1. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las indicaciones de la nutrición enteral fueron clarificadas por la ASPEN en sus recomendaciones de 1993 (⁴). De manera sencilla establecieron un simple algoritmo en el que se consideraba la valoración nutricional del paciente como primer paso del proceso de tratamiento nutricional. En los pacientes con problemas nutricionales se indicaba el tratamiento nutricional planteándose la primera pregunta: ¿Es funcionante el tracto gastrointestinal? Si la respuesta era negativa, se indicaba directamente la nutrición parenteral pero, en caso de ser positiva, la opción debería ser considerar en primer lugar el tratamiento con NE. La ASPEN estableció entonces cuatro principios que seguimos considerando válidos (Tabla II).

Tabla II.  Principios establecidos por la ASPEN en 1993 para el tratamiento nutricional 

Se anticipaba entonces que los previsibles avances en el tratamiento con NE harían posible su aplicación en situaciones consideradas en ese momento como contraindicaciones. Esto demostró ser cierto en los años posteriores y fue motivo de varias revisiones, como la publicada por el grupo de trabajo de función gastrointestinal de la European Society for intensive Care Medicine (ESICM) (⁵). En dicha publicación pudimos analizar la evidencia existente sobre el empleo de la NE en situaciones controvertidas como la inestabilidad hemodinámica, la hipoxemia, el empleo de bloqueantes neuromusculares, la hipotermia terapéutica, la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), la ventilación mecánica en posición de decúbito prono, el traumatismo craneoencefálico, el accidente cerebrovascular, la lesión medular, la pancreatitis aguda grave, la cirugía gastrointestinal, la cirugía aórtica abdominal, el traumatismo abdominal, la isquemia intestinal, las fístulas intestinales, el abdomen abierto, la hipertensión intraabdominal, la hemorragia digestiva, la insuficiencia hepática, el aumento del residuo gástrico, la ausencia de ruidos abdominales y la diarrea. Las recomendaciones del grupo de trabajo establecían líneas de actuación para cada una de las situaciones analizadas.

Nuestro grupo de trabajo ha contribuido activamente al desarrollo del conocimiento en algunas de las situaciones donde el empleo de la NE resulta controvertido en los pacientes críticos. Es el caso de los pacientes que reciben ventilación mecánica y cuya situación pulmonar indica la colocación del paciente en decúbito prono. En estos casos, se planteó inicialmente una controversia sobre la indicación de la NE debido al riesgo de broncoaspiración durante las maniobras de pronación-despronación del paciente (⁶). Para evaluar la hipótesis, llevamos a cabo un estudio prospectivo de 34 pacientes, comparando la tolerancia y la eficacia de la NE y las complicaciones asociadas durante la NE en posición de decúbito supino frente a la NE en decúbito prono (⁷). Nuestros resultados permitieron concluir, al igual que otros autores (⁸), que la NE en decúbito prono es segura y no se asocia a un incremento de complicaciones relacionadas con la NE.

También hemos trabajado en los resultados de la NE en pacientes con inestabilidad hemodinámica y en los tratados con dispositivos de asistencia extracorpórea. En estos casos hay una llamada de atención sobre el riesgo de la NE respecto al aumento de complicaciones gastrointestinales y a la posibilidad de provocar isquemia intestinal, lo que desaconseja el empleo de la NE (⁹). En nuestra experiencia (¹⁰,¹¹), estos pacientes pueden tratarse con NE siempre que esta se lleve a cabo con una estrecha monitorización para detectar precozmente los signos de intolerancia que puedan poner al paciente en riesgo de isquemia intestinal. Por otro lado, la eficacia de la NE es limitada en estos casos, consiguiendo aportar no más del 60 % de los requerimientos, por lo que debe recurrirse con frecuencia al empleo de la nutrición parenteral complementaria.

En el escenario actual, las indicaciones de la NE no pueden separarse de las de la nutrición parenteral (NP). Ambas técnicas deben ser complementarias y su empleo conjunto debe integrarse en la rutina clínica de un buen número de pacientes críticos. En muchos casos, el aporte adecuado de los requerimientos nutricionales, y las ventajas que de ello pueden derivarse para el paciente, solo pueden conseguirse de este modo (¹²).

2. METODOLOGÍA PARA LA APLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La metodología de aplicación de la NE es la piedra angular que permite que este tratamiento se pueda aplicar de manera segura y eficaz. Puede decirse que el éxito de la NE en estos pacientes depende del interés y de la experiencia del grupo clínico: un grupo que posea ambos factores será capaz de aplicar la NE de manera adecuada a los pacientes a su cargo.

