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INTRODUCCIÓN
El daño cerebral es una alteración del sistema nervioso central de etiología multifactorial (1) con secuelas diversas, entre las que se encuentra la disfagia (2), con una prevalencia aproximada del 40 % (2,3).
La disfagia está asociada a un pronóstico negativo de la persona que la padece (4) debido a los problemas asociados que conlleva, como los atragantamientos, la patología respiratoria, el riesgo de desnutrición y deshidratación, la parada cardiorrespiratoria e incluso la muerte (5,6). Esto hace prioritario su tratamiento y el conocimiento preciso de la evolución de la disfagia a lo largo de él, para un adecuado abordaje.
La evaluación y el tratamiento de la disfagia precisan un equipo multidisciplinar (7). Su cometido es conseguir la mayor eficacia y seguridad deglutoria, mejorar la calidad de vida de la persona y evitar complicaciones sobrevenidas. Existen multitud de screenings y herramientas validadas para la evaluación clínica y el cribado de la disfagia (4,7). Sin embargo, durante el proceso rehabilitador resulta difícil valorar la evolución del paciente de forma objetiva. Estas carencias motivaron la creación de un sistema de evaluación cuantitativo.
El objetivo fue desarrollar y validar una herramienta que permita cuantificar la evolución de la disfagia de forma multidisciplinar en pacientes con daño cerebral adquirido, para conocer la eficacia de los abordajes y auxiliar la toma de decisiones en el tratamiento.
PACIENTES Y MÉTODOS
MUESTRA
La muestra está formada por 83 personas adultas de ambos sexos con daño cerebral, extraídas de un estudio preliminar del centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid (2).
DESARROLLO METODOLÓGICO
El presente trabajo se llevó a cabo en dos fases. Una primera, en la que se realizó el diseño de la escala de Evolución de la Disfagia Murciego Rubio (EDMUR) (Tabla I) a través de un análisis descriptivo, retrospectivo y longitudinal de las historias clínicas de la muestra, para recopilar los aspectos y parámetros tenidos en cuenta en las distintas valoraciones de la disfagia de los pacientes, considerando los siguientes criterios: que constituyeran parámetros modificables con el tratamiento terapéutico de la disfagia, así como que fueran claves para la buena evolución del problema deglutorio y que estuvieran avalados por la bibliografía.
En la segunda fase se realizó un nuevo análisis de tipo descriptivo, retrospectivo y longitudinal mediante el cual se recogieron y examinaron datos personales y clínicos de la muestra (n = 83), que se emplearon para completar y obtener datos de la escala EDMUR y de la Escala Funcional de Ingesta Oral (FOIS por sus siglas en inglés) (8). La FOIS fue seleccionada por sus buenas propiedades psicométricas y su relevancia en la bibliografía sobre la disfagia para llevar a cabo el estudio estadístico de validación de las propiedades psicométricas de la herramienta propuesta. Esta fase de validación estadística se inició con un análisis descriptivo básico tras una primera recolección retrospectiva de los datos personales y clínicos de la muestra, indicando cantidades y porcentajes en el caso de las variables categóricas, y la media y desviación estándar (DE) en el de las variables cuantitativas. Posteriormente, el análisis de las propiedades psicométricas de la escala EDMUR se desarrolló tomando como referencia las indicaciones de la COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (iniciativa COSMIN), que clasifica las propiedades en tres dominios: validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio (9,10). Para la obtención de los distintos estadísticos se emplearon, según correspondiera, la escala EDMUR y la escala FOIS, a través de las cuales se registraron datos en dos momentos: antes del inicio del tratamiento orientado a la rehabilitación de la disfagia y a los 3 meses de evolución (en algunos casos este fue el momento del alta).
Para el análisis de los datos se utilizaron el programa Microsoft Excel® y el paquete estadístico IBM SPSS Statistics® 24.0.
VALIDEZ
La validez es el grado en que un instrumento cuantifica el constructo a valorar, para cuya medición se ha elaborado (11,12).
Inicialmente se llevó a cabo el estudio de la validez de contenido (13), permitiendo reformular, eliminar o añadir ítems sobre la versión inicial de la herramienta ideada. Este proceso se llevó a cabo mediante el juicio de expertos (14,15) con la participación de profesionales especializados en la materia, al proporcionar su opinión acerca de la relevancia y pertinencia de los distintos ítems que forman cada dominio de la escala EDMUR (13-15), y de este modo mantener, modificar, eliminar o añadir ítems para una versión final de la escala.
