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INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales serios que afectan a muchas adolescentes y mujeres jóvenes y están asociados a disfunción significativa tanto física como psicológica (1,2). Los trastornos más conocidos son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), ambas caracterizadas por conductas alimentarias extremas y una sobrevaloración del peso y la figura. Por definición, las personas con AN tienen infrapeso (por género y edad) y las personas con BN sufren episodios recurrentes de atracones seguidos de comportamientos compensatorios como los vómitos inducidos o los ayunos (3). El tercer trastorno de la conducta alimentaria es el trastorno por atracón (TA), que se ha incluido como trastorno en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Este trastorno tiene como característica los atracones recurrentes y al menos un malestar moderado sin comportamientos compensatorios relacionados con el control del peso, ni sobrevaloración del peso/la figura (3). Las personas con BN y TA pueden estar en normopeso, presentar sobrepeso u obesidad. Los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen criterios diagnósticos de la AN, la BN o el TA serán clasificados bajo el abanico de “trastornos de la conducta alimentaria no especificados”.
Los TCA son comunes en la población general y la prevalencia mundial estimada es de 0,21 % para la AN, 0,81 % para la BN y 2,22 % para el TA, con un aumento de la prevalencia en la población femenina en comparación con la masculina (4). Existe evidencia en relación al incremento de la prevalencia de la AN en chicas adolescentes, así como el aumento de otros TCA a partir de la segunda mitad del siglo XX, aunque la prevalencia de la BN se ha estabilizado (4). Sin embargo, es importante remarcar que la incidencia de los TCA ha sido estable en los centros de salud mental desde 1970 hasta el siglo XXI (5). Esto sugiere que tal vez haya habido un crecimiento en la incidencia de los TCA no tratados en los citados centros. El riesgo de muerte prematura aumenta significativamente en los individuos con TCA (6,7). La mortalidad aumenta en los TCA, con la AN presentando la mayor tasa de mortalidad de cualquier trastorno mental (8). Asimismo, también se ha observado que la presencia de un TCA impacta significativamente en la calidad de vida relacionada con la salud en la misma proporción de la severidad del trastorno (9). Los TCA también muestran mayores tasas de comorbilidad psiquiátrica y médica, en particular, el trastorno de ansiedad (10-12). Además, hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de personas con obesidad también padecen BN, TA o un trastorno no especificado (2,13,14). Siendo esto así, los tratamientos basados en la evidencia para los diferentes TCA han mejorado en las últimas décadas, pero los costos de dichos tratamientos son muy altos (15).
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de los TCA se han identificado en la literatura (16-18). Está muy bien documentado que la edad (adolescencia y adultos jóvenes) y el sexo (femenino) destacan como factores de riesgo específicos (19). Aunque estos factores de riesgo son inalterables, como la herencia, nos informan de dónde y cuándo puede ser la prevención más efectiva y relevante (20). Particularmente, la disparidad de género es grande y, aunque las razones para ello no se entienden completamente, los efectos socio-culturales y la mayor influencia del ideal de delgadez en las mujeres en los periodos de desarrollo vulnerables parecen ser la mayor causa. La insatisfacción corporal y las conductas de dieta se han considerado predictores del comienzo de los TCA por muchos años, aunque también son factores de riesgo cambiables (19). La internalización del ideal de delgadez, la insatisfacción corporal, las conductas de dieta, comer en exceso y la salud mental se consideran potenciales predictores para el inicio de la BN y el TA (21,22). No obstante, existe evidencia limitada de estudios prospectivos que sitúen estos factores de riesgo en el inicio de la AN. Hay indicios sólidos de que un bajo índice de masa corporal predice el inicio de la AN (22). Otros factores de riesgo cambiables incluyen el abuso físico y sexual, y la participación en deportes estéticos u orientados al peso (23).
