INTRODUCCIÓN

La insulina es una hormona esencialmente anabólica y su principal función es regular la homeostasis de la glucosa, los lípidos y las proteínas; actúa al unirse a su receptor específico, activando la cascada de señalización intracelular de la insulina para llevar a cabo sus funciones (¹). La unión de la insulina con su receptor estimula su autofosforilación y de manera subsecuente la del sustrato del receptor de insulina (SRI); este es un evento crucial que modula la acción de la hormona y, a su vez, es uno de los eventos moleculares clave que se relacionan con el desarrollo de la resistencia a la insulina (RI), que se asocia a un estado de inflamación crónica de bajo grado que se produce en el tejido adiposo del individuo con obesidad (²).

La RI se genera cuando hay una incapacidad de los tejidos periféricos para responder a la acción de esta hormona (³). Básicamente, son defectos en la acción sobre el metabolismo de la glucosa, en la incapacidad de suprimir la producción hepática y renal de glucosa, y en la resistencia a la acción fisiológica en los tejidos insulino-sensibles como el músculo, hígado y tejido adiposo (⁴). En el mismo sentido, la RI se ha caracterizado por una interacción compleja entre determinantes genéticos, factores nutricionales y estilo de vida sedentario que se asocia fuertemente con el desarrollo de enfermedades no transmisibles como la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad cardiovascular y el cáncer, además de definirse como el componente central del síndrome metabólico (⁵,⁶).

El método estándar para medir la sensibilidad a la insulina es la técnica de la pinza euglucémica-hiperinsulinémica, la cual es costosa, invasiva y poco accesible, por lo que se han desarrollado métodos alternos para la identificación temprana de la RI, siendo entre estos el más utilizado el índice HOMA-IR, el cual solo requiere cuantificar la glucosa y la insulina en ayuno (⁷). Recientemente, Guerrero-Romero y colaboradores propusieron y validaron un nuevo índice para el reconocimiento temprano de la RI en adultos jóvenes, el índice de triglicéridos y glucosa (TyG). El punto de corte para diagnóstico de la RI del índice TyG fue de 4,55 para las mujeres y 4,68 en los hombres. El índice TyG se define como el logaritmo natural del producto de la concentración de triglicéridos por la concentración de glucosa en ayuno sobre dos: {TyG = [Ln (Triglicéridos en ayuno, mg/dL x Glucosa en ayuno, mg/dL) / 2]}. Este índice tiene ventajas ya que resulta del análisis de laboratorio de rutina y no requiere la cuantificación de insulina (⁷).

Por otro lado, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 (ENSANUT 2018) de México, el sobrepeso y la obesidad son el problema nutricional más frecuente entre la población escolar, adolescente y adulta, lo que resulta preocupante por los efectos adversos que conlleva el incremento del peso sobre la salud. Las enfermedades crónicas no transmisibles que se asocian al sobrepeso y la obesidad, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y las dislipidemias representan un problema grave de salud pública, por lo que resulta de gran valía la identificación temprana de los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de estas (⁸). En el mismo sentido se consideran los valores elevados de la concentración sérica de insulina, glucosa y triglicéridos en ayuno, que además se acompañan de HDL-C bajo y aumento de triglicéridos, lo cual facilita la transferencia de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas (⁷), tratándose de factores de riesgo que se asocian al desarrollo de RI y preceden al desarrollo de otras enfermedades no transmisibles que representan un problema grave de salud pública. Por lo tanto, la cuantificación de estas variables puede ser una herramienta de utilidad diagnóstica para la valoración de la sensibilidad a la insulina.

La sensibilidad a la insulina varía de acuerdo con el peso corporal, el tipo de alimentación, el tipo de población, el grupo etario y el sexo, por lo que estudios que se enfoquen en determinar la distribución de esta en las diferentes poblaciones son necesarios. Actualmente no existen valores reportados de la distribución del índice HOMA-IR y del índice TyG en la adolescencia tardía de la población mexicana. De ahí que, en el presente trabajo, se planteó como objetivo determinar el índice HOMA-IR y el índice TyG, a través de la cuantificación sérica de glucosa, insulina y triglicéridos para evaluar la capacidad predictiva del HOMA-IR para la RI, utilizando el TyG como prueba diagnóstica para establecer el punto de corte del HOMA IR en esta población de jóvenes mexicanos de 18 a 21 años (adolescencia tardía). Determinar los valores de corte óptimos para el HOMA-IR facilitaría el diagnóstico de la RI en la población joven.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ADuLTOS JÓVENES DE ACuERDO CON EL SEXO