Todo el proceso de juicio de expertos se llevó a cabo mediante encuestas virtuales elaboradas a través de formularios Google. Primeramente se seleccionaron 30 profesionales dedicados a la neurorrehabilitación y, en concreto, al tratamiento de personas con disfagia de origen neurógeno, quienes recibieron una invitación de participación vía e-mail. Todos ellos rellenaron una encuesta inicial para hallar el coeficiente de competencia experta “K” (16). La encuesta constaba de 52 preguntas, divididas en 6 secciones. En la primera sección se realizaron preguntas sobre su perfil profesional, corroborando su experiencia y formación en el área de la disfagia neurógena. En la segunda sección se exploró la importancia de la movilidad de diversas estructuras orofaciales en la evaluación del proceso deglutorio. En la tercera se preguntó sobre aspectos relacionados con la sensibilidad en la exploración del proceso deglutorio. En la cuarta sección se valoró la importancia de explorar las fases de la deglución dentro de la evolución de la disfagia. En la quinta, la relevancia de la respiración en la evaluación de la deglución. Y en la sexta y última sección se preguntó sobre el papel de la alimentación durante la evaluación de la deglución.
De acuerdo con la filosofía de la propuesta de obtención de K (16), aquellos expertos analizados que obtuvieron valores inferiores a 0,8 no fueron contemplados para el desarrollo del estudio y, por lo tanto, se eliminaron de la investigación. Los profesionales incluidos en el estudio rellenaron otras dos encuestas virtuales acerca de la relevancia y pertinencia de cada uno de los ítems. A partir de estas dos encuestas, y a fin de realizar el análisis estadístico de las respuestas para estudiar la adecuación de los ítems a los criterios de validez de contenido, se obtuvo el coeficiente de validación V de Aiken (Tabla II) tanto para los resultados acerca de la pertinencia como para los de la relevancia de cada ítem (17-22).
Obtenida la validez de contenido para asegurar la pertinencia y relevancia de los ítems que la componen, se confirmó la versión final de la escala EDMUR y se dio paso a la ponderación (23) de los datos obtenidos por la muestra en cada ítem de la escala y en cada aplicación (antes del inicio de las intervenciones terapéuticas y tras 3 meses de tratamiento), con el fin de otorgar a cada uno de ellos el mismo peso dentro de la escala y evitar posibles desequilibrios originados de las diferencias de puntaje entre ítems. Tras la ponderación, y a fin de determinar el uso de pruebas paramétricas o no paramétricas en el desarrollo del restante estudio estadístico, se analizó la distribución de normalidad de las variables derivadas de los cuestionarios mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (prueba de K-S), dado que n es superior a 50 (24).
Para completar el análisis de validez se obtuvo la validez convergente y la validez de grupos conocidos. A través de la validez convergente (25) se determinó el nivel de correlación de nuestra herramienta en relación a otra, ya validada, que midiera el mismo constructo, en este caso la escala FOIS, con una correlación directa entre ambos instrumentos.
Para el estudio de la validez de grupos conocidos, se compararon los resultados de la escala EDMUR en función de distintos subgrupos establecidos en base a los siete niveles de la escala FOIS. Este análisis se realizó mediante la prueba ANOVA de un factor (F) o mediante la prueba H de Kruskal-Wallis (26,27), dependiendo de la normalidad o no de los datos. La hipótesis alternativa fue la obtención de resultados significativamente diferentes en la escala EDMUR por parte de los grupos. Se tomó un nivel de significación (p) menor o igual a 0,05.
FIABILIDAD
La fiabilidad es la propiedad psicométrica que hace referencia al grado de precisión del instrumento respecto a la medición del rasgo o aspecto para el que se ha creado. En este trabajo, el análisis de la fiabilidad se llevó a cabo mediante la consistencia interna, que mide la homogeneidad de los enunciados, y se determinó a través de la alfa de Cronbach (α) (28), que se obtuvo en base a los resultados obtenidos de la aplicación de la escala EDMUR sobre la muestra con disfagia (n = 83) antes del inicio de las intervenciones terapéuticas. Se consideran satisfactorios valores de este estadístico superiores a 0,70 y excelentes aquellos mayores de 0,90 (29).
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
Para el análisis de la sensibilidad interna (30) se emplearon los datos de la muestra (n = 83) correspondientes a la valoración previa al inicio de los tratamientos, y datos recopilados a los tres meses, ambos con la escala EDMUR. La diferencia entre ambos resultados se comparó mediante la prueba t de Student o la suma de rangos con signo de Wilcoxon para muestras apareadas, en función de las condiciones de parametricidad de los datos, considerando un nivel de significación (p) menor o igual a 0,05 (30,31).