MÉTODOS
Para llevar a cabo esta revisión se ha hecho una búsqueda de estudios aleatorizados y controlados desde 2009 hasta 2019 en los buscadores electrónicos Scopus, MEDLINE y PsychInfo. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “systematic review” o “meta-analysis” y “eating disorder” o “anorexia” o “bulimia” y “prevention”. Los artículos anteriores al 2017 se han recuperado de revisiones sistemáticas previas (24,25). Se incluyeron en la revisión estudios aleatorizados y controlados que compararan una intervención de prevención de los TCA con una intervención preventiva, una intervención mínima o un grupo control. De los estudios seleccionados se extrajo información sobre el enfoque de la intervención, la edad de los/as participantes, los grupos que se compararon en el estudio, la duración del tratamiento en sesiones y el seguimiento en meses, en caso de que lo hubiera. Las intervenciones preventivas incluidas se clasificaron como universales, selectivas o indicadas. Las intervenciones preventivas se consideraron universales si se dirigían a toda la población; las intervenciones preventivas selectivas eran aquellas que se centraban en un subgrupo de la población que presentaba ciertos factores de riesgo de desarrollar TCA en el futuro; y la prevención indicada se enfocaba en aquellas personas que tenían síntomas de TCA pero no cumplían todos los criterios para su diagnóstico.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
En cuanto a las características de los diferentes estudios recopilados en este artículo, se han recopilado estudios de prevención a nivel universal (21), selectiva (84) e indicada (8). La educación mediática es el tipo de intervención más evaluada en referencia a la prevención universal (5 estudios), seguida de la mejora de la autoestima, la prevención de la obesidad y las intervenciones multicomponente (4 estudios cada uno). También en los últimos años se han incorporado investigaciones relativas al mindfulness o la meditación (2 estudios). La disonancia cognitiva (DC) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son los enfoques más utilizados en las intervenciones de prevención selectiva (27 y 20 estudios, respectivamente). Otro tipo de intervención en prevención selectiva hace referencia a los programas multicomponente (10 estudios) de educación mediática y el programa Healthy Weight (ambos con 9 estudios) y los relativos al mindfulness, la meditación o el yoga (4 estudios). En referencia a la prevención indicada, solamente se han evaluado intervenciones con enfoque cognitivo-conductual (5 estudios), psicoeducativo (4 estudios) y relativo a la DC (2 estudios).
La mayoría de los estudios investigan intervenciones preventivas enfocadas en niños/as, adolescentes y jóvenes (definidos hasta una edad de 24 años). Concretamente, la prevención universal fue evaluada por 20 estudios que incluían niños/as o adolescentes con una media de edad de entre 11 y 14 años, mientras que la mayoría de los estudios de prevención selectiva e indicada incluyen participantes con una edad media entre 16 y 24 años. Solo dos estudios de prevención selectiva incluyen participantes adultos, mayores de 24 años.
Las intervenciones preventivas de los TCA se imparten mayoritariamente en grupos a través de clases, cara a cara u online. La mayoría de las intervenciones de prevención universal eran grupales y se impartían a través de clases. En la prevención selectiva, la educación mediática, los programas multicomponente y las intervenciones de prevención de la obesidad también eran grupales e impartidas en clases escolares mientras que el resto de programas eran grupales pero llevados a cabo cara a cara o de forma online. La mayoría de los grupos de control han sido listas de espera o tratamiento retrasado, o grupos de control no específicos. Un pequeño grupo de estudios también han utilizado intervenciones activas o tratamientos mínimos como grupos de control.
Generalmente, las intervenciones preventivas de los TCA consisten en varias sesiones con formatos interactivos que ayudan a los participantes a involucrarse en las intervenciones. No obstante, la intensidad y el contenido de las intervenciones varían considerablemente. Para la prevención universal, el número de sesiones oscila entre cuatro y muchas sesiones, alcanzando hasta dos años (en la prevención de la obesidad). Las intervenciones de prevención selectiva mayoritariamente oscilan entre cuatro y ocho sesiones. Las intervenciones de TCC oscilan de dos sesiones a sesiones que duran más de 16 semanas, aunque el programa Student Bodies (ocho sesiones semanales) ha sido el más evaluado (8/20 estudios). El programa Body Project, el cual es una intervención con un CD, consiste en cuatro sesiones de una hora de duración o seis sesiones de 45 minutos cada una, o dos sesiones de dos horas. De las intervenciones de prevención indicada, las de TCC oscilan de 8 a 16 sesiones, mientras que los programas psicoeducativos y de DC oscilan de tres a seis sesiones.
