EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los TCA configuran un grupo de problemas de salud en los que la insatisfacción con la imagen corporal se combina con alteraciones de la conducta alimentaria, baja autoestima, problemas de perfeccionismo, depresión y ansiedad social, entre otros. Estos trastornos pueden ser graves y acompañarse de serias complicaciones y comorbilidades.

Se presentan generalmente en adolescentes y adultos jóvenes, y los mejor caracterizados son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TA). Los estudios de prevalencia sugieren que la frecuencia del problema varía mucho según el grupo de edad y sexo. La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes (AN: 0,1-2 %; BN: 0,37-2,98 %; TA: 0,62-4,45 %). Se trata de un problema que afecta a los cinco continentes y se han descrito tasas del 2,2 % (0,2-13,1 %) en Europa, del 3,5 % (0,6-7,8 %) en Asia y del 4,6 % (2,0-13,5 %) en América. La comorbilidad es elevada, destacando problemas psiquiátricos como la depresión, la ansiedad, el déficit de atención e hiperactividad, el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de personalidad.

La evidencia científica apoya un modelo interactivo de influencias biopsicosociales en la etiología de los TCA. Desde el punto de vista biológico, nuevos estudios de asociación de genoma completo sugieren una base de desregulación metabólica en la AN. Entre los factores psicológicos, la insatisfacción corporal (IC) es el predictor más consistente, principalmente en el género femenino. Entre los determinantes de la IC se han identificado la baja autoestima, el afecto negativo y la interiorización del ideal de delgadez. También se asocian con la IC valores altos del índice de masa corporal (IMC), así como las presiones socio-familiares y del grupo de pares a favor de la delgadez. Algunas actividades deportivas o profesionales inciden sobre el exceso de ejercicio, las dietas restrictivas y la presión por la figura corporal. Determinadas enfermedades crónicas metabólicas y digestivas también pueden ser factores de riesgo de los TCA.

Analizando los programas de prevención de estos trastornos se observa que en su mayor parte se dirigen a mujeres adolescentes en educación secundaria y jóvenes. Son escasas las intervenciones en edades tempranas, en adultos y en varones. Los programas con buenos resultados se han centrado en uno o más factores de riesgo, se basan en enfoques cognitivos o conductuales e incluyen contenidos sobre alimentación saludable o nutrición, alfabetización mediática o presiones socioculturales y aceptación corporal o satisfacción corporal. Muchos de ellos incorporan nuevas tecnologías y son interactivos. Se necesitan más investigación y programas innovadores de prevención de los TCA dirigidos a niños pequeños, adultos y varones.

ENFOQUES UTILIZADOS EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: REVISIÓN DE LA EVIDENCIA Y EFECTIVIDAD

En cuanto a los enfoques utilizados en las estrategias de prevención de los TCA, la evidencia científica y organismos como la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), la Asociación Americana de Dietética (ADA) y la SENPE, reconocen la importancia de la educación nutricional en el tratamiento de los TCA y la importancia de la participación activa de los profesionales de la nutrición en esta tarea. Por tanto, el enfoque de la prevención de los TCA debe ser amplio, de manera que abarque a los grupos vulnerables y a su entorno. De la misma forma, los protocolos de actuación para el tratamiento deben incluir como uno de sus pilares la educación nutricional. Los protocolos de actuación deberán desarrollarse de forma multidisciplinar, con delegación de funciones claras para cada profesional, de forma coordinada, para contribuir a la recuperación y estabilidad del paciente y su entorno sociofamiliar. También se reconoce el interés de promover la adquisición de hábitos alimentarios saludables desde edades tempranas, tanto en el entorno familiar como en el educativo. Esta medida contribuiría a la promoción de la salud de los más pequeños, además de reducir la probabilidad de problemas que hoy son frecuentes como la obesidad, al tiempo que reduciría el riesgo de los TCA.

La actividad física (AF) está reconocida como un aspecto clave en la prevención y tratamiento de problemas psicológicos. Recientemente se han actualizado las recomendaciones de su práctica con el fin de mantener y mejorar la salud mental. La AF puede resultar de gran importancia en las intervenciones para prevenir y tratar los TCA. Sin embargo, se desconocen el rol y las dosis para este fin. Los trabajos presentados en la revisión destacan la importancia de la AF en los programas de intervención para prevenir y tratar los TCA. La evidencia emergente sugiere que la AF que disfrutamos, considerada importante y elegida, se asocia a un efecto positivo para la salud mental, mientras que la AF realizada por sentimiento de culpa, presión o sentimiento de estar forzado a realizarla se asocia a un efecto negativo. No hay suficiente evidencia para sugerir que hay un impacto nocivo de la AF en las intervenciones de prevención primaria de los TCA. Se proponen recomendaciones prácticas dentro de las futuras intervenciones, así como recomendaciones para realizar futuras investigaciones.

