema grave y responsable de muchas hospitalizaciones, y que está relacionado con un aumento de la mortalidad (14,15). Las hospitalizaciones por deshidratación están incluidas entre las hospitalizaciones potencialmente evitables y se utilizan como indicador de la calidad y la coordinación de la atención de los pacientes frágiles o con enfermedades crónicas. Concretamente, según un estudio realizado en España (16), la deshidratación en personas mayores de 65 años fue la única hospitalización potencialmente evitable que durante el período entre 2003 y 2013 no experimentó una disminución sino que dobló la tasa de hospitalizaciones. Por ello, garantizando una correcta hidratación se evitaría que las personas mayores sufrieran problemas de salud tanto agudos como crónicos (17), tales como las caídas, el estreñimiento o los cálculos renales, entre otros, mejorando así su calidad de vida. Además, una correcta hidratación supondría una reducción del gasto sanitario ya que la deshidratación puede aumentar los costes de atención del paciente entre un 7 % y un 8,5 % (18).
Debido a su magnitud, a sus consecuencias y al hecho de considerarse un problema prevenible y tratable, se hace importante una detección precoz de la deshidratación. No obstante, no existen parámetros ampliamente aceptados para evaluarla en los adultos mayores (19). Entre los métodos recomendados se encuentra el color de la orina dado que, cuando una persona no ingiere una cantidad suficiente de líquidos, hay un aumento de la gravedad específica, con el resultado inmediato de un oscurecimiento de su color (20). Además, es uno de los más utilizados como criterio fisiológico para la adecuada ingesta hídrica (21). De acuerdo a Mentes y cols. (22,23), el color y la gravedad específica de la orina pueden detectar la deshidratación crónica en las personas mayores. En este sentido, Armstrong y cols. (24,25) desarrollaron una tabla de colores a través de la cual se podía evaluar el estado de hidratación en función del color de la orina, siendo este un método rápido y no invasivo.
Finalmente, es importante resaltar que no se ha encontrado evidencia sobre la deshidratación de las personas mayores en nuestro contexto residencial español. Por este motivo se decidió plantear el presente estudio con el objetivo de estimar la prevalencia de la deshidratación e identificar los factores asociados a la misma en las personas mayores de una residencia geriátrica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal en personas mayores institucionalizadas en una residencia geriátrica que cuenta con 96 plazas residenciales. No se establecieron criterios de exclusión.
VARIABLES E INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Las variables del estudio se seleccionaron en función de los resultados hallados en una revisión reciente del tema realizada por nuestro grupo de investigación (13) y se clasificaron según los componentes de la Valoración Geriátrica Integral, que incluye las esferas clínica, funcional, mental y social.
La deshidratación se midió a través del color de la orina, de acuerdo con la tabla de colores diseñada por Armstrong y cols. (24,25). Esta tiene ocho colores numerados que van desde el paja pálido al marrón verdoso. Del 1 al 3 corresponden a un buen estado de hidratación, del 4 al 6 a deshidratación y del 7 al 8 a deshidratación severa. Se consideró que había deshidratación cuando la orina coincidía con alguno de los colores numerados del 4 al 8 (23). En el caso de que el residente presentara incontinencia urinaria, se recogió la muestra de orina mediante un sondaje intermitente.
Las otras variables seleccionadas fueron los datos sociodemográficos edad y sexo. A nivel clínico se registraron las infecciones urinarias y respiratorias ocurridas durante el último año, las enfermedades renales y cardiovasculares, y la presencia de más de 4 afecciones crónicas, de antecedentes de accidente cardiovascular y de diabetes. Otras variables clínicas que se tuvieron en cuenta fueron los problemas bucales, la presencia de ojos hundidos, las úlceras por presión y la disfagia, evaluada mediante el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) (26). En relación con el tratamiento se registraron la toma de más de cinco fármacos y la toma de laxantes. Finalmente, también se exploró si el residente había tenido algún ingreso hospitalario en el último año y si presentaba una baja ingesta de líquidos (menos de 1500 ml/día). La ingesta de líquidos se recogió 24 horas al día durante una semana.