Los estudios y las características específicas de los mismos incluidos en esta revisión se encuentran en la tabla I.
PREVENCIÓN UNIVERSAL PARA LOS TCA
La educación mediática es la única intervención que muestra diferencias estadísticamente significativas con un tamaño del efecto pequeño-moderado en comparación al grupo de control tanto en los hombres como en las mujeres, en el postratamiento y en el seguimiento de hasta 30 meses en la disminución de factores de riesgo de los TCA tales como: preocupación por el peso y la figura corporal e interiorización del ideal de delgadez (29-33). Más aun, estas intervenciones obtienen mejores resultados que otras intervenciones activas en la reducción de la interiorización del ideal de delgadez en los hombres, en el postratamiento y en el seguimiento de hasta 30 meses (29,32,33).
Las intervenciones multicomponente muestran un efecto moderado en cuanto a la reducción de las conductas alimentarias desorganizadas y la interiorización del ideal de delgadez en comparación al grupo de control en el postratamiento (33-36) y en el seguimiento de 6 a 30 meses en las mujeres (33,35,36). Asimismo, las intervenciones para la mejora de la autoestima tienen un efecto grande en la disminución de las conductas de dieta en comparación con el grupo control en las mujeres en el postratamiento (29,40-42) y en el seguimiento de 3-12 meses (29,40,42).
No hay prueba de la eficacia de la TCC (27,28), las intervenciones centradas en la prevención de la obesidad (32,37-39) o las intervenciones basadas en el mindfulness (43,44) como intervenciones para la prevención universal de los TCA.
PREVENCIÓN SELECTIVA PARA LOS TCA
Las intervenciones basadas en la DC presentan un efecto pequeño-moderado en comparación con el grupo control en el postratamiento (65-71,73-79,81-84) y a los 3-12 meses de seguimiento (66,71,73-77,79,81-84), en la reducción de variables tales como: conductas de dieta, interiorización del ideal de delgadez, insatisfacción corporal, afecto negativo y presión sociocultural. El efecto de dichas intervenciones en cuanto a la disminución de la interiorización del ideal de delgadez se mantiene hasta los 3 años de seguimiento (72,74,75,80).
La TCC ha mostrado un efecto pequeño-moderado en el postratamiento (45-62,61) y hasta los 9 meses de seguimiento (45-48,50-61,64) en comparación con el grupo de control a la hora de disminuir los siguientes factores de riesgo de los TCA: insatisfacción corporal, conductas de dieta y síntomas bulímicos.
El programa Healthy Weight tiene un efecto pequeño en la disminución de diversos factores de riesgo de los TCA en el postratamiento (70,71,73,90,91) y en el seguimiento de un año (72,73,91), y un efecto grande en la reducción del índice de masa corporal (IMC) en el seguimiento de un año en comparación con el grupo de control (72,90,91). De igual forma, existe un efecto pequeño de las intervenciones multicomponente en las variables relacionadas con la conducta alimentaria y la internalización del ideal de delgadez en el postratamiento (95,98,100-102,106) y a los seis meses de seguimiento (95,101,106).
La educación mediática no muestra efecto significativo alguno en la reducción de los factores de riesgo de los TCA analizados en comparación con el grupo de control en el postratamiento (92-97). En cambio, presenta un efecto pequeño en comparación con el grupo de control en la reducción de la interiorización del ideal de delgadez a los tres meses de seguimiento (92-94,96). De igual forma, dos estudios muestran un efecto pequeño de la educación mediática en la reducción de la depresión, la inefectividad, la disfunción clínica y los problemas asociados a los TCA a los 6-12 meses de seguimiento en comparación con el grupo de control (64,97). Asimismo, uno de los estudios analizados indica que dicha intervención tiene un efecto moderado en el aumento de la calidad de vida psicológica a los seis meses de seguimiento (64).
