INTRODUCCIÓN

La COVID-19 es una enfermedad infecciosa cuyo patógeno responsable es el virus SARS-CoV-2, cuyo nombre fue acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evitar confusiones con el SARS de 2003. Tanto este nuevo virus como la enfermedad que provoca eran desconocidos antes de que estallara el brote en Wuhan (China) en diciembre de 2019. El SARS-CoV-2 es un virus de ARN que pertenece a la familia beta-coronaviridae (¹). Se ha descubierto que produce neumonías graves y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que cursan con una tasa de mortalidad significativamente alta. Debido a la rápida propagación de esta infección, con consecuencias globales, el 11 de marzo de 2020, la OMS declaró a la COVID-19 como pandemia y pidió a los países que tomasen las oportunas acciones para frenar su diseminación (²,³).

España ha sido uno de los países del mundo con mayor número de pacientes infectados con SARS-CoV-2. Desde que se confirmó el primer caso de COVID-19 en el país hasta el 13 de julio de 2020 se habían diagnosticado 253.908 casos, de los cuales 28.403 resultaron mortales (⁴,⁵).

Actualmente se sabe que la edad, la presencia de comorbilidades, la inmunosupresión y la desnutrición son factores de mal pronóstico en los pacientes con COVID-19 (⁶,⁷). Teniendo en cuenta que el estado nutricional es un factor relevante que influye en la evolución de los pacientes con COVID-19 (⁸-¹¹), su abordaje en los casos de desnutrición desempeña un papel clave tanto en la evolución de la enfermedad como en la disminución de las complicaciones de los pacientes que han sufrido COVID-19.

Los datos sobre el efecto que ha tenido la COVID-19 en la prescripción del soporte nutricional, incluida la nutrición enteral, son muy escasos (¹²). El objetivo de este estudio es analizar el impacto de la COVID-19 durante la primera ola (primer semestre del año 2020) en la prescripción de los soportes nutricionales enterales y su gasto en la Comunidad de Madrid, analizando la variación con respecto al mismo periodo de 2019.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un análisis descriptivo y comparativo del consumo de productos de nutrición enteral en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid durante el primer semestre de los años 2019 y 2020. Es importante recordar que la nutrición enteral domiciliaria está incluida como prestación en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud. En la Comunidad de Madrid, el acceso se realiza a través de la receta oficial, quedando incluidas en ella tanto las prescripciones hopitalarias como las ambulatorias.

La fuente de datos utilizada fue el Sistema de Análisis de la prestación farmacéutica de la Comunidad de Madrid (Farm@drid), base de datos poblacional de recetas médicas oficiales dispensadas en las oficinas de farmacia de la Comunidad de Madrid y facturadas con cargo a los gastos sanitarios de la Comunidad de Madrid. De esta base de datos se obtuvieron las siguientes variables: número de envases e importe, por código nacional y tramo de edad, dispensados a pacientes con prescripción de soporte de nutrición enteral, tanto en los hospitalizados como en los dados de alta con soporte de nutrición enteral domiciliaria. La circunstancia de que la prestación de la NED en Madrid se haga efectiva con el mismo soporte que la prestación farmacéutica posibilita la utilización de los sistemas de información aplicables a esta última, lo que permite conocer los consumos reales de cada una de las presentaciones de los productos financiados por el Sistema Nacional de Salud.

Los hospitales de la Comunidad de Madrid se clasificaron de acuerdo con su actividad, número de camas, dotación tecnológica, recursos humanos, casos tratados y cartera de servicios en baja, media y alta complejidad (clasificación según Farm@drid). En la distribución por edades de los datos, se distribuyó a la población en los siguientes grupos etarios: 0-14 (no incluido en los subgrupos), 15-44, 45-64, 65-74 y más de 75 años. Adicionalmente, se analizaron los soportes nutricionales en función del volumen. Se consideraron los envases pequeños de menos de 500 ml como suplemento nutricional y la prescripción de envases de 500 ml o más como más específicos de la nutrición enteral por sonda de dieta completa.

La extracción de datos de registros informatizados se anonimizó y no incluyó variables que pudieran identificar a los pacientes, por lo que el estudio respeta la confidencialidad de los datos.

RESULTADOS

A lo largo del primer semestre de 2019, el número de envases de nutrición enteral permanece estable, con una disminución en febrero y junio, como podemos ver en la figura 1. Sin embargo, se puede ver cómo durante el mismo periodo de 2020 se produce un pico máximo de prescripción en marzo, cuando se compara con los meses previos (χ² = 16,044, p < 0,001), así como un descenso marcado en los meses de abril y mayo (χ² = 107,431, p < 0,001 y χ² = 126,856, p < 0,001, respectivamente), descenso ausente en el mismo periodo del 2019. En el mes de junio hay un nuevo incremento significativo de la prescripción respecto a los meses previos (χ² = 149,97, p < 0,001), no sucediendo lo mismo en 2019.

