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INTRODUCCIÓN
La telemedicina (TM) es la prestación de servicios de atención de la salud mediante el uso de las tecnologías de la información y comunicación que se realizan cuando el profesional de la salud y el paciente —o dos profesionales de la salud— no están en el mismo lugar (1-6). Estas nuevas tecnologías, en concreto la atención no presencial por consulta telemática o teleconsulta (TC) mediante teleconferencia o videoconferencia, pueden mejorar la calidad de los procesos asistenciales de las patologías endocrino-metabólicas y nutricionales, muchas de ellas crónicas, y optimizar el uso de los recursos sanitarios, haciéndolos más eficientes (4-7).
Situaciones excepcionales, como la pandemia por COVID-19 (1-7), han demostrado que la “salud digital” es una manera eficaz de atender a los pacientes desde cualquier lugar y hora (1,2,4-7). La situación sanitaria, social y económica generada por dicha pandemia supone un incentivo para ampliar de forma considerable el uso de la TC en pacientes que habitualmente vemos de forma presencial en las consultas de endocrinología y nutrición. Sin embargo, a la hora de implantar esta nueva modalidad asistencial es clave una buena planificación para ofrecer la mejor atención a los pacientes (1,4,6-8).
Una vez implantada, será necesario hacer un seguimiento y evaluación de dicha actividad asistencial mediante el uso de indicadores de gestión (9-11). Un indicador de salud es un parámetro cuantitativo que permite conocer y monitorizar la calidad del servicio que presta cualquier unidad de gestión clínica y que también permite revisar aquellos aspectos relevantes del funcionamiento de esta (9,11).
Por todo ello, y siendo la nutrición clínica una parte muy importante de la actividad asistencial en endocrinología, un grupo de endocrinólogos de la Comunidad Valenciana, la Región de Murcia y las Islas Baleares decidimos crear un comité de trabajo con la intención de que la atención nutricional mediante TC sea una actividad con la mayor calidad posible. El objetivo principal de este documento es desarrollar la TC en nutrición, ajustándola a las necesidades de profesionales y pacientes desde un punto de vista práctico y realista. El segundo objetivo fue el desarrollo de unos indicadores de calidad de esta consulta telemática de nutrición clínica (CTNC) que permitan la toma de las decisiones más pertinentes para su gestión tras el análisis detallado de los mismos. En ambos objetivos se tomó como referencia el documento de TC de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (7) para conseguir una asistencia nutricional innovadora, humana, eficiente y de calidad, que incluye: fichas de protocolos para la valoración de varias patologías nutricionales, criterios de inclusión y exclusión de este modelo asistencial e indicadores de calidad.
Las conclusiones de este grupo de trabajo en los diversos apartados relacionados con la CTNC se expresan en el apartado de resultados con el grado de consenso alcanzado; además, se sugieren finalmente unos indicadores que permitan evaluar esta actividad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio siguió la metodología Delphi (12) con la participación de 13 profesionales sanitarios especialistas en endocrinología y nutrición —con especial dedicación a la consulta de nutrición clínica y dietética— de diferentes hospitales de Murcia, Comunidad Valenciana e Islas Baleares. Por tratarse de un estudio cualitativo y no cuantitativo, no se fijó el número de investigadores seleccionados en función del error probabilístico. Se persiguió alcanzar un consenso entre los profesionales sanitarios implicados y para ello se circuló un cuestionario de 16 puntos en 3 rondas: en la primera se estableció el grado de consenso existente entre el colectivo; en la segunda, los participantes tuvieron acceso a los resultados obtenidos en la primera ronda y, una vez conocidos estos, respondieron de nuevo a las cuestiones planteadas. En la tercera se desarrollaron los indicadores de calidad de una TC con un grupo de trabajo específico, creado exprofeso entre el grupo de participantes del proyecto. Por último, se validó el texto final entre todos los profesionales involucrados. Los autores desarrollaron estas recomendaciones partiendo de una búsqueda exhaustiva de la literatura científica y de su propia experiencia.
