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INTRODUCCIÓN
La prediabetes es un estado fisiopatológico que se observa antes de la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) (1). Se diagnostica cuando los niveles de glucosa en sangre están alterados pero no cumplen los criterios de la DM2 (2). Estos niveles pueden regresar a cifras normales, progresar a estados más comprometidos o permanecer en las mismas condiciones (3). La prediabetes se clasifica en: tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y glucosa alterada en ayunas (GAA) (4). La International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) expresa que los criterios diagnósticos de la DM2 y la prediabetes en los niños son iguales que en los adultos, aunque no se han evaluado tan extensamente en los niños (5).
La incidencia de la prediabetes y sus comorbilidades en los niños ha aumentado (6). Se estima que para 2025, 12,7 millones de niños presentarán GAA, 4 millones DM2, 27 millones hipertensión (HTA) y un 15,8 % sobrepeso u obesidad a nivel mundial. En cuanto a México, se presume que ese mismo año medio millón presentarán GAA, 160 mil DM2, un millón HTA y 9,5 millones sobrepeso u obesidad (7). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 (ENSANUT) de México reportó prevalencias de sobrepeso y obesidad del 35,6 % en los escolares y del 38,4 % en los adolescentes (8). La actual epidemia de obesidad infantil puede ser una causa del aumento de la incidencia de la prediabetes (9).
En 2017, un estudio de niños y adolescentes con obesidad reportó una prevalencia de GAA del 3,7 %. Además, los adolescentes con GAA tenían mayor riesgo de presentar niveles elevados de colesterol de baja densidad (C-LDL) y baja sensibilidad a la insulina (6). Kloppenborg y cols. evaluaron a niños y adolescentes con sobrepeso y normopeso, donde el 14,1 % y el 5,3 % tenían GAA, respectivamente. Además se asociaron mayores niveles de presión arterial sistólica (PAS) y triglicéridos (TAG) en la población con GAA (9).
En México existen políticas públicas para el manejo de las enfermedades no comunicables, como las Normas Oficiales Mexicanas y Guías de Práctica Clínica o las estrategias de PREVENIMSS Y PREVENISSSTE, aplicadas desde hace más de una década (10). Sin embargo, la obesidad continúa aumentando junto con comorbilidades como la HTA, las dislipidemiasy la hiperuricemia, entre otras, y ningún país ha experimentado una reducción significativa de estas (11). Por lo anterior, es fundamental aplicar políticas públicas efectivas enfocadas hacia la población pediátrica y para esto es necesaria la elaboración de diagnósticos situacionales que fundamenten las políticas públicas. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue elaborar un diagnóstico de prediabetes en la población pediátrica mexicana, así como contrastar la proporción de comorbilidades que presentaban los niños con y sin prediabetes.
METODOLOGÍA
PARTICIPANTES
Se realizó un estudio transversal analítico de 569 participantes de edad entre 4 y 19 años que asistían a escuelas públicas de nivel básico, medio y medio-superior de la zona centro y altiplano del estado de San Luis Potosí, México; los datos se tomaron desde noviembre de 2015 hasta mayo de 2017.
CONTEXTO
El estado de San Luis Potosí tiene aproximadamente 3 millones de habitantes y se divide en zonas: altiplano, centro, huasteca y media. Se evaluaron municipios de las zonas del altiplano (Matehuala, Villa de Guadalupe, Moctezuma y Coyotillos) y centro (San Luis Potosí y Villa de Guadalupe).
MUESTRA
El muestreo se estratificó a partir de los datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), y se eligieron municipios de las regiones Centro y Altiplano del estado. Posteriormente se eligió al azar una escuela que representara cada nivel educativo.
Los criterios de inclusión fueron: carta de consentimiento informado firmada por los padres o tutores, asentimiento del sujeto y edad entre 4 y 19 años. Los criterios de exclusión fueron: presentar una enfermedad diagnosticada, el consumo de un medicamento que alterase los valores bioquímicos, el embarazo y no haber completado todas las medidas. La muestra inicial fue de 954 participantes, de los cuales se excluyeron 386 por no completar las mediciones bioquímicas; 347 no contaban con las cifras de glucosa, a 23 participantes les faltaba algún dato del perfil lipídico y 15 no contaban con las medidas de presión arterial (PA); la muestra final fue de 569 participantes. Se evaluaron 15 escuelas, de las cuales 8 eran primarias, 3 secundarias y 4 preparatorias.
RECOLECCIÓN DE DATOS
El estudio formó parte del proyecto "Identificación de perfiles genéticos, proteómicos y factores de riesgo asociados a las enfermedades no trasmisibles y sus comorbilidades", aprobado por el Centro Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) y avalado por el Comité de Ética de la Secretaría de Salud de San Luis Potosí con fecha de 14 de septiembre de 2015.