Figura 1.  Envases y gastos totales durante los meses de enero a junio en la Comunidad de Madrid, años 2019 y 2020. 

El análisis por gasto muestra un resultado similar al de los envases, como se puede ver también en la figura 1. El comportamiento de la evolución del gasto mes a mes sigue el mismo patrón que el número de envases, con un incremento en el mes de marzo (p < 0,001) y un descenso en los meses de abril y mayo (p < 0,001).

En la tabla I se puede observar la prescripción por grupos de edades. Se observa que hay un pico máximo de prescripción de soporte nutricional enteral en marzo de 2020 (p < 0,001) y cómo posteriormente decae en los meses de abril y mayo de 2020 en todos los grupos de edad, manteniéndose dicha caída a valores por debajo de los de 2019 (p < 0,001 para ambos meses).

Tabla I.  Número de envases por grupos de edad de enero a junio durante los años 2019 y 2020 

Al analizar por tipo de hospital, se observa como el gasto en los hospitales de mayor complejidad es superior en 2019 (χ² = 15,148, p < 0,001, respectivamente) y en 2020 (χ² = 15,174, p < 0,001, respectivamente) con respecto al resto de hospitales, como cabía esperar (Tabla II). Al analizar por grupos de edades (Tabla III), el grupo de edad de más de 75 años fue el grupo con mayor caída de las prescripciones (33,1 % mayor que en los menores de 75) en los meses de abril y mayo de 2020 (p < 0,001). Destaca sobre todo la caída significativa que sufre la proporción de prescripciones en los meses de abril y mayo de 2020 en los pacientes de más de 75 años (χ² = 170,013, p < 0,001).

Tabla II.  Gasto por grupo de hospital, en euros, de enero a junio durante los años 2019 y 2020 

Tabla III.  Envases prescritos a mayores de 75 años por grupo de hospital: periodo de enero a junio, años 2019 y 2020 

Por último, en el estudio de la prescripción de nutrición enteral en envases de 500 ml o más, durante el periodo 2019 y 2020 se puede ver que, inicialmente, existió un incremento de las nutriciones enterales a lo largo de los meses de enero a marzo en 2020, mientras que desde abril hasta junio el número total disminuyó (Fig. 2).

Figura 2.  sNúmero total de envases de 500 o más ml en toda la población de la Comunidad de Madrid durante los meses de enero a junio en los años 2019 y 2020. 

DISCUSIÓN

En el presente trabajo se encuentra que la máxima prescripción del soporte enteral en la Comunidad de Madrid fue en marzo de 2020, coincidiendo con el pico máximo de infección por COVID-19 y con la declaración de pandemia por la OMS (¹³). Aunque nuestro diseño no permite evaluar las causas de este incremento, consideramos que puede deberse a diversos factores. Por un lado, el importante incremento de pacientes ingresados en los hospitales, especialmente al comienzo de la primera ola de la pandemia, superando incluso la capacidad asistencial habitual, lo cual hizo necesario habilitar espacios para aumentar la capacidad de los hospitales (¹³). Se ha señalado que, aproximadamente, durante el primer trimestre del año 2020 en Madrid, la seroprevalencia preliminar del SARS-CoV-2 fue del 11,3 %, siendo esta la región con mayor mortalidad por COVID-19 de España, encontrándose entre las regiones más afectadas por la pandemia en el mundo por esas fechas (²,¹³). Esta epidemia hizo que el sistema de salud estuviera en situación de colapso en la Comunidad de Madrid en la primera ola (¹³,¹⁸). Por otro lado, las sociedades médicas destacaron la importancia de la terapia nutricional precoz al tener el estado nutricional un impacto en el metabolismo y la función de las células inmunitarias (¹⁴,¹⁵). En el caso de nuestro país, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (¹⁶) recomienda que, desde el ingreso, la dieta sea de alta densidad nutricional y que se debe valorar la prescripción de suplementos de nutrición hipercalóricos e hiperproteicos (HC/HP) en 2-3 tomas/día, ajustados a la ingesta del paciente. La SEEN aconseja la incorporación en la bandeja de alimentación de un tríptico informativo sobre desnutrición y suplementación nutricional, para así fomentar la adherencia y mejorar la tolerancia a los suplementos de nutrición enteral que, con el fin de evitar el riesgo de desnutrición, son relevantes en la evolución y el pronóstico de la enfermedad (¹⁶). El papel de la nutrición y su soporte como terapia para evitar el riesgo de malnutrición, máxime cuando la disponibilidad de medicamentos o vacunas era aún incierta, hizo de ella una estrategia habitual para combatir la COVID-19 (¹⁷,¹⁸), lo que puede explicar también este incremento de la prescripción observado en el mes de marzo de 2020.