Los participantes fueron instados a responder a un cuestionario sobre diversos aspectos relacionados con la CTNC mostrando su grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de las 16 cuestiones planteadas, que se dividían entre aspectos organizativos, clínicos y administrativos de la consulta, y una serie de indicadores de calidad que permitieran evaluar dicha actividad.
Se consideró, de modo similar a otros trabajos, que había acuerdo si el grado de consenso era mayor o igual al 75 % de los participantes y que existía acuerdo fuerte si este porcentaje era mayor o igual al 90 %.
En la segunda ronda se preguntó, además, por la temática de los indicadores que podrían ser de utilidad para evaluar la gestión de la calidad de una CTNC. Inicialmente se seleccionaron diez áreas de especial relevancia, que se ordenaron según el grado de importancia y utilidad gracias a la puntuación que cada uno de los miembros del grupo hizo de cada uno de ellos, siendo 1 la puntuación del indicador menos relevante y 10 la del más relevante. Una vez se dispuso de la selección inicial de la temática de los indicadores, ordenados de mayor a menor importancia, se procedió a establecer el número mínimo para su desarrollo, siendo el número consensuado el de seis. Con posterioridad y por decisión del grupo de trabajo específico, se ampliaron a ocho los indicadores para, de este modo, incluir indicadores que recogieran la percepción de la calidad de la atención percibida por parte de los pacientes atendidos de forma no presencial.
Finalmente, en la tercera y última ronda, el grupo de trabajo específico desarrolló los indicadores de calidad según un modelo preestablecido de ficha, que recogía los siguientes aspectos: nombre del indicador, definición, fundamento, servicio/área, tipo de indicador, criterio, estándar, fuente de datos, responsable de la medición, periodicidad de la medición, definición de términos, bibliografía y grado de recomendación de acuerdo con el sistema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (13).
RESULTADOS
Tras las 3 rondas descritas previamente y una reunión de revisión final del trabajo realizado, el conjunto de profesionales involucrados llegó al siguiente consenso:
ASPECTOS ORGANIZATIVOS CLÍNICOS
En general, las primeras visitas de patología nutricional deben realizarse de forma presencial, si bien cualquier patología nutricional puede, en algún momento de su evolución, beneficiarse de una atención no presencial. ACUERDO FUERTE (93 %). En este sentido conviene recordar la premisa hecha por la Organización Médica Colegial (OMC) y el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CG-COM) en el Documento de Telemedicina en el Acto Médico: “El médico debe considerar en todo momento los límites de la telemedicina y recurrir a una consulta presencial ante la mínima duda” (2).
En los casos en que sea necesaria la valoración física del paciente, p. ej., la confirmación de una disfagia orofaríngea mediante la realización de una exploración clínica de volumen-viscosidad, no deberán realizarse visitas no presenciales. ACUERDO FUERTE (93 %). Esto coincide con lo postulado por la OMC y el CG-COM: “No considerar candidatos a la telemedicina a aquellos pacientes nuevos que, por su complejidad, precisan una exploración física para su evaluación” (2).
El conjunto mínimo de datos que deberá figurar en una visita no presencial será: antecedentes y tratamientos de interés, anamnesis dirigida (incluida encuesta dietética), antropometría mínima referida por el paciente (peso y talla, a ser posible real, pérdida de peso en tiempo determinado), exploraciones complementarias, diagnóstico nutricional (según criterios GLIM), otros diagnósticos de interés, cálculo de requerimientos, y tratamiento nutricional y farmacológico establecido. Sería conveniente la introducción de medidas antropométricas sencillas (circunferencia de la pantorrilla, del brazo, etc.). ACUERDO FUERTE (94 %).
Respecto a los tipos de visita no presencial, en general puede haber visitas administrativas, clínicas y protocolos establecidos (como, por ejemplo, interconsulta no presencial para nutrición enteral domiciliaria, NED), aunque frecuentemente pueden combinarse los tres tipos en una única visita. ACUERDO FUERTE (91 %).