La IC se considera uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de un TCA y una baja autoestima, como rasgo psicológico de vulnerabilidad confirmado. Las personas que tienen TCA o características afines sufren con más frecuencia (dos a tres veces más) acoso escolar o burlas relacionadas con la apariencia. Mención especial merecen los participantes en las conductas de intimidación y acoso, ya sea como víctimas o como verdugos, que tienen más riesgo de desarrollar sintomatología alimentaria. Los resultados son homogéneos cuando el grupo control lo constituye la población general y más contradictorios con los grupos de control psiquiátricos. Se hace necesario también estudiar el ciberacoso o cyberbullying, por su actualidad. Sin embargo, las intervenciones en las burlas no parecen ser una prioridad en los programas de prevención de los TCA, aunque los resultados del EAT-IV apoyan la importancia de abordar las burlas relacionadas con el peso en las iniciativas de educación y salud, e incluir el ambiente familiar como diana en las intervenciones antibullying, especialmente en las chicas.

Parece necesario plantear diferentes modelos de intervención preventiva en función del género. En los dos sexos serían apropiadas intervenciones personales y de educación sociofamiliar para expandir un modelo estético corporal más flexible. Las intervenciones basadas en la promoción y educación de la salud para mejorar la autoestima, donde se promociona la imagen corporal positiva con intervenciones presenciales, han tenido éxito en reducir la insatisfacción corporal y la patología alimentaria.

Los medios de comunicación, a través de la publicidad, transmiten un ideal de belleza no real, asociado con rasgos positivos como popularidad, aprecio, aceptación, inteligencia, etc. Esto puede constituir uno de los factores que comprometen la salud emocional y física, siendo los mismos responsables de crear expectativas poco realistas e IC y ejerciendo una influencia muy destacada en el desencadenamiento o mantenimiento de los malos hábitos alimentarios que pueden abocar en verdaderos trastornos alimentarios. La población más joven tiene una baja capacidad para anticipar los efectos nocivos de ciertos mensajes con intereses comerciales, por lo que se requiere la puesta en marcha de programas preventivos basados en la educación mediática, acompañados de un modelado del núcleo familiar en el que se promueva un estilo de vida saludable.

A los TCA, como patología multifactorial, se les suma hoy en día, como posible potenciador, la difusión y promoción de la cultura de la delgadez y la apología de los TCA a través de las redes sociales (RRSS) usadas por los más jóvenes. Por una parte, a través de las herramientas de feedback de las redes (likes, comments, visitas, retweets, etc.) y los elementos de comparación entre iguales de las RRSS más visuales, muchos usuarios llegan a desarrollar conductas de riesgo que a su vez retroalimentan a otros. Por otra parte, se crea la sensación de pertenencia a un grupo o tribu a través de comunidades cuyos miembros se sienten apoyados y donde se comparten de forma afectiva dietas muy restrictivas, así como formas para ocultar estas y otras conductas a quienes no pertenecen al grupo; ambos elementos dificultan la intervención por parte de los profesionales y la familia. Debido al uso extensivo de las RRSS, a la rápida difusión de todo aquello que se publica y al escaso control que hay sobre el contenido que se comparte, resulta prácticamente imposible controlar los sitios donde se hace apología y se promueven las conductas que contribuyen al desarrollo o mantenimiento de los TCA. El ciberacoso o intimidación por medio de tecnologías digitales utiliza con frecuencia críticas sobre la imagen corporal que dañan la autoestima de los más vulnerables y es un factor cada vez más presente en los jóvenes que han padecido un TCA. Se considera que la clave en la prevención reside en la alfabetización mediática del uso de las RRSS, así como la supervisión parental de los más jóvenes. Las personas en riesgo o ya diagnosticadas de TCA encuentran en estas redes el apoyo social que buscan, pero sesgado hacia las conductas de riesgo, cuando es posible explotarlas en beneficio de la promoción de hábitos saludables y para la recuperación de estos trastornos.