Del total de individuos, 159 fueron excluidos de la investigación por presentar un IMC ≥ 30 kg/m², quedando una muestra final de 1686 participantes. De los 1686 participantes que fueron incluidos en el protocolo de estudio, 943 eran mujeres (56 %) y 743 hombres (44 %). En la población total la media de edad fue de 18,45 ± 0,76 años, valores que no fueron significativamente diferentes cuando se compararon por sexo (18,48 ± 0,79 años en hombres y 18,42 ± 0,73 años en mujeres). En la tabla I se muestran los valores de los parámetros antropométricos y bioquímicos de la población total del estudio y categorizada por sexo. El IMC fue de 22,62 ± 3,22 kg/m² en la población total y fue estadísticamente mayor en hombres que en mujeres con 22,98 ± 3,32 kg/m² y 22,34 ± 3,11 kg/m², respectivamente. La media de la concentración sérica de glucosa, insulina y triglicéridos en la población total fue de 89,48 ± 9,84 mg/dL, 6,26 ± 5,04 µu/mL y 95,64 ± 55,78 mg/dL, respectivamente. En la comparación de los niveles de los parámetros evaluados por sexo, la media de la concentración de glucosa de 91,68 ± 11,50 y triglicéridos de 100,06 ± 54,86 mg/dL en hombres comparada con los niveles de glucosa de 87,74 ± 7,87 mg/dL y 92,15 ± 56,28 mg/dL de triglicéridos en mujeres fueron estadísticamente mayores. En relación con las concentraciones de insulina se determinó que el valor de la media de 6,80 ± 5,27 µu/mL en mujeres fue significativamente mayor que el valor de 5,59 ± 4,65 µu/mL en hombres. El valor de la media del índice de HOMA-IR fue de 1,40 ± 1,19 para la población total y fue significativamente más alto en mujeres que en hombres (1,49 ± 1,19 y 1,28 ± 1,18, respectivamente), mientras que el índice de TyG fue de 4,47 ± 0,24 en la población total y resultó ser estadísticamente mayor en hombres (4,50 ± 0,24) que en mujeres (4,44 ± 0,24).

Tabla I. Parámetros antropométricos y clínicos de la población de estudio total y por sexos. 

Los valores representan la media ± DE.

VARIABLES BIOQUÍMICAS ASOCIADAS A LA RI

Por otra parte, los parámetros bioquímicos de glucosa, insulina, triglicéridos, la distribución para el índice de HOMA IR y el índice de TyG por edad en hombres y mujeres se muestran en la tabla II y la tabla III, respectivamente.

Tabla II. Valores de glucosa, insulina, triglicéridos, HOMA IR y TyG en hombres, por edades. 

Los valores representan la media ± DE.

Tabla III. Valores de glucosa, insulina, triglicéridos, HOMA IR y TyG en mujeres, por edades. 

Los valores representan la media ± DE.

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL HOMA-IR PARA LA RI EVALUADA COMO ÍNDICE TYG

Se determinó la capacidad predictiva de índice HOMA-IR para discriminar la RI entre la población total de estudio, utilizando el índice TyG como prueba positiva, lo cual mostró una prevalencia del 28,2 % de RI evaluada con los puntos de corte del índice TyG. Posteriormente, los valores del área bajo la curva (ABC), obtenidos a partir de las curvas ROC, se muestran en la figura 1. El índice HOMA-IR mostró un ABC de 0,65 (IC 95 %: 0,628-0,689), representado en la tabla IV. En la tabla IV también podemos observar los valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN). A partir del índice de Youden (IJ = S + E-1) se determinaron los puntos de corte para el HOMA-IR. El valor de corte más destacado fue 1,08, alcanzando una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 53 %. La prevalencia del HOMA-IR mayor o igual a 1,18 fue de 47 % en la población total, del 19,3 % en los hombres y del 28,5 % en las mujeres. La tabla V muestra los valores de odds ratios (OR) e intervalos de confianza (CI) del 95 % para la regresión logística. La medición del HOMA-IR influye de manera estadísticamente significativa en las probabilidades que se clasifique al participante como con RI; en las mujeres, las probabilidades son de 1,54 veces por cada unidad de HOMA-IR y en hombres de 1,86.

