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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial se ha visto que la población de adultos mayores se ha ido incrementando al pasar los años. Entre los años 2015 y 2050, el porcentaje de esta población se duplicará, pasando del 12 % al 22 %, lo que representa 1 de cada 4 habitantes (1). En España, de acuerdo con el Padrón Continuo del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondiente al año 2018, la población de adultos mayores representaba el 19,1 % del total de la población (2). Estos porcentajes crecientes dan una indicación de la importancia que tiene plantear nuevas estrategias para asegurar una buena atención y calidad de vida para esta población.
El envejecimiento saludable es el proceso por el cual se desarrolla y mantiene la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez (3). En el proceso de envejecimiento ocurren una serie de cambios biológicos, psicológicos, sociales, económicos y ambientales que pueden afectar al estado nutricional del adulto mayor, convirtiéndolo en un individuo vulnerable (4). Dentro de este concepto, la buena nutrición, tanto en cantidad como en calidad, será un pilar fundamental para conseguir un envejecimiento saludable. Se ha observado que el riesgo de malnutrición aumenta con la edad y generalmente se asocia a una ingesta disminuida (5). La prevalencia de la malnutrición en esta población es del 16,6 % en España (6), y esta malnutrición se ve asociada a la depresión. La depresión conduce a pérdida del apetito, disminución de la ingesta de alimentos y, en consecuencia, pérdida de peso (7).
La depresión y la malnutrición son frecuentes y parecen estar estrechamente relacionadas. Ambas son claramente prevalentes en este grupo poblacional (6,8) y ello implica una mayor necesidad de servicios de salud y de consideración acerca del estado nutricional para asegurar una adecuada calidad de vida. El objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de una intervención educativa nutricional en adultos mayores no institucionalizados y receptores de un servicio de teleasistencia sobre su riesgo de malnutrición y depresión.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Se diseñó un estudio analítico experimental, longitudinal y aleatorizado sobre una muestra poblacional de 38 adultos mayores, tanto hombres como mujeres, receptores del servicio de teleasistencia de la Cruz Roja en el municipio de Tarrasa (Barcelona, España). Los individuos se seleccionaron al azar a partir del directorio de receptores del servicio de teleasistencia de la Cruz Roja de Tarrasa. Para poder seleccionar la muestra elegible se definieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión: a) inclusión: adultos mayores de 65 años, viviendo solos en su domicilio la mayor parte del año, beneficiarios del servicio de teleasistencia seleccionado; b) exclusión: sujetos con perspectivas de ser institucionalizados, con alguna fractura en los últimos 6 meses, portadores de soporte nutricional enteral o parenteral, con deterioro cognitivo o trastorno psiquiátrico grave, y con alguna discapacidad que impida la intervención programada. El grupo de intervención (n = 19) recibió formación mediante actividades de educación nutricional y reforzamiento telefónico, y el grupo de control (n = 19) no recibió información de educación nutricional pero sí atención telefónica asistencial. El grupo de control, una vez finalizado el estudio, recibió la misma formación que el grupo de intervención. El tamaño de la muestra se determinó mediante el programa Ene-3.0 (Servei d'Estadística Aplicada UAB - GlaxoSmithKline; Madrid, España) a partir de los datos de un estudio piloto previo y considerando una potencia del 80 %. El estudio fue aprobado previamente por la Comisión de Bioética de la Universidad de Barcelona (IRB00003099).
VALORACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL
Para la valoración del riesgo nutricional se utilizaron parámetros antropométricos y se administró la Evaluación Mínima Nutricional (MNA, Mini Nutritional Assesment). Los parámetros antropométricos utilizados fueron el peso y la talla, y a partir de estos se calculó el índice de masa corporal (IMC). El MNA es la herramienta utilizada para medir el riesgo nutricional y consta de 18 preguntas que cubren diferentes apartados: antropometría, situaciones de riesgo, encuesta dietética y percepción de la propia salud; tiene una puntuación de 0 a 30 en donde se establecen categorías: estado nutricional normal (24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (17 a 23,5 puntos) y malnutrición (< 17 puntos) (9,10).