VARIABLES
Indicadores antropométricos
Se midieron el peso (kg), la talla (cm) y la circunferencia de la cintura (CC) (cm) de los participantes, y se calculó el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2). Estas variables fueron recolectadas por nutriólogos, estandarizadas de acuerdo con la NOM-047-SSA2-2015. Para evaluar el peso se utilizaron básculas electrónicas TANITA UM-081. Los participantes subieron a la báscula con la menor cantidad de ropa, sin zapatos ni calcetines (12).
Para la talla se utilizaron estadímetros móviles de marca Seca 213 de 205 cm. Se midió a los participantes sin calzado. La medición se tomó en posición firme de pie, con la espalda contra la pared y con, talones, pantorrillas, glúteos, espalda y cabeza recargados en la pared. Se cuidó que la línea media del cuerpo coincidiera con la línea media de la cinta del estadiómetro (13). Posteriormente se calculó el IMC por medio de la fórmula de Quetelet: IMC = peso (kg) / talla (m2).
Los puntos de corte del IMC fueron las puntuaciones Z del IMC de acuerdo con la edad y el sexo, mediante el programa WHO AnthroPlus. Se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Z > 2, obesidad; Z > 1, sobrepeso; Z = +1 a -2, normal; Z < -2, emaciado; Z < -3, severamente emaciado (14).
Para la CC se utilizó una cinta métrica metálica Lufkin de 200 cm. Se cuidó que la cinta estuviera en posición horizontal con referencia del piso y se tomó como punto de referencia la cicatriz umbilical, realizándose la medición justo encima de esta. Se tomó la medida después de la segunda exhalación.
Se utilizaron los puntos de corte establecidos por Fernández en 2004 para niños y adolescentes mexicano-americanos de acuerdo con el sexo (13). Se consideró como riesgo cardiometabólico un percentil > 90.
Indicador clínico
Para la PA se utilizó un medidor portátil marca OMRON modelo HBP-1300. Se emplearon 3 tamaños de brazalete para la toma de la PA, de acuerdo con la circunferencia braquial de cada participante. Se realizó una medición, siempre en el brazo derecho. Los participantes permanecieron sentados durante 5 minutos antes de la medición.
La interpretación de la PA se basó en las tablas de PA del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure, que consideraban el sexo, la edad y la talla. El diagnóstico de PA elevada se realizó con un percentil > 90 tanto para la PAS como para la presión arterial diastólica (PAD) (15).
Indicadores bioquímicos
Las muestras de sangre se extrajeron con una aguja BD Vacutainer de 6 mL con previo ayuno de 12 horas. Se determinaron: glucosa, colesterol total (CT), lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), C-LDL, TAG y ácido úrico (AU). Las muestras se procesaron en un autoanalizador modelo BS 300 Mindray®, y la glucosa se determinó por el método de la glucosa-oxidasa-peroxidasa GOD-PAP en un laboratorio de análisis clínicos certificado.
Los puntos de corte fueron: GAA > 100 mg/dL (5,16,17); dislipidemia: CT > 170 mg/dL, C-LDL > 110 mg/dL, C-HDL < 45 mg/dL, TAG > 75 mg/dL (0-9 años) y > 90 mg/dL (10-19 años), e hiperuricemia (AU > 5,5 mg/dL) (18-20).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos se analizaron mediante estadísticas descriptivas con el programa SPSS 23. Las variables discretas se reportaron como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas se expresaron como medias, desviación estándar y valores mínimos y máximos. Se utilizó la prueba de la T de Student para muestras independientes con el fin de comparar las medias de los grupos con prediabetes y sin riesgo. Para comparar la diferencia de proporciones entre los grupos con prediabetes y sin prediabetes se usó la prueba del χ2 y se calculó la razón de momios (OR) de cada una de las variables, con un intervalo de confianza del 95 %. Se consideró estadísticamente significativa toda p < 0,05.
RESULTADOS
PREVALENCIA DE PREDIABETES Y COMORBILIDADES
Se evaluaron 569 participantes y la edad media fue de 11 años ± 3,44. La tabla I muestra que el 52,9 % de la población eran niñas; el 8,6 % de la población tenían GAA y no se encontró ningún caso de DM2. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad fue del 34 % y, por grupos de edad, fue del 39,8 % en los niños de 4 a 11 años y del 27,7 % en los adolescentes de 12 a 19 años (dato no mostrado). Los principales indicadores alterados fueron los TAG, donde 5 de cada 10 participantes presentaron niveles superiores a lo aceptable; en segundo lugar, la PAS, con más del 30 % con niveles por encima de los límites establecidos. Además, 3 de cada 10 niños presentaron niveles alterados de CT y AU.