El estado funcional se evaluó con el índice de Barthel (27). En relación con el estado mental, se registraron los episodios de agresividad y agitación en la última semana, así como también se examinó el estado cognitivo utilizando el Mini-Mental State Examination (28). No se incluyó ninguna variable de la esfera social ya que el único factor social relacionado con la deshidratación es la propia institucionalización (11).
RECOGIDA DE DATOS
Se elaboró un cuestionario basado en las diferentes variables del estudio. El personal que recogió los datos fue entrenado mediante un programa diseñado por los investigadores del proyecto con el fin de garantizar que se siguieran los mismos procedimientos en la recogida de datos. Así mismo, antes de iniciar la recogida de los datos se realizó una prueba piloto del cuestionario en un total de 15 residentes. El cuestionario definitivo fue completado por el personal del centro, recogiendo los datos de la historia clínica informatizada de cada residente y, en caso de que alguno de los datos necesitara comprobación o no se hubiera valorado previamente, valorando dicho dato in situ.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se cuenta con la autorización de la dirección del centro para poder llevar a cabo el proyecto, que fue aprobado por el comité de ética asistencial del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida (CEIC-1849).
Antes de empezar la recogida de datos se informó a los residentes, familiares y/o tutores legales de la finalidad y los objetivos del proyecto a través de la explicación de una hoja informativa; posteriormente, estos acordaron participar firmando un consentimiento informado. En el caso de que el residente presentara deterioro cognitivo, fue un familiar o su tutor legal el que lo firmó. Por otra parte, la protección de los datos de los participantes se garantizó mediante una codificación alfanumérica, siendo solo la coordinadora del proyecto la persona que conocía la relación entre los datos personales y el código de identificación.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Se realizó un análisis descriptivo de las variables del estudio. Para identificar los factores que se asociaban a la deshidratación, en primer lugar se llevaron a cabo análisis bivariados según la naturaleza de las variables (chi-cuadrado o T de student), o sus equivalentes en los casos en que no se cumplieran los criterios de aplicación de estos análisis (prueba exacta de Fisher o U de Mann-Whitney). Posteriormente, para identificar los factores que se asociaban independientemente a la deshidratación, aquellas variables que obtuvieron un nivel de significación estadística < 0,05 se incorporaron a la regresión logística realizada mediante el método condicional hacia delante. Los datos se analizaron con el programa estadístico IBM SPSS versión 24 y el nivel de significación aceptado fue de p < 0,05.
RESULTADOS
La muestra total estudiada fue de 96 individuos (100 % de los residentes) con una media de edad de 86,6 años (± 7,1), de los cuales el 80,2 % eran mujeres. La prevalencia de la deshidratación establecida mediante el color de la orina fue del 31,3 % (IC 95 %, 22,0 a 40,6). En la figura 1 se puede ver con más detalle su distribución según la tabla de colores.
El resto de características de la muestra se describen en la tabla I. Como se puede observar, en la esfera clínica es de destacar que el 40,6 % y el 49 % de los residentes habían presentado alguna infección respiratoria y urinaria, respectivamente, en el último año. Casi el 70 % presentaban más de 4 enfermedades crónicas y el 81,3 % tomaban más de 5 medicamentos. En relación con la ingesta hídrica diaria, la media fue de 1717,3 ml/día (± 565,2); no obstante, el 35,4 % de los residentes bebían menos de 1500 ml/día. En la esfera funcional, prácticamente todos los sujetos del estudio presentaban algún tipo de dependencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Finalmente, en cuanto a la esfera mental, cabe destacar que más del 70 % de los residentes presentaban deterioro cognitivo.