A partir de la revisión de la evidencia sobre los enfoques psicológicos empleados en las intervenciones orientadas a la prevención de los TCA, se observa que las intervenciones consiguen efectos de magnitud pequeña o moderada en la reducción de los factores de riesgo de los TCA hasta tres años después de la intervención. Para la prevención universal, la educación mediática ha demostrado ser la intervención que reduce significativamente la preocupación por la imagen y el peso corporal tanto en mujeres como en hombres. En relación a la prevención selectiva, las intervenciones de disonancia cognitiva (DC) fueron superiores a las intervenciones de control para reducir los síntomas de los TCA. La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado tamaños del efecto superiores en relación a los factores de riesgo de los TCA en el seguimiento a nueve meses. El programa Healthy Weight redujo los factores de riesgo de los TCA y el IMC. Asimismo, las intervenciones multicomponentes fueron efectivas en la reducción de las conductas asociadas a los TCA. Ninguna intervención preventiva indicada demostró ser efectiva para reducir los factores de riesgo de los TCA. No obstante, la bajada en la incidencia de los TCA es incierta. Las intervenciones de prevención de obesidad requieren una mayor investigación, así como las basadas en el mindfulness, que han aumentado en los últimos años.

La revisión de la bibliografía existente para determinar el estado actual del conocimiento acerca de los programas de prevención de TCA en relación con la estigmatización-discriminación, la búsqueda de ayuda, el empoderamiento, la educación emocional y la alfabetización en salud mental muestra que hay que diseñar intervenciones preventivas durante la adolescencia y la edad adulta joven, con el foco en reducir la discriminación basada en el peso y la estigmatización de los TCA. En esta tarea deben considerarse algunas especificidades de género, con atención al estrés y el aislamiento social, el consenso social y los TCA en varones, con intención de disminuir la conformidad con algunas normas del género masculino, como una de las dianas en el desarrollo de los programas de prevención. También disminuir las burlas de los compañeros y la familia, y las experiencias de estigmatización en la familia y en el trabajo, que predicen una mayor internalización del prejuicio por el peso. Además, parece aconsejable realizar actividades de alfabetización de salud mental como en el programa Media Smart, fomentar la búsqueda de ayuda y el empoderamiento, como en el programa REBel, y mejorar la educación emocional y el manejo de las emociones negativas con actividades para la mejora de las emociones como medidas adicionales al Body Project (disonancia cognitiva).

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los TCA son poco frecuentes en las edades de la etapa escolar, siendo predominantes en el sexo femenino. Los principales factores predictivos a esta edad son similares a los de otros grupos de edad, siendo particularmente importante la influencia de los cambios corporales, sobre todo en las niñas. Los programas preventivos en este grupo de edad son escasos; centrados principalmente en la aceptación de la imagen corporal, la internalización del ideal de apariencia y la alfabetización mediática, en ellos se ha observado cierta eficacia. No obstante, son necesarias nuevas investigaciones que confirmen las líneas de investigación con mejores resultados.

La prevención de los TCA en los centros educativos de enseñanza secundaria es importante, ya que se dirige a alumnos con edades en las que el individuo es más vulnerable y el trastorno puede cronificarse. Tras la revisión de la evidencia fuera y dentro de nuestro país, se recogen una serie de recomendaciones que nos conducirán a obtener una mayor eficacia a la hora de implementar programas preventivos en la educación secundaria: uso de contenido interactivo, abordaje de factores de riesgo, prevención de la obesidad, aplicación a edades tempranas, intervenciones realizadas por el propio personal del centro, inclusión de la perspectiva de género y evaluación de los programas de forma controlada, rigurosa y científica.

Existen ciertos colectivos más vulnerables en la comunidad, como los adolescentes y jóvenes involucrados en actividades lúdicas o deportivas que implican una alta competitividad y que llevan asociadas una elevada importancia del peso corporal, que tienen significativamente más riesgo de presentar un TCA. Para una prevención primaria efectiva a nivel comunitario, la evidencia nos indica la conveniencia de dirigir nuestros esfuerzos hacia esos grupos con más riesgo, siendo el paradigma de la promoción de la salud la fórmula más indicada. Se sugiere poner en práctica un enfoque participativo, multimodal e interactivo, basando los programas en la terapia motivacional y la disonancia cognitiva, tratando de que estos sean sostenibles e intentando contar con el apoyo de líderes comunitarios.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Por lo que se refiere a los enfoques utilizados en la prevención secundaria de los TCA, el desarrollo de programas preventivos eficaces, coste-efectivos y ampliamente accesibles es crucial para reducir la carga de enfermedad relacionada con estos trastornos. Los programas que usan enfoques basados en la disonancia y los cognitivo-conductuales son los más efectivos para la prevención selectiva. Los programas de prevención universal e indicada deben investigarse más y expandirse a un rango más amplio de edades, razas y culturas, y abordar múltiples problemas de salud pública como la obesidad y los TCA, y los problemas relacionados con el peso y con factores de riesgo compartidos. El Body Project, MABIC y ZARIMA son exitosos programas para la prevención de los problemas relacionados con la alimentación y el peso (PRAP). Una evaluación rigurosa de la eficacia, efectividad e implementación es necesaria. Podría ser óptimo implementar el Body Project con grupos dirigidos por pares para abordar las barreras asociadas con la intervención dirigida por un clínico. Las limitaciones de los programas tradicionales podrían superarse con intervenciones basadas en internet y móviles. La intervención basada en internet podría maximizar el alcance y el impacto de los esfuerzos preventivos. Sin embargo, las pruebas científicas actuales para la prevención de los TCA online son limitadas. Las intervenciones por internet son menos efectivas que las cara a cara, con tamaños del efecto pequeños o medianos.