Cabe señalar que algunos resultados difieren en función de las características iniciales de los/as participantes. Esto es, en caso de que los/as participantes tengan puntuaciones altas en conductas alimentarias desorganizadas antes del tratamiento, las personas del grupo de educación mediática tienen menos probabilidad de cumplir los criterios de un TCA que las del grupo de control en el seguimiento de un año. Al contrario, si los/as participantes inicialmente no cumplen con estos criterios, no se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el seguimiento de un año (64,97).
Un estudio analizado indica que las intervenciones basadas en el mindfulness tienen un efecto moderado en la reducción de las preocupaciones relacionadas con el peso y la figura corporal, la presión sociocultural, los síntomas de los TCA, la disfunción psicosocial y las conductas de dieta en comparación con el grupo de control a los seis meses de seguimiento (84). En cambio, en los otros estudios revisados no se ha hallado efecto alguno en las conductas de dieta de las intervenciones basadas en el mindfulness (69,83,112).
En cuanto a los ensayos donde se comparan dos o más intervenciones activas, se concluye que aquellas basadas en la DC son superiores al programa Healthy Weight a la hora de reducir la interiorización del ideal de delgadez en el postratamiento (70-73,85,88,89), pero este efecto no se mantiene en el seguimiento (71-73,85,88,89).
En un estudio examinado se observa que la educación mediática en comparación con la TCC tiene, por un lado, un efecto moderado en el aumento de la calidad de vida psicológica en el postratamiento y a los 6 y 12 meses de seguimiento, y un efecto moderado en la disminución de la depresión a los 6 y 12 meses de seguimiento (64). Por otro lado, se observa que el efecto es pequeño para la educación mediática a la hora de reducir la inefectividad y la disfunción clínica en el seguimiento de un año en comparación con la TCC (64).
En cambio, no se presentan diferencias estadísticamente significativas en diferentes variables entre la educación mediática y otras intervenciones como: las intervenciones basadas en la DC (86,87), el perfeccionismo (96) o las intervenciones multicomponente (95).
PREVENCIÓN INDICADA PARA LOS TCA
Se han observado resultados heterogéneos en relación a la TCC. Por un lado, dos estudios presentan un efecto moderado de dicha intervención en la reducción de las actitudes y los comportamientos relativos a los TCA, la insatisfacción corporal, las conductas de dieta, la interiorización del ideal de delgadez y la depresión en comparación con el grupo de control en el postratamiento (113,117). Por otro lado, otros estudios analizados no han mostrado ningún efecto significativo de la TCC en comparación con el grupo de control en las conductas de dieta, la preocupación por el peso y la figura corporal, la insatisfacción corporal, el IMC o las conductas bulímicas ni en el postratamiento ni en el seguimiento (114-116).
De igual forma, no se han observado efectos significativos de la intervención basada en la psicoeducación en comparación con el grupo de control (119).
En cuanto a las intervenciones basadas en la DC, se observa un efecto pequeño-moderado en comparación con el grupo de control en la reducción de la insatisfacción corporal, la interiorización del ideal de delgadez, la depresión (113), el afecto negativo, y los síntomas o la probabilidad de cumplir con los criterios de los TCA (118) en el postratamiento. Asimismo, las intervenciones basadas en la DC en sus diferentes modalidades (guiada por clínicos, iguales u online) tienen un efecto pequeño-moderado en comparación con el grupo de control en la disminución de la interiorización del ideal de delgadez y los síntomas o la probabilidad de cumplir con los criterios de los TCA a los seis meses de seguimiento (118). De igual forma, dichas intervenciones guiadas por clínicos o por iguales tienen un efecto pequeño en la reducción de la insatisfacción corporal y el afecto negativo a los seis meses de seguimiento en comparación con el grupo de control (118).