En cuanto a la sensibilidad externa, se determinó la correlación existente entre la diferencia medida a través de la escala EDMUR y la diferencia medida a través de la escala FOIS, mediante el coeficiente de Spearman (rho) o de Pearson (r), en función de la normalidad o no de los datos (30,31).
RESULTADOS
PRIMERA FASE: DISEÑO DE LA ESCALA EDMUR
La herramienta propuesta para cuantificar la evolución de la disfagia en respuesta al tratamiento, la escala EDMUR, está compuesta por un total de 5 dominios y 46 ítems (Tabla I). El primer dominio se refiere a la movilidad de las estructuras deglutorias, el segundo a la sensibilidad y los reflejos deglutorios, el tercer dominio contiene las fases deglutorias, el cuarto trata de la valoración de la función respiratoria, íntimamente relacionada con la deglución, y el quinto dominio está formado por ítems relacionados con la presencia de alimentación alternativa y aspectos de la dieta del paciente, tanto de líquidos como de sólidos.
Se determinó que las puntuaciones en cada uno de los ítems de la escala EDMUR oscilaran entre 1 y 2 o 1, 2 y 3, según el requerimiento a valorar, y con una relación inversa entre la severidad de la disfagia y el aumento de la puntuación total del instrumento. Así, la herramienta propuesta constó de un total de 46 ítems, con una posible puntuación total mínima de 52 puntos (disfagia severa) y máxima de 112, que sería indicador de ausencia completa de dificultades deglutorias. Para equilibrar el peso de cada ítem se multiplicó cada puntuación por su factor de ponderación, obteniéndose la puntuación final (Tabla III).
SEGUNDA FASE: VALIDACIÓN DE LAS PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DE LA ESCALA EDMUR
En el análisis de la validez de contenido, todos los ítems propuestos alcanzaron los valores exigidos para su permanencia en la escala EDMUR.
En cuanto a los comentarios de los jueces expertos, ninguno propuso ni la eliminación ni la modificación de los ítems, a excepción de dos de ellos, que sugirieron la introducción de ítems acerca de la calidad de vida de la persona con disfagia. Estas propuestas fueron desestimadas para este trabajo al considerarse la calidad de vida como un constructo tan amplio que ha de ser medido y tenido en cuenta de forma paralela a las valoraciones clínicas de la disfagia y a la escala EDMUR, mediante herramientas ya existentes y publicadas por otros autores.
El siguiente paso fue la ponderación de los datos obtenidos por la muestra (n = 83) en cada ítem de la escala EDMUR y en cada una de las aplicaciones (antes del inicio de las intervenciones terapéuticas y tras 3 meses de tratamiento). Así mismo, se recogieron los resultados derivados de la escala FOIS antes del comienzo del tratamiento de la disfagia y a los 3 meses del tratamiento.
La media ± DE para la variable pretratamiento de la escala FOIS fue de 3,59 ± 1,81, con una mediana (rango intercuartílico) de 4 (1-5). Para la misma variable, a los 3 meses, la media ± DE fue de 5,49 ± 1,83, y la mediana (rango intercuartílico) fue 6 (4-7).
Para la escala EDMUR pretratamiento, en la puntuación global se obtuvo una media ± DE de 61,3 ± 19,2 y una mediana (rango intercuartílico) de 50,3 (47-73,5).
Para la escala EDMUR, a los tres meses de tratamiento, se obtuvo una puntuación global media ± DE de 102,71 ± 14,30, con una mediana (rango intercuartílico) de 110,64 (100-111,68).
De los 83 pacientes, el 50,6 % (n = 42) tuvieron un avance positivo en el tratamiento logopédico, por lo que se continuó el proceso rehabilitador. El 45,78 % (n = 38) fueron capaces de adquirir una deglución segura sin adaptaciones y recibieron el alta al cumplir con los objetivos terapéuticos. El 1,2 % presentaron una evolución negativa (n = 1) y el 2,41 % (n = 2) no progresaron; fueron dados de alta por falta de beneficio terapéutico. En total, un 96,38 % de los pacientes presentaron una mejoría en su capacidad deglutoria, aumentando la seguridad y eficacia de la misma.
De la aplicación de la prueba K-S sobre los datos obtenidos de las escalas se obtuvieron valores con un nivel de significación de p ≤ 0,05, rechazándose así la hipótesis nula; dado que la distribución de la muestra no siguió una distribución normal, se procedió al uso de pruebas no paramétricas.