VALORACIÓN DEL GRADO DE DEPRESIÓN
Para la valoración del grado de depresión se aplicó la versión corta de la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS-SF, Geriatric Depression Scale-Short Form), que consta de 15 preguntas con respuestas dicotómicas (sí o no), siendo el punto de corte para la detección de la depresión de 5 puntos o más (11,12).
CONOCIMIENTOS DE NUTRICIÓN Y SEGURIDAD ALIMENTARIA
Se diseñaron y validaron dos cuestionarios para valorar los conocimientos nutricionales y los conocimientos relativos a la seguridad alimentaria. Cada cuestionario cuenta con 10 preguntas de opción múltiple, siendo la evaluación máxima de 10 puntos (13).
MATERIAL EDUCATIVO
El material educativo que se utilizó en la sesión educativa nutricional consistió en una formación individual acompañada de trípticos que contenían información gráfica y textual con consejos sobre nutrición, actividad física y seguridad alimentaria, tanto generales como orientados a los adultos mayores (14-19).
DESARROLLO DEL ESTUDIO
El estudio se ha desarrollado con los usuarios adheridos al servicio de teleasistencia de la Cruz Roja de Tarrasa (España) durante los meses de octubre de 2017 a octubre de 2018. A los usuarios que cumplían los criterios de inclusión y exclusión del estudio se les invitó a participar y, en caso de acceder, firmaron un consentimiento informado. A continuación, usando una tabla de números aleatorios, técnicos del servicio de teleasistencia distribuyeron a los sujetos participantes al azar en uno de los grupos y, a partir de este momento, el desarrollo del estudio se realizó de la siguiente manera: a) una primera visita domiciliaria a todos los usuarios del estudio en la que se administraron los cuestionarios MNA y GDS-SF; b) una sesión educativa nutricional, al grupo de intervención, con actos de comunicación formativa sobre nutrición, seguridad alimentaria y actividad física, en donde se utilizó el material educativo previamente descrito; c) seguimiento telefónico por un periodo de 5 meses; en el caso del grupo experimental, el objetivo era afianzar los conceptos expuestos en la intervención educativa mientras que, en el grupo de control, el contenido fue el que de manera habitual la empresa comunica a sus usuarios; y d) visita domiciliaria final, durante la cual se volvieron a aplicar los cuestionarios MNA y GDS-SF. El grupo de control, una vez finalizado el estudio, recibió la intervención educativa nutricional. No se produjo ninguna baja entre los participantes durante el estudio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se confeccionó una hoja de cálculo donde se introdujeron los datos obtenidos para calcular los niveles de riesgo de cada uno de los participantes. El análisis de datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS. Las pruebas se consideraron estadísticamente significativas si p < 0,05. El índice de confianza establecido fue del 95 %. Cuando las variables cuantitativas no cumplían la premisa de normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov y prueba de Shapiro-Wilk) se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas como la prueba de Mann-Whitney y el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman. Las variables nominales se analizaron mediante la prueba del chi-cuadrado o bien mediante la prueba de Fisher. Si se cumplía el supuesto de normalidad se utilizó la t de Student para la comparación de medias entre ambos grupos. Se presentan los valores medios y la desviación típica (DS) de los parámetros cuantificados.
RESULTADOS
El estudio se realizó con una muestra de 38 adultos mayores no institucionalizados, distribuidos equitativamente entre el grupo de control (n = 19) y el grupo de intervención (n = 19), durante un periodo de 12 meses. La distribución etaria fue del 10,5 % (n = 4) entre 65 y 74 años, 47,4 % (n = 18) entre 75 y 84 años, y 42,1 % (n = 16) de 85 años a más. La edad media fue de 82,8 ± 5,62 años. El 84,2 % (n = 32) eran mujeres y el 15,8 % (n = 6) hombres. El IMC medio de la población fue de 26,8 ± 4,75 kg/m2. En la tabla I se comparan las características iniciales del grupo de control y del grupo de intervención. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de sexos, ni en las edades, ni en el IMC entre ambos grupos. Tampoco se detectaron diferencias significativas en las variables de los cuestionarios MNA y GDS-SF entre ambos grupos, ni en la distribución de las diferentes patologías crónicas registradas.