En relación a la comparación del efecto de diferentes intervenciones activas, un estudio indica que las dos modalidades de intervención presenciales basadas en la DC (guiada por clínicos y guiada por iguales) presentan un efecto pequeño en comparación con la modalidad online en la disminución de la insatisfacción corporal en el postratamiento y en la reducción de la interiorización del ideal de delgadez a los seis meses de seguimiento (118). De igual manera, el programa basado en la DC guiada por clínicos muestra un efecto pequeño en la reducción de la interiorización del ideal de delgadez y el afecto negativo en comparación con el programa basado en la DC online en el postratamiento (118). Asimismo, la intervención basada en la DC guiada por iguales presenta un efecto pequeño en la reducción de la insatisfacción corporal en comparación con el formato online a los seis meses de seguimiento (118).
CONCLUSIONES
Para esta revisión se han extraído 113 ensayos controlados y aleatorizados donde se analizan 10 tipos de intervenciones preventivas diferentes con enfoque universal, selectivo o indicado. Concretamente, han sido 111 los estudios donde se han comparado intervenciones activas con grupos de control o intervenciones mínimas, así como 58 ensayos con el objetivo de comparar la eficacia de diferentes intervenciones activas.
En cuanto a las intervenciones preventivas universales analizadas en esta revisión, las basadas en la educación mediática han resultado ser las únicas efectivas a la hora de reducir los factores de riesgo de los TCA hasta los 30 meses de seguimiento, tanto en mujeres como en hombres, en la población adolescente.
Otras intervenciones preventivas universales, como las intervenciones multicomponente o las intervenciones centradas en la mejora de la autoestima, parecen ser efectivas solamente para las mujeres a la hora de prevenir ciertos factores de riesgo de los TCA hasta los 12-30 meses de seguimiento. Cabe puntualizar que estos resultados requieren de una interpretación cuidadosa, debido a la escasa cantidad y calidad de los ensayos, al haber utilizado diferentes instrumentos para la evaluación de las mismas variables.
Cabe hacer mención a que, debido a que este tipo de programas suelen ir dirigidos a la población general, los/as participantes inicialmente tienen puntuaciones bajas en los factores de riesgo que se analizan. Por lo tanto, frecuentemente, suele ser difícil detectar el efecto de dichas intervenciones a no ser que el seguimiento sea suficientemente prolongado en el tiempo.
En relación a la prevención selectiva de los TCA, las intervenciones basadas en la DC son las que han demostrado tener mejores resultados en comparación con el grupo control en la reducción de los factores de riesgo de los TCA, habiendo mantenido estos resultados durante hasta tres años de seguimiento en algunos casos. También han mostrado mejores resultados en comparación con otras intervenciones activas en cuanto a la interiorización del ideal de delgadez en el postratamiento. De igual forma, se ha observado que las intervenciones basadas en el programa Healthy Weight disminuyen tanto los factores de riesgo de desarrollar un TCA como el IMC en comparación con el grupo de control en el postratamiento y hasta el seguimiento de un año. Sin embargo, estos resultados hay que interpretarlos con cautela, ya que las intervenciones basadas en la DC y en el programa Healthy Weight difieren entre ellas en los estudios analizados.
Asimismo, en esta revisión se observa que la TCC reduce los factores de riesgo relacionados con los TCA (conductas de dieta, conductas bulímicas e insatisfacción corporal) en comparación con el grupo de control hasta los nueve meses de seguimiento. De igual manera, las intervenciones multicomponente han demostrado ser efectivas en comparación con el grupo de control en la reducción de las conductas relacionadas con los TCA en el seguimiento de hasta seis meses.
En cuanto a las intervenciones basadas en la educación mediática, los resultados son algo confusos puesto que, por un lado, presentan un efecto pequeño en la reducción de diversos factores de riesgo (interiorización del ideal de delgadez, depresión, inefectividad, disfunción clínica y problemas asociados a los TCA) en comparación con el grupo de control y/o con otras intervenciones activas tanto en el postratamiento como a los 6-12 meses de seguimiento, pero tienen un efecto moderado en el aumento de la calidad de vida y la disminución de la depresión a los 6-12 meses de seguimiento en comparación con otras intervenciones activas.