Para el estudio de la validez convergente se empleó el coeficiente de Spearman (rho). La asociación entre la escala FOIS y la escala EDMUR fue directa y significativa, con un valor de rho = 0,8 (p < 0,05). Por ello se aceptó la hipótesis alternativa, ya que ambos instrumentos mantuvieron una correlación directa (a puntuaciones más altas de la escala FOIS, mayores puntuaciones de la EDMUR, con síntomas de disfagia menos desfavorables).
Dado que los datos no siguieron una distribución dentro de la normalidad, de nuevo se empleó una prueba no paramétrica. En este caso, la prueba H de Kruskal-Wallis para el análisis de la validez de grupos conocidos (Tabla IV). La muestra se encontró distribuida en 4 grupos según los niveles de la escala FOIS: nivel 1 (n = 25), nivel 4 (n = 26), nivel 5 (n = 23) y nivel 6 (n = 9). En la comparación de resultados de la escala EDMUR total y por dominios, en función de los grupos obtenidos según la escala FOIS, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p < 0,05) en todos los dominios y en el total de la escala EDMUR, datos que pueden verse detallados en dicha tabla IV a excepción del estudio de los grupos de nivel 5 y 6, que al compararse entre sí no dieron lugar a diferencias significativas (p ≥ 0,05).
Tabla IV. Comparación de los resultados de la escala EDMUR obtenidos en función de los distintos grupos por niveles de la escala FOIS. Prueba H de Kruskal-Wallis.
Tabla IV. (Cont.). Comparación de los resultados de la escala EDMUR obtenidos en función de los distintos grupos por niveles de la escala FOIS. Prueba H de Kruskal-Wallis.
Terminado el análisis de la validez se empleó la alfa de Cronbach (α) para el estudio de la fiabilidad, a través de la consistencia interna de la escala EDMUR. Los resultados de este estadístico mostraron un valor de α de 0,96 para el valor total del cuestionario y valores comprendidos entre 0,82 y 0,94 en todos los dominios de la herramienta, considerándose los valores entre satisfactorios y excelentes.
Finalmente, para el estudio de la sensibilidad al cambio se analizó la sensibilidad interna y externa. Para la sensibilidad interna se empleó la suma de rangos con signo de Wilcoxon para muestras apareadas, dada la no parametricidad de los datos. La diferencia entre las dos valoraciones (pretratamiento y tras tres meses de tratamiento) fue significativa (p < 0,05) en todos los dominios y en el total de la escala EDMUR, por lo que se aceptó la hipótesis alternativa.
La correlación entre el cambio medido a través de la escala EDMUR (tanto en su puntuación total como por dominios) y el cambio medido con la escala FOIS se analizó mediante el coeficiente rho de Spearman (Tabla V) a fin de determinar la sensibilidad externa de la escala EDMUR.
A la vista de los resultados se aceptó la hipótesis alternativa, ya que la diferencia medida por ambos instrumentos mostró una correlación directa, con un nivel de significación (p) menor o igual a 0,05.
DISCUSIÓN
Resulta de gran importancia conocer objetivamente la eficacia de las intervenciones y la evolución del paciente con daño cerebral en la totalidad de sus secuelas (32,33). La forma más habitual de objetivar los cambios producidos por la terapia y la evolución del paciente con disfagia es el uso de pruebas instrumentales, siendo las gold standard la VFC y la FEES (2,3,78). Se dispone de multitud de herramientas, escalas e instrumentos validados para el cribado y detección de la disfagia (2,3,7). Estas se emplean con el objetivo de identificar personas con dificultades deglutorias, clasificar sus alteraciones y su severidad, y establecer pautas compensatorias y de rehabilitación en combinación con los resultados obtenidos de las pruebas médicas instrumentales, pero existe un vacío de herramientas que permitan cuantificar la evolución de la persona con disfagia que se encuentra recibiendo tratamiento multidisciplinar, más allá del uso de la VFC y la FEES (34-36). Esta carencia se suma a las consecuencias que el daño cerebral genera sobre la calidad de vida de la persona y, en concreto, las derivadas de la disfagia, poniendo de manifiesto la necesidad de herramientas que orienten la actuación profesional y faciliten el rigor terapéutico, una mayor objetividad en la cuantificación de la eficacia del tratamiento rehabilitador multifactorial y una mayor fluidez en la toma de decisiones (36,37). Fruto de esta necesidad surge la escala EDMUR.
El análisis de las propiedades psicométricas de la escala EDMUR, reflejado en los resultados de este trabajo, demuestra que se trata de una herramienta fiable, tanto en su globalidad como por dominios; válida, confirmando su capacidad de medición del constructo para el que ha sido elaborada, y sensible para la cuantificación de la evolución del paciente con disfagia neurógena mediante mediciones antes y después de los tratamientos.