Tabla I. Características iniciales de la población
MNA: Mini-Nutritional Assement; GDS-SF: Geriatric Depression Scale-Short Form; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre ambos grupos en ninguna de las variables.
Ambos grupos de sujetos mostraron un incremento de los conocimientos nutricionales al final de la intervención, aunque en mayor grado el grupo de intervención (1,37 ± 1,34 puntos sobre 10) con respecto al grupo de control (0,68 ± 1,11 puntos sobre 10). Sin embargo, la diferencia resultó no ser estadísticamente significativa (p = 0,0952) de acuerdo con la prueba de la t de Student. En el caso de los conocimientos sobre seguridad alimentaria, de nuevo ambos grupos mostraron un incremento en su puntuación, pero en este caso el grupo de intervención sí demostró haber adquirido mayores conocimientos (2,95 ± 2,53 puntos sobre 10) que el grupo de control (0,37 ± 1,46 puntos sobre 10) de acuerdo con la prueba de la t de Student (p = 0,0005). No obstante, según la prueba de la t de Student, no se produjo una mejora del estado nutricional, ni del grado de depresión, de acuerdo con las puntuaciones obtenidas con los instrumentos MNA y GDS-SF, al comparar el grupo de intervención con el de control (p > 0,05).
Al inicio del estudio se evaluó el riesgo de malnutrición de toda la muestra mediante el cuestionario de Evaluación Mínima Nutricional (MNA), resultando el 63,2 % de los sujetos (n = 21) con estado nutricional normal y el 28,9 % (n = 11) y 7,9 % (n = 3) con riesgo de malnutrición y malnutrición, respectivamente. Así mismo, se evaluó la distribución del grado de depresión, valorado mediante la Escala de Depresión Geriátrica de Ysavage (GDS-SF), resultando el 71,0 % de los sujetos (n = 27) sin depresión, el 21,1 % (n = 8) con grado de depresión leve y el 7,9 % (n = 3) con grado de depresión moderado.
En la figura 1 se observa que, en el grupo de sujetos sin depresión, se sitúan en su mayoría individuos con un estado nutricional normal (74,1 %), mientras que los grupos de sujetos con un grado de depresión leve (37,5 %) o moderado (33,3 %) presentan un menor número de individuos con estado nutricional normal. Para estudiar si existe asociación entre las diferencias del riesgo de malnutrición y de depresión al inicio y al final del estudio, se determinó la correlación de Spearman y se encontró una relación lineal estadísticamente significativa, moderada y negativa, entre el grado de depresión y el riesgo nutricional (rho = -0,489; p < 0,01).
Figura 1. Clasificación del riesgo de malnutrición según el grado de depresión de los sujetos al inicio del estudio.
Finalmente se estudió la asociación de la diferencia entre los resultados de las variables de riesgo de malnutrición y grado de depresión, antes y después de la intervención, aplicando la correlación de Spearman, y se obtuvo una correlación negativa estadísticamente significativa (rho = -0,364; p < 0,05) cuya magnitud fue baja (Fig. 2). Esta relación indica que con una disminución en la puntuación de la prueba de depresión después de la intervención hay una tendencia al incremento de los valores obtenidos en el MNA.