Por otro lado, en la tabla II se muestran los factores que se asociaron significativamente a la deshidratación en los análisis bivariados. A nivel clínico se asociaron a la deshidratación la presencia de ojos hundidos (p = 0,010), la disfagia a líquidos (p = 0,030), la toma de laxantes (p = 0,046) y la baja ingesta hídrica (p = 0,044). A nivel funcional, el deterioro funcional (p = 0,020) y, a nivel cognitivo, el deterioro cognitivo (p = 0,001).
Tabla II. Asociación de las variables sociodemográficas, clínicas, funcionales y mentales con la deshidratación
1Media y desviación estándar; 2Mediana y rango intercuartílico; 3Test de Fisher; 4U de Mann Whitney; *p < 0,05; †p < 0,01.
Finalmente se realizaron análisis de regresión logística con las variables que resultaron significativas en los análisis bivariados, y los factores que se asociaron independientemente a la deshidratación fueron la presencia de ojos hundidos, la baja ingesta hídrica y el deterioro funcional y cognitivo (Tabla III).
DISCUSIÓN
En este estudio se han analizado la prevalencia y los factores asociados a la deshidratación de una serie de personas mayores que vivían en una residencia. En cuanto a la magnitud del problema, la prevalencia de la deshidratación fue del 31,3 % (IC 95 %, 22,0 a 40,6), valor que se encuentra dentro del rango establecido según la evidencia. En una reciente revisión sistemática (29), la prevalencia de la deshidratación entre una serie de residentes osciló entre el 0,8 % y el 38,5 %. Esta diferencia, según los autores de la revisión, puede explicarse por las diferentes formas de evaluar la deshidratación utilizadas, como son el análisis de sangre, el de orina y los exámenes físicos.
En nuestro caso, el método utilizado fue el color de la orina, basado en la tabla desarrollada por Armstrong y cols. (24,25). En este sentido, cuando una persona no ingiere la cantidad suficiente de líquidos, se produce un incremento de la gravedad específica de la orina, lo que provoca un oscurecimiento de la misma. Por lo tanto, el color de la orina generalmente reacciona de manera inmediata a los pequeños cambios en el estado de hidratación (20). Concretamente, en un estudio realizado por Wakefield y cols. (30), las puntuaciones crecientes en la tabla de colores de la orina se correlacionaron de manera moderada y positiva con la gravedad específica de la orina y la osmolalidad. Además, según un estudio más reciente (21), el punto de corte de ≥ 4 en el color de la orina, teniendo como referencia diagnóstica la osmolalidad urinaria, obtuvo un área bajo la curva de 0,831, una buena sensibilidad (0,878) y una moderada especificidad (0,643).
No obstante, también es cierto que el color de la orina puede verse afectado por otros factores, además de la deshidratación. Por ejemplo, se sabe que puede alterarse por la función renal. Sin embargo, un estudio realizado por Mentes y cols. (23) demostró que los residentes con una función renal de moderada a buena obtenían correlaciones significativas entre el color de la orina y la gravedad específica (rho = 0,64; 0,72), sobre todo las mujeres, género prevalente en las residencias. Otro factor que puede alterar el color de la orina es la ingesta de ciertos alimentos, como pueden ser la remolacha, las moras o las zanahorias. No obstante, dada su naturaleza, si se han ingerido, habrá sido en cantidades limitadas. Finalmente, existen numerosos medicamentos que provocan decoloración de la orina, como son la aspirina, la heparina y ciertos medicamentos psicotrópicos, entre otros. De todas formas, en nuestra muestra, la mayoría de los individuos presentaron un color de la orina dentro del rango normal, de paja pálida a amarillo claro, a pesar de haber tomado fármacos que podían alterar su color. Por lo tanto, se puede deducir que ninguno de estos factores influyó en el resultado del estado de hidratación.