Figura 1. Curva ROC para la identificación del punto de corte de HOMA para identificar la RI utilizando el índice TyG (ambos sexos [A], mujeres [B]; hombres [C]). 

Tabla IV. Análisis COR para el punto de corte de HOMA-IR que identifica la RI utilizando el índice TyG. 

Tabla V. Valores de odds ratio (OR) para la RI como variable dependiente. 

Se realizó un análisis estadístico complementario para evaluar la capacidad predictiva del HOMA-IR tomando en cuenta a los 159 individuos excluidos en el análisis principal por presentar un IMC > 30 kg/m². En este sentido, el índice HOMA-IR mostró un ABC de 0,682 (IC 95 %: 0,655-0,709), representado en la figura 2, así como el valor de corte más destacado de 1,16 para el HOMA-IR, alcanzando una sensibilidad del 68 % y una especificidad del 55 %.

Figura 2. Curva ROC para la identificación del punto de corte de HOMA para identificar la RI utilizando el índice TyG, incluyendo a individuos con obesidad. 

DISCUSIÓN

Este estudio presenta por primera vez en San Luis Potosí (México) los puntos de corte del HOMA-IR que podrán usarse como valores de referencia en la evaluación de la sensibilidad a la insulina en el contexto de la adolescencia tardía, lo cual constituye una evidencia sólida sobre la utilización del índice TyG para la determinación de la RI. El valor de corte de 1,08 para el HOMA-IR propuesto en este trabajo es menor comparado con lo previamente reportado (⁹), siendo las características de la población uno de los factores que pueden explicar estas diferencias. En este sentido, la población del estudio es metabólicamente sana, hecho evidenciado por la media de los niveles de glucosa, insulina y triglicéridos, los cuales se encuentran dentro del rango de los parámetros normales, y porque, en relación al estatus nutricional, la media del IMC categoriza a los participantes como normopeso de acuerdo con la OMS (Tabla I), de ahí que lo valores del HOMA-IR sean menores.

El índice TyG es un adecuado predictor de la RI cuando se compara con el HOMA-IR y el método de la pinza euglucémica-hiperinsulinémica en individuos con diferentes grados de adiposidad y de niveles de glucosa, y ha mostrado una correlación positiva y significativa con el porcentaje de hemoglobina glucosilada en pacientes con DMT2 (¹⁰-¹²). Además, el TyG presenta la ventaja de que tanto las concentraciones de triglicéridos como las de glucosa son más económicas que la insulina y se miden de forma rutinaria, por lo que pueden utilizarse ampliamente en la práctica clínica. Por lo tanto, en este estudio se seleccionaron los puntos de corte del índice TyG en mujeres (⁴,55) y hombres (⁴,68) propuestos por Guerrero-Romero y colaboradores para adultos jóvenes, ya que reportaron una sensibilidad del 96,5 % y una especificidad del 85,0 % al diagnosticar la RI en comparación con la pinza euglucémica-hiperinsulinémica. Se determinó una prevalencia del 28,2 % para la RI en la población total, mientras que la media para los valores obtenidos con el índice TyG fue de 4,50 ± 0,24 en hombres y 4,44 ± 0,23 en mujeres.