DISCUSIÓN
El presente estudio muestra que la depresión y la malnutrición son frecuentes en la muestra de la población geriátrica estudiada y que parece existir una asociación entre ambas variables. El resultado principal indica que los sujetos con depresión presentan un mayor riesgo de padecer malnutrición, mientras que los que no parecen presentar signos de depresión muestran un mejor estado nutricional. Aun más, aquellos sujetos que han visto disminuida su puntuación en el test de GDS-SF durante el estudio muestran tendencia a una mejora estadísticamente significativa de sus puntuaciones en el MNA. Además, la intervención educativa nutricional tuvo un impacto positivo sobre los conocimientos de nutrición y seguridad alimentaria adquiridos, aunque no se observaron mejoras del estado nutricional ni una disminución del porcentaje de sujetos con depresión.
Considerando los estudios realizados en España en donde se asoció el riesgo de malnutrición al grado de depresión y donde se administraron los cuestionarios MNA y GDS-SF, nuestra investigación coincide con lo observado por Centurión y cols. (20), quienes encontraron una asociación negativa entre el riesgo de malnutrición y el grado depresión (r = -0,6053; p < 0,001); los sujetos con riesgo de malnutrición presentaron una puntuación en el GDS-SF mayor que la de los sujetos con estado nutricional normal, resultado que es similar al nuestro. Sin embargo, no ha ocurrido lo mismo con el estudio de Muñoz Díaz y cols. (21), que utilizando la misma metodología no encontraron ninguna asociación significativa en la muestra estudiada.
Diferentes estudios internacionales han descrito que existe una asociación directa entre depresión y malnutrición (8,22-29). En el estudio VERSIDUE (25), los factores de salud que demostraron estar asociados al estado nutricional fueron la sintomatología depresiva, la polifarmacia, la fragilidad y la mala autoevaluación de la salud. En nuestro estudio se obtuvieron resultados de correlación negativa significativa (p < 0,01) para la asociación entre el riesgo de depresión, medido mediante el cuestionario GDS-SF, y el riesgo de padecer malnutrición, medido mediante el cuestionario MNA, lo que indica una correlación inversa entre el estado nutricional y el grado de depresión. Para Al-Rasheed y cols. (8), la relación entre la depresión y la malnutrición es interactiva y cíclica, pues tienen factores de riesgo comunes que hacen que un estado ponga en riesgo al otro. Se requiere una mayor evidencia científica para determinar si el riesgo de malnutrición es consecuencia de los síntomas depresivos o si es de manera inversa, siendo los síntomas depresivos consecuencia de la malnutrición en los adultos mayores. La malnutrición por déficit se asocia positivamente a la probabilidad de estar deprimido, y la prevalencia de la depresión aumenta un 31,3 % con respecto a la de los adultos mayores con un estado nutricional adecuado (29). La malnutrición puede desencadenar cambios biológicos pues el bajo consumo de macro y micronutrientes disminuye la función inmune, causando cambios neuronales en el organismo (8,30). No obstante, parece lógico pensar que, probablemente, al menos inicialmente, la depresión anteceda a la malnutrición.
Después de la intervención educativa se observó un mayor incremento de los conocimientos de seguridad alimentaria en el grupo de intervención con respecto al de control, pero en el caso de los conocimientos nutricionales, la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa, quedándose en el umbral. Por consiguiente, el grupo de intervención mejoró parcialmente sus conocimientos gracias a la intervención educativa nutricional. Estudios internacionales respaldan de manera positiva las intervenciones educativas nutricionales con respecto a la modificación de hábitos (31-33). Según Marumi y cols. (31), existen algunos factores que mejoran el éxito de una intervención educativa nutricional, y estos son: el tiempo de intervención ≥ 5 meses, ≤ 3 objetivos bien definidos, aleatorización y utilización de teorías apropiadas. En nuestro estudio se tuvo en consideración un tiempo de intervención de 5 meses, con objetivos específicos y con la utilización de material educativo recomendado para la población de adultos mayores de Cataluña, España (14-19). Otro estudio de intervención nutricional local realizado en diez centros de atención primaria en España (34) concluyó que intervención de educación nutricional para cuidadores disminuyó la tendencia al deterioro nutricional y redujo el riesgo de desnutrición de los pacientes dependientes mayores. Si bien es cierto que la población de aquel estudio es diferente a la del nuestro, y la intervención educativa se realizó a los cuidadores, es también importante que las personas que viven y acompañan a los adultos mayores tengan conocimientos de nutrición y seguridad alimentaria.