Respecto a otras consultas no presenciales de las unidades de nutrición clínica y dietética (UNCyD), como las de enfermería y dietistas-nutricionistas, es conveniente su implementación progresiva, preferentemente con visitas de seguimiento. ACUERDO FUERTE (92 %). Creemos interesante citar la recomendación del documento de Teleconsulta en Endocrinología y Nutrición en tiempos de la pandemia de COVID-19 y más allá de la SEEN: “La teleasistencia se ha presentado como una necesidad y una obligación en tiempos de pandemia y ahora debe potenciarse como un escenario asistencial complementario a otros más clásicos” (7).
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS GENERALES
Las CTNC, a pesar de sus características diferenciales, tienen un nivel de complejidad similar o incluso superior al de las consultas presenciales. ACUERDO FUERTE (99 %).
El tiempo disponible para su realización debe ser el mismo que el asignado a una consulta presencial. ACUERDO FUERTE (96 %). Ambas recomendaciones son muy importantes y deben ser reconocidas por la dirección-administración a la hora de la organización y evaluación de la asistencia. De hecho, el Documento de Telemedicina en el Acto Médico de la OMC y el CG-COM considera: “La actividad no presencial debe ser considerada de igual importancia que la clásica ya que necesita tiempo y reflexión por parte de médico y paciente para evitar errores y precipitaciones, con la dificultad sobreañadida de no contar con una exploración física ni con la comunicación no verbal, que tan importantes son en el acto médico” (2).
Consideramos adecuado que el porcentaje concreto de visitas no presenciales respecto al total en la organización de la agenda de consultas externas de patología nutricional (en general, del 25-50 %) se decida de manera individualizada según las características específicas de cada consulta (complejidad, movilidad de los pacientes, etc.). ACUERDO FUERTE (95 %).
Los pacientes deberán estar previamente informados de la próxima realización de una consulta no presencial en cuanto a día concreto y hora aproximada, siendo esta consulta en un día único y fijo a la semana: ACUERDO FUERTE (90 %).
Consideramos como “no respuesta a una citación en una CTNC” a tres llamadas sin contestar a lo largo de la jornada elegida para la resolución de la consulta telemática. ACUERDO (86 %).
En el caso de no respuesta a una citación en una CTNC por parte del paciente, el consenso alcanzado recomienda recitar en otro día, lo más pronto posible, para la resolución del caso. Si no hay respuesta a esa segunda cita, y dado que el paciente o el cuidador principal ya estaban informados previamente de esta visita telemática concertada, ellos serán los encargados de contactar con la UNCyD para resolver la consulta pendiente, siguiendo las vías habituales establecidas. ACUERDO (76 %).
Tras finalizar la CTNC, consideraremos necesario remitir al paciente —por el canal previamente establecido en cada centro sanitario— un informe de la visita no presencial, así como la documentación que se genere: analíticas, interconsultas a otros servicios, citaciones de exploraciones complementarias, cita de la próxima consulta y tipo de consulta (presencial o telemática), informe justificante de la consulta, etc. ACUERDO (89 %). Con esta medida se pretende asegurar que la información de que necesita disponer el paciente tras la finalización de la CTNC quede recogida en un documento, facilitándose así la seguridad del acto médico realizado. Del mismo modo, el paciente conocerá todos aquellos estudios que sea necesario realizar de cara a la siguiente consulta.
Dentro de la visita no presencial o TC, la videoconferencia aporta grandes ventajas sobre la teleconferencia y creemos que deberá estar disponible siempre que sea posible. NO ACUERDO (69 %). Al establecerse un vínculo visual con el paciente se fortalece la relación clínico-paciente más allá del contacto telefónico exclusivo. Permite obtener más información del caso, p. ej., la valoración de la presencia de edemas, y contribuye a una mejor comprensión, por parte del paciente, del acto médico realizado. Para garantizar la confidencialidad de las imágenes, la información o cualquier otro hecho relevante que se genere en dicha consulta, se deberán usar tecnologías que permitan la máxima seguridad. La SEEN, en su documento Teleconsulta en Endocrinología y Nutrición en tiempos de la pandemia COVID-19, recomienda el uso de plataformas o aplicaciones que cuenten con cifrado de extremo a extremo (7).