Es evidente la importancia de identificar, prevenir y tratar a las personas en riesgo de desnutrición, no solo a nivel hospitalario sino también desde la atención primaria. Es muy importante y necesaria la continuidad asistencial de las personas con alto riesgo de recaída y malnutrición, especialmente de los pacientes que han requerido ingreso prolongado en el hospital por COVID-19. Recientemente se ha señalado, como herramienta para el control y seguimiento de los pacientes con riesgo de desnutrición y COVID 19 por parte de la atención primaria, la utilidad de la herramienta informática CONUT (¹⁸-²⁰).

Al analizar la prescripción del soporte nutricional a lo largo de los meses, se observa una disminución significativa del número de envases durante los meses de abril y mayo en el grupo de edad avanzada, como se ha señalado en la literatura (²²-²⁵).

Es importante destacar que la edad no solo se asoció consistentemente con mayores riesgos de hospitalización y mortalidad, sino que también se ha señalado un mayor riesgo de muerte en el diagnóstico ambulatorio de COVID-19 sin hospitalización (¹⁸). En nuestro país se ha señalado un pico notable de riesgo en el diagnóstico ambulatorio de las personas de 45 años de edad durante marzo, mientras que, en abril, los valores fueron más altos para las edades más avanzadas (¹⁸,¹⁹). Debido a esto último, la caída observada en los meses de abril y mayo de la nutrición enteral prescrita puede deberse, entre otras causas, a la elevada mortalidad de la población mayor con elevado riesgo de desnutrición y con mayor soporte nutricional enteral domiciliario, como podemos ver al analizar la prescripción de la nutrición enteral según los grupos etarios. Se ha señalado que el porcentaje de hospitalizaciones y defunciones por COVID-19 aumenta con la edad, alcanzando un 33,5 % y un 15 %, respectivamente, en los mayores de 79 años. En nuestro estudio también se objetiva el efecto de la edad en el soporte de nutrición enteral y se observa la mayor caída de la prescripción en los meses analizados de abril y mayo, confirmándose la vulnerabilidad dramática de los pacientes ancianos (¹⁸).

Es importante señalar en el estudio la falta de paralelismo entre la prescripción de envases y el gasto sanitario, no existiendo diferencias significativas en el gasto total del semestre del año 2020 con respecto al 2019. Al estudiar la prescripción según el volumen, hay una menor prescripción de envases grandes en comparación con el año 2019. La menor utilización de envases de mayor volumen puede deberse, por un lado, a la dificultad de la prescripción de la nutrición enteral completa en los pacientes con COVID-19, ya que estos pacientes suelen precisar, en los casos graves, pronación y esta dificulta el aporte completo por nutrición enteral, precisando muchos pacientes un soporte nutricional mixto (enteral y parenteral) para alcanzar las necesidades calórico-proteicas. También es importante tener presente la importancia de la utilización de la nutrición enteral completa en el grupo de más de 75 años, y que esta es la población de más riesgo de mortalidad. Debido a la importante afectación del estado nutricional y los largos periodos de convalecencia de los pacientes con COVID 19, las guías señalan la necesidad de añadir suplementos nutricionales para evitar la desnutrición (²³-²⁵). El aumento de la prescripción en el mes de junio puede, por tanto, deberse a la prescripción de envases pequeños para recuperar el estado nutricional alterado, secundario al hipercatabólico de la enfermedad (²³,²⁵,²⁶). El soporte nutricional con envase pequeño se ha destacado por ser seguro y se ha señalado su eficiencia para ayudar al sistema inmunológico humano a combatir la COVID-19 (²⁶-²⁸).

Por último, como se podría esperar, los hospitales con mayor volumen de pacientes y complejidad son los que tienen más gasto. Analizando todos los hospitales por grupos etarios, se ve que no existe diferencia entre ellos, poniéndose de manifiesto que la COVID-19 es multisistémica y con gran afectación nutricional y elevada morbimortalidad no solo en la fase crítica sino a largo plazo, independientemente del tipo de hospital (²⁶-²⁹).

Como limitaciones del estudio destacamos el haber analizado solo el número de envases, no analizando la composición de los productos, al igual que el periodo de tiempo analizado, ya que solo hemos analizado la primera fase de la pandemia. La aproximación a la prescripción de suplementos es por volumen, sin valorar específicamente el tipo de suplemento nutricional. Se debe tener en cuenta que no se han estudiado el consumo intrahospitalario y el domiciliario por separado, lo que habria permitido explicar mejor las tendencias domiciliarias frente a las hospitalarias.

Por todo ello, se puede concluir que la COVID-19 parece haber afectado de forma importante a la prescripción del soporte nutricional durante el primer semestre, especialmente en el grupo de mayor edad, siendo el soporte nutricional uno de los pilares del tratamiento que se debe seguir estudiando.