No son muchos los estudios que evalúan a adultos mayores no institucionalizados pues, por sus características y las del acceso a estas personas, es complicado obtener una muestra significativa. En este estudio, mediante el MNA, se observó que el 63,2 % de los sujetos de la muestra presentan un buen estado nutricional y que la prevalencia de la malnutrición fue del 7,9 %, más del doble de la observada en otros dos estudios locales realizados en España (35,36) que detectaron unas prevalencias del 2,8 % y el 3,3 %, respectivamente. Ambos estudios evaluaron el riesgo de malnutrición con la misma metodología y también en adultos mayores no institucionalizados.
En nuestro estudio se encontró un 28,9 % de adultos mayores en riesgo de malnutrición, cifra similar a la obtenida en el estudio realizado por Molés y cols. (36) en Castellón, que dio como resultado un 26,9 %. En una última revisión sistemática de la población española (6) se refleja que la prevalencia de la malnutrición era del 16,6 %, con una mayor prevalencia entre los adultos mayores hospitalizados (24,6 %) e institucionalizados (20,8 %) en comparación con aquellos otros que no se encuentran institucionalizados (6,9 %). Este último resultado se acerca al obtenido en nuestro estudio (7,9 %). Estas comparaciones están limitadas por el tamaño de la muestra del presente estudio (n = 38) y, aunque se trata de una muestra obtenida totalmente al azar dentro del directorio de la Cruz Roja local, se circunscribe al municipio de Tarrasa. El estado nutricional puede verse influenciado por distintos factores, entre ellos el lugar de residencia. Según el estudio SOLGER (22), quienes viven en la comunidad y son independientes gozan de una mejor salud física y mental, en comparación con aquellos que están institucionalizados.
Al medir el grado de depresión mediante el cuestionario GDS-SF encontramos que el 28,9 % de la muestra presentaban depresión. La depresión está asociada a distintos factores, dentro de ellos los psicosociales y la presencia de patologías crónicas. Estudios internacionales han informado de que la depresión es más común entre las mujeres (26,37). Nuestra población fue en su mayoría de género femenino, con 84,2 % de la muestra, lo cual podría explicar la alta tasa de prevalencia. Sin embargo, Pérez Cruz y cols. (23) nos relatan algo diferente en su estudio, concluyendo que la depresión y el sexo masculino están fuertemente asociados con el riesgo de malnutrición.
Como en toda investigación, nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Una de ellas es que el tamaño muestral pudo haber sido insuficiente para asegurar una aleatorización correcta y no permitió realizar la correlación multivariable. Con respecto a la evaluación nutricional, esta se realizó a través de cuestionarios y hubiese sido interesante obtener también valores objetivos del estado nutricional (mediciones antropométricas, bioquímicas, etc.). Además, solo se abarcó la población de Tarrasa, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a la población de Cataluña o España. A pesar de estas limitaciones, el estudio revela que existe asociación entre el riesgo de malnutrición y la depresión, y que esta puede verse afectada de manera positiva por la intervención nutricional educativa.
Teniendo en cuenta que este es un grupo poblacional creciente y uno de los más vulnerables, nuestro estudio proporciona información importante para la atención primaria, teniendo en consideración que una detección prematura de la depresión y/o la malnutrición mejorará el enfoque en la estrategia de atención y, en consecuencia, la calidad de vida de los adultos mayores. Para futuras intervenciones sería interesante ampliar el tamaño muestral y realizar un seguimiento más prolongado, incluyendo otros elementos de intervención como la actividad física y encuentros psicosociales, ya que estos factores pueden repercutir en la eficacia de la intervención, y de esta manera realizar estudios multicéntricos para llenar este vacío en la investigación.