En referencia a las intervenciones basadas en el mindfulness, las conclusiones no son claras, ya que mientras que tres estudios analizados no muestran efecto significativo alguno de estas intervenciones en las conductas de dieta, los resultados de un estudio apoyan esta intervención para la prevención selectiva de los TCA. En este último, la intervención basada en el mindfulness tiene un efecto moderado a los seis meses de seguimiento en comparación con el grupo de control en la reducción de los factores de riesgo de los TCA como: preocupaciones relacionadas con el peso y la figura corporal, presión sociocultural, síntomas de los TCA, disfunción psicosocial y conductas de dieta. En el caso de la educación mediática y el mindfulness, se precisan más estudios que prueben su eficacia en la reducción de los factores de riesgo para poder sacar conclusiones más claras y fiables al respecto.
En base a los resultados obtenidos de las prevenciones selectivas analizadas, se observa que es una modalidad con potencial para la prevención de los factores de riesgo de los TCA. Por consiguiente, se ve necesario seguir investigando en este campo para poder determinar qué tipo de intervención resulta más efectiva para las poblaciones de alto riesgo. En este sentido, es importante llevar a cabo ensayos que prueben la efectividad de estas intervenciones en el “mundo real”, analizando si estos resultados se repiten en un escenario natural.
En referencia a la prevención indicada, no se dispone de suficientes estudios como para poder afirmar la eficacia de estas intervenciones como prevención indicada de los TCA. Sin embargo, las intervenciones basadas en la DC muestran resultados esperanzadores, ya que presentan un efecto pequeño-moderado en sus distintas modalidades en comparación con el grupo de control en la reducción de diversos factores de riesgo de los TCA (insatisfacción corporal, interiorización del ideal de delgadez, depresión, afecto negativo, síntomas de TCA o probabilidad de cumplir con sus criterios) hasta los seis meses de seguimiento. También se observa un efecto pequeño de las modalidades presenciales de este tipo de tratamientos en comparación con la modalidad online en la prevención de algunos de los factores de riesgo durante hasta seis meses de seguimiento.
En cuanto a las intervenciones basadas en la TCC, no hay conclusiones claras puesto que, mientras que unos estudios muestran un efecto moderado en la reducción de los factores de riesgo de los TCA en el postratamiento, otros no han hallado efecto alguno ni en el postratamiento ni en el seguimiento.
Cabe mencionar que la clasificación de algunas intervenciones como prevención selectiva o indicada puede ser diferente según el criterio utilizado ya que, por ejemplo, las poblaciones de alto riesgo (intervención selectiva) pueden también considerarse poblaciones que muestran síntomas iniciales de los TCA (intervención indicada) y en base a ello, se puede clasificar la misma intervención en uno u otro grupo. Para la presente revisión se ha optado por un sistema de clasificación riguroso y esto ha podido influir en la escasa cantidad de estudios analizados dentro de la prevención indicada y en la dificultad para poder obtener conclusiones más fiables.
RECOMENDACIONES
− En relación a la prevención universal, las intervenciones basadas en la educación mediática han demostrado ser las más efectivas a la hora de prevenir los factores de riesgo relativos a los TCA, aunque se precisan más estudios para poder obtener conclusiones más claras al respecto.
− En cuanto a la prevención selectiva, las intervenciones basadas en la DC resultaron efectivas a la hora de reducir los factores de riesgo y los síntomas de los TCA.
− Las intervenciones Healthy Weight fueron prometedoras para la reducción tanto de los factores de riesgo de los TCA como de la obesidad, pero se precisa más investigación para poder profundizar en este campo. Asimismo, las intervenciones basadas en la TCC y las multicomponente parecen efectivas para la prevención de los factores de riesgo y las conductas relacionadas con los TCA.
− Se necesita más investigación en cuanto a las intervenciones basadas en la educación mediática y el mindfulness en el ámbito de la prevención selectiva, con el objetivo de obtener conclusiones más claras.