Para ello es fundamental seleccionar, de entre todas las posibles opciones, la vía de acceso al tracto digestivo más adecuada para el paciente en cada momento de su evolución. La sonda nasogástrica, empleada de manera rutinaria como vía de aporte de la NE, debe evaluarse cada día para decidir si debe sustituirse o no por otras opciones, como la sonda nasogastroyeyunal o la gastrostomía endoscópica percutánea entre otras muchas opciones (¹³,¹⁴).

Durante un tiempo, la colocación de una sonda transpilórica para administrar la NE a los pacientes críticos se consideró una opción capaz de prevenir complicaciones como la broncoaspiración y la neumonía asociada, al mismo tiempo que podía incrementar la eficacia en el aporte de la dieta. En el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC llevamos a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado para valorar si existían ventajas en este sentido (¹⁵). En un grupo de 101 pacientes con ventilación mecánica reclutados en 11 UCI, pudimos apreciar que el grupo que recibió la NE por vía transpilórica presentaba un lógico descenso en la incidencia del aumento del residuo gástrico, sin existir diferencias en el resto de complicaciones gastrointestinales con respecto al grupo nutrido por vía gástrica. También era similar la frecuencia de broncoaspiración y de neumonía en ambos grupos. Este resultado concuerda con los apreciados por otros autores (¹⁶) y respalda la recomendación de recurrir a la NE por vía transpilórica no de manera rutinaria sino considerando cada caso en particular, especialmente en los pacientes que presenten intolerancia gástrica persistente que limite el tratamiento con NE (¹⁷).

3. DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

Los avances de la investigación y de la industria de la nutrición artificial en el diseño y la producción de dietas enterales “listas para usar” pusieron a disposición de los clínicos una amplia variedad de dietas con diferentes características. Fue necesaria entonces una labor de clasificación a la que pudimos contribuir en varias ocasiones desde principios de los años 90 (¹⁸) (Tabla III).

Tabla III.  Clasificación de las dietas para nutrición enteral en los pacientes críticos 

Ya desde entonces fuimos conscientes de la importancia de los cambios metabólicos relacionados con el estrés secundario a la agresión y de la necesidad de intentar modular los efectos del hipercatabolismo proteico mediante el aporte de dietas hiperproteicas (definidas como aquellas en las que las proteínas constituían al menos el 20 % del valor calórico de la dieta) en la práctica totalidad de los pacientes críticos. El efecto de la enfermedad crítica sobre la masa proteica muscular, tanto a nivel cuantitativo como a nivel funcional, sigue siendo un elemento fundamental que condiciona la evolución de los pacientes críticos y es de gran importancia a la hora de diseñar el aporte nutricional que un paciente crítico requiere (¹⁹).

Las dietas especiales, diseñadas para hacer frente y aplicar un tratamiento nutricional a diversas alteraciones, como la insuficiencia respiratoria, hepática o renal, o las situaciones de hiperglucemia (”dietas órgano-específicas”), se han estudiado muy a fondo en los pacientes críticos.

En el momento actual, las dietas formuladas para los pacientes con insuficiencia hepática o renal han dejado de tener interés para los pacientes en situación crítica, dado que la restricción proteica no se contempla en estas situaciones y el recurso a las medidas de depuración extracorpórea es cada vez más precoz en estos pacientes.

Por el contrario, las dietas de “insuficiencia respiratoria aguda/distrés respiratorio agudo”, caracterizadas principalmente por su elevado contenido en ácidos grasos omega-3 (EPA), DHA y antioxidantes, siguen utilizándose sobre la base de contribuir a mejorar la respuesta inflamatoria y, consecuentemente, los parámetros evolutivos de los pacientes, si bien es cierto que no sin controversia en cuanto a su empleo (²⁰).

Las dietas creadas para ayudar a controlar las situaciones hiperglucémicas tienen, igualmente, un lugar en el vademécum de las dietas a utilizar en los pacientes críticos. En un estudio multicéntrico y prospectivo pudimos comprobar que los pacientes que habían recibido este tipo de dieta presentaron menos requerimientos de insulina, menor variabilidad glucémica y menos complicaciones infecciosas en comparación con el grupo de control (²¹).