La sintomatología de los trastornos alimentarios comprende aspectos psicológicos y conductuales con preocupaciones alimentarias subclínicas y de larga evolución. Estas constituyen un claro precursor del desarrollo de los TCA establecidos y con frecuencia graves. Por ello resulta crucial investigar sus antecedentes y correlatos, para informar posteriormente el desarrollo de programas de prevención con el fin de proporcionar a los profesionales sanitarios de Atención Primaria la información más actual y relevante para la identificación precoz de los TCA, de manera que sirva de ayuda para la toma de las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su asistencia inicial. Existe un creciente, pero aun reducido, cuerpo de literatura que aboga por un mayor énfasis en los programas para prevenir los TCA y adelantar el reconocimiento de este grupo de trastornos en el primer nivel del sistema sanitario. La revisión de los documentos consultados permite establecer alguna recomendación basada en la evidencia, donde se identifican de forma importante las guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas, apoyadas por otro tipo de artículos de consistencia científica menor pero que se han considerado suficientes para ser tenidos en cuenta. Estas recomendaciones aparecen estratificadas y ordenadas como respuesta a las preguntas de partida formuladas.

Dentro de los grupos de especial riesgo para los TCA destacan las personas con obesidad. La obesidad constituye un problema de salud pública por su alta prevalencia y elevada morbimortalidad. La relación entre los TCA y la obesidad está ampliamente establecida. Es importante que el profesional que atiende a personas con obesidad tenga en cuenta una serie de premisas que minimicen el riesgo de aparición de los trastornos alimentarios en el transcurso del tratamiento para la pérdida de peso. La cirugía bariátrica constituye un tratamiento efectivo a largo plazo en los pacientes adecuadamente seleccionados con obesidad grave. Por un lado, la elevada prevalencia de los TCA en este colectivo hace imprescindible la detección de estos trastornos en el preoperatorio. Por otro lado, la presencia de TCA poscirugía y su posible relación en cuanto a peores resultados hace fundamental el cribado durante el seguimiento tras la intervención. Desde el punto de vista preventivo, la realización de TCC antes de la cirugía bariátrica podría influir positivamente en los resultados postoperatorios, y su empleo después podría mejorar la eficacia en cuanto a pérdida de peso y disminuir los atracones y el grazing. Desde una perspectiva más global en relación a la prevención, son muchos quienes apuestan por un enfoque integrador en la obesidad y los TCA. Para ello es fundamental identificar factores de riesgo y protectores que tengan relevancia en ambos trastornos.

Existen numerosas situaciones clínicas (infertilidad, gestación) y patologías (diabetes mellitus de tipo 1, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras) cuyo manejo se realiza de forma habitual en la atención especializada (AE) y que están estrechamente relacionadas con los TCA. De hecho, la AE es a menudo el primer (y a veces único) contacto con el profesional sanitario en un paciente con TCA. En este contexto, los TCA pueden pasar inadvertidos para el profesional que trata al paciente si no tiene una adecuada formación. Es fundamental que los profesionales de la AE conozcan la posible asociación de estas patologías con los TCA y su papel en el desarrollo o mantenimiento de estos trastornos, con el fin de poder realizar una detección precoz.

Se revisa la bibliografía existente para determinar el estado actual del conocimiento acerca de los programas de prevención de TCA en relación con los nuevos abordajes, aproximaciones y desafíos en la metodología, el uso de nuevas tecnologías (internet, pantallas, redes sociales), la prevención conjunta de problemas relacionados con el peso y la alimentación, y la realización de recomendaciones para futuras direcciones.

El análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades) sobre la prevención de los TCA se muestra en tabla I.

Tabla I. Análisis de las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades (DAFO) en relación con la prevención de trastornos de la conducta alimentaria. 

Tabla I (cont.). Análisis de las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades (DAFO) en relación con la prevención de trastornos de la conducta alimentaria. 

TCA: trastorno de la conducta alimentaria; CB: cirugía bariátrica; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; DM1: diabetes mellitus tipo 1; FQ: fibrosis quística; ECFS: European Cystic Fibrosis Society; TIC: tecnologías de la información y la comunicación.