Los participantes consideraron adecuado que el uso de determinadas herramientas, y otros aspectos a considerar, sería especialmente útil para el desarrollo y óptimo funcionamiento de estas consultas. En este sentido se solicita disponer de: a) un teléfono móvil que permita el uso de aplicaciones útiles para el proceso y que se emplee para atender consultas y necesidades de los pacientes; b) un correo corporativo a disposición de los pacientes; c) personal administrativo para su gestión. ACUERDO (86 %). Para poder desarrollar el máximo potencial posible en este tipo de consultas es necesario disponer de aquellos dispositivos, aplicaciones digitales y recursos que sean precisos. En este punto del documento se establecieron, por consenso entre el grupo, las necesidades básicas de recursos tecnológicos necesarios para el adecuado desarrollo de este tipo de consulta.
Tras una CTNC, estimamos adecuado que la elección de un seguimiento de tipo presencial o de tipo telemático la establezca el clínico responsable, como en todo acto médico, y según lo considere oportuno por las características del caso. Consideramos la consulta presencial el “patrón oro” en la atención sanitaria, pero son evidentes también los beneficios que aportan las consultas no presenciales. En este sentido, coincidimos plenamente con lo expresado por la Comisión Central de Deontología del CG-COM, en su Documento de Telemedicina, que la CTNC, como acto médico que es, “…siempre será el médico quien interprete la situación y decida la respuesta adecuada que ofrecerá a cada paciente…” (2). ACUERDO FUERTE (99 %).
Con un grado de consenso elevado se recuerda a las Administraciones Sanitarias, la obligación de hacer cumplir en los protocolos de TM todos los requisitos legales, regionales, nacionales y europeos (ACUERDO FUERTE (96 %)) y de facilitar la tecnología necesaria que garantice la mejor calidad asistencial y el cumplimiento de la normativa legal. ACUERDO FUERTE (99 %). Estimamos adecuado y pertinente lo manifestado en el Documento de Telemedicina en el Acto Médico de la OMC: “…las Administraciones Sanitarias… establecerán las herramientas técnicas y regulaciones adecuadas para el uso de la telemedicina en la actividad profesional del facultativo en las condiciones de seguridad exigidas.” (2).
INDICADORES DE INTERÉS EN UNA CONSULTA DE TELEMEDICINA DE UNA UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
Los temas a desarrollar en cuanto a indicadores de gestión tras las rondas previas fueron: porcentaje de diagnósticos de patología nutricional, demoras, pacientes portadores de sonda para nutrición, pacientes portadores de ostomía, prescripción de NED, ratios primeras/sucesivas, satisfacción del usuario y aceptación de la continuación de una CTNC. Con ello, la relación de indicadores de gestión de calidad elegidos finalmente se refleja en la tabla I. El desarrollo de estos indicadores se muestra, en forma de fichas, en el Anexo 1.
DISCUSIÓN
De un modo progresivo, y de la mano de los avances tecnológicos, la TM tiene un papel cada vez mayor en la asistencia sanitaria, siendo fundamental su empleo en aquellas ocasiones donde no ha sido posible realizar consultas de modo presencial, o bien especialmente en situaciones de urgencia o catástrofes (2). Así, el primer servicio realizado de TM en España —tal y como lo entendemos en la actualidad— se remonta a 1996 y consistió en una conferencia vía satélite entre el Hospital Gómez-Ulla y el centro médico del destacamento militar localizado entonces en Bosnia-Herzegovina (14).
En nuestro país, por el momento, no existe un marco legal aplicable a la TM que la regule. Aun así, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones y referencias legales vigentes en la actualidad, como son: la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente así como sus derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y su dispensación; la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la información y de comercio electrónico, y el Reglamento UE 2016/679 relativo a la protección de las personas físicas respecto al tratamiento de datos personales (15-18). Así mismo, es necesario considerar los aspectos éticos involucrados en la protección de datos de carácter personal en los medios digitales (19).