Dentro de las dietas especiales se encuentran también aquellas que están dirigidas a mejorar la evolución de los pacientes a través de los efectos de sus componentes sobre la respuesta inmunitaria, la inflamación, el metabolismo de la agresión y la reparación tisular y funcional tras la agresión. Estas dietas “sistema-específicas” están enriquecidas con diferentes “farmaconutrientes” (arginina, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y antioxidantes), cuyos efectos sobre el organismo van más allá de ser un mero soporte nutricional para implicarse en diversas vías fisiológicas y producir efectos “farmacológicos” que, en definitiva, aportan beneficios al organismo. Este concepto se denominó inicialmente “inmunonutrición”, pero evolucionó posteriormente para pasar a denominarse soporte nutricional “sistema-específico” (²²) y, más tarde, “farmaconutrición” (²³,²⁴). Cabe señalar que una buena parte de la investigación sobre los efectos del aporte de farmaconutrientes a pacientes críticos procede de trabajos llevados a cabo en nuestro país, como los de Galbán (²⁵) , Caparrós (²⁶) o Conejero (²⁷) en el marco de la investigación clínica. Ello nos animó a llevar a cabo también una revisión sistemática y un panel de expertos sobre este tema en el momento de máximo auge de la aplicación de la farmaconutrición en el terreno clínico (²⁸). Esta revisión concluyó afirmando que, dado que se apreciaban efectos favorables y no se describían efectos adversos con su empleo, estas dietas podían recomendarse para los pacientes críticos que requiriesen nutrición enteral.

En el momento actual podemos considerar la farmaconutrición como un tratamiento capaz de ayudar a los pacientes en la fase aguda y conseguir efectos beneficiosos (²⁹,³⁰). No obstante, a pesar de que el concepto se describió y aplicó en la clínica a principios de los años 90 del pasado siglo (³¹), existe todavía controversia (³²,³³) sobre su indicación en nuestros pacientes. La persistencia de esta controversia es, hasta cierto punto, sorprendente, dado que la gran mayoría del gran número de estudios clínicos publicados muestra efectos beneficiosos para los pacientes.

4. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las complicaciones de la NE en pacientes críticos han sido un tema preferente de investigación clínica. A principios de los años 90 nos encontrábamos en un escenario en el que no había una clara definición de las complicaciones gastrointestinales de la NE y, por consiguiente, no se conocía la incidencia real de las mismas. Para abordar ambos temas, trabajamos en un estudio multicéntrico, el estudio COMGINE (³⁴), dentro del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. En una primera fase se definieron, mediante reuniones de consenso, las distintas complicaciones: aumento del residuo gástrico, vómitos, regurgitación de la dieta, distensión abdominal, diarrea y broncoaspiración. Cabe destacar que, en aquel momento, la diarrea se consideraba inevitablemente asociada a la NE y que un análisis del problema indicaba que la diarrea no estaba “producida por” la NE sino que “se asociaba” a la NE por otras causas diferentes. Por ello, y en un intento de clarificar el concepto, decidimos emplear el término de “diarrea asociada a la nutrición enteral” (DANE) para referirnos a ella.

Respecto a la cuantificación de las complicaciones gastrointestinales, el estudio COMGINE, en el que se incluyeron 400 pacientes reclutados en 47 UCI, produjo unos resultados que permitieron sentar algunos conceptos relevantes como los siguientes:

La constatación de que el aumento del residuo gástrico era la principal complicación nos llevó a profundizar en su estudio. Fue necesario también redefinir el límite normal del residuo gástrico dado que las propuestas eran muy diferentes entre los distintos grupos: entre 50 y 300 ml. El aumento del residuo gástrico se consideraba un factor fundamental en el origen del residuo gastroesofágico, la broncoaspiración y la neumonía en los pacientes críticos con NE, por lo que el correcto manejo de esta complicación tenía especial relevancia en la práctica clínica. Existía cierta controversia entre los defensores del empleo de valores bajos para definir la “intolerancia gástrica” (para limitar la broncoaspiración) y los de definir esta complicación con valores más elevados (cuya consecuencia era el aporte de mayor volumen de dieta al disminuir las interrupciones obligadas por el manejo de esta complicación).

Para contribuir a clarificar dicha controversia diseñamos y llevamos a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, el estudio REGANE (³⁵), en el que comparamos los resultados de utilizar un volumen de residuo gástrico de 200 ml o de 500 ml para valorar las diferencias en el volumen de dieta aportado y en las complicaciones respiratorias de los pacientes. Nuestros resultados, en los 322 pacientes incluidos, indicaron que las complicaciones gastrointestinales habían sido menores en el grupo de estudio (500 ml), siendo similar la frecuencia de la neumonía, los días de ventilación mecánica y la estancia en la UCI y en el hospital. Con estos resultados pudimos concluir que el valor de 500 ml podía utilizarse en la práctica clínica sin riesgo para los pacientes y con el beneficio de acompañarse de un aporte de dieta superior. Esta recomendación ha sido asumida por diferentes sociedades científicas, que la incluyen en sus recomendaciones (²⁰,³⁶,³⁷).