Las valoraciones y exploraciones iniciales no son sustituibles por esta escala; existen multitud de instrumentos de screening y herramientas validadas para la evaluación clínica y el cribado de la disfagia (4,7), y tanto la VFC como el FEES son pruebas instrumentales necesarias para un correcto diagnóstico (2,3,7), aunque estas no permiten analizar cambios en parámetros como la dieta del paciente, siendo pruebas invasivas, puntuales y menos accesibles. Las escalas como la FOIS, la Food Intake Level Scale (FILS) o la Dysphagia Outcomes and Severity Scale (DOSS) (8,38,39) permiten establecer la dieta del paciente en función de la severidad de la disfagia, pero no analizan los parámetros de movilidad, sensibilidad o respiración, esenciales para determinar tanto la gravedad de la disfagia como las posibilidades terapéuticas como la dieta. Por lo tanto, la escala EDMUR permite unir todos los parámetros valorables en la evolución de los problemas deglutorios, favoreciendo la toma de decisiones en el tratamiento.
En cuanto a su aplicación clínica, la escala EDMUR permite determinar objetivamente la evolución del paciente por dominios y por puntuación global. Esto facilita la toma de decisiones en cuanto a la continuación de los tratamientos y el replanteamiento de objetivos; corrobora además la conveniencia de dar el alta terapéutica debido a la consecución de los objetivos propuestos o por falta de evolución. La escala EDMUR facilitó la toma de decisiones y la agilidad de dicha toma, al poder emplearse a lo largo del tratamiento rehabilitador por parte del equipo responsable del tratamiento. Así mismo, el registro por dominios e ítems desglosados de los distintos componentes a evaluar y tratar permite al profesional tener una visión muy amplia de la situación actual del paciente para su razonamiento clínico.
Debemos interpretar la escala teniendo en cuenta dos supuestos:
- La continuación del tratamiento rehabilitador, debido a un aumento de la puntuación obtenida en la evaluación inicial
- El alta terapéutica, debido a una disminución o al mantenimiento de la puntación obtenida en la evaluación inicial, o a la obtención de la puntuación máxima de la escala, consiguiendo una deglución normalizada.
Debemos tener en cuenta las limitaciones de esta herramienta. La primera es la necesidad de tener una base de conocimientos sobre la disfagia y los mecanismos deglutorios para poder aplicarla correctamente, manejando de antemano los ítems evaluados. Aunque esto suponga una limitación, el conocimiento sólido de la disfagia por parte del profesional permitirá el uso razonado de la escala EDMUR. La evolución del paciente con disfagia neurógena es muy heterogénea debido a las comorbilidades, la sintomatología asociada a las lesiones neurológicas y la influencia del entorno, entre otros, lo que da lugar a otra limitación: la imposibilidad del establecimiento de puntuaciones de corte para determinar la continuación o no del tratamiento, así como el alta. Esta multifactorialidad en el paciente con disfagia neurógena ocasiona que los conocimientos, la experiencia y la capacidad de razonamiento del profesional sigan determinando en la actualidad multitud de aspectos como el desarrollo de la evaluación, los tiempos de rehabilitación, la intensidad del tratamiento y la elección de las mejores herramientas para llevarlo a cabo, por lo que la escala EDMUR es un instrumento facilitador de este complicado proceso. La tercera limitación es el tiempo de aplicación necesario al tratarse de una herramienta quizá larga, si bien este puede verse reducido con la experiencia del examinador. Y, por último, la necesidad de ponderación de las puntuaciones finales con el objetivo de que cada aspecto considerado obtenga el mismo peso y los valores finales sean correctos.
Como línea futura de investigación, sería conveniente aumentar la muestra con personas con disfagia neurógena en niveles 5 y 6 de la FOIS. Estos grupos representaron a las personas con menor severidad de la disfagia de toda la muestra y, por tanto, los menos poblados, de forma que no mostraron diferencias significativas entre sí en la prueba H de Kruskal-Wallis para el estudio de la validez de grupos conocidos.
Por otro lado, sería interesante continuar con la validación de la escala EDMUR en otras poblaciones con secuelas de disfagia, evitando el riesgo de desnutrición y deshidratación que plantea esta población.
Como conclusión final, remarcar que la escala EDMUR permite cuantificar de forma objetiva, con una cuantificación numérica, la mejoría de un paciente en todos los parámetros valorables dentro de la rehabilitación multidisciplinar, pudiendo ser utilizada por todos los profesionales implicados en la disfagia neurógena. Esto permitirá ajustar el tratamiento, justificando la continuidad o no, marcando un parámetro numérico y reduciendo la subjetividad.