Tabla I. Distribución porcentual total y por sexos de los indicadores antropométricos, clínicos y bioquímicos en la población mexicana de 4-19 años de edad
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de la cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; AU: ácido úrico; CT: colesterol total; C-HDL: colesterol de alta densidad; C-LDL: colesterol de baja densidad; TAG: triglicéridos.
Diferencias por sexos
Las niñas tenían prevalencias mayores de TAG elevados, sobrepeso y obesidad; sin embargo, los niños presentaban cifras más elevadas de AU y PAS por más de 10 puntos porcentuales, así como de prediabetes, como podemos apreciar en la tabla I.
La tabla II muestra el valor máximo de los TAG (333 mg/dL) y los valores por encima de los puntos de corte: en este caso, de 75 mg/dL (0-9 años) o 90 mg/dL (10-19 años). Lo mismo sucede con la PAS y la PAD, con valores máximos de 162 mmHg y 108 mmHg, respectivamente. Respecto a la glucosa, la media fue de 89,3 ± 7,6, valores dentro de los límites establecidos.
Tabla II. Indicadores antropométricos, clínicos y bioquímicos de la población mexicana de 4-19 años de edad
DS: desviación estándar; Min: mínimo; Max: máximo; Z IMC: puntuación Z del índice de masa corporal; CC: circunferencia de la cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; GLU: glucosa; AU: ácido úrico; CT: colesterol total; C-HDL: colesterol de alta densidad; C-LDL: colesterol de baja densidad; TAG: triglicéridos.
DIFERENCIA DE PROPORCIONES ENTRE GRUPOS CON Y SIN PREDIABETES
La tabla III muestra que los participantes sin prediabetes tenían mejores cifras en todas las variables medidas que los participantes que presentaban prediabetes, encontrándose diferencias estadísticamente significativas en CC, PAS, PAD y AU.
Al segmentarlo por grupos de edad, se observó que en la población de 4 a 11 años no había diferencias estadísticamente significativas en términos de la CC, pero sí con respecto a la PAS, la PAD y el AU. En cuanto al grupo de 12 a 19 años, también se encontraron diferencias entre las PAS y los AU, así como en los puntajes Z del IMC.
Tabla III. Diferencia de medias entre la población mexicana, por grupos de edad, con prediabetes y sin prediabetes, con indicadores antropométricos, clínicos y bioquímicos
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de la cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; GLU: glucosa; AU: ácido úrico; CT: colesterol total; C-HDL: colesterol de alta densidad; C-LDL: colesterol de baja densidad; TAG: triglicéridos.
En la tabla IV se aprecia que se encontraron diferencias significativas entre las proporciones de los grupos con y sin prediabetes para las variables de CC, PAS, PAD, AU y TAG. El grupo con prediabetes tuvo un riesgo 3,44 (IC 95 %: 1,59-7,46) veces mayor de presentar PAD elevada y 3,05 (IC 95 %: 1,68-5,5) veces mayor de presentar PAS elevada en comparación con el grupo sin prediabetes. Asimismo, el grupo con prediabetes tenía un riesgo 2,5 (IC 95 %: 1,39-4,57) veces mayor de presentar niveles elevados de AU, 2,14 (IC 95 %: 1,08-4,22) veces mayor de tener una CC elevada y 2,08 (IC 95 %: 1,12-3,84) veces mayor de hipertrigliceridemia (Fig. 1).
Tabla IV. Diferencia de proporciones en indicadores antropométricos, clínicos y bioquímicos de la población mexicana de 4-19 años de edad con prediabetes y sin prediabetes
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de la cintura; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; AU: ácido úrico; CT: colesterol total; C-HDL: colesterol de alta densidad; C-LDL: colesterol de baja densidad; TAG: triglicéridos.
DISCUSIÓN
Nuestro objetivo fue identificar la prevalencia de la prediabetes en lapoblación pediátrica y contrastar la proporción de otras comorbilidades entre niños con y sin prediabetes. Nuestros resultados muestran una elevada prevalencia de prediabetes en la población. Un estudio en niños de 6 a 11 años de Birijand muestra una prevalencia de prediabetes del 4,7 %, al igual que otro estudio en adolescentes de 11 a 18 años de Qatar, con una prevalencia del 4,2 % (21,22). Asimismo, Spurr y cols. evaluaron la tolerancia a la glucosa en adolescentes de Canadá y el 2,6 % presentaron prediabetes (23). Por todo ello se puede decir que la población infantil mexicana dobla, y en algunos casos triplica, esta prevalencia en comparación con otros países. En 2007, un estudio en niños mexicanos mostró que el 5,7 % tenían prediabetes (24). El actual estudio muestra una prevalencia superior, sugiriendo un aumento del 2,9 %. Estos resultados evidencian la necesidad de emplear políticas públicas enfocadas a la detección oportuna de la prediabetes en la población infantil (3).