Este tema también es motivo de controversia. Algunos autores sugieren que la desconexión periódica de la dieta para valorar el volumen de residuo gástrico es una práctica no recomendable, por considerarla innecesaria y poder influir negativamente sobre el volumen de dieta recibido por los pacientes (³⁸). No obstante, cabe decir que, en ausencia de otras valoraciones de la tolerancia gástrica a la NE, que sin duda se incorporarán a la práctica clínica en los próximos años (³⁹), la determinación del volumen del residuo gástrico es una práctica exenta de riesgo y puede ofrecer importante información sobre la tolerancia a la NE del paciente crítico en ventilación mecánica.

5. SEGUIMIENTO DE LA EFICACIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN EL APORTE DE NUTRIENTES

Actualmente hemos llegado al convencimiento de que no es suficiente llevar a cabo una adecuada valoración de los requerimientos nutricionales del paciente crítico y la consiguiente pauta de tratamiento nutricional. Además de ello, es imprescindible monitorizar el aporte de nutrientes que realmente ha recibido el paciente. En nuestra experiencia (⁴⁰), los pacientes que presentan complicaciones gastrointestinales durante la NE reciben un volumen de dieta significativamente menor que el recibido por el grupo de pacientes que no presentan complicaciones. Existen otros muchos factores que disminuyen el aporte de la dieta, ya que obligan a disminuir el ritmo de infusión de la NE o a suspenderla de forma parcial (Tabla IV). Teniendo en cuenta estas incidencias, muy frecuentes durante la NE de los pacientes críticos, no es de extrañar que la eficacia del aporte de la NE (cantidad de dieta administrada x 100 / cantidad de dieta prescrita) que notifican diversas publicaciones se encuentre en un valor medio, comprendido entre el 50 % y el 70 %, al menos durante los primeros días de NE (⁴¹,⁴²).

Tabla IV.  Factores que pueden disminuir el aporte de nutrición enteral a los pacientes 

El seguimiento de la eficacia, utilizable en la práctica clínica diaria en forma de “balance calórico” o “balance proteico”, es la única manera de constatar si el paciente recibe adecuadamente sus requerimientos nutricionales con la NE o si, por el contrario, existe un déficit energético o proteico que requiere actuaciones como la nutrición parenteral complementaria para su compensación.

La indicación de la nutrición parenteral complementaria en los pacientes que reciben NE requiere, por tanto, el conocimiento del déficit energético o proteico del paciente mediante la monitorización diaria de la eficacia de la NE. En una reunión de consenso promovida por la SENPE pudimos sentar las bases de este concepto y diseñar un algoritmo para el empleo de la NP complementaria en función de la eficacia del aporte de la NE (⁴³).

Es de gran importancia considerar que la práctica del seguimiento de la eficacia de la NE debe llevarse a cabo en cada entorno de trabajo para conocer los datos propios de cada UCI en particular y plantear las necesarias medidas correctoras para su mejora (⁴⁴).

6. PROTOCOLOS

En diversas publicaciones puede constatarse que la NE no se aplica de manera uniforme a los pacientes críticos (⁴⁵,⁴⁶). Por el contrario, existen grandes variaciones en la práctica clínica del tratamiento nutricional entre las distintas UCI. Esta variabilidad podría reducirse siguiendo las recomendaciones actualizadas de las sociedades científicas sobre el tratamiento médico nutricional de los pacientes críticos. No obstante, las recomendaciones presentan diferencias que provienen de varios factores, como la falta de investigación concluyente sobre diversos temas, la toma de posicionamiento en los debates existentes y las opiniones de expertos basadas en sus conocimientos y experiencia. A pesar de ello, las recomendaciones permiten sentar las bases para el mejor tratamiento nutricional de los pacientes críticos.

Las recomendaciones no deben trasladarse a la práctica clínica sin una labor previa de adaptación a cada entorno de trabajo en particular, para contemplar las mejores prácticas que puedan ponerse en marcha de la mejor manera posible, considerando las características locales. En definitiva, se trata de diseñar protocolos de actuación válidos para cada UCI en particular, consensuados y admitidos por los diferentes profesionales que participen en el proceso del tratamiento nutricional del paciente. Estos protocolos son medidas de bajo coste, aplicables en la práctica, que aumentan la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento nutricional, presentando efectos beneficiosos sobre la evolución clínica (⁴⁷,⁴⁸). Trabajando en este sentido, hemos podido apreciar que no es suficiente llevar a cabo iniciativas educacionales para actualizar el conocimiento y los protocolos (⁴⁹); con ello se consigue un efecto a corto plazo pero muy limitado en el tiempo, por lo que se requieren otras actuaciones continuadas para trasladar la teoría y las recomendaciones a la práctica clínica y, lo que es más importante, conseguir el mantenimiento de estas.