Por otro lado, según los hallazgos de este estudio, los factores que se asociaron de manera independiente a la deshidratación fueron cuatro. En primer lugar, los residentes que presentaban los ojos hundidos tenían un riesgo casi nueve veces superior de estar deshidratados (p = 0,004). En este sentido, Holben y cols. (31) encontraron que, de los 121 residentes estudiados, 56 mostraron síntomas de deshidratación, y de los dos síntomas más comunes, uno fue tener los ojos hundidos (34 %). Esto se puede deber a que con la deshidratación se produce una disminución de la tensión del globo ocular y la piel pierde su elasticidad, lo que provoca un hundimiento de los ojos. Por lo tanto, en este caso se trataría de un signo de deshidratación y, dada la fuerte asociación con el color de la orina, podría ser útil para reforzar la detección de la deshidratación en las personas mayores.
En segundo lugar, otro factor clínico identificado fue la baja ingesta hídrica. Concretamente, los residentes con una ingesta de líquidos inferior a 1500 ml/día tenían 4 veces más de probabilidades de estar deshidratados, aspecto ya reportado por otros autores (31,32). La ingesta hídrica insuficiente es la responsable de la deshidratación crónica en las persones mayores, dado que provoca un déficit de líquidos intracelular, alterando de este modo la absorción de medicamentos y provocando delirio, debilidad, fatiga, exacerbación de afecciones médicas y aumento del riesgo de muerte (7).
En tercer lugar, el deterioro funcional fue otro de los factores asociados a la deshidratación. En este sentido, dicho deterioro contribuye a reducir el acceso al agua, además de limitar la capacidad de manipular algunos recipientes, lo que puede derivar en un estado de deshidratación (33). Este hecho se ve incrementado en las personas encamadas. Además, muchas de las intervenciones para aumentar la ingesta hídrica se centran en favorecer la independencia de los residentes o en aumentar la asistencia en las personas dependientes (34), hecho que reafirma su asociación.
Por último, otro factor que se asoció fue el padecer deterioro cognitivo. Son muchos los autores que relacionan la deshidratación con enfermedades como la demencia o la enfermedad de Alzheimer, o con enfermedades neurológicas que cursan con afectación cognitiva (10,35). Ello se debe a que el deterioro cognitivo puede reducir la sensación, la conciencia y la capacidad de comunicar la sed, e incluso puede conducir a olvidarse de beber, sin olvidar los problemas de la deglución que pueden asociarse (36).
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
A pesar de los resultados alentadores de este estudio, hay varias limitaciones que deben considerarse. En primer lugar, la evaluación del color de la orina es una medida subjetiva. No obstante, la muestra fue valorada por solo dos enfermeras y previamente se realizaron varias pruebas con el fin de garantizar que se homogenizaran las evaluaciones.
La segunda limitación del estudio es su propio diseño. Al ser transversal no permite clarificar la direccionalidad entre la deshidratación y los factores que se asociaron con ella. No obstante, dada la evidencia y la explicación teórica de los factores, se ha podido suponer una relación causal entre ellos.
Finalmente, debemos concluir que este trabajo es el primer estudio realizado en el ámbito residencial español sobre la deshidratación en personas mayores. En él se constata la elevada magnitud del problema ya que uno de cada tres residentes está deshidratado. Además, la tabla de colores de la orina puede utilizarse de forma rutinaria y no invasiva, por lo que, con un personal sanitario entrenado para detectar variaciones en el color, podría ser el método de elección para detectar la deshidratación en esta población. Además, otro signo de deshidratación que ha tenido una fuerte asociación con el color de la orina es el hecho de tener los ojos hundidos, por lo que este rasgo podría complementar el diagnóstico. Por otro lado, el tipo de deshidratación más prevalente en las personas mayores es la crónica y, por lo tanto, su abordaje requiere la detección de aquellos factores que influyen en la misma. En este sentido se han identificado como factores la baja ingesta hídrica y el deterioro funcional y cognitivo. Por lo tanto, estos resultados permiten dar visibilidad al problema de la deshidratación en las personas mayores institucionalizadas en España y pueden servir de base para futuras investigaciones, permitiendo el abordaje de estos factores y mejorar, así, la hidratación de los residentes.