Por otro lado, la RI que se presenta en la adolescencia muestra una tendencia a persistir e incrementarse en la adultez, por lo que su identificación en esta etapa servirá para la identificación del riesgo de DMT2, así como de complicaciones cardiovasculares (¹³). Se ha reportado que ante la dificultad y falta de practicidad de la pinza euglucémica-hiperinsulinémica, el HOMA-IR es una adecuada herramienta por la demostrada correlación con la prueba de oro para el diagnóstico. Se han propuesto puntos de corte para la identificación de RI la pero la falta de consistencia en los diferentes estudios ha limitado su utilidad como biomarcador diagnóstico de la RI y su utilización en la práctica clínica (¹⁴,¹⁵). La distribución del índice HOMA IR entre los jóvenes de 18 a 21 mostró valores de 1,40 ± 1,19 en la población total. El uso de valores de corte del HOMA-IR para identificar a las personas con RI conduce a ciertos problemas al no considerar factores como el sexo, la edad o la etnia, así como la presencia de alteraciones metabólicas; además, los valores de corte reportados en la literatura varían ampliamente. Dentro de los objetivos de este trabajo se encontraba el de determinar el punto de corte óptimo del HOMA-IR para discriminar la RI cuando se utiliza el índice TyG. El punto de corte propuesto es 1,08, basado en el punto que produce la mayor capacidad discriminatoria en el análisis COR, lo cual representa una estrategia adecuada para especificar puntos de corte que posean un mayor valor clínico. Sin embargo, al comparar los valores para hombres y mujeres de forma independiente se determinó que el punto de corte de las mujeres es ligeramente mayor (0,99 en las mujeres, 1,16 en los hombres). La población del estudio se compone de individuos metabólicamente sanos y esto se relaciona con que los valores de HOMA-IR sean menores en comparación con los de poblaciones con obesidad, prediabetes y DMT2 (¹⁶). Por lo anterior, una de las fortalezas de este trabajo es la evaluación del HOMA-IR en una población metabólicamente sana con la finalidad de proveer información para el diseño de estándares para la prevención primaria de la DMT2. Sin embargo, consideramos que no es adecuado diagnosticar la RI mediante el HOMA-IR, debido a que el ABC es menor de 0,7, por lo que no puede recomendarse como una prueba de valoración. El valor predictivo positivo calculado es bajo debido a la prevalencia de la RI en la población total, mientras que el valor predictivo negativo es alto, demostrando la especificidad del valor de corte. Este resultado es similar al reportado por Guerrero-Romero y colaboradores, que determinaron que, usando como referencia el método de la pinza euglucémica-hiperinsulinémica, obtuvieron un ABC de 0,67 en los hombres y del 0,68 en las mujeres, reportando además una concordancia diagnostica entre el TyG y el HOMA-IR de 0,934 y 0,91 (¹⁷), con lo que este trabajo constituye una evidencia más para el uso de TyG como herramienta para evaluar la presencia de RI.

Sabemos que la obesidad continúa siendo un problema altamente prevalente en la población mexicana. De acuerdo con el último reporte de la Encuesta de Salud y Nutrición (ENSANUT 2018-2019), la prevalencia de la obesidad se ha incrementado en las últimas décadas. En el grupo de adolescentes de 12 a 19 años, el 14,1 % de mujeres y el 15,1 % de hombres presentan obesidad. En el análisis estadístico complementario pudimos evaluar que, al incluir a individuos con obesidad, el análisis de la COR resulta un mejor modelo al obtener un IC 95 % del ABC por encima de 0,7; este resultado es el esperado debido a que la obesidad se considera un factor de riesgo para desarrollar RI ya que la hipertrofia del tejido adiposo aumenta la producción de citoquinas proinflamatorias (¹⁸). El aumento de la obesidad en el grupo de adolescentes es un tema preocupante debido a la asociación de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular y para la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) (¹⁹).

El presente trabajo es la primera investigación que busca establecer los puntos de corte del HOMA-IR en una población adulta joven para diagnosticar la RI definida por el índice TyG, método ampliamente utilizado en los estudios epidemiológicos y que representa una herramienta útil y práctica para establecer puntos de corte en una población donde no se presenten alteraciones metabólicas como las dislipidemias y obesidad. Además, consideramos que el tamaño de la muestra es representativo.

CONCLUSIÓN

El presente estudio determinó las características del índice TyG en una muestra representativa de población joven y metabólicamente sana, lo que constituye una evidencia más de la utilidad clínica del índice como valoración simple, accesible y económica de la RI, por su alta sensibilidad y especificidad. Por otro lado, el índice HOMA-IR igual a 1,08 se determinó como el valor de corte óptimo para la identificación de los individuos con riesgo de RI cuando se utiliza el índice TyG como prueba positiva. Se presentaron variaciones en relación con el sexo, obteniéndose un valor límite para las mujeres ligeramente inferior al de los hombres. Con el objetivo de brindar una guía de salud para la RI, proponemos que se debe considerar como objetivo un valor de HOMA-IR ≤ 1,08.