Con el paso de los años y la incorporación de nuevas herramientas tecnológicas, como ha sido la historia clínica electrónica, se han desarrollado distintas modalidades de TM en los servicios de endocrinología que han facilitado una mejora en la atención de distintas patologías, como, por ejemplo, el caso de la TC para la indicación y prescripción de la nutrición enteral domiciliaria.
Históricamente, en Europa, la mayoría de las consultas de TM realizadas han tenido como objetivo, en primer lugar, aspectos relacionados con la prevención de enfermedades y, en segundo lugar, con el tratamiento de las mismas. Es este sentido, la mayor utilidad de este tipo de consulta se ha puesto de manifiesto en el seguimiento y manejo de pacientes crónicos y en Atención Primaria (20,21).
La pandemia actual de COVID-19 obligó a los sistemas sanitarios a limitar la atención sanitaria presencial a las situaciones que estrictamente fueran necesarias, potenciando toda acción que pudiese realizarse mediante TM. Por otro lado, este beneficio demostrado en esta situación excepcional pone de manifiesto el hecho de que este tipo de consultas, de un modo u otro, va a incorporarse definitivamente a nuestros sistemas de salud (22). Desde el inicio de su implementación, la organización de esta atención, del modo más seguro y eficaz, se convirtió en una necesidad en la práctica asistencial diaria (23). Esta es la idea que motivó la elaboración de unas recomendaciones que recogieran aquellas ideas, premisas y principios prácticos a tener en consideración en una consulta de TC en el ámbito de la nutrición clínica y realizada por un grupo de clínicos con experiencia en la misma. Por otro lado, la implementación de una consulta de TM debe realizarse acorde con los mejores estándares de calidad existentes para estar a la altura de unos tiempos actuales en los que los pacientes, los profesionales sanitarios y los gestores están cada vez más preparados, son más responsables y exigen la incorporación a la práctica asistencial habitual de los avances tecnológicos ya disponibles y utilizados en la vida cotidiana. Valorar sus efectos en los resultados de salud inmediatos, intermedios y a largo plazo, así como su impacto en el proceso asistencial del paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición, precisa de la comparación de lo que se hace en el día a día con unos referentes teóricos preestablecidos (estándares). Del análisis y estudio de las discrepancias entre el día a día y los objetivos teóricos deseados surgirá la información que permitirá valorar las áreas de mejora y pondrá en valor aquello que se realiza de modo adecuado. En ese sentido, el desarrollo de unos indicadores de calidad facilitará la evaluación y control del proceso. Con esta premisa se desarrollaron unos indicadores, en forma de fichas, que recogieran adecuadamente las características, los requisitos y la información necesarios. Este desarrollo incluye aspectos tales como la relevancia del indicador, que esté basado en la evidencia científica, su flexibilidad y adaptación al día a día asistencial, su integración con los sistemas informáticos empleados y la posibilidad de establecer comparaciones entre centros que permitan el “benchmarking” (7).
CONCLUSIONES
La atención no presencial de pacientes con patologías endocrino-metabólicas y nutricionales es una realidad que, en mayor o menor medida, va a quedar incorporada a la práctica asistencial habitual de las unidades de nutrición clínica y dietética. Esta TM, aplicada a la patología nutricional, servirá para complementar a la atención presencial y proporcionar más y mejores cuidados, y permitirá extender el beneficio de la atención nutricional a una mayor cantidad de pacientes.
Este documento recopila —en forma de recomendaciones— aquellas cuestiones, necesidades, requisitos y aspectos a tener en cuenta que un grupo de expertos en nutrición considera precisos para una atención de calidad al paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición.
Así mismo, se han desarrollado en forma de fichas aquellos indicadores de calidad que, llevados a la práctica, aportarán información precisa para la toma de las decisiones más pertinentes en la gestión de una consulta telemática, tras el análisis detallado de los mismos.