Por otro lado, se observó que los niños tenían mayor prevalencia de prediabetes que las niñas, lo cual concuerda con otros estudios donde los niños tenían una prevalencia del 6 % mientras de las niñas tenían una del 2 %. Lo mismo sucede con Chahkandt y cols., donde las prevalencias son del 5,5 % y 4,1 % para los niños y las niñas, respectivamente (21,22).
La elevada prevalencia de la prediabetes en nuestra población se debe a causas multifactoriales. Algunas de estas son el cambio de las conductas alimentarias, donde se observa un mayor consumo de alimentos de alta densidad calórica, comida procesada y carbohidratos simples, y un menor consumo de los grupos de alimentos que proporcionan un alto aporte de vitaminas y fibra, como las verduras. Según la ENSANUT 2018, solo el 22 % de los niños en edad escolar comían verduras a diario; sin embargo, el 85 % y el 64,6 % consumían bebidas azucaradas y botanas, dulces o postres de forma cotidiana, respectivamente; cifras similares se encontraron en los adolescentes. Otra posible causa es la adopción de un estilo de vida sedentario; la ENSANUT 2018 reportó que el 84,6 % de los adolescentes de 10 a 14 años no cumplen con las recomendaciones de actividad física de la OMS y que el 56 % pasan más de 2 horas al día frente a alguna pantalla. Por todo lo anterior, los estilos de vida de los niños y adolescentes mexicanos no son saludables, con hábitos que se reflejan en un aumento de las prevalencias de la obesidad y el sobrepeso. En 2012, la cifra de sobrepeso y obesidad entre los adolescentes era del 34,9 %; para 2018, esta aumentó al 38,5 % (8). Todas estas variables conllevan un mayor riesgo de desarrollar prediabetes.
En este estudio, casi el 50 % presentó hipertrigliceridemia, hallazgo que concuerda con un resumen sistemático que ha reportado prevalencias del 3 al 50 % en niños iraníes (25). La PA alterada fue el segundo indicador más frecuente en este estudio, estando por encima de lo reportado por otros autores que determinaron una prevalencia del 11,5 % en la población hispanoamericana (8-17 años). Por el contrario, Spurr y cols. reportaron una prevalencia de prehipertensión y HTA del 20 % y 27 %, respectivamente, entre los adolescentes (14-21 años) (23,26). Finalmente, el AU fue el tercer indicador más elevado. Ford y cols. midieron el AU en niños de 12 a 17 años y el 30,2 % mostraron niveles por encima de 5,5 mg/dL (19), resultado que concuerda con el de nuestro estudio. Estos tres componentes muestran la severidad del problema actual y la importancia de aplicar pruebas diagnósticas a edades tempranas.
En cuanto a las comorbilidades, los prediabeticos tenían más riesgo de presentar PAD y PAS elevadas, seguido de niveles altos de AU, CC y TAG. Kloppenborg y cols. muestran que los niños con GAA tienen 1,6 veces más riesgo de presentar HTA (9), evidencia que concuerda con la nuestra. Por otro lado, un estudio de 2019 mostró que ser prediabético está asociado a dislipidemia y HTA en los niños (2). Además, otro estudio que comparó niños con y sin prediabetes encontró asociación entre las cifras elevadas de TAG, AU, PAS y PAD en el grupo con prediabetes (27).
En cuanto al sobrepeso y la obesidad, el 39,8 % de los niños de 4-11 años las presentaban, cifra mayor a la reportada por la ENSANUT 2018, donde este valor fue del 35,6 % (8). En los adolescentes de 12-19 años, la ENSANUT 2018 mostró una prevalencia del 38,4 % y en nuestro estudio se obtuvo una cifra del 27,7 %. Ningún país ha experimentado una reducción significativa de estos niveles (11), lo cual es un llamado de atención sobre cómo se están aplicando las políticas públicas enfocadas a estos problemas ya que, si existen políticas de esta índole, ¿por qué no están siendo efectivas ni en México ni en ningún otro país?
CONCLUSIONES
La prevalencia elevada de la prediabetes en la población pediátrica mexicana presenta niveles hasta 3 veces mayores que los de otros países. Por ello es fundamental aplicar programas donde se identifiquen los niños con prediabetes para así aplicar las intervenciones oportunas. Se encontró que el grupo de población con prediabetes tiene mayor riesgo de presentar comorbilidades, como elevación de TAG, PA, AU y